Laporan Kejadian Security [PDF]

Citation preview

BERITA ACARA



LAPORAN KEJADIAN Nomor : ................................................. 1 JENIS KEJADIAN



2



3



Kehilangan Barang



Pencurian



Kebakaran



Pengrusakan



Penemuan Barang



Perkelahian



Demonstrasi



Tindakan Indispliner



Kecelakaan Kerja



Tindak Kekerasan



Tindakan Asusila



Lain-Lain



LAPORAN AWAL a



Dari (Nama)



:



d



Tanggal Laporan



:



b



Perusahaan



:



e



Waktu Laporan



:



c



Jabatan



:



c



Waktu Kejadian



:



PENJELASAN KEJADIAN a



Tanggal Kejadian



:



b



Lokasi Kejadian



:



4



FAKTA-FAKTA KEJADIAN



5



HARTA BENDA YANG TERSANGKUT No.



6



Merk



Jumlah



Nama Pekerja



NIP



Bagian



Jabatan



No. KTP



Alamat



PIHAK KETIGA YANG TERLIBAT/TERSANGKUT No.



8



Jenis



PEGAWAI YANG TERLIBAT/TERSANGKUT No.



7



Nama Barang



Nama



Perusahaan



INFORMASI LAIN YANG BERKAITAN DAN TINDAK LANJUT



Dilaporkan Oleh :



9



Security Guard



Shift Leader



Diperiksa Oleh :



Diketahui Oleh :



Security Supervisor



Chief Security Officer



10 PERNYATAAN DARI PEGAWAI/PIHAK KETIGA YANG TERLIBAT Saya/kami telah membaca Berita Acara ini dan menyatakan bahwa sesuai dengan kejadian dan faktanya. Medan,



2013



Saksi I :



Saksi II :



.



11 TANDA TERIMA BERITA ACARA KEJADIAN OLEH CLIENT Client :



CATATAN DARI CLIENT :



Tembusan : 1. Client 2. HO Outsourcing



3. Arsip



Catatan : 1. Lampiri dengan copy KTP / ID Card Pelaku



2. Bila memungkinkan, buatkan denah/foto lokasi kejadian