7 0 187 KB
LAPORAN PENDAHULUAN INTRACEREBRAL HEMATOME (ICH) DI RUANG HCU CEMPAKA RSUD DR. MOEWARDI
Dosen Pengampu : Ns. Galih Setia Adi, M.Kep
Disusun Oleh: Anisa’ Rahmahwati
PROGRAM STUDI PROFESI NERS PROGRAM PROFESI FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS KUSUMA HUSADA SURAKARTA TAHUN AKADEMIK 2021/2022
A. KONSEP PENYAKIT 1. Definisi Intracerebral Hematome (ICH) adalah perdarahan yang terjadi pada jaringan otak biasanya akibat robekan pembuluh darah yang ada dalam jaringan otak. Pada pemeriksaan CT Scan didapatkan lesi pendarahan di antara neuron otak yang relative normal. Indikasi di lakukan operasi adanya daerah hiperdens, diameter > 3 Cm, perifer, adanya pergeseran garis tengah. (Amin dan Hardhi, 2015). Perdarahan intracerebral adalah perdarahan yang terjadi pada jaringan otak biasanya akibat robekan pembuluh darah yang ada dalam jaringan otak. Secara klinis ditandai dengan adanya penurunan kesadaran yang kadang-kadang disertai lateralisasi, pada pemeriksaan CT Scan didapatkan adanya daerah hiperdens yang indikasi dilakukan operasi jika single, diameter lebih dari 3 cm, perifer, adanya pergeseran garis tengah, secara klinis hematom
tersebut
dapat
menyebabkan
gangguan
neurologis/lateralisasi. Operasi yang dilakukan biasanya adalah evakuasi hematom disertai dekompresi dari tulang kepala. Faktor-faktor yang menentukan prognosenya hampir sama dengan
faktor-faktor
yang menentukan prognose perdarahan
subdural (Paula, 2011). Intra Cerebral Hematoma adalah perdarahan ke dalam substansi otak. Hemorragi ini biasanya terjadi dimana tekanan mendesak kepala sampai daerah kecil, dapat terjadi pada luka tembak ,cidera tumpul (Suharyanto, 2010). Intra secerebral hematom adalah pendarahan dalam jaringan otak itu sendiri. Hal ini dapat timbul pada cidera kepala tertutup yang berat atau cidera kepala terbuka. Intraserebral hematom dapat timbul pada penderita stroke hemorgik akibat melebarnya pembuluh nadi (Corwin, 2011).
2. Etiologi Etiologi dari Intra Cerebral Hematom menurut Suyono (2010 ) adalah : a. Kecelakaan yang menyebabkan trauma kepala b. Fraktur depresi tulang tengkorak c. Gerak akselerasi dan deselerasi tiba-tiba d. Cedera penetrasi peluru e. Jatuh f. Kecelakaan kendaraan bermotor g. Hipertensi h. Malformasi Arteri Venosa i. Aneurisma j. Distrasia darah k. Obat l. Merokok 3. Manisfestasi Klinik Intracerebral hemorrhage mulai dengan tiba-tiba. Dalam sekitar setengah orang, hal itu diawali dengan sakit kepala berat, seringkali selama aktifitas. Meskipun begitu, pada orang tua, sakit kepala kemungkinan ringan atau tidak ada. Dugaan gejala terbentuknya
disfungsi
otak
dan
menjadi
memburuk
sebagaimana peluasan pendarahaan. Beberapa gejala, seperti lemah, lumpuh, kehilangan perasa, dan mati rasa, seringkali mempengaruhi hanya salah satu bagian tubuh. orang kemungkinan tidak bisa berbicara atau menjadi pusing. Penglihatan kemungkinan terganggu atau hilang. Mata bisa di ujung perintah yang berbeda atau menjadi lumpuh. Pupil bisa menjadi tidak normal besar atau kecil. Mual, muntah, serangan, dan kehilangan kesadaran adalah biasa dan bisa terjadi di dalam hitungan detik sampai menit.
Menurut Corwin (2011) manifestasi klinik dari dari Intra cerebral Hematom yaitu : a. Kesadaran mungkin akan segera hilang, atau bertahap seiring dengan membesarnya hematom. b. Pola pernapasaan dapat secara progresif menjadi abnormal. c. Respon pupil mungkin lenyap atau menjadi abnormal. d. Dapat timbul muntah-muntah akibat peningkatan tekanan intra cranium. e. Perubahan perilaku kognitif dan perubahan fisik pada berbicara dan gerakan motorik dapat timbul segera atau secara lambat. f. Nyeri kepala dapat muncul segera atau bertahap seiring dengan peningkatan tekanan intra cranium. 4. Komplikasi a. Perluasan hematoma Penambahan volume perdarahan dapat dinilai melalui pemeriksaan CT Scan serial dan ditandai dengan perburukan keadaan klinis yang dimulai sedini mungkin bahkan pada hari pertama serangan. b. Perdarahan intraventrikuler Perdarahan
spontan
mengalami
komplikasi
perdarahan
intraventrikuler yang meningkatkan mortalitas dan morbiditas pasien. c. Edema serebri Karena adanya penumpumpukan serum protein dan thrombin yang sebagai reaksi inflamasi yang meningkatkan permeabilitas pembuluh darah di daerah hematoma yang mengecilakibat retraksi clot (Eple C, 2013). 5. Patofisiologi dan Pathway Perdarahan intraserebral ini dapat disebabkan oleh karena ruptur arteria serebri yang dapat dipermudah dengan adanya hipertensi. Keluarnya darah dari pembuluh darah didalam otak
berakibat pada jaringan disekitarnya atau didekatnya, sehingga jaringan yang ada disekitarnya akan bergeser dan tertekan. Darah
yang
keluar
dari
pembuluh
darah
sangat
mengiritasi otak, sehingga mengakibatkan vosospasme pada arteri disekitar perdarahan, spasme ini dapat menyebar keseluruh hemisfer otak dan lingkaran willisi, perdarahan aneorismaaneorisma ini merupakan lekukan-lekukan berdinding tipis yang menonjol pada arteri pada tempat yang lemah. Makin lama aneorisme
makin
besar
dan
kadang-kadang
pecah
saat
melakukan aktivitas. Dalam keadaan fisiologis pada orang dewasa jumlah darah yang mengalir ke otak 58 ml/menit per 100 gr jaringan otak. Bila aliran darah ke otak turun menjadi 18 ml/menit per 100 gr jaringan otak akan menjadi penghentian aktifitas listrik pada neuron tetapi struktur sel masih baik, sehingga gejala ini masih
revesibel.
Oksigen
sangat
dibutuhkan
oleh
otak
sedangkan O2 diperoleh dari darah, otak sendiri hampir tidak ada cadangan O2 dengan demikian otak sangat tergantung pada keadaan aliran darah setiap saat. Bila suplay O2 terputus 8-10 detik akan terjadi gangguan fungsi otak, bila lebih lama dari 6-8 menit akan tejadi jelas/lesi yang tidak putih lagi (ireversibel) dan kemudian kematian. Perdarahan dapat meninggikan tekanan intrakranial dan menyebabkan ischemi di daerah lain yang tidak perdarahan, sehingga dapat berakibat mengurangnya aliran darah ke otak baik secara umum maupun lokal. Timbulnya penyakit ini sangat cepat dan konstan dapat berlangsung beberapa menit, jam bahkan beberapa hari. (Corwin, 2011).
6. Penatalaksanaan a. Penatalaksanaan Medis 1) Pembedahan Untuk
mengangkat
penumpukan
darah
dan
menghilangkan tekanan di dalam tengkorak, bahkan jika hal itu bisa menyelamatkan hidup, jarang dilakukan karena operasi itu sendiri bisa merusak otak. Juga, pengangkatan pendarahan
penumpukan lebih,
lebih
darah lanjut
bisa
memicu
kerusakan
otak
menimbulkan kecacatan yang parah. Meskipun begitu, operasi ini kemungkinan efektif untuk pendarahan pada kelenjar pituitary atau pada cerebellum. 2) Pemberian infus pada produk sintetis yang serupa pada protein di dalam darah yang membantu darah untuk menggumpal (faktor penggumpalan). 3) Transfusi atau platelet 4) Pemeriksaan Laboratorium seperti : CT Scan, Thorax foto, dan laboratorium lainnya yang menunjang. b. Penatalaksanaan Keperawatan 1) Bebaskan jalan nafas dan pertahankan ventilasi yang adekuat. 2) Monitor tanda-tanda vital 3) Bedrest 4) Pertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit B. ASUHAN KEPERAWATAN 1. Pengkajian a. Riwayat 1) Riwayat Kesehatan Sekarang. Gejala saat ini dan durasinya : adanya sesak nafas atau kesulitan bernafas, nyeri dada, penyakit kronik seperti DM, atau penyakit jantung; medikasi saat ini; alergi obat. (LeMone atal, 2016).
2) Riwayat kesehatan dahulu. Dengan riwayat penyakit yang diderita klien yang berhubungan dengan penyakit saat ini atau penyakit yang mungkin dapat dipengaruhi atau memengaruhi penyakit yang diderita klien saat ini (Rohman & Walid, 2009). 3) Riwayat Kesehatan keluarga. Riwayat kesehatan keluarga dihubungkan dengan kemungkinan adanya penyakit keturunan,kecenderungan alergi dalam satu keluarga,penyakit yang menular akibat kontak langsung antara anggota keluarga (Rohman & Walid, 2009). b. Pola Gordon 1) Pola Persepsi dan Pemeliharaan Pemahaman kesehatan pada diri sendiri 2) Pola Nutrisi Terjadi mual, muntah serta penurunan nafsu makan. 3) Pola Eliminasi Terjadi inkontinensia urine dan kesulitan BAB. 4) Pola Aktivitas dan Latihan Merasa lemah, lelah, kaku, hilang keseimbangan sampai terjadi penuruna kesadaran 5) Pola Istirahat dan Tidur Gangguan pola tidur dapat berupa kesulitan tidur akibat rasa pusing atau terjadi penurunan kesadaran 6) Pola Kognitif dan Konseptual Adanya gangguan berbicara,melihat bahkan pendengaran 7) Pola Konsep Diri Masalah dengan tubuhnya dan kurangnya percaya diri 8) Pola Koping Managemen diri terhadap masalah 9) Pola Seksual Reproduksi Fungsi reproduksi
10) Pola peran Hubungan Hubungan dengan keluarga dan masyarakat sekitar 11) Pola Nilai dan Kepercayaan Akan terjadi keterbatasan dalam beribadah karena cedera yang dialami terutama saat terjadi penurunan kesadaran. c. Pemeriksaan fisik Tampilan, distress nyata, tingkat kesadaran : tanda-tanda vital, antara lain suhu; warna aksesorius, pernapasan; suara paru. (LeMone. atal, 2016). Pemeriksaan fisik dengan pendekatan persistem dimulai dari kepala Sampai ujung kaki dapat lebih mudah. Dalam melakukan pemeriksaan fisik perlu dibekali kemampuan dalam melakukan pemeriksaan fisik secara sistematis dan rasional. Teknik pemeriksaan fisik perlu modalitas dasar yang digunakan meliputi: inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi. (Mutaqqin, 2010). 1) Penampilan umum Yaitu penampilan klien dimulai pada saat mempersiapkan klien untuk pemeriksaan. 2) Kesadaran. Status kesadaran dilakukan dengan dua penilaian yaitu kualitatif dan kuantitatif, secara kualitatif dapat dinilai antara lain yaitu composmentis mempunyai arti mengalami kesadaran penuh dengan memberikan respon yang cukup terhadap stimulus yang diberikan, apatis yaitu mengalami acuh tak acuh terhadap lingkungan sekitarnya, samnolen yaitu mengalami kesadaran yang lebih rendah dengan ditandai tampak mengantuk bahwa untuk, sopor mempunyai arti bahwa klien memberikan respon dengan rangsangan yang kuat dan refleks pupil terhadap cahaya tidak ada. sedangkan penilaian kesadaran terhadap kuantitatif dapat diukur melalui penilaian (GCS) Glasgow Coma Scale dengan aspek membuka mata yaitu, 4
respon verbal yaitu 5 dan respons motorik yaitu nilai 6 (Aziz alimul, 2009). 3) Tanda-Tanda Vital Tanda-tanda vital merupakan pemeriksaan fisik yang rutin dilakukan dalam berbagai kondisi klien. Pengukuran yang paling sering dilakukan adalah pengukuran suhu, dan frekuensi pernafasan (Mutaqqin, 2010). Pada pasien pneumonia biasanya mengalami demam suhu diatas 37oC, pernapasan cepat (Tachypnea). a) Kepala.
Rambut Kulit kepala tampak bersih, tidak ada luka, ketombe tidak ada, pertumbuhan rambut jarang, warna rambut hitam, kekuatan rambut: mudah dicabu atau tidak, dan tidak ada pembengkakan atau tidak ada nyeri tekan.
Mata Kebersihan mata: mata tanpak bersih, gangguan pada mata: mata berfungsi dengan baik, pemeriksaan konjungtiva: anemis atau ananemis, sclera biasanya putih, pupil: isokor atau anisokor dan kesimetrisan mata: mata simetris kiri dan kanan dan ada atau tidaknya massa atau nyeri tekan pada mata.
Telinga
Fungsi
pendengaran:
biasanya
berfungsi
dengan baik, bentuk telinga simetris kiri dan kanan, kebersihan telinga.
Hidung
Kesimetrisan
hidung:
biasnya
simetris,
kebersihan hidung, nyeri sinus, polip, fungsi pembauan dan apakah menggunakan otot bantu pernapasan.
Mulut dan Gigi Kemampuan bicara, adanya batuk atau tidak, adanya sputum saat batuk atau tidak, keadaan bibir,
keadaan
kebersihan gigi.
platum,
kelengkapan
gigi,
dan
b) Leher. Biasanya simetris kiri dan kanan, gerakan leher; terbatas atau tidak, ada atau tidak pembesaran kelenjer thyroid, ada atau tidaknya pembesaran vena juguralis dan kelenjer getah bening. c) Thorak
Paru-paru Inspeksi : Perhatikan kesimetrisan gerakan dada, frekuensi napas cepat (tachipnea), irama, kedalamannya pernapasan cuping hidung Palpasi : Adanya nyeri tekan, fremitus traktil bergetar kiri dan kanan. Auskultasi : Suara napas ronchi (nada rendah dan sangat kasar terdengar baik saat inspirasi maupun saat ekspirasi). Perkusi : Terdengar bunyi redup (Dullnes) adanya jaringan yang lebih padat atau konsolidasi paruparu seperti pneumonia.
Jantung Inspeksi : Perhatikan kesimetrisan dada, Ictus cordis tampak atau tidak. Palpasi : Ictus cordis teraba, tidak ada massa (pembengkakan) dan ada atau tidaknya nyeri tekan. Perkusi : Perkusi jantung pekak (adanya suara perkusi jaringan yang padat seperti pada daerah jantung). Auskultasi : Terdengan Suara jantung I dan suara jantung II (terdengar bunyi lub dub lub dub) dalam rentang normal.
d) Abdomen Inspeksi : Bentuk abdomen, kesimetrisan abdomen, ada atau tidaknya lesi, ada atau tidaknya stretch mark.
Auskultasi : Mendengarkan bising usus (normal 5- 30 x/ menit). Perkusi : Terdengar suara tympany (suara berisi cairan). Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pemberasan hepar. e) Punggung Tidak ada kelaina bentuk punggung, tidak ada terdapat luka pada punggung. f) Estremitas Atas : terpasang infuse, apa ada kelemahan atau tidak pada ekstremitas atas. Bawah: ada atau tidaknya gangguna terhadap ekstremitas bawah seperti : kelemahan. Penilaian Kekuatan Otot mempunyai skala ukur yang umumnya dipakai untuk memeriksa penderita yang mengalami
kelumpuhan
selain
mendiagnosa
status
kelumpuhan juga dipakai untuk melihat apakah ada kemajuan yang diperoleh selama menjalani perawatan atau sebaliknya
apakah
terjadiperburukan
pada
penderita.
(Suratun, dkk, 2008). Penilaian tersebut meliputi :
Nilai 0: Paralisis total atau tidak ditemukan adanya kontraksi pada otot
Nilai 1: Kontaksi otot yang terjadi hanya berupa perubahan dari tonus otot, dapat diketahui dengan palpasi dan tidak dapat menggerakan sendi
Nilai 2: O tot hanya mampu mengerakkan persendian tetapi kekuatannya tidak dapat melawan pengaruh gravitasi
Nilai 3: Dapat menggerakkan sendi, otot juga dapat melawan pengaruh gravitasi tetapi tidak kuat terhadap tahanan yang diberikan pemeriksa
Nilai 4: Kekuatan otot seperti pada derajat 3 disertai dengan kemampuan otot terhadap tahanan yang ringan,
Nilai 5: Kekuatan otot normal.
g) Genetalia Terpasang kateter atau tidak. h) Integument. Turgor kulit baik atau tidak, kulit kering. d. Pemeriksaan penunjang 1) CT scan dan MRI 2) Lumbal pungsi 3) Angiografi serebral 4) Elektroensefalogram (EEG). (Nurarif & Kusuma, 2016) 2. Diagnosa a. Pola nafas tidak efektif (D.0005) b. Nyeri akut (D.0077) c. Defisit nutrisi (D.0019) d. Gangguan mobilitas fisik (D.0054) e. Perfusi perifer tidak efektif (D.0009) f. Risiko Infeksi (D.0142) 3. Intervensi Diagnosa
SLKI
Pola nafas
Setelah
tidak efektif
asuhan
(D. 0005)
SIKI diberikan Manajemen
Nafas
keperawatan (I.01011)
selama….diharapkan masalah
Jalan
nyeri
dapat
1. Observasi
akut
Monitor pola nafas
memenuhi
Monitor
kriteria hasil:
bunyi
nafas
tambahan
Pola Nafas (L.01004)
Auskultasi bunyi nafas
Monitor
Kapasitas
vital
membaik
Tekanan
oksigen ekspirasi
meningkat
saturasi
Tekanan
inspirasi
2. Terapeutik
Posisikan semi fowler
Lakukan
meningkat
fisioterapi
dada
Dyspnea menurun
Penggunaan
otot
Berikan oksigen, jika
bantu nafas menurun
Frekuensi
nafas
membaik
perlu 3. Kolaborasi
Kolaborasi pemberian bronkodilator
Nyeri
akut Setelah
(D.0077)
diberikan Manajemen Nyeri (I. 08238)
asuhan
keperawatan
selama….diharapkan masalah
nyeri
dapat
akut
1. Observasi
memenuhi
kriteria hasil: Tingkat
Keluhan
durasi,
frekuensi,
kualitas,
intensitas
Identifikasi
skala
nyeri
nyeri
menurun
karakteristik,
nyeri
Nyeri
(L.08066)
lokasi,
Identifikasi
faktor
Meringis menurun
yang
memperberat
Sikap
dan
memperingan
protektif
nyeri
menurun
Gelisah menurun
Sulit tidur menurun
Muntah menurun
Mual menurun
Frekuensi membaik
pengaruh nyeri pada kualitas hidup
Monitor efek samping penggunaan analgetik
nadi
2. Terapeutik
Berikan
teknik
nonfarmakologis untuk rasa
mengurangi nyeri
TENS,
hypnosis,
akupresur, musik, terapi terapi,
(mis. terapi
biofeedback, pijat,
aroma teknik
imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain)
Control yang
lingkungan memperberat
rasa nyeri (mis. Suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)
Fasilitasi istirahat dan tidur
Pertimbangkan jenis dan
sumber
nyeri
dalam
pemilihan
strategi
meredakan
nyeri 3. Edukasi
Jelaskan
penyebab,
periode, dan pemicu nyeri
Jelaskan
strategi
meredakan nyeri
Anjurkan memonitor nyri secara mandiri
Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
Ajarkan
teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi
rasa nyeri 4. Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
Defisit
Setelah
diberikan Manajemen Nutrisi (I.03119)
nutrisi
asuhan
(D.0019)
selama….diharapkan
keperawatan 1. Observasi
masalah defisit nutrisi dapat
memenuhi
badan
membaik
jenis
asupan makanan
makan
membaik
Monitor
mual
dan
muntah
Monitor berat badan
makan 2. Terapeutik
membaik membaik
dan
makananMonitor
Indeks massa tubuh
Membrane
makanan
Identifikasi kebutuhan kalori
membaik
Nafsu
Identifikasi yang disukai
Status nutrisi (L.03030)
Frekuensi
status
nutrisi
kriteria hasil: Berat
Identifikasi
mukosa
Lakukan oral hygiene sebelum makan
Berikan makanan yang tinggi
serat
untuk
mencegah konstipasi
Berikan makanan yang tinggi
protein
dan
tinggi kalori
Berikan makanan
3. Edukasi
suplemen
Anjurkan
diet
yang
diprogramkan 4. Kolaborasi
Kolaborasi
pemberian
medikasi
sebelum
makan Gangguan
Setelah
mobilitas
asuhan
fisik
selama….diharapkan
(D.0054)
masalah mobilitas
diberikan Dukungan Ambulasi (I.06171) keperawatan
1. Observasi
gangguan fisik
memenuhi
nyeri atau keluhan
dapat kriteria
fisik lainnya
hasil: fisik
(L.05042)
ambulasi
jantung dan tekanan
ekstremitas
darah sebelum
meningkat
memulai ambulasi
Kekuatan
otot
Rentang
Monitor kondisi umum selama
Gerak
(ROM) meningkat
Monitor frekuensi
Pergerakan
meningkat
Identifikasi toleransi fisik melakukan
Mobilitas
Identifikasi adanya
Kelemahan
fisik
melakukan ambulasi 2. Terapeutik
Fasilitasi aktivitas
menurun
ambulasi dengan alat
Nyeri menurun
bantu (mis. tongkat, kruk)
Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik, jika perlu
Libatkan keluarga untuk membantu
pasien dalam meningkatkan ambulasi 3. Edukasi
Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
Anjurkan melakukan ambulasi dini
Ajarkan ambulasi sederhana yang harus dilakukan (mis. berjalan dari tempat tidur ke kursi roda, berjalan dari tempat tidur ke kamar mandi, berjalan sesuai toleransi)
Perfusi
Setelah
diberikan Menejemen
perifer tidak asuhan
keperawatan Tekanan Intrakranial (I. 06198)
efektif
selama….diharapkan
(D.0009)
masalah Risiko perfusi serebral
tidak
dapat
1. Observasi
efektif
memenuhi
Perfusi
TIK
(mis. Lesi, gangguan metabolisme, edema
perifer
(L.02014)
Identifikasi penyebab peningkatan
kriteria hasil:
Peningkatan
serebral)
Monitor tanda/gejala
Kognitif
peningkatan
meningkat
(mis. Tekanan darah
Sakit
meningkat,
menurun
kepala
nadi
TIK tekanan melebar,
Gelisah
bradikardia,
menurun
napas
Nilai
kesadaran menurun)
rata-rata
tekanan
darah
membaik
Kesadaran Tekanan
darah
Monitor
gelombang
ICP darah
diastolic membaik
Monitor Perfusion Pressure)
membaik Tekanan
Monitor MAP (Mean
CPP (Cerebral
sistolik
ireguler,
Arterial Pressure)
membaik
pola
Monitor
status
pernapasan
Monitor intake dan output cairan
Monitor
cairan
serebro-spinalis (mis. Warna, konsistensi) 2. Terapeutik
Minimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan
yang
tenang
Berikan posisi semi fowler
Hindari
maneuver
Valsava
Cegah
terjadinya
kejang
Hindari
penggunaan
PEEP
Hindari
pemberian
cairan IV hipotonik
Atur ventilator agar PaCO2 optimal
Pertahankan suhu tubuh normal
3. Kolaborasi
Kolaborasi pemberian sedasi
dan
antikonvulsan,
jika
perlu
Kolaborasi pemberian diuretic osmosis, jika perlu
Kolaborasi pemberian pelunak
tinja, jika
perlu Risiko
Setelah
diberikan Pencegahan Infeksi (I. 14539)
Infeksi
asuhan
(D.0143)
selama….diharapkan
keperawatan 1. Observasi
Monitor
tanda
dan
masalah ansietas dapat
gejala infeksi local dan
memenuhi
sistemik
kriteria
hasil:
2. Terapeutik
Tingkat
Infeksi
(L.14137)
Nyeri menurun
Bengkak menurun
Batasi
jumlah
pengunjung
Berikn perawatan kulit pada area edema
Cuci tangan sebelum
Drainase
dan
sesudah
kontak
purulent
dengan
menurun
lingkungan pasien
pasien
dan
Pluria menurun
Pertahankan
teknik
Letargi menurun
aseptic
pasien
Kadar sel darah
berisiko tinggi
putih membaik
Kultur
darah
pada
3. Edukasi
membaik
Jelaskan
tanda
dan
gejala infeksi
Ajarkan
cara
cuci
tangan dengan benar
Ajarkan etika batuk
Ajarkan
cara
memeriksa kondisi luka atau luka operasi 4. Kolaborasi
Kolaborasi pemberian imunisasi
4. Evaluasi Evaluasi merupakan langkah terakhir dari proses keperawatan dengan cara membandingkan tindakan keperawatan yang dilakukan terhadap hasil yang diharapkan. Evaluasi juga dilakukan untuk mengidentifikasi sejauh mana tujuan dari rencana keperawatan tercapai atau tidak (Patrisia et al., 2020).
DAFTAR PUSTAKA
Brunner & Suddart. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Volume 1. Edisi 8. Jakarta : EGC LeMone, P., Burke, M.K., dan Bauldoff. G. 2016. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Vol 4. Ed Ke-5. Jakarta: EGC. Muttaqin ,Arif. 2010. Pengkajian Keperawatan Aplikasi Pada Praktik Klinik. Jakarta: Salemba Medika Nurarif & Kusuma. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Dianosa Medis & Nanda NIC-NOC. Jilid 3. Jogjakarta: Mediaction. Sudoyo,2009 .Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid 1,2,3, Edisi ke 4. Internal Publishing, Jakarta Corwi, 2011,S C & Bare, B G.. Buku Ajar Keperawatan Medikal- Bedah vol.3,ed.8. EGC :Jakarta Suyono Shires.GT ; Spencer.FC; Ahli bahasa : Laniyati; Kartini. A; Wijaya.C; Komola. S;Ronardy. DH; Editor Chandranata. L; Kumala P. 2010. Intisari Prinsip- Prnsip Ilmu Bedah. EGC; Jakarta