Laporan Pendahuluan Nifas Post SC [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN NIFAS POST SC (SECTIO CAESARIA)



Nama : Bayu Tri Susetyo NIM : P1337420117057



DIII KEPERAWATAN SEMARANG POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG 2019/2020



LAPORAN PENDAHULUAN NIFAS POST SC (SECTIO CAESARIA)



A KONSEP DASAR 1 Definisi Nifas atau purperium adalah periode waktu atau masa dimana organorgan reproduksi kembali ke keadaan tidak hamil (Forner, 2005 : 225). Masa nifas/masa purperium adalah masa setelah partus selesai dan berakhir setelah kira-kira 6 minggu (Arif, 2002 : 344). Sectio caesarea adalah melahirkan janin melalui insisi pada dinding abdomen (laparatomi) dan dinding uterus (histeretomi) (Cunningham, Mac Donnald, Gant, 1995. 511). Sectio caesarea adalah pembedahan untuk melahirkan janin dengan membuka dinding perut dan dinding rahim (Arif, 2002 : 344). Dengan demikian perawatan pada ibu nifas dengan post operasi sectio caesarea adalah perawatan pada ibu pada masa setelah melahirkan janin dengan cara insisi/pembedahan dengan membuka dinding perut dan dinding rahim sampai organ-organ reproduksi ibu kembali pulih yang berakhir kirakira 6 minggu. 2 Etiologi Menurut Mochtar (1998) faktor dari ibu dilakukannya sectio caesarea adalah plasenta previa , panggul sempit, partus lama, distosia serviks, pre-eklamsi dan hipertensi. Sedangkan faktor dari janin adalah letak lintang dan letak bokong. Menurut Manuaba (2001) indikasi ibu dilakukan sectio caesarea adalah ruptur uteri iminen, perdarahan antepartum, ketuban pecah dini. Sedangkan indikasi dari janin adalah fetal distres dan janin besar melebihi 4.000 gram. Dari beberapa faktor sectio caesarea diatas dapat diuraikan beberapa penyebab sectio caesarea sebagai berikut : 1. CPD (Chepalo Pelvik Disproportion) 2. KPD (Ketuban Pecah Dini)



3. Janin Besar (Makrosomia) 4. Kelainan Letak Janin 5. Bayi kembar 6. Faktor hambatan jalan lahir 7. PEB (Pre-Eklamsi Berat)



3. Patofisiologis Adanya beberapa kelainan/hambatan pada proses persalinan yang menyebabkan bayi tidak dapat lahir secara normal / spontan, misalnya plasenta previa sentralis dan lateralis, panggul sempit, disproporsi cephalo pelvic, rupture uteri mengancam, partus lama, partus tidak maju, pre-eklamsia, distosia serviks, dan malpresentasi janin. Kondisi tersebut menyebabkan perlu adanya suatu tindakan pembedahan yaitu Sectio Caesarea (SC). Dalam proses operasinya dilakukan tindakan anestesi yang akan menyebabkan pasien mengalami imobilisasi sehingga akan menimbulkan masalah intoleransi aktivitas. Adanya kelumpuhan sementara dan kelemahan fisik akan menyebabkan pasien tidak mampu melakukan aktivitas perawatan diri pasien secara mandiri sehingga timbul masalah defisit perawatan diri. Kurangnya informasi mengenai proses pembedahan, penyembuhan, dan perawatan post operasi akan menimbulkan masalah ansietas pada pasien. Selain itu, dalam proses pembedahan juga akan dilakukan tindakan insisi pada dinding abdomen sehingga menyebabkan terputusnya inkontinuitas jaringan, pembuluh darah, dan saraf - saraf di sekitar daerah insisi. Hal ini akan merangsang pengeluaran histamin dan prostaglandin yang akan menimbulkan rasa nyeri (nyeri akut). Setelah proses pembedahan berakhir, daerah insisi akan ditutup dan menimbulkan luka post op, yang bila tidak dirawat dengan baik akan menimbulkan masalah risiko infeksi.



4 Pathway Insufisiensi plasenta



Sirkulasi uteroplasenta menurun



Cemas pada janin



Tidak timbul HIS



Tidak ada perubahan pada serviks Faktor predisposisi :     



Ketidak seimbangan sepalo pelvic Kehamilan kembar Distress janin Presentsi janin Preeklampsi / eklampsi



Kadar kortisol menurun(merupakan metabolisme karbohidrat, protein dan lemak)



Kelahiran terhambat



Post date



SC Persalinan tidak normal



Nifas



Kurang pengetahuan



Ansietas



Estrogen meningkat



(post pembedahan)



Nyeri



Imobilisasi



Deficit perawatan diri



Resiko infeksi



Kerusakan integritas jaringan



Nyeri



Penurunan laktasi Pembendungan laktasi



Mastitis



5 Komplikasi a. Pada Ibu Telah dikemukakan bahwa dengan kemajuan tehnik pembedahan, dengan adanya antibiotika dan dengan persediaan darah yang cukup, seksio sesaria sekarang jauh lebih aman daripada dahulu. Angka kematian di rumah sakit dengan fasilitas yang baik dan tenaga-tenaga kompeten kurang dari 2 per 1000. Faktor-faktor



yang



mempengaruhi



morbiditas



dan



mortalitas



pembedahan ialah kelainan atau gangguan yang menjadi indikasi untuk melakukan pembedahan dan lamanya persalinan berlangsung. Tentang faktor pertama, niscaya seorang wanita dengan plasenta previa dan perdarahan banyak memikul resiko yang lebih besar daripada seorang wanita lain yang mengalami seksio sesaria elektif karena disproporsi sefalopelvik. Demikian pula makin lama persalina berlangsung makin meningkat bahaya infeksi post operatif apalagi setelah ketuban pecah. Komplikasi-komplikasi yang bisa timbul adalah : 1) Infeksi Puerperal Komplikasi ini bisa bersifat ringan seperti kenaikan suhu selam beberapa hari dalam masa nifas atau bersifat berat seperti peritonitis, sepsis dan sebagainya. Infeksi post operatif terjadi bila sebelum pembedahan sudah ada gejala-gejala infeksi intra partum, atau ada faktor-faktor yang merupakan predisposisi terhadap kelainan itu (partus lama khususnya setelah ketuban pecah, tindakan vaginal sebelumnya). Bahaya infeksi sangat diperkecil dengan pemberian antibiotika, akan tetapi tidak dapat dihilangkan sama sekali, terutama seksio sesaria klasik dalam hal ini lebuh berbahaya daripada seksio sesaria transperitonealis profunda.



2) Perdarahan Perdarahan banyak bisa timbul pada waktu pembedahan jika cabangcabang arteria uterine ikut terbuka atau karena atonia uteri. 3) Komplikasi-komplikasi lain seperti luka kandung kencing, embolisme paru-paru, dan sebagainya sangat jarang terjadi. Suatu komplikasi yang baru kemudian tampak , ialah kurang kuatnya perut pada dinding uterus, sehingga pada kehamilan berikutnya bisa terjadi ruptur uteri. Kemungkinan peristiwa ini leih banyak ditemukan sesudah seksio sesaria klasik. b. Pada Anak Seperti halnya dengan ibunya, nasib anak yang dilahirkan dengan seksio sesaria banyak tergantung dari keadaan yang menjadi alasan untuk melakukan seksio sesaria. Menurut statistic di Negara-negara pengawasan antenatal dan intra natal yang baik, kematian prenatal pasca seksio sesaria berkisar antara 4 dan 7 %. -



Tanda-tanda Komplikasi Pasca Operasi Setelah Pemulangan



Laporkan tanda-tanda berikut kepada petugas perawatan kesehatan : a. Demam lebih dari 38 ºC b. Nyeri saat buang air kecil c. Lokia lebih banyak daripada periode menstruasi normal d. Luka terbuka e. Kemerahan dan berdarah pada tempat insisi Nyeri abdomen yang parah



6 Pemeriksaan Penunjang a. Darah lengkap, golongan darah (ABO) b. Urinalis untuk mengetahui kadar albumin c. Kultur mengidentifikasi adanya virus herpes simplex II d. Ultrasonografi melokalisasi plasenta, menentukan pertumbuhan dan presentasi janin 7 Penatalaksanaan Medis Post SC



1. Perawatan awal a. Letakan klien dalam posisi pemulihan b. Periksa kondisi klien, cek tanda vital tiap 15 menit selama 1 jam pertama, kemudian tiap 30 menit jam berikutnya. Periksa tingkat kesadaran tiap 15 menit sampai sadar c. Yakinkan jalan nafas bersih dan cukup ventilasi d. Transfusi jika ada indikasi syok hemorarge e. Jika tanda vital dan hematokrit turun walau diberikan transfusi, segera kembalikan ke kamar bedah kemungkinan terjadi perdarahan pasca bedah. 2. Pemberian cairan Karena 24 jam pertama penderita puasa pasca operasi, maka pemberian cairan perintavena harus cukup banyak dan mengandung elektrolit agar tidak terjadi hipotermi, dehidrasi, atau komplikasi pada organ tubuh lainnya. Cairan yang biasa diberikan biasanya DS 10%, garam fisiologi dan RL secara bergantian dan jumlah tetesan tergantung kebutuhan. Bila kadar Hb rendah diberikan transfusi darah sesuai kebutuhan. 3. Diet Pemberian cairan perinfus biasanya dihentikan setelah penderita flatus lalu dimulailah pemberian minuman dan makanan peroral. Pemberian minuman dengan jumlah yang sedikit sudah boleh dilakukan pada 6 - 10 jam pasca operasi, berupa air putih dan air teh. 4. Mobilisasi Mobilisasi dilakukan secara bertahap meliputi: a. Miring kanan dan kiri dapat dimulai sejak 6 - 10 jam setelah operasi b. Latihan pernafasan dapat dilakukan penderita sambil tidur telentang sedini mungkin setelah sadar c. Hari kedua post operasi, penderita dapat didudukkan selama 5 menit dan diminta untuk bernafas dalam lalu menghembuskannya. d. Kemudian posisi tidur telentang dapat diubah menjadi posisi setengah duduk (semifowler) e. Selanjutnya selama berturut-turut, hari demi hari, pasien dianjurkan belajar duduk selama sehari, belajar berjalan, dan kemudian berjalan sendiri pada hari ke-3 sampai hari ke5 pasca operasi.



5. Kateterisasi Kandung kemih yang penuh menimbulkan rasa nyeri dan tidak enak pada penderita, menghalangi involusi uterus dan menyebabkan perdarahan. Kateter biasanya terpasang 24 - 48 jam / lebih lama lagi tergantung jenis operasi dan keadaan penderita. 6. Pemberian obat-obatan a. Antibiotik Cara pemilihan dan pemberian antibiotic sangat berbeda-beda setiap institusi b. Analgetik dan obat untuk memperlancar kerja saluran pencernaan 1) Supositoria = ketopropen sup 2x/24 jam 2) Oral = tramadol tiap 6 jam atau paracetamol 3) Injeksi = penitidine 90-75 mg diberikan setiap 6 jam bila perlu c. Obat-obatan lain Untuk meningkatkan vitalitas dan keadaan umum penderita dapat diberikan caboransia seperti neurobian I vit. C d. Perawatan luka 1) Jika pada pembalut luka terjadi perdarahan atau keluar cairan tidak terlalu banyak jangan mengganti pembalut 2) Jika pembalut agak kendor , jangan ganti pembalut, tapi beri plester untuk mengencangkan 3) Ganti pembalut dengan cara steril 4) Luka harus dijaga agar tetap kering dan bersih 5) Jahitan fasia adalah utama dalam bedah abdomen, angkat jahitan kulit dilakukan pada hari kelima pasca SC e. Perawatan rutin Hal-hal yang harus diperhatikan dalam pemeriksaan adalah suhu, tekanan darah, nadi,dan pernafasan.



B ASUHAN KEPERAWATAN 1. Pengkajian Fokus a. Sirkulasi



Kehilangan darah selama prosedur pembedahan kira-kira 600-800 ml b. Integritas ego 1) Memperlihatkan ketidakmampuan menghadapi sesuatu 2) Menunjukkan labilitas emosional dari kegembiraan sampai ketakutan, marah atau menarik diri 3) Klien / pasangan dapat memiliki pertanyaan atau salah terima dalam pengalaman kelahiran c. Eliminasi 1) Adanya kateter urinary 2) Bising usus d. Makanan / Cairan Abdomen lunak / tak ada distensi awal e. Neuro sensori Kerusakan gerakan dan sensori dibawah tingkat anastesi spinal epidural f. Nyeri / ketidaknyamanan 1) Mulut mungkin kering 2) Menunjukkan sikap tak nyaman pasca oprasi, nyeri penyerta 3) Distensi kandung kemih / abdomen g. Pernafasan 1) Bunyi paru jelas dan vesicular h. Keamanan 1) Balutan abdomen dapat tampak sedikit noda / kering dan utuh 2) Jalur parenteral, bila digunakan, paten dan sisi bekas eritema bengkak / nyeri tekan i. Seksualiatas 1) Fundus kontraksi kuat dan terletak di umbilikus 2) Aliran lokhea sedang dan bebas bekuan berlebihan / banyak 2. Diagnosa Keperawatan



a. Nyeri / ketidakberdayaan b.d agen injuri (insisi pembedahan) b. Deficit perawatan diri b.d nyeri c. Resiko infeksi b.d trauma pembedahan d. Ansietas b.d krisis situasi, ancaman pada konsep diri, transmisi e. Imobilisasi b.d adanya luka bekas operasi f. Menyusui tidak efektif b/d kurang pengetahuan ibu, terhentinya proses menyusui, nyeri payudara. 3. Rencana Asuhan Keperawatan a. Diagnosa keperawatan : Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri (insisi pembedahan). Tujuan & Kriteria hasil



Intervensi



NOC



NIC



NOC: Kontrol nyeri



NIC :



Kriteria hasil:



Managemen nyeri



- Menggunakan skala nyeri untuk Intervensi : mengidentifikasi tingkat nyeri - Kaji komprehensif tentang nyeri - Melaporkan bahwa nyeri - Observasi isyarat2 nonverbal dari berkurang dengan menggunakan ketidaknyamanan managemen nyeri - Beri informasi tentang nyeri - Melaporkan kebutuhan tidur dan - Berikan analgetik sesuai dosis istirahat cukup - Kolaborasi dengan dokter bila tindakan tidak berhasil



b. Diagnosa keperawatan : Deficit perawatan diri berhubungan dengan nyeri Tujuan & Kriteria hasil



Intervensi



NOC



NIC



NOC: Perawatan diri Aktivitas NIC : Perawatan diri Kehidupan Sehari-hari (AKS) Intervensi : Kriteria hasil : - Kaji kemampuan



untuk - Mengungkapkan secara verbal menggunakan alat bantu kepuasan tentang kebersihan - Kaji membran mukosa oral dan tubuh dan hygiene mulut kebersihan tubuh - Mempertahankan mobilitas yang - Pantau adanya perubahan diperlukan untuk ke kamar mandi kemampuan fungsi - Bantu klien dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari - Anjurkan keluarga untuk membantu memenuhi ADLs klien seperti mandi, makan, toileting dan berpakaian - Motivasi klien untuk memenuhi ADLs secara mandiri dan bertahap - Anjurkan untuk melakukan aktivitas sesuai dengan kemampuan



c. Diagnosa keperawatan : Resiko infeksi berhubungan dengan tindakan infasive, insisi post pembedahan Tujuan & Kriteria hasil



Intervensi



NOC



NIC



NOC: Pengendalian resiko, dengan NIC : Pengendalian infeksi indikator (nilai 1-5: tidak pernah, Intervansi : jarang, kadang-kadang, sering, - Pantau tanda/gejala infeksi konsisten) - Kaji faktor yang meningkatkan Kriteria hasil : serangan infeksi - Terbebas dari tanda atau gejala - Instruksikan untuk menjaga infeksi hygiene pribadi - Menunjukkan hygiene pribadi - Berikan terapi antibiotik, bila yang adekuat diperlukan - Menggambarkan faktor yang - Monitor jumlah leukosit menunjang penularan infeksi - Gunakan teknik aseptik setiap melakukan tindakan - Tingkatkan intake nutrisi - Batasi pengunjung



d. Diagnosa keperawatan : Ansietas b.d krisis situasi, ancaman pada konsep diri, transmisi Tujuan & Kriteria hasil



Intervensi



NOC



NIC



NOC: Kontrol cemas



NIC :



Kriteria hasil:



Anciety reduction



- Klien mampu mengidentifikasi Intervensi : dan mengungkapkan gejala - Jelaskan semua prosedur dan apa cemas yang dirasakan selama prosedur - Tanda vital dalam batas normal - Berikan informasi fakual - Mengidentifikasi, mengungkapkan menunjukkan teknik mengontrol cemas



mengenai diagnose dan tindakan prognosis



dan untuk - Identifikasi tingkat kecemasan - Dorong klien mengungkapkan ketakutan, persepsi



untuk perasaan,



- Instruksikan klien untuk menggunakan tehnik relaksasi/ distraksi - Berikan obat untuk mengurangi cemas



e. Diagnosa keperawatan : kerusakan mobilitas fisik b.d adanya luka bekas operasi Tujuan & Kriteria hasil



Intervensi



NOC



NIC



NOC: ambulation : walking



NIC :



Kriteria hasil :



Exercise therapy: ambulation



- Dapat mempertahankan fungsi tubuh



dan Intervensi : - Monitor vital sign



- Klien menunjukkan perilaku - Bantu klien untuk memenuhi yang memungkinkan untuk ADLs melakukan aktivitas - Kaji kemempuan klien dalam mobilisasi - Latih klien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan - Damping dan bantu klien saat mobilisasi



- Berikan alat bantu jika klien memerlukan - Ajarkan klien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan



f. Menyusui tidak efektif b/d kurang pengetahuan ibu, terhentinya proses menyusui, nyeri payudara. Tujuan & Kriteria hasil



Intervensi



NOC



NIC



NOC : Knowledge : Breasfeeding - Mampu mendeskripsikan cara menyusui yang benar - Mampu mempraktekkan cara menyusui yang baik. - Mampu melakukan perawatan putting dan payudara - Mampu mendeskripsikan tanda-tanda kelainan pada payudara saat menyusui.



Knowledge Breastfeeding: -



Ajarkan cara menyusui yang benar Motivasi ibu agar terus menyusui bayinya Ajarkan cara perawatan payudara selama menyusui Berikan pendidikan kesehatan mengenai laktasi dan masa nifas



DAFTAR PUSTAKA



Bobak Lowdermilk, Jensen. 2004. Buku Ajar Keperawatan Maternitas Edisi 4, ECG : Jakarta. Carpenito, L.J. 2001. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 8. EGC: Jakarta Farrer Hellen, 1999, Perawatan Maternal, Alih Bahasa Andry Hartono, ECG : Jakarta. Johnson, Marion. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC). St. Louis : Mosby. Mansjoer, Arif, dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 1. Media Aesculaplus: Jakarta. Mc.Closkey. 1996. Nursing Intervention Classification (NIC). St. Louis : Mosby. Mochtar, Rustam. 1988. Sinopsis Obstetri : Obstetri Fisiologi, Obstetri Patologi. Jakarta : EGC. NANDA International. 2010. Nursing Diagnosis 2009-2011. Jakarta : EGC. Prawiroharjo, Sarwono. 2001. “Pelayanan kesehatan Maternal dan Neonatal.” Sulistyawati, Ari. 2009. Buku Ajar Asuhan Kebidanan pada Ibu Nifas. Yogyakarta : CV Andi Offset. Winkjosastro Hanifa, 2002, Ilmu Kebidanan Edisi 3, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirahardjo: Jakarta