Laporan Pendahuluan SNH Dewi [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN Dengan Diagnosa Medis SNH Di Instalasi Gawat Darurat RSI Fatimah Cilacap



Disusun Oleh: Dewi Nur Oktaviani (108116039)



PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) AL-IRSYAD AL-ISLAMIYYAH CILACAP TAHUN 2020



A. Pengertian Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler. (Hendro Susilo, 2000). Sedangkan menurut Pahria, (2004) Stroke Non Haemoragik adalah cedera otak yang berkaitan dengan obstruksi aliran darah otak terjadi akibat pembentukan trombus di arteri cerebrum atau embolis yang mengalir ke otak dan tempat lain di tubuh. Stroke non hemoragik merupakan proses terjadinya iskemia akibat emboli dan trombosis serebral biasanya terjadi setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari dan tidak terjadi perdarahan. Namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder. (Arif Muttaqin, 2008). Stroke nonhemoragik adalah stroke yang disebabkan karena sumbatan pada arteri sehingga suplai glukosa dan oksigen ke otak berkurang dan terjadi kematian sel atau jaringan otak yang disuplai.



B. Etiologi Menurut Baughman, C Diane.dkk (2000) stroke biasanya di akibatkan dari salah satu tempat kejadian, yaitu: 1. Trombosis (Bekuan darah di dalam pembuluh darah otak atau leher). 2. Embolisme serebral (Bekuan darah atau material lain yang di bawa ke otak dari bagian otak atau dari bagian tubuh lain). 3. Hemorargik cerebral (Pecahnya pembuluh darah serebral dengan perlahan ke dalam jaringan otak atau ruang sekitar otak). Akibatnya adalah gangguan suplai darah ke otak , menyebabkan kehilangan gerak, pikir, memori, bicara, atau sensasi baik sementara atau permanen. Penyebab lain terjadinya stroke non hemoragik adalah :



1. Aterosklerosis Terbentuknya aterosklerosis berawal dari endapan ateroma (endapan lemak) yang kadarnya berlebihan dalam pembuluh darah. Selain dari endapan lemak, aterosklerosis ini juga mungkin karena arteriosklerosis, yaitu penebalan dinding arteri (tunika intima) karena timbunan kalsium yang kemudian mengakibatkan bertambahnya diameter pembuluh darah dengan atau tanpa mengecilnya pembuluh darah. 2. Infeksi Peradangan juga menyebabkan menyempitnya pembuluh darah, terutama yang menuju ke otak. 3. Obat-obatan Ada beberapa jenis obat-obatan yang justru dapat menyebabkan stroke seperti: amfetamin dan kokain dengan jalan mempersempit lumen pembuluh darah ke otak. 4. Hipotensi Penurunan tekanan darah yang tiba-tiba bisa menyebabkan berkurangnya aliran darah ke otak, yang biasanya menyebabkan seseorang pingsan. Stroke bisa terjadi jika hipotensi ini sangat parah dan menahun.



C. Klasifikasi Secara non hemoragik, stroke dapat dibagi berdasarkan manifestasi klinik dan proses patologik (kausal): 1.



Berdasarkan manifestasi klinis a. Serangan Iskemik Sepintas/Transient Ischemic Attack (TIA) Gejala neurologik yang timbul akibat gangguan peredaran darah di otak akan menghilang dalam waktu 24 jam. b. Defisit Neurologik Iskemik Sepintas/Reversible Ischemic Neurological Deficit (RIND) Gejala neurologik yang timbul akan menghilang dalam waktu lebih lama dari 24 jam, tapi tidak lebih dari seminggu.



c. Stroke Progresif (Progressive Stroke/Stroke In Evaluation) Gejala neurologik makin lama makin berat. d. Stroke komplet (Completed Stroke/Permanent Stroke) Kelainan neurologik sudah menetap, dan tidak berkembang lagi.



2.



Berdasarkan kausal a. Stroke Trombotik Stroke trombotik terjadi karena adanya penggumpalan pada pembuluh darah di otak. Trombotik dapat terjadi pada pembuluh darah yang besar dan pembuluh darah yang kecil. Pada pembuluh darah besar trombotik terjadi akibat aterosklerosis yang diikuti oleh terbentuknya gumpalan darah yang cepat. Selain itu, trombotik juga diakibatkan oleh tingginya kadar kolesterol jahat atau Low Density Lipoprotein(LDL). Sedangkan pada pembuluh darah kecil, trombotik terjadi karena aliran darah ke pembuluh darah arteri kecil terhalang. Ini terkait dengan hipertensi dan merupakan indikator penyakit aterosklerosis.



b. Stroke Emboli/Non Trombotik Stroke emboli terjadi karena adanya gumpalan dari jantung atau lapisan lemak yang lepas. Sehingga, terjadi penyumbatan pembuluh darah yang mengakibatkan darah tidak bisa mengaliri oksigen dan nutrisi ke otak.



D. Manifestasi Klinis Menurut Smeltzer dan Bare, (2002) Stroke menyebabkan berbagai deficit neurologik, gejala muncul akibat daerah otak tertentu tidak berfungsi akibat terganggunya aliran darah ke tempat tersebut, bergantung pada lokasi lesi (pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adekuat, dan jumlah aliran darah kolateral (sekunder atau aksesori). Gejala tersebut antara lain :



a. Umumnya terjadi mendadak, ada nyeri kepala b. Parasthesia, paresis, Plegia sebagian badan c. Stroke adalah penyakit motor neuron atas dan mengakibatkan kehilangan control volunter terhadap gerakan motorik. Di awal tahapan stroke, gambaran klinis yang muncul biasanya adalah paralysis dan hilang atau menurunnya refleks tendon dalam. d. Dysphagia e. Kehilangan komunikasi f. Gangguan persepsi g. Perubahan kemampuan kognitif dan efek psikologis h. Disfungsi Kandung Kemih



E. Patofisiologi Adanya aterotrombosis atau emboli dapat memutuskan aliran darah otak (cerebral blood flow/CBF). Nilai normal CBF adalah 53 ml/100 mg jaringan otak/menit, Jika CBF < 30 ml/100 mg/menit maka dapat mengahkibatkan terjadinya iskemik, Dan jika CBF < 10 ml/100 mg/menit maka otak kekurangan oksigen lalu terjadi proses fosforilasi oksidatif terhambat dan produksi ATP (energi) berkurang mengahkibatkan pompa Na-K-ATPase tidak berfungsi, hal ini memicu depolarisasi membran sel saraf berupa pembukaan kanal ion Ca disertai kenaikan influks Ca secara cepat yang berakibat gangguan Ca homeostasis (Ca merupakan signalling molekul yang mengaktivasi berbagai enzim) dapat memicu proses biokimia yang bersifat eksitotoksik dimana dapat terjadi kematian sel saraf (nekrosis maupun apotosis), gejala yang timbul tergantung pada saraf mana yang mengalami kerusakan/kematian.



F. Pathways



G. Komplikasi Komplikasi pada stroke non hemoragik adalah: 1. Berhubungan dengan imobilisasi: infeksi pernafasan, nyeri pada daerah tertekan, konstipasi. 2. Berhubungan dengan paralise: nyeri punggung, dislokasi sendi, deformitas, terjatuh. 3. Berhubungan dengan kerusakan otak: epilepsy, sakit kepala. 4. Hidrosefalus



H. Pemeriksaan Penunjang Menurut Muttaqin, (2008), pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan ialah sebagai berikut : a. Angiografi serebral Membantu menentukan penyebab dari stroke secara spesifik seperti perdarahan arteriovena atau adanya ruptur dan untuk mencari sumber perdarahan seperti aneurisma atau malformasi vaskular.



b. Lumbal pungsi Tekanan yang meningkat dan disertai bercak darah pada carran lumbal menunjukkan adanya hernoragi pada subaraknoid atau perdarahan pada intrakranial. Peningkatan jumlah protein menunjukkan adanya proses inflamasi. Hasil pemeriksaan likuor merah biasanya dijumpai pada perdarahan yang masif, sedangkan perdarahan yang kecil biasanya warna likuor masih normal (xantokrom) sewaktu hari-hari pertama.



c. CT scan. Pemindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi henatoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia, dan posisinya secara pasti. Hasil pemeriksaan biasanya didapatkan hiperdens fokal, kadang pemadatan terlihat di ventrikel, atau menyebar ke permukaan otak. d.



MRI MRI (Magnetic Imaging Resonance) menggunakan gelombang magnetik untuk menentukan posisi dan besar/luas terjadinya perdarahan otak. Hasil pemeriksaan biasanya didapatkan area yang mengalami lesi dan infark akibat dari hemoragik.



e. USG Doppler



Untuk mengidentifikasi adanya penyakit arteriovena (masalah sistem karotis).



f. EEG Pemeriksaan ini berturuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak dari jaringan yang infark sehingga menurunnya impuls listrik dalam jaringan otak.



I. Masalah Keperawatan 1. Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran darah ke otak terhambat 2. Hambatan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot 3. Resiko jatuh berhubungan dengan penurunan kemampuan otot, kelemahan 4. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi ke otak 5. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi fisik



J. Penatalaksanaan Secara umum, penatalaksanaan pada pasien stroke adalah: 1. Posisi kepala dan badan atas 20-30 derajat, posisi miring jika muntah dan boleh dimulai mobilisasi bertahap jika hemodinamika stabil\ 2. Bebaskan jalan nafas dan pertahankan ventilasi yang adekuat, bila perlu diberikan oksigen sesuai kebutuhan 3. Tanda-tanda vital diusahakan stabil 4. Bed rest 5. Koreksi adanya hiperglikemia atau hipoglikemia 6. Pertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit 7. Kandung kemih yang penuh dikosongkan, bila perlu lakukan kateterisasi 8. Pemberian cairan intravena berupa kristaloid atau koloid dan hindari penggunaan glukosa murni atau cairan hipotonik



9. Hindari kenaikan suhu, batuk, konstipasi, atau suction berlebih yang dapat meningkatkan TIK 10. Nutrisi per oral hanya diberikan jika fungsi menelan baik. Jika kesadaran menurun atau ada gangguan menelan sebaiknya dipasang NGT



Penatalaksanaan spesifik berupa: 1. Stroke non hemoragik: asetosal, neuroprotektor, trombolisis, antikoagulan, obat hemoragik 2. Stroke hemoragik: mengobati penyebabnya, neuroprotektor, tindakan pembedahan, menurunkan TIK yang tinggi



K. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN 1. Pengkajian Pengkajian Primer a. Airway Adanya sumbatan/obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan sekret akibat kelemahan reflek batuk b. Breathing Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas, timbulnya pernapasan yang sulit dan / atau tak teratur, suara nafas terdengar ronchi /aspirasi c. Circulation Tekanan darah dapat normal atau meningkat, hipotensi terjadi pada tahap lanjut, takikardi, bunyi jantung normal pada tahap dini, disritmia, kulit dan membran mukosa pucat, dingin, sianosis pada tahap lanjut



Pengkajian Sekunder a. Aktivitas dan istirahat Data Subyektif: 1) kesulitan dalam beraktivitas ; kelemahan, kehilangan sensasi atau paralysis.



2) mudah lelah, kesulitan istirahat ( nyeri atau kejang otot ) Data obyektif: 1) tingkat kesadaran 2) perubahan tonus otot (flaksid atau spastic), paraliysis (hemiplegia), kelemahan umum. 3) gangguan penglihatan



b. Sirkulasi Data Subyektif: 1) Riwayat penyakit jantung ( penyakit katup jantung, disritmia, gagal jantung , endokarditis bacterial ), polisitemia. Data obyektif: 1) Hipertensi arterial 2) Disritmia, perubahan EKG 3) Pulsasi : kemungkinan bervariasi 4) Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal



c. Integritas ego Data Subyektif: 1) Perasaan tidak berdaya, hilang harapan Data obyektif: 1) Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesediahan , kegembiraan 2) kesulitan berekspresi diri



d. Eliminasi Data Subyektif: 1) Inkontinensia, anuria 2) distensi abdomen (kandung kemih sangat penuh), tidak adanya suara usus (ileus paralitik)



e. Makan/ minum Data Subyektif: 1) Nafsu makan hilang 2) Nausea / vomitus menandakan adanya PTIK 3) Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan, disfagia 4) Riwayat DM, Peningkatan lemak dalam darah Data obyektif: 1) Problem dalam mengunyah (menurunnya reflek palatum dan faring) 2) Obesitas (factor resiko)



f. Sensori neural Data Subyektif: 1) Pusing / syncope ( sebelum CVA / sementara selama TIA ) 2) nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub arachnoid. 3) Kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat seperti lumpuh/mati 4) Penglihatan berkurang 5) Sentuhan : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan pada muka ipsilateral ( sisi yang sama ) 6) Gangguan rasa pengecapan dan penciuman Data obyektif: 1) Status mental ; koma biasanya menandai stadium perdarahan , gangguan tingkah laku (seperti: letergi, apatis, menyerang) dan gangguan fungsi kognitif 2) Ekstremitas : kelemahan / paraliysis ( kontralateral pada semua jenis stroke, genggaman tangan tidak imbang, berkurangnya reflek tendon dalam ( kontralateral ) 3) Wajah: paralisis / parese ( ipsilateral )



4) Afasia ( kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan ekspresif/ kesulitan berkata kata, reseptif / kesulitan berkata kata komprehensif, global / kombinasi dari keduanya. 5) Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran, stimuli taktil 6) Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motoric 7) Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi ipsi lateral



g. Nyeri / kenyamanan Data Subyektif



: Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya



Data obyektif



: Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan



otot/fasial



h. Respirasi Data Subyektif: Perokok ( factor resiko )



i. Keamanan Data obyektif: 1) Motorik/sensorik : masalah dengan penglihata 2) Perubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk melihat objek, hilang kewasadaan terhadap bagian tubuh yang sakit 3) Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah dikenali 4) Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi suhu tubuh 5) Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan, berkurang kesadaran diri



j. Interaksi social Data obyektif : Problem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi.



L. Fokus Intervensi Keperawatan 1. Resiko Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran darah ke otak terhambat NOC : a. Keparahan Hipertensi 1) pandangan kabur 2) perubahan bicara 3) pusing 4) peningkatan tekanan darah sistol 5) peningkatan darah diastol b. Manajemen Diri : Hipertensi 1) memantau tekanan darah 2) mempertahankan target tekanan darah 3) menggunakan obat-obatan sesuai resep 4) mengikuti diit yang direkomendasikan 5) membatasi asupan garam



NIC : 1) Pantau TTV tiap jam dan catat hasilnya 2) Kaji respon motorik terhadap perintah sederhana 3) Pantau status neurologis secara teratur 4) Dorong latihan kaki aktif/ pasif 5) Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi



2. Hambatan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot NOC : a. Joint Movement : Active



b. Mobility level c. Self care : ADLs d. Transfer performance Kriteria Hasil: 1) Klien meningkat dalam aktivitas fisik 2) Mengerti tujuan dan peningkatan mobilitas 3) Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah 4) Memperagakan penggunaan alat 5) Bantu untuk mobilisasi (walker) NIC : Exercise therapy : ambulation 1)



Monitoring vital sign sebelum/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan



2)



Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan



3)



Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cedera



4)



Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi



5)



Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi



6)



Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan



7)



Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs pasien.



8)



Berikan alat bantu jika klien memerlukan.



9)



Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan.



3. Resiko jatuh berhubungan dengan penurunan kemampuan otot, kelemahan NOC : a. Trauma Risk For b. Injury risk for Kriteria Hasil : 1) Gerakan terkoordinasi : kemampuan otot untuk bekerja sama secara volunter untuk melakukan gerakan yang bertujuan 2) Perilaku pencegahan jatuh : tindakan individu atau pemberi asuhan untuk meminimalkan faktor resiko yang dapat memicu jatuh dilingkungan individu 3) Pengetahuan : pemahaman pencegahan jatuh 4) Pengetahuan : keamanan pribadi 5) Gerakan Terkoordinasi 6) Perilaku Keselamatan pribadi 7) Pengendalian risiko 8) Pengendahan risiko: pencahayaan sinar matahari 9) Integritas jaringan : kulit & membran mukosa NIC : Fall Prevention 1) Mengidentifikasi defisit kognitif atau fisik pasien yang dapat



meningkatkan potensi jatuh dalam lingkungan tertentu 2) Mengidentifikasi perilaku dan faktor yang mempengaruhi risiko jatuh 3) Mengidentifikasi karakteristik lingkungan yang dapat meningkatkan



potensi untuk jatuh (misalnya, lantai yang licin dan tangga terbuka) 4) Sarankan perubahan dalam gaya berjalan kepada pasien 5) Mendorong pasien untuk menggunakan tongkat atau alat pembantu



berjalan 6) Kunci roda dari kursi roda, tempat tidur, atau brankar selama transfer



pasien



7) Memantau kemampuan untuk mentransfer dari tempat tidur ke kursi dan



demikian pula sebaliknya



M. Daftar Pustaka 1. Johnson, M., et all. 2002. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition. New Jersey: Upper Saddle River 2. Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid Kedua. Jakarta: Media Aesculapius FKUI 3. Mc Closkey, C.J., et all. 2002. Nursing Interventions Classification (NIC) Second Edition. New Jersey: Upper Saddle River 4. Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta: Salemba Medika 5. NANDA, 2012, Diagnosis Keperawatan NANDA : Definisi dan Klasifikasi. 6. Price, A. Sylvia.2006 Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit edisi 4. Penerbit Buku Kedokteran EGC. 7. Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta: Prima Medika 8. Smeltzer, dkk. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth Edisi 8 Vol 2. alih bahasa H. Y. Kuncara, Andry Hartono, Monica Ester, Yasmin asih. Jakarta: EGC