Laporan Pendahuluan Trauma Capitis - Compress [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN TRAUMA KEPALA A.   Definisi Trauma  Captis  atau  Cidera  Kepala  adalah  kerusakan  neurologis  yang  terjadi akibat adanya trauma pada jaringan otak yang terjadi secara langsung maupun efek sekunder dari trauma yang terjadi (Price, 2005). Trauma  atau  cedera  kepala  (Brain  Injury )  adalah  salah  satu  bentuk  trauma yang  dapat  mengubah  kemampuan  otak  dalam  menghasilkan  keseimbangan  fisik, intelektual,  emosional,  sosial  dan  pekerjaan  atau  dapat  dikatakan  sebagai  bagian dari  gangguan  traumatik  yang  dapat  menimbulkan  perubahan  –  perubahan  fungsi otak (Black, 2005). Menurut konsensus PERDOSSI (2006), cedera kepala yang sinonimnya adalah trauma  kapitis/head  injury/ trauma  kranioserebral/traumatic  brain  injury  merupakan t trauma mekanik terhadap kepala baik secara langsung ataupun tidak langsung yang menyebabkan  gangguan  fungsi  neurologis  yaitu  gangguan  fisik,  kognitif,  fungsi psikososial baik bersifat temporer maupun permanen. B.  Klasifikasi Klasifikasi trauma kepala berdasarkan   Nilai Glasgow Come Scale (GCS): 1.   Minor a.   GCS 13 – 15 b.   Dapat  terjadi  kehilangan  kesadaran  atau  amnesia  tetapi  kurang  dari  30 menit. c.



Tidak ada kontusio tengkorak, tidak ada fraktur cerebral, hematoma.



2.   Sedang a.   GCS 9 – 12 b.   Kehilangan  kesadaran  dan atau  amnesia  lebih  dari 30  menit tetapi  kurang dari 24 jam. c.



Dapat mengalami fraktur tengkorak.



3.   Berat a.   GCS 3 – 8 b.   Kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia lebih dari 24 jam. c.



Juga meliputi kontusio serebral, laserasi, atau hematoma intrakranial.l.



C.   Etiologi Dikelompokan berdasarkan mekanisme injury:



1.   Trauma tumpul. 2.   Trauma tajam (penetrasi). D.   Patofisiologi dan Pathway Cedera   memegang   peranan   yang   sangat   besar   dalam   menentukan   berat ringannya konsekuensi patofisiologis dari suatu trauma kepala. Cedera percepatan (aselerasi)  terjadi  jika  benda  yang  sedang  bergerak  membentur  kepala  yang  diam, seperti  trauma  akibat  pukulan  benda  tumpul,  atau  karena  kena  lemparan  benda tumpul. Cedera perlambatan (deselerasi) adalah bila kepala membentur objek yang secara  relatif  tidak  bergerak,  seperti  badan  mobil  atau  tanah.  Kedua  kekuatan  ini mungkin  terjadi  secara  bersamaan  bila  terdapat  gerakan  kepala  tiba-tiba  tanpa kontak  langsung,  seperti  yang  terjadi  bila  posisi  badan  diubah  secara  kasar  dan cepat. Kekuatan ini bisa dikombinasi dengan pengubahan posisi rotasi pada kepala, yang  menyebabkan  trauma  regangan  dan  robekan  pada  substansi  alba  dan  batang otak. Cedera primer, yang terjadi pada waktu benturan, mungkin karena memar pada permukaan  otak,  laserasi  substansi  alba,  cedera  robekan  atau  hemoragi.  Sebagai akibat,  cedera  sekunder  dapat  terjadi  sebagai  kemampuan  autoregulasi  serebral dikurangi   atau   tak   ada   pada   area   cedera.   Konsekuensinya   meliputi   hiperemi (peningkatan  volume  darah)  pada  area  peningkatan  permeabilitas  kapiler,  serta vasodilatasi arterial, semua menimbulkan peningkatan isi intrakranial, dan akhirnya peningkatan  tekanan  intrakranial  (TIK).  Beberapa  kondisi  yang  dapat  menyebabkan cedera otak sekunder meliputi hipoksia, hiperkarbia, dan hipotensi. Genneralli   dan   kawan-kawan   memperkenalkan   cedera   kepala   “fokal”   dan “menyebar” sebagai kategori cedera kepala berat pada upaya untuk menggambarkan hasil yang lebih khusus. Cedera fokal diakibatkan dari kerusakan fokal yang meliputi kontusio serebral dan hematom intraserebral, serta kerusakan otak sekunder yang disebabkan  oleh  perluasan  massa  lesi,  pergeseran  otak  atau  hernia.  Cedera  otak menyebar dikaitkan dengan kerusakan yang menyebar secara luas dan terjadi dalam empat



bentuk



yaitu:



cedera



akson



menyebar,



kerusakan



otak



hipoksia,



pembengkakan  otak  menyebar,  hemoragi  kecil  multipel  pada  seluruh  otak.  Jenis cedera  ini  menyebabkan  koma  bukan  karena  kompresi  pada  batang  otak  tetapi karena cedera menyebar pada hemisfer serebral, batang otak, atau dua-duanya.



Trauma kepala



Ekstra kranial



Terp utusnya kontinui tas jaringa n kulit, otot  dan vasku ler



Gangguan s uplai



-Perubahan outoregulasi



Tulang kranial



Intra kranial



Terputusnya



Jaringan otak rusak



kontinuitas jaringan



(kontusio, laserasi)



darah



-Odem cerebral



Nyeri



Resiko infeksi



-Perdarahan -Hematoma



Iskemia Hipoksia



Perubahan sirkulasi CSS



perfusi jaringan



Gangg. fungsi otak



Mual – muntah Papilodema Pandangan kabur Penurunan fungsi pendengaran N  eri ke   ala



Peningkatan TIK



Girus medialis lobus temporalis tergeser



Kejang



Perubahan



1.Bersihan jln. nafas 2.Obstruksi jln. nafas 3.Dispnea 4.Henti nafas 5.Perub. Pola nafas



Gangg. Neurologis fokal



Defisit Neurologis



Resiko tidak



Gangg. persepsi sensori



Resiko kurangnya



efektifnya jln. nafas



volume cairan



Herniasi unkus



Tonsil cerebelum tergeser Mesesenfalon



Kompresi medula oblongata



Resiko injuri



Resiko gangg. integritas kulit



Immobilisasi Gangg. kesadaran Cemas



Kurangnya perawatan diri



E.   Manifestasi Klinis 1.   Hilangnya kesadaran kurang dari 30 menit atau lebih 2.



Kebungungan



3.   Iritabel 4.   Pucat 5.   Mual dan muntah 6.   Pusing kepala 7.   Terdapat hematoma 8.



Kecemasan



9.   Sukar untuk dibangunkan 10. Bila   fraktur,   mungkin   adanya   cairan   serebrospinal   yang   keluar   dari   hidung (rhinorrohea) dan telinga (otorrhea) bila fraktur tulang temporal. F.   Penatalaksanaan Klinik



Secara  umum  penatalaksanaan  therapeutic  pasien  dengan  trauma  kepala  adalah sebagai berikut: 1.   Observasi 24 jam 2.   Jika pasien masih muntah sementara dipuasakan terlebih dahulu. 3.   Berikan terapi intravena bila ada indikasi. 4.   Pasien diistirahatkan atau tirah baring. 5.   Profilaksis diberikan bila ada indikasi. 6.   Pemberian obat-obat untuk vaskulasisasi.. 7.   Pemberian obat-obat analgetik.. 8.   Pembedahan bila ada indikasi. G.  Pengkajian 1.



Riwayat  kesehatan:  waktu  kejadian,  penyebab  trauma,  posisi  saat  kejadian, status  kesadaran  saat  kejadian,  pertolongan  yang  diberikan  segera  setelah kejadian.



2.



Pemeriksaan fisik a.   Sistem  respirasi :  suara  nafas,  pola nafas  (kusmaull, cheyene stokes,  biot, hiperventilasi, ataksik) b.   Kardiovaskuler : pengaruh perdarahan organ atau pengaruh PTIK c.    Sistem saraf :    Kesadaran 



 GCS.



Fungsi  saraf kranial



  trauma  yang  mengenai/meluas  ke  batang  otak



akan melibatkan penurunan fungsi saraf kranial.    Fungsi



sensori-motor



    adakah    kelumpuhan,    rasa    baal,    nyeri,



gangguan diskriminasi suhu, anestesi, hipestesia, hiperalgesia, riwayat kejang.



d.   Sistem pencernaan    Bagaimana   sensori   adanya   makanan   di   mulut,   refleks   menelan,



kemampuan  mengunyah,  adanya  refleks  batuk,  mudah  tersedak.  Jika pasien sadar



 tanyakan pola makan?







Waspadai fungsi ADH, aldosteron : retensi natrium dan cairan.







Retensi urine, konstipasi, inkontinensia..



e.   Kemampuan   bergerak   :   kerusakan   area   motorik



   hemiparesis/plegia,



gangguan gerak volunter, ROM, kekuatan otot. f.



Kemampuan  komunikasi  :  kerusakan  pada  hemisfer  dominan



  disfagia



atau afasia akibat k erusakan saraf hipoglosus dan saraf fasialis. g.   Psikososial



  data  ini  penting  untuk  mengetahui  dukungan  yang  didapat



pasien dari keluarga.



H.   Pemeriksaan Penunjang 1.   Spinal X ray Membantu



menentukan



lokasi



terjadinya



trauma



dan



efek



yang



terjadi



(perdarahan atau ruptur atau fraktur). 2.   CT Scan Memeperlihatkan   secara   spesifik   letak   oedema,   posisi   hematoma,   adanya  jaringan otak yang infark atau iskemia serta posisinya secara pasti. 3.



Myelogram Dilakukan  untuk  menunjukan  vertebrae  dan  adanya  bendungan  dari  spinal aracknoid jika dicurigai.



4.   MRI (magnetic imaging resonance) Dengan   menggunakan   gelombang   magnetik   untuk   menentukan   posisi   serta besar/ luas terjadinya perdarahan otak. 5.   Thorax X ray Untuk mengidentifikasi keadaan pulmo. 6.   Pemeriksaan fungsi pernafasan Mengukur  volume  maksimal  dari  inspirasi  dan  ekspirasi  yang  penting  diketahui bagi penderita dengan cidera kepala dan pusat pernafasan (medulla oblongata). 7.   Analisa Gas Darah Menunjukan efektifitas dari pertukaran gas dan usaha pernafasan.



I.



Farmakologi Penderita   trauma   saraf   spinal   akut   yang   diterapi   dengan   metilprednisolon (bolus 30 mg/kg berat badan dilanjutkan dengan infus 5,4 mg/kg berat badan per jam selama  23  jam),  akan  menunjukkan  perbaikan  keadaan  neurologis  bila  preparat  itu diberikan dalam waktu paling lama 8 jam setelah kejadian ( golden hour ). Pemberian nalokson (bolus 5,4 mg/kg berat badan dilanjutkan dengan 4,0 mg/kg berat badan per  jam  selama  23  jam)  tidak  memberikan  perbaikan  keadaan  neurologis  pada penderita trauma saraf spinal akut.



J.   Diagnosa yang Mungkin Muncul 1.   Gangguan perfusi jaringan otak sehubungan dengan udem otak 2.   Tidak  efektifnya  pola  napas  sehubungan  dengan  depresi  pada pusat  napas  di otak 3.   Tidak   efektifnya   kebersihan   jalan   napas   sehubungan   dengan   penumpukan sputum 4.   Gangguan  pemenuhan  ADL  sehubungan  dgn  penurunan  kesadaran  (soporoscoma) 5.   Kecemasan keluarga sehubungan keadaan yang kritis pada pasien 6.   Potensial   gangguan   integritas   kulit   sehubungan   dengan   immobilisasi,   tidak



adekuatnya sirkulasi perifer. K.   Analisa Data No



Etiologi



1



Trauma kepala



Masalah Keperawatan Gangguan     perfusi  jaringan otakk



Kerusakan jaringan otak, pembuluh darah rusak/pecah Pendarahan otak SDH Suplai oksigen ke otak berkurang Kompensasi metabolik anaerob Penurunan pH



 Asidosis metabolik Toksik Kerusakan membran sel Perpindahan cairan dari ekstrasel ke intrasel Edema sel Edema serebri Volume otak meningkat/kompresi



2



TTIK Trauma kepala Kerusakan jaringan otak, pembuluh darah rusak/pecah Pendarahan otak SDH Suplai oksigen ke otak berkurang Kompensasi metabolik anaerob Penurunan pH  Asidosis metabolik Toksik Kerusakan membran sel Perpindahan cairan dari ekstrasel ke intrasel



Tidak         efektifnya pola napas



Edema sel Edema serebri Volume otak meningkat/kompresi TTIK Pusat aras tertekan Kesadaran menurun



3



Perubahan pola napas Trauma kepala Kerusakan jaringan otak, pembuluh darah rusak/pecah



Tidak         efektifnya kebersihan        jalan napas



Pendarahan otak SDH Suplai oksigen ke otak berkurang Kompensasi metabolik anaerob Penurunan pH  Asidosis metabolik Toksik Kerusakan membran sel Perpindahan cairan dari ekstrasel ke intrasel Edema sel Edema serebri Volume otak meningkat/kompresi TTIK Pusat aras tertekan Kesadaran menurun Reflek batuk menurun Penumpukan sekret



4



Bersihan jalan napas tidak efektif Trauma kepala Kerusakan jaringan otak, pembuluh darah rusak/pecah



Gangguan pemenuhan ADL



Pendarahan otak SDH



Suplai oksigen ke otak berkurang Kompensasi metabolik anaerob Penurunan pH  Asidosis metabolik Toksik Kerusakan membran sel Perpindahan cairan dari ekstrasel ke intrasel Edema sel Edema serebri Volume otak meningkat/kompresi TTIK Pusat aras tertekan Kesadaran menurun



5



Gangguan pemenuhan ADL Trauma kepala Kerusakan jaringan otak, pembuluh darah rusak/pecah Pendarahan otak SDH Suplai oksigen ke otak berkurang Kompensasi metabolik anaerob Penurunan pH  Asidosis metabolik Toksik Kerusakan membran sel Perpindahan cairan dari ekstrasel ke intrasel Edema sel



Kecemasan



Edema serebri Volume otak meningkat/kompresi TTIK Pusat aras tertekan Kesadaran menurun



6



Cemas Trauma kepala Kerusakan jaringan otak, pembuluh darah rusak/pecah Pendarahan otak SDH Suplai oksigen ke otak berkurang Kompensasi metabolik anaerob Penurunan pH  Asidosis metabolik Toksik Kerusakan membran sel Perpindahan cairan dari ekstrasel ke intrasel Edema sel Edema serebri Volume otak meningkat/kompresi TTIK Pusat aras tertekan Kesadaran menurun Imobilisasi Risiko gangguan integritas kulit



Potensial gangguan integritas kulit



L.   Rencana Asuhan Keperawatan Dx.



Tujuan



Intervensi



Rasional



Keperawatan Gangguan



Mempertahan-



perfusi



kan                dan  1.  Monitor



 jaringan



dan  1.  Refleks



membuka



mata



memperbaiki



catat           status



menentukan              pemulihan



sehubungan



tingkat



neurologis



tingkat   kesadaran.   Respon



dengan



kesadaran



dengan    meng-



motorik                   menentukan



fungsi motorik.



gunakan



kemampuan                berespon



metode GCS.



terhadap   stimulus   eksternal



otak



otak



Independent:



udem



Kriteria hasil :



dan



Tanda-tanda



indikasi         keadaan



kesadaran yang baik. Reaksi



vital          stabil,



pupil   digerakan   oleh   saraf



tidak             ada



kranial  oculus  motorius  dan



peningkatan



untuk    menentukan    refleks



intrakranial



batang     otak.     Pergerakan mata membantu menentukan area  cedera  dan  tanda  awal peningkatan



tekanan



intracranial



adalah



terganggunya abduksi mata. 2.  Monitor tanda



tanda-  2.  Peningkatan vital  tiap



30 menit.



sistolik



dan



penurunan     diastolik     serta penurunan tingkat kesadaran dan tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial. Adanya pernapasan    yang    irreguler indikasi     terhadap     adanya peningkatan         metabolisme sebagai       reaksi       terhadap infeksi.    Untuk    mengetahui tanda-tanda   keadaan   syok



akibat perdarahan. 3. Pertahankan



3. Perubahan kepala pada satu



posisi



kepala



sisi       dapat       menimbulkan



yang



sejajar



penekanan        pada        vena



dan menekan.



tidak



 jugularis    dan    menghambat aliran  darah  otak,  untuk  itu



dapat meningkatkan tekanan



intrakranial. .  Hindari



batuk  4.  Dapat   mencetuskan   respon



yang



otomatik                 peningkatan



berlebihan,



intrakranial.



muntah, mengedan, pertahankan pengukuaran urin  dan  hindari konstipasi  yang berkepanjangan 5.  Observasi



5.  Kejang   terjadi   akibat   iritasi



kejang



dan



otak,   hipoksia,   dan   kejang



lindungi



pasien



dpt    meningkatkan    tekanan



dari



cedera



intrakrania.



akibat kejang. Kolaborasi: 6. Berikan oksigen  6.  Dapat  menurunkan  hipoksia sesuai



dengan



otak.



kondisi pasien. 7.  Berikan obatan



obat-  7.  Membantu yang



menurunkan



tekanan    intrakranial    secara



diindikasikan



biologi/kimia  seperti  osmotik



dengan



diuritik   untuk



dan benar .



tepat



menarik   air



dari   sel-sel   otak   sehingga dapat



menurunkan



udem



otak, steroid (dexame-tason) utk



menurunkan



inflamasi,



menurunkan edema jaringan. Obat  anti  kejang  utk  menurunkan



kejang,



analgetik



untuk menurunkan rasa nyeri efek negatif dari peningkatan tekanan



intrakranial.



 Antipiretik untuk menurunkan panas   yang   dapat   meningkatkan   pemakaian   oksigen



otak. Tidak



Mempertahan-



efektifnya  pola



kan               pola  1.  Hitung



napas



napas        yang



pernapasan



pasien    dapat    menimbulkan



sehubungan



efektif    melalui



pasien       dalam



alkalosis       respiratori       dan



dengan



ventilator.



satu menit



pernapasan                      lambat



depresi



Independent: 1.  Pernapasan  yang  cepat  dari



pada



meningkatkan    tekanan    Pa



pusat napas di



Kriteria



Co2       dan       menyebabkan



otak.



evaluasi



asidosis respiratorik.



Penggunaan otot



bantu  2.  Cek



napas



tidak



ada,



sianosis



2.  Untuk  memberikan  ventilasi



pemasangan



yang          adekuat          dalam



tube



pemberian tidal volume.



tidak  ada  atau tanda-tanda hipoksia ada



kompensasi



ter-



tdk



inspirasi         dan



perangkapnya     udara     ter-



gas



ekspirasi     pada



hadap  gangguan  pertukaran



dalam



fase      ekspirasi



gas.



dan



darah



3.  Observasi   ratio  3.  Sebagai



batas-batas



biasanya     2     x



normal.



lebih       panjang dari inspirasi .  Perhatikan



4.  Keadaan



kelembaban dan



dehidrasi



dapat



mengeringkan sekresi/cairan suhu



pasien



paru       sehingga       menjadi kental     dan     meningkatkan resiko infeksi.



5.  Cek



selang  5.  Adanya



obstruksi



dapat



ventilator  setiap



menimbulkan       tidak       ade



waktu



kuatnya    pengaliran    volume



(15



menit)



dan                         menimbulkan penyebaran udara yang tidak adekuat.



6.  Siapkan



ambu  6.  Membantu



bag



tetap



memberikan



ventilasi   yang   adekuat   bila



berada  di  dekat



ada           gangguan           pada



pasien



ventilator.



Tidakefektifnya



Mempertahan-



Independent:



kebersihan



kan             jalan  1.  Kaji   napas



dengan  1.  Obstruksi  dapat  disebabkan



napas          dan



ketat    (tiap    15



pengumpulan                sputum,



sehubungan



mencegah



menit)



perdarahan, bronchospasme



dengan



aspirasi



kelancaran



atau masalah terhadap tube.



penumpukan sputum



 jalan napas.. Kriteria Evaluasi Suara



2.  Evaluasi napas



2.  Pergerakan



yang



simetris



pergerakan



dan suara napas yang bersih



dada               dan



indikasi    pemasangan    tube



terdapat  suara



auskultasi  dada



yang  tepat  dan  tidak  adanya



sekret



pada



(tiap 1 jam ).



penumpukan sputum.



selang



dan



bersih,



bunyi



tidak



alarm  3.  Lakukan



karena



pe-



3.  Pengisapan



lendir



tidak



pengisapan



selalu rutin dan waktu harus



ninggian  suara



lendir       dengan



dibatasi     untuk     mencegah



mesin,



waktu       kurang



hipoksia.



sianosis



tidak



ada.



dari     15     detik bila          sputum banyak.



.  Lakukan



4. Meningkatkan ventilasi untuk



fisioterapi   dada



semua     bagian     paru     dan



setiap 2 jam.



memberikan           kelancaran aliran         serta         pelepasan sputum.



Gangguan



Kebutuhan



pemenuhan



dasar      pasien  1.  Berikan



 ADL



dapat            ter-



penjelasan    tiap



rangi         kecemasan         dan



sehubungan



penuhi   secara



kali    melakukan



meningkatkan     kerja     sama



dgn penurunan



adekuat.



tindakan      pada



yang  dilakukan  pada  pasien



pasien.



dengan     kesadaran     penuh



kesadaran (soporos-



Kriteria hasil :



coma)



Kebersihan terjaga,



Independent : 1.  Penjelasan



dapat



mengu-



atau menurun. 2.  Beri



bantuan  2.  Kebersihan



perorangan,



kebersihan



untuk



eliminasi, berpakaian, mandi,



lingkungan ter-



memenuhi



membersihkan      mata      dan



 jaga,



kebersihan diri.



kuku,          mulut,          telinga,



nutrisi



terpenuhi



merupakan kebutuhan dasar



sesuai  dengan



akan      kenyamanan      yang



kebutuhan,



harus    dijaga   oleh    perawat



oksigen



untuk     meningkatkan     rasa



adekuat.



nyaman,   mencegah   infeksi dan keindahan.



3.  Berikan



3.  Makanan



bantuan



untuk



dan



minuman



merupakan               kebutuhan



memenuhi



sehari-hari        yang        harus



kebutuhan



dipenuhi       untuk       menjaga



nutrisi



dan



cairan.



kelangsungan           perolehan energi.      Diberikan      sesuai dengan    kebutuhan    pasien baik     jumlah,     kalori,     dan waktu.



.  Jelaskan



pada  4.  Keikutsertaan



keluarga tindakan



keluarga



diperlukan   untuk    men-jaga yang



hubungan   klien   -   keluarga.



dapat  dilakukan



Penjelasan         perlu         agar



untuk



keluarga    dapat    memahami



menjaga



lingkungan



peraturan      yang      ada      di



yang  aman  dan



ruangan.



bersih. 5.  Berikan bantuan



5.  Lingkungan untuk



memenuhi



yang



bersih



dapat  mencegah  infeksi  dan kecelakaan.



kebersihan   dan keamanan  lingkungan. Kecemasan



Kecemasan



Independent:



keluarga



keluarga       dpt  1.  Bina   hubungan  1.  Untuk    membina    hubungan



sehubungan



berkurang



saling percaya.



keadaan   yang



terapeutik  perawat-keluarga. Dengarkan  dengan  aktif  dan



kritis  pada  pa-



Kriteri evaluasi



empati,        keluarga        akan



sien.



:



merasa diperhatikan..



Ekspresi wajah tidak



2.  Beri  penjelasan  2.  Penjelasan



menunjang



Pengetahuan



adanya



keluarga



kece-



masan. Keluarga mengerti



cara



berhubungan dgn



pasien.



akan



mengutinda kan



me-



meni



ngenai



ngka



keadaan,



t.



pengobatan dan



. rangi      kecemasan   



tentang   semua



   akibat



prosedur       dan



3. Semangat keagamaan dapat ketidaktahuan.             mengurangi  rasa  cemas  dan   Berikan meningkatkan  keimanan  dan kesempatan   pada    ketabahan                          dalam keluarga menghadapi krisis. untuk bertemu den



tindakan     yang akan    dilakukan pada pasien.



gan klien.



3.  Berikan



Mempertahankan    



dorongan    spiri-



hubungan



tual               untuk keluarga.



pasien dan keluarga



Potensial



Gangguan



gangguan



integritas    kulit  1.  Kaji



integritas



kulit



tidak terjadi



Independent: fungsi  1.  Untuk



menetapkan



motorik          dan



kemungkinan terjadinya lecet



sehubungan



sensorik  pasien



pada kulit.



dengan



dan          sirkuasi



immobilisasi,



perifer 



tidak adekuatnya



2.  Kaji  kulit  pasien  2.  Keadaan



lembab



akan



sirkulasi



setiap   8   jam   :



memudahkan            terjadinya



perifer.



palpasi        pada



kerusakan kulit.



daerah         yang tertekan. 3.  Ganti



posisi  3.  Dalam



waktu



2



jam



pasien  setiap  2



diperkirakan      akan      terjadi



 jam.



penurunan         perfusi         ke



Berikan



posisi



dalam



sikap



anatomi



dan



gunakan



tempat untuk



 jaringan



sekitar.



Maka



d



kaki daerah



yang menonjol.



:



l



r



. Pertahankan



dengan      mengganti      posisi



bagian  yang  menonjol  guna



setiap        2        jam        dapat



mengurangi penekanan yang



memperlancar              sirkulasi



mengakibatkan lesi kulit.



tersebut.      Dengan      posisi anatomi maka anggota tubuh



4.  Meningkatkan   sirkulasi   dan



tidak    mengalai    gangguan,



elastisitas           kulit           dan



khususnya  masalah  sirkulasi



mengurangi kerasakan kulit.



/perfusi    jaringan.    Mengalas



yang



menonjol



setiap



2



jam



sekali. 5. Pertahankan alat-alat



5.  Dapat tenun



tetap bersih dan



mengurangi



proses



penekanan   pada   kulit    dan menjaga kebersihan kulit.



tegang. 6. Kaji daerah kulit  6.  Sebagai yang untuk



lecet adanya



bagian



untuk



memperkirakan           tindakan selanjutnya.



eritema,   keluar cairan  setiap  8  jam. 7.  Berikan



7.  Untuk  mencegah  bertambah



perawatan   kulit pada yang



luas kerusakan kulit.



daerah rusak



/



lecet  setiap  4  8



jam



dengan



menggunakan H2O2.



DAFTAR PUSTAKA Doenges, M. E. (2000).  Rencana  Asuhan  Keperawatan  :  Pedoman  Untuk  Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Edisi 3 . Jakarta : EGC.



Hudak  &  Gallo.  (1996).  Keperawatan  Kritis,  Pendekatan  Holistik,  Volume  II .  Jakarta  : EGC. Price and Wilson. (2005).  Patofisiologi. Konsep Klinik Proses-Proses Penyakit. Edisi 6. Volume 2 . Jakarta : EGC. Suzanne CS & Brenda GB. (1999). Buku Ajar Medikal Bedah. Edisi 8. Volume 3. Jakarta : EGC.