![Laporan Penerapan RKK Satlantas [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/laporan-penerapan-rkk-satlantas.jpg)
8 0 580 KB
PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR DINAS PERUMAHAN KAWASAN PERMUKIMAN DAN PERTANAHAN Jl. Tegar Beriman, Tengah, Cibinong – Bogor 16914 Telp. (021) 8753972
LAPORAN PENERAPAN RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)
KEGIATAN PERENCANAAN,PEMBANGUNAN, PENGAWASAN, DAN PEMANFAATAN BANGUNAN GEDUNG DAERAH KABUPATEN/KOTA
PEKERJ AAN PEMBANGUNAN GEDUNG SATLANTAS POLRES BOGOR Lokasi Pekerjaan Nomor Kontrak Waktu Pelaksanaan Periode Laporan Kemajuan Pekerjaan
: POLRES Bogor Kabupaten Bogor : 027/165/SP/DPKPP/2021 : 115 (seratus lima belas) Hari Kalender : 03 September 2021 s/d 27 Desember 2021 : 100%
LAPORAN PENERAPAN RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK) PEKERJAAN PEMBANGUNAN GEDUNG SATLANTAS POLRES BOGOR
Pihak Penyedia Jasa Dibuat Oleh: Kontraktor Pelaksana CV. RAJAWALI JAYA SAKTI
MOH. HAEKAL, ST Project Manager
Pihak Pengawas Pekerjaan Diperiksa Oleh: Konsultan Pengawas PT. RAMU PRIMA PERSADA
ANDRIYAN Team Leader
Pihak Pengguna Jasa Dibuat Oleh: Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Perumahan, Kawasan Permukiman dan Pertanahan Kabupaten Bogor
FADLY ISKANDAR, ST NIP : 19800724 201001 1 020
i
DAFTAR ISI Lembar Pengesahan DAFTAR ISI 1. LAPORAN HARIAN KESELAMATAN KONSTRUKSI 1.1 Formulir Daftar Hadir Induksi Keselamatan Konstruksi 1.2 Formulir Daftar Hadir Harian Pekerja 1.3 Formulir Tanda Terima Alat Pelindung Diri (APD) 1.4 Formulir Daftar Peralatan yang ditagging 1.5 Formulir Daftar Peralatan yang diisolasi 1.6 Formulir Permintaan Uji Peralatan 1.7 Formulir Rekapitulasi Inspeksi Keselamatan Konstruksi Harian 1.8 Formulir Periksa Instalasi Listrik 1.9 Formulir Lembar Periksa Patroli Keselamatan 1.10 Formulir Lembar Periksa Scaffolding dan Tangga 1.11 Form Lembar Periksa Tabung Pengelasan 1.12 Formulir Lembar Periksa Alat Pemadam Api Ringan (APAR) 1.13 Formulir Lembar Periksa Alat Mobilisasi/Alat Berat 1.14 Formulir Lembar Periksa Persediaan APD 1.15 Formulir Lembar Periksa Medis Karyawan 1.16 Formulir Daftar Pemeriksaan Alat Sebelum Digunakan (Pre-Use Inspection) Formulir Laporan Harian Tindakan Pencegahan 1.17 Formulir Izin Kerja 1.18 Formulir Analisis Keselamatan Pekerjaan/Job Safety Analysis (JSA) 1.19 Formulir Inspeksi Keselamatan Konstruksi Harian 2. LAPORAN MINGGUAN KESELAMATAN KONSTRUKSI 2.1 Formulir Inspeksi Keselamatan Konstruksi Mingguan 2.2 Formulir Laporan Mingguan (Rekapitulasi Laporan Harian) 3. LAPORAN BULANAN KESELAMATAN KONSTRUKSI 3.1 Formulir Laporan Inspeksi Keselamatan Konstruksi Bulanan 3.2 Formulir Rekapitulasi Daftar Isi Kotak Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan (P3K) 3.3 Formulir Pemeriksaan Alat Pemadam Api Ringan (APAR) 3.4 Formulir Kesiagaan dan Tanggap Darurat 3.5 Formulir Laporan Keadaan Darurat 3.6 Formulir Daftar Nomor Telepon Penting/Darurat 3.7 Laporan Bulanan Kecelakaan Konstruksi 3.8 Formulir Penyelidikan Penyakit Akibat Kerja 3.9 Formulir Data Statistik Kecelakaan Kerja 3.10 Formulir Rekapitulasi Laporan Tindakan Pencegahan 3.11 Formulir Laporan Periksa Lingkungan 3.12 Laporan Kejadian Kecelakaan Konstruksi A. Formulir Laporan Kejadian B. Formulir Laporan Awal Kecelakaan C. Formulir Laporan Kecelakaan D. Formulir Laporan Investigasi Kecelakaan 4. LAPORAN CUACA TERKAIT PELAKSANAAN KESELAMATAN KONSTRUKSI 5. LEMBAR INDIKATOR KUNCI KINERJA KESELAMATAN KONSTRUKSI 6. LAPORAN AKHIR KESELAMATAN KONSTRUKSI 6.1 Kinerja Rencana Keselamatan Konstruksi (RKK) Pada Pelaksanaan Pekerjaan 6.2 Format Usulan Perbaikan Pekerjaan Konstruksi Sejenis
ii
1. LAPORAN HARIAN KESELAMATAN KONSTRUKSI 1.1 Formulir Daftar Hadir Induksi Keselamatan Konstruksi
DAFTAR HADIR Tanggal/ [hh/bb/tttt] :
No. Dokumen …. No. Revisi ….
Tgl. Terbit …. Halaman ….
INDUKSI Lokasi : PEMBANGUNAN GEDUNG SATLANTAS POLRES BOGOR
Pembicaraan :
1. 2.
Tanya Jawab :
Kami yang bertanda tangan di bawah ini telah mengerti tentang isi dari pelatihan induksi keselamatan yang telah disampaikan, dan kami akan melakukan pekerjaan/ aktivitas secara aman yang disyaratkan oleh Daftar tersebut. Perusahaan seperti yang telah dibahas selama pelatihan Hadir No. Nam Posisi Tanda Tangan Keterangan a
Dibuat Oleh, CV. RAJAWALI JAYA SAKTI
Disetujui Oleh, PT. RAMU PRIMA
PERSADA
ARIE RIVAI ANDRIYAN Petugas K3 Konstruksi
Team Leader
1.2 Formulir Daftar Hadir Harian Pekerja
DAFTAR HADIR PEKE RJAA N
PEMBANGUNAN GEDUNG SATLANTAS POLRES BOGOR Tanggal Bulan Tahun Tempat No.
: : : : Nama
Disetujui oleh, Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Dinas Perumahan, Kawasan Permukiman dan Pertanahan Kabupate n Bogor
FADLY ISKANDAR,ST
Jabatan
Tanda Tangan
Diperiksa oleh, Jabatan Konsultan Pengawas PT. RAMU PRIMA PERSADA
Dilaporkan oleh, Petugas K3 Konstruksi Kontraktor Pelaksana CV. RAJAWALI JAYA SAKTI
ANDRIYAN
ARIE RIVAI
1.3 Formulir Tanda Terima Alat Pelindung Diri (APD) No Form : ………………………………….. Form Tanda Terima APD
TANDA TERIMA ALAT PELINDUNG DIRI (APD) Nama
: _______________
Posisi
: _______________
Instansi
: _______________
No.
Nama Alat Pelindung Diri (APD)
Jumlah
Satuan
Keterangan
Dengan ini akan bertanggung jawab atas APD yang dipakai dan akan selalu merawat dan menggunakan sesuai dengan pekerjaan. Tanggal : Penerima APD,
[N am a L e ngk ap]
Pemberi APD, CV. RAJAWALI JAYA SAKTI
ARIE RIVAI Petugas K3 Konstruksi
Sanksi kehilangan APD sebesar 15% dari harga (50% jika melampirkan surat bukti kehilangan)
1.4 Formulir Daftar Peralatan yang ditagging TAGGING PERALATAN No. Tagging : Unit : Peralatan yang Diproteksi Alasan Permintaan Tagging 1. Apakah diperlukan Grounding/Pertanahan : Ya/Tidak* 2. Apakah Grounding akan dipasang oleh yang mengerjakan 3. Diamati Oleh 3.1 Nama : 3.2 Jabatan : 4. Diberikan Kepada 4.1 Nama : 4.2 Jabatan : 5. Diajukan Pada 5.1 Hari : 5.2 Tgl, bln, thn : 5.3 Waktu (jam : 6. Dilaksanakan Pada 6.1 Hari : 6.2 Tgl, bln, thn : 6.3 Waktu (jam) :
: Ya/Tidak*
Catatan Khusus/Keterangan/Diagram Peralatan yang di-tagging
…………………………, Yang Mengajukan Tagging,
(
_________________ )
Yang Menyetujui,
(
_________________ )
1.5 Formulir Daftar Peralatan yang diisolasi
DAFTAR PERALATAN YANG DIISOLASI Sesuai dengan Formulir Tagging Nomor: No.
Nama Peralatan
Nomor Peralatan
Posisi (Open/Closed )
Tag Colour
Checklis t Tagging Release
4
1.6 Formulir Permintaan Uji Peralatan
PERMINTAAN UJI PERALATAN 1. Jenis Inspeksi/Perbaikan/Pemeliharaan yang telah dilakukan : 2. Nama Peralatan yang akan diuji : 3. Jenis Pengujian : 4. Waktu Pengujian : Hari, tanggal, bulan, tahun : Waktu (jam) : 5. Persyaratan/kondisi yang diminta : 6. Dilaksanakan oleh :
Listri k
Bagian yang ter k ai t Instrume n
Mesin
Info rm asi tam bahan yang d i per luk an
5
1.7 Formulir Rekapitulasi Inspeksi Keselamatan Konstruksi Harian
REKAPITULASI INSPEKSI KESELAMATAN KONSTRUKSI HARIAN No. 1 2 3 4 5 6
Jenis Inspeksi Safety Patroli Scaffolding & APAR Persediaan APD Medical Karyawan Dst
Kondisi Aktual Baik/Buru k Baik/Buru k Baik/Buru k Baik/Buru k Baik/Buru k Baik/Buru k
Penanggun g Jawab
Catatan : Jenis Inspeksi disesuaikan berdasarkan Jenis Pekerjaan.
Disetujui Oleh,
Dibuat Oleh,
Management Representative Tanggal:
Pimpinan UKK Konstruksi Tanggal:
6
1.8 Formulir Periksa Instalasi Listrik
FORMULIR PERIKSA INSTALASI LISTRIK No.
Jenis Instalasi Listrik
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Disetujui Oleh:
.............................. ... Pimpinan Unit Keselamatan Konstruksi keselamatan konstruksi
Jumlah
Bai k
Kondis i
Buru k
Dibuat Oleh:
................................. Petugas
Keterangan
1.9 Formulir Lembar Periksa Patroli Keselamatan
Lembar Periksa Patroli Keselamatan (Safety Patrol) Hari/Tanggal/Tahun : Area Pekerjaan : Item yang Akan Diinspeksi
No. 1.
2. 3. 4. 5.
Alat Pelindung Diri (APD) 1. Pelindung Mata / Safety Goggles 2. Sepatu Keselamatan / Safety Boot 3. Topi Keselamatan / Safety Helmet 4. Sarung Tangan / Safety Hand Gloves 5. Pelindung Telinga / Safety Ear Plug 6. Pelindung Pernafasan/ Masks 7. Sabuk Keselamatan / Safety Belt 8. Kap Las / Welding Cap Rambu-rambu Keselamatan Perilaku Para Pekerja Pengoperasian Alat Pelaksanaan Pekerjaan
Bai k
Tida k
Hal-hal lain yang berbahaya (fasilitas atau perilaku pekerja): Disetujui Oleh:
___________________________ Pimpinan UKK Konstruksi
Diobservasi Oleh:
_________________________ Petugas Keselamatan
Keteranga n
1.10 Formulir Lembar Periksa Scaffolding dan Tangga
Lembar Periksa Scaffolding dan Tangga Hari/Tanggal/Tahun : Area Pekerjaan : No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Item yang Akan Diinspeksi Apakah material (bahan pembuat) scaffolding dan tangga dalam kondisi baik? Apakah landasan scaffolding telah level? Apakah scaffolding telah tegak lurus Apakah sambungan pipa dalam kondisi baik dan diikat dengan clamp yang baik? Apakah pipa horizontal telah level? Apakah tersedia platform yang kuat? Jika menggunakan papan, apakah papan tersebut dari bahan yang kuat yang telah diikat dengan aman? Apakah Apakah Apakah Apakah Apakah Apakah
Bai k
Tida k
Keteranga n
tersedia handrail dalam kondisi baik? tersedia tangga yang kokoh? clamp dalam kondisi yang baik? scaffolding telah diberikan braching? clamp putar hanya digunakan pada braching? ketinggian scaffolding lebih dari 2 meter?
* Sebelum digunakan harus diberi “Tag OK” terlebih dahulu. Jika tidak ada jenis pekerjaan yang membutuhkan scaffolding maka formulir ini tidak perlu diikutseratakan. Disetujui Oleh:
………………………………. Nama: Nama: Jabatan: Jabatan:
Diinspeksi Oleh:
…………………………………..
1.11 Form Lembar Periksa Tabung Pengelasan
Lembar Periksa Tabung Pengelasan (Acetylene & Oxygen) Hari/Tanggal/Tahun : Area Pekerjaan : No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Apakah Apakah Apakah Apakah Apakah Apakah Apakah Apakah Apakah Apakah Apakah
Item yang Akan Diinspeksi
kondisi tabung dalam keadaan baik? regulator dalam kondisi yang baik? selang/hose dalam kondisi baik? tidak ada kebocoran pada kerangan? tabung bertekanan pada posisi berdiri tegak dan diikat pada tempat kuat/sesuai? tabung dipisahkan antara yang kosong dan yang masih berisi serta diberi label? tabung yang tidak digunakan dilengkapi penutup yang baik? kondisi cutting torch dalam kondisi yang baik? hose yang akan digunakan dilengkapi oleh Flashback Arrestor? ketika digunakan disediakan tabung pemadam api? tabung dipisahkan (ditempatkan secara khusus) dari bahan-bahan yang mudaht erbakar?
Bai k
Tidak
Keterangan
* Sebelum digunakan, tabung acetylene / oxygen harus diinspeksi terlebih dahulu. Jika tidak ada jenis pekerjaan yang membutuhkan pengelasan maka formulir ini tidak perlu diikutseratakan. Disetujui Oleh:
………………………………. Nama: Nama: Jabatan: Jabatan:
Diinspeksi Oleh:
…………………………………..
1.12 Formulir Lembar Periksa Alat Pemadam Api Ringan (APAR)
Lembar Periksa Alat Pemadam Api Ringan (APAR) Hari/Tanggal/Tahun : Area Pekerjaan : No. 1 2 3 4 5 6 7
Restraining Wire Kawat Segel Pin Pin Pressure Gauge Penunjuk Tekanan Cartridge Condition Kondisi Catridge Cemichal Powder Tepung Kimia Hoses Condition Kondisi Selang Bottle Condition Kondisi Botol
Item yang Akan Diinspeksi
Bai k
Tidak
Keterangan
Sebelum dipasang pada tempatnya, Box Fire Extinguisher harus diberi "Tag" terlebih dahulu. No. Reg. APAR :
Tgl. Inspeksi / Oleh :
………………………………….. Petugas Keselamatan Konstruksi:
1.13 Formulir Lembar Periksa Alat Mobilisasi/Alat Berat
ITEM
Lembar Periksa Alat Mobilisasi/Alat Berat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
No. Polisi / Police Perusahaan / Company Tahun / Year URAIA N Sabuk Pengaman / Safety Belt Rem / Break Rem Tangan / Hand Break Alat Pemadam Api Ringan / Fire Segitiga Pengaman / Triangle Kotak P3k / First Aid Kit Dongkrak / Jack Kunci Ban / Wrench Kaca Spion Kanan & Kiri / Side Mirror Lampu Besar / Head Light Lampu Kecil / Small Light Lampu Sign Kiri & Kanan / Signal Lampu Mundur / Reverse Light Kabel-Kabel / Cables Penutup Kepala Battery / Battery Lock Ban / Tire
Kondisi Alat Mobilisasi/Alat Berat Secara Umum:
Merk / Type Jenis / Model Bahan Bakar/ Fuel BAI K
KONDI SI
TIDAK
KETERANG AN
Tempat, ………………… 2021 Diperiksa oleh / Inspected by:
Petugas Keselamatan Konstruksi Tgl. / Date :
1.14 Formulir Lembar Periksa Persediaan APD
Lembar Periksa Persediaan APD Hari/Tanggal/Tahun : Lokasi : No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Jenis APD Pelindung Mata / Safety Goggles Sepatu Keselamatan / Safety Boot Topi Keselamatan / Safety Helmet Sarung Tangan / Safety Hand Gloves Pelindung Telinga / Safety Ear Plug Pelindung Pernafasan/ Masks Sabuk Keselamatan / Safety Belt Kap Las / Welding Cap Alat Pemadam Api Ringan / Fire Extinguisher P 3 K / First Aid Kit Tandu / Stretcher
Jumlah
Disetujui Oleh:
Bai k
Kondis i
Keterangan
Tida k
Dibuat Oleh:
…………………………………… …………………………………… Pimpinan UKK
Personel K3 Konstruksi
1.15 Formulir Lembar Periksa Medis Karyawan
Lembar Periksa Medis Karyawan Hari/Tanggal/Tahun
No.
:
Nam a
Hasil Pemeriksaan Sehat
Tidak Sehat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Lihat record terlampir Dibuat Oleh: Nama : ……………………………… Jabatan : ………………………………
1.16 Formulir Daftar Pemeriksaan Alat Sebelum Digunakan (Pre-Use Inspection )
Daftar Pemeriksaan Alat Sebelum Digunakan (Pre-Use Inspection )
No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Nam a
Jumlah
Kondis i Baik Buruk
Keterangan
Wadah Penyimpanan Bahan dalam kondisi baik (tidak bocor/rusak) Wadah penyimpanan bahan memiliki label yang jelas Tempat penyimpanan bahan bersih dari cecersn bahan Tabung gas disimpan dalam posisi berdiri tegak Tabung gas kosong diletakkan terpisah (diberi label Disediakan bahan penyerap tumpahan di ruang penyimpanan Alat pengaman peralatan terpasang pada tempatnya Peralatan dalam kondisi baik dan telah diperiksa sebelum dioperasikan Kondisi sekitar peralatan bersih dari ceceran cairan berbahaya Peralatan yang dalam perbaikan dieri penndaan (tag out) yang jelas Tombol darurat tersedia dan berfungsi dengan baik Instruksi pengoperasian mesin terpasang
Disetujui Oleh:
.............................. Pimpinan Unit Keselamatan Konstruksi konstruksi
Dibuat Oleh:
.................................... Petugas keselamatan
Formulir Laporan Harian Tindakan Pencegahan
FORMULIR TINDAKAN PENCEGAHAN (TP) Potensi Ketidaksesuaian
No. TK Unit Kerja Tanggal Tanda Tangan Penanggun g Jawab TK
Analisa Potensi Ketidaksesuaian:
Nama Penganalisa Tanggal Tanda Tangan
Orang
Alat
Bahan / Material
Proses
Lingkungan
Rencana Tindakan Pencegahan:
Pelaksana Target Waktu Tanda Tangan
Verifikasi Tindakan Pencegahan:
Nama Tanggal Tanda Tangan
1.17 Formulir Izin Kerja
IJIN KERJA PEKERJAAN Permintaan Diminta oleh : Nama pesonil : 1. ……………………………….. 2. ……………………………….. 3. ……………………………….. 4. ………………………………..
ijin kerja (diisi oleh pelaksana terkait pada lokasi kerjanya) Nama Subkon : Jumlah personil: 5. 6. 7. 8.
………………………………… ………………………………… ………………………………… …………………………………
Jenis pekerjaan : Lokasi pekerjaan : Peralatan yang digunakan :
7. 8.
………………………………… ………………………………… ………………………………… …………………………………
Pekerjaan diijinkan dimulai pada : Tanggal : ……… s/d Mulai pukul : ………… Selesai pukul : …………
Catatan lain :
1. 2. 3. 4. 5. 6.
9. 10. 11. 12.
Checklist keselamatan (diisi oleh petugas K3 dan atau ahli K3) YA TD K Apakah rencana kerja sudah didiskusikan ? 9. Apakah barikade/tanda peringatan sdh dipasang? Apakah pekerja sdh dijelaskan bahaya yang ada? 10. apakah perlu lampu penerangan? Apakah pekerja sdh pengalaman? 11. Apakah ruang galian ckp utk ruang grk pekerja? Apakah peralatan yang digunakan sudah layak? 12. Apakah tangga, tali dan pengamanan lainnya sdh tersedia? Apakah jenis tanah sdh diketahui? 13. Apakah sdh ditunjuk petugas untuk mengawasi? Apakah muka air tanah diketahui?Apakah ada 14. Apakah lokasi ada di area lalu lintas umum? rembesan dalam galian? 15. Apakah jarak buang cukup aman ?
YA TD K
Apakah sdh dilakukan penyeledikan tanah? Apakah ada jalur instalasi (listrik, gas, air)
Nama :
Pelaksan a …………………………
Tanda tangan :
Nama
:
Nama :
APD yang wajib dipakai Petugas: K3 …………………………
Nama :
Subkontraktor / Mandor ……………………
Tanda tangan : Tanda tangan : sesuai ijin kerja untuk melaksanakan pekerjaan Saya setuju dengan semua kondisi Subkontraktor / Mandor …………………………… Tanggal : …………………….
Tanda tangan :
1.18 Formulir Analisis Keselamatan Pekerjaan/Job Safety Analysis (JSA)
Waktu
:
ANALISIS KESELAMATAN PEKERJAAN (JOB SAFETY ANALYSIS )
Nama Pekerja : Nama Paket Pekerjaan : Pembangunan Gedung SATLANTAS POLRES Bogor Tanggal Pekerjaan : Alat Pelindung Diri yang diperlukan untuk melaksanakan pekerjaan: √ Helm/Safety Helmet
√ Rompi Keselamatan/Safety Vest
√ Pelindung Wajah/Face Shield
√ Sepatu/Safety Shoes
√ Pelindung di ketinggian/Full Body Harness
√ Penutup Telinga/Ear Mufs
√ Sarung Tangan/Safety Gloves
√ Kacamata Pengaman/Safety Glasses
√ Penyumbat Telinga/Ear Plug
√ Masker Pernafasan/Respiratory
√ Baju kerja Las/Appron
√ lain-lain / Others …………….
Urutan Langkah Pekerjaan 1 Papan Nama Proyek
2 Pembersihan Lokasi Awal
3 Direksi Keet
4 Mobilisasi dan Demobilisasi
5 Pemasangan Bowplank
Disahkan oleh Ditinjau ulang oleh
[TTD] [TTD]
(…………………....………………….) Pengguna Jasa
Anggota Tim : (…………………....………………….) (…………………....………………….)
Identifikasi Bahaya Terjadi kecelakaan lalu lintas dengan pengguna jalan umum Jatuh dari Andang Kerja Terjadi Kecelakaan akibat terjatuh dari andang kerja Terluka akibat kena peralatan kerja
Pengendalia n Memperhatikan rambu-rambu dijalan A Menggunakan APD Standar SNI Bekerja sesuai dengan Metode Pelaksa Menjalankan Instruksi Kerja dengan ba
Terjatuh pada saat melaksanakan Pekerjaan Terluka Akibat kena peralatan kerja Terinjak benda tajam/pecahan kaca Gangguan kesehatan atau gangguan fisik Terjatuh pada saat melaksanakan Pekerjaan Terluka Akibat kena peralatan kerja Tertimpa Material dan peralatan kerja Gangguan kesehatan atau gangguan fisik Terjadi kecelakaan lalu lintas dengan pengguna jalan umum Jatuh dari Angkutan Mobilisasi dan Mobilisasi Terjadi Kecelakaan akibat bongkar muat material dan peralatan Terluka akibat kena peralatan bongkar muat material
Memperhatikan rambu-rambu kerja Menggunakan APD Standar SNI Bekerja sesuai dengan Metode Pelaksa Menjalankan Instruksi Kerja dengan ba
Terjatuh pada saat melaksanakan pengukuran dan pemasangan Terluka Akibat kena peralatan kerja Tertimpa Material dan peralatan kerja Gangguan kesehatan atau gangguan fisik Ditinjau ulang oleh Dibuat oleh
Memperhatikan rambu-rambu kerja Menggunakan APD Standar SNI Bekerja sesuai dengan Metode Pelaksa Menjalankan Instruksi Kerja dengan ba
Memperhatikan rambu-rambu kerja Menggunakan APD Standar SNI Bekerja sesuai dengan Metode Pelaksa Menjalankan Instruksi Kerja dengan ba
Memperhatikan rambu-rambu kerja Menggunakan APD Standar SNI Bekerja sesuai dengan Metode Pelaksa Menjalankan Instruksi Kerja dengan ba
[TTD] [TTD]
(…………………....………………….) Ahli K3 Konstruksi
(…………………....………………….) Ahli Teknik Terkait
(…………………....………………….) (…………………....………………….)
Keterangan: *Untuk pekerjan yang memerlukan perpanjangan waktu dengan kasus yang sama dengan hasil identifikasi dan pengendalian yang sama, maka dapat diperpanjang satu kali perpanjangan. - Ahli Teknik terkait merupakan Ahli Teknik sesuai bidangnya/ Penanggungjawab Proses. - Pengendalian bersifat teknis, perlengkapan APK, APD, harus berdasarkan standar dan/atau Peraturan perundangan sesuai dengan tingkat risiko hasil identifikasi bahaya.
1.19 Formulir Inspeksi Keselamatan Konstruksi Harian [Nama Kontraktor] [Nama Pekerjaan Konstruksi]
Nomor Dokumen: Nomor Revisi: Halaman:
INSPEKSI HARIAN hh/bb/tttt NO
URAIAN PEKERJAAN
LOKA SI tanah dasar galian
BAHA YA
Jatuh Jatuh kejatuhan kaki terluka tangan terluka
PENGAMAN REKOMENDASI KURAN CUKUP G v Pakai APD yg dibutuhkan v Pakai APD yg dibutuhkan v Pakai APD yg dibutuhkan v Pakai APD yg dibutuhkan v Pakai APD yg dibutuhkan
1 2
Galian Pembesian
3
Pengecoran
galian
Jatuh kejatuhan kaki terluka tangan terluka
v v v v
Pakai APD yg dibutuhkan Pakai APD yg dibutuhkan Pakai APD yg dibutuhkan Pakai APD yg dibutuhkan
4
Begesting
galian
jatuh kejatuhan kaki terluka tangan terluka
v v v v
Pakai APD yg dibutuhkan Pakai APD yg dibutuhkan Pakai APD yg dibutuhkan Pakai APD yg dibutuhkan
5
Maintenance peralatan
galian
jatuh kejatuhan kaki terluka tangan terluka
v v v v
Pakai APD yg dibutuhkan Pakai APD yg dibutuhkan Pakai APD yg dibutuhkan Pakai APD yg dibutuhkan ………….., Desember 2021
Mengetahui, Dibuat oleh, Pemimpin Tertinggi Pekerjaan Konstruksi
[Nama Lengkap]
[Nama Lengkap]
2. LAPORAN MINGGUAN KESELAMATAN KONSTRUKSI 2.1 Formulir Inspeksi Keselamatan Konstruksi Mingguan [Nama Kontraktor] [Nama Pekerjaan Konstruksi]
Nomor Dokumen: Nomor Revisi: Halaman:
INSPEKSI MINGGUAN NO 1
2
NAMA/JENIS PEKERJAAN / Galian pondasi
Pembesian
3
Pengecoran
4
Maintenance peralatan
5
NAMA SUBKON Yud i
Begesting
PT BPW
PERIODE: hh/bb/tttt hh'/bb'/tttt' SARANA/PENGA LOKASI MAN tanah dasar rambu YANG helm sepatu galian helm sepatu kaos tangan galian helm sepatu gudang helm lapangan sepatu kaos tangan galian helm sepatu
Y A v
STATUS TIDAK
REKOMENDASI
v
Pakai APD yg dibutuhkan
v v
Pakai APD yg dibutuhkan Pakai APD yg dibutuhkan
v v
Pakai APD yg dibutuhkan Pakai APD yg dibutuhkan
v v v
Pakai APD yg dibutuhkan Pakai APD yg dibutuhkan Pakai APD yg dibutuhkan
v v
v
v
………….., Desember 2021 Dibuat
oleh, [ttd]
[Nama Lengkap]
2.2 Formulir Laporan Mingguan (Rekapitulasi Laporan Harian) RISALAH RAPAT TINJAUAN MANAJEMEN (RTM) / KOORDINASI*
Hari / : Peserta
+ x
Status Masalah
Ditunda Dalam Proses Sudah Selesai
Tanggal
Dept./Proyek/Unit : No.
: Kerja Permasalaha n
Tindak Lanjut
Penanggun g Jawab
Target Waktu
Status
*Coret yang tidak perlu Tempat,
2021
Diketahui,
Dibuat oleh, [ttd]
[ttd]
Catatan :
[Nama Lengkap] Laporan Mingguan ini merupakan rekapitulasi permasalahan yang terdapat di laporan harian, jika tidak terdapat temuan, maka tetap dilaporkan dengan isian “ Nihil ” dan dokumen tetap harus ditanda tangani.
[Nama Lengkap]
3. LAPORAN BULANAN KESELAMATAN KONSTRUKSI 3.1 Formulir Laporan Inspeksi Keselamatan Konstruksi Bulanan FORMULIR LAPORAN INSPEKSI KESELAMATAN KONSTRUKSI BULANAN
JUDUL LAPORAN
: HASIL INSPEKSI MINGGUAN HARI/TANGGAL : LAPORAN BULAN : NO 1
TEMPA T BAGIAN OFFICE
HARI/TANGGAL
TEMUAN AWAL
SENIN/08 JUNI 2018
KOTAK P3K RUSAK
RENCANA PERBAIKAN PERBAIKAN PERBAIKAN KOTAK P3K
FOTO SEBELUM PERBAIK
FOTO SETELAH PERBAIK
2 3 4 5 6
Tempat, DILAPORK AN Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
FADLY ISKANDAR, ST ST NIP. 19800724 201001 1 020 Jabatan
DISETUJUI PIMPINAN PERUSAHAAN CV. RAJAWALI JAYA
DIPERIKSA KONSULTAN PENGAWAS PT. RAMU PRIMA
MOHAMMAD HAEKAL, ANDRIY AN Team Leader
2021
DIBUAT OLEH PETUGAS/AHLI KESELAMATAN KONSTRUKSI CV. RAJAWALI JAYA
ARIE RIVAI Petugas K3 Konstruksi
3.2 Formulir Rekapitulasi Daftar Isi Kotak Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan (P3K)
LAPORAN KOTAK P3K BULANAN JUDUL LAPORAN
: LAPORAN REKAPITULASI KOTAK P3K BULANAN
HARI/TANGGAL LAPORAN BULAN
: :
NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
16 17 18 19 20
JENIS ALAT KASA STERIL TERBUNGKUS PERBAN (LEBAR 5 CM) PERBAN (LEBAR 10 CM) PLESTER (LEBAR 1,25 CM) PLESTER CEPAT/HANSAPLAST KAPAS (25GRAM) KAIN SEGITIGA/MITTELA GUNTING PENITI SARUNG TANGAN SEKALI PAKAI (PASANGAN) MASKER PINSET GELAS UNTUK CUCI MATA KANTONG PLASTIK BERSIH AQUADES/LAR. SALINE/BOORWATER (100ML)(60ML) PROVIDOM IODIN/BETADINE
JUMLA H
OFFIC E OFFIC E OFFIC E OFFIC E OFFIC E OFFIC E OFFIC E OFFIC E OFFIC E OFFIC E OFFIC E OFFIC E OFFIC E OFFIC E OFFIC E OFFIC
20 2 2 2 10 1 2 1 12 2 2 1 1 1 1
BAI K 18 2 2 2 10 1 2 1 12 2 2 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
E OFFIC E OFFIC E OFFIC E OFFIC E
ALKOHOL 70 % BUKU PANDUAN P3K DI TEMPAT KERJACATATAN BUKU DAFTAR ISI KOTAK
KONDI SI
TEMPA T
RUSA K 2
*Coret yang tidak perlu Tempat,
DILAPORK AN Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
FADLY ISKANDAR, ST HAEKAL, ST NIP. 19800724 201001 1 020 Manager
DISETUJUI PIMPINAN PERUSAHAAN CV. RAJAWALI JAYA
DIPERIKSA KONSULTAN PENGAWAS PT. RAMU PRIMA
MOHAMMAD Project
ANDRIY AN Team Leader
2021
DIBUAT OLEH PETUGAS/AHLI KESELAMATAN KONSTRUKSI CV. RAJAWALI JAYA
ARIE RIVAI Petugas K3 Konstruksi
3.3 Formulir Pemeriksaan Alat Pemadam Api Ringan (APAR) LAPORAN KOTAK ALAT PEMADAM API RINGAN BULANAN
JUDUL LAPORAN
: LAPORAN REKAPITULASI ALAT
PEMADAM API RINGAN
BULANAN
:
HARI/TANGGAL : LAPORAN BULAN :
NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
JENIS ALAT APAR APAR APAR APAR APAR APAR APAR APAR APAR APAR
TYP E A A A A A A A A A A
BERAT 5 KG 5 KG 5 KG 5 KG 5 KG 5 KG 5 KG 5 KG 5 KG 5 KG
TEMPA T OFFIC E OFFIC E OFFIC E OFFIC E OFFIC E OFFIC E BENSIN TANGKI TANGKI BENSIN TANGKI BENSIN TANGKI BENSIN
JUMLAH 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
KONDIS I BAIK/BUR UK BAIK/BUR UK BAIK/BUR UK BAIK/BUR UK BAIK/BUR UK BAIK/BUR UK BAIK/BUR UK BAIK/BUR UK BAIK/BUR UK BAIK/BUR UK
KETERANGAN DIPASANG DIDEKAT PINTU MASUK DIPASANG DIDEKAT PINTU MASUK
Tempat, DILAPORK AN Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
FADLY ISKANDAR, ST
2021
NIP. 19800724 201001 1 020
3.4 Formulir Kesiagaan dan Tanggap Darurat LAMPIRAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB ORGANISASI TANGGAP DARURAT 1. DIREKTUR 1.1 Menjamin keamanan dan kelancaran Operasi Perusahaan saat terjadi keadaan darurat. 1.2 Menjamin Prosedur Kesiagaan dan Tanggap Darurat dapat diterapkan di lapangan. 1.3 Menjamin adanya peningkatan pengetahuan mengenai pendidikan maupun keterampilan dari seluruh anggota yang masuk dalam Struktur Organisasi Tanggap Darurat. 1.4 Menjamin adanya upaya rehabilitasi/pemulihan keadaan akibat keadaan darurat yang terjadi dan dapat ditangani, 1.5 baik terhadap personil maupun material. Memberikan informasi perihal keadaan darurat yang terjadi kepada pihak yang berwenang.
2. KOORDINATOR/KETUA TIM TANGGAP DARURAT (TTD) 2.1 Menjamin keamanan dan kelancaran Operasi Perusahaan saat terjadi keadaan darurat. 2.2 Bertindak sebagai Pimpinan Operasi Tanggap Darurat. 2.3 Melokalisir keadaan darurat yang terjadi agar tidak meluas. 2.4 Melaksanakan instruksi dan melaporkan keadaan darurat yang terjadi kepada Direktur. 2.5 Mengadakan konsultasi dan melaporkan setiap perkembangan keadaan darurat yang terjadi kepada Direktur. 2.6 Mengambil tindakan sesuai dengan wewenang yang diberikan untuk mencegah atau memperkecil 2.7 kerugian baik jiwa maupun material. Mengkoordinir kegiatan penanggulangan keadaan darurat yang terjadi dalam bentuk pemberian instruksi mengenai 2.8 tindakantindakan yang harus dilaksanakan oleh masing-masing Tim Tanggap Darurat. 2.9
Mengumumkan keadaan darurat aman setelah keadaan darurat yang terjadi berhasil ditanggulangi serta dinyatakan selesai. Memberikan informasi perihal keadaan darurat yang terjadi kepada pihak yang berwenang apabila Direktur berhalangan.
3. WAKIL KOORDINATOR 3.1 Menjamin keamanan dan kelancaran Operasi Perusahaan saat terjadi keadaan darurat. 3.2 Bertindak sebagai Pimpinan Operasi Tanggap Darurat sebelum Koordinator Tanggap Darurat berada di lokasi kejadian 3.3 Melokalisir keadaan darurat yang terjadi agar tidak meluas. 3.4 Melaksanakan instruksi dan melaporkan keadaan darurat yang terjadi kepada Koordinator Tanggap Darurat. 3.5 Mengadakan konsultasi dan melaporkan setiap perkembangan keadaan darurat yang terjadi kepada 3.6 Koordinator Tanggap Darurat. 3.7 Mengambil tindakan sesuai dengan wewenang yang diberikan untuk mencegah atau memperkecil kerugian baik jiwa maupun material Mengkoordinir kegiatan penanggulangan keadaan darurat yang terjadi dalam bentuk pemberian instruksi mengenai tindakan–tindakan yang harus dilaksanakan oleh masing–masing Tim Tanggap Darurat.
4. TIM PEMADAM KEBAKARAN 4.1 Melaksanakan proses dan upaya untuk pemadaman api baik akibat kebakaran maupun peledakan. 4.2
Melaksanakan semua instruksi mengenai penanganan hingga pemulihan keadaan darurat dari penanggung jawab yang telah ditentukan.
5. TIM P3K/EVAKUASI 5.1 Melaksanakan proses dan upaya P3K beserta kelanjutannya terhadap personil yang mengalami cedera/luka akibat terjadinya keadaaan darurat. 5.2 Melaksanakan proses dan upaya evakuasi terhadap personil saat terjadi keadaaan darurat. 5.3
Menuntun dan membimbing personil ke tempat berkumpul/tempat evakuasi saat terjadi keadaan
5.4
darurat. Melaksanakan semua instruksi mengenai penanganan hingga pemulihan keadaan darurat dari penanggung jawab yang telah ditentukan.
6. TIM PENYELAMAT DOKUMEN 6.1 Melaksanakan proses dan upaya penyelamatan terhadap dokumendokumen yang ada dan perlu diselamatkan untuk menghindari kerusakan atau kehilangan saat terjadi keadaaan darurat. 6.2 Melaksanakan proses dan upaya penyimpanan sementara serta pengendalian terhadap dokumendokumen yang 6.3 telah diselamatkan saat terjadi keadaaan darurat. Melaksanakan semua instruksi mengenai penanganan hingga pemulihan keadaan darurat dari penanggung jawab yang telah ditentukan. 7. TIM KEAMANAN 7.1 Melaksanakan proses dan upaya pengamanan terhadap semua lokasi yang ada saat terjadi keadaaan darurat di lingkungan pekerjaan konstruksi. 7.2 Melaksanakan proses dan upaya pengamanan terhadap semua obyek yang vital dan memiliki risiko kerusakan 7.3 yang besar saat terjadi keadaaan darurat di lingkungan pekerjaan konstruksi. Melaksanakan proses dan upaya pengamanan terhadap personil baik yang sedang berada di dalam maupun yang akan keluar dan masuk ke dalam lingkungan pekerjaan konstruksi saat terjadi keadaan 7.4 darurat. Melaksanakan semua instruksi mengenai penanganan hingga pemulihan keadaan darurat dari penanggung jawab yang telah ditentukan. 8. TIM PENANGANAN PENCEMARAN 8.1 Melaksanakan proses dan upaya penanganan terhadap segala bentuk pencemaran yang terjadi saat keadaaan darurat agar supaya tidak membuat kerusakan pada lingkungan sekitarnya. 8.2 Melaksanakan proses dan upaya penanganan terhadap segala bentuk pencemaran yang terjadi saat keadaaan 8.3 darurat agar supaya tidak membawa dampak bagi keselamatan dan kesehatan personil yang ada sekitarnya. Melaksanakan semua instruksi mengenai penanganan hingga pemulihan keadaan darurat dari penanggung jawab yang telah ditentukan. 9. PETUGAS CONTROL ROOM 9.1 Menerima laporan keadaan darurat dari personil yang menemukan adanya keadaan darurat di lingkungan pekerjaan konstruksi. Memberikan dan meneruskan laporan adanya keadaan darurat kepada penanggung jawab yang telah ditentukan untuk segera dapat ditindaklanjuti. 9.2 Memantau dan menjaga kestabilan operasi perusahaan yang sedang berlangsung saat terjadi keadaan darurat. 9.3 Melaksanakan semua instruksi mengenai penanganan hingga pemulihan keadaan darurat dari penanggung jawab yang telah ditentukan.
10. PERSONIL 10.1 Setiap personil harus siap, sigap dan tanggap pada saat diberitahukan jika di Site Project di lingkungan pekerjaan konstruksi. terjadi suatu keadaan darurat. 10.2 Setiap personil harus tahu prosedur untuk mengatasi keadaan darurat dan nomor-nomor penting yang harus 10.3 dihubungi jika terjadi keadaan darurat. Setiap personil yang menemukan suatu kondisi darurat harus berusaha semampu tenaga untuk menanggulanginya apabila tidak mampu harus segera melaporkan pada penanggung jawab yang telah ditentukan.
DAFTAR TEMPAT EVAKUASI No. Tempat Evakuasi Keterangan
Lokasi
Lingkup Area
No. Form :
JADWAL PELATIHAN/UJI COBA TANGGAP DARURAT No Nama Pelatihan /Uji Coba
Jumlah Peserta
Bagian/Ti m
Pelaksan a
PIC Jan
Feb
Mar
Apr
Mei
Tahun : Bulan Jun Jul
Ags
Sep
Okt
Nov
No. Form: Dibuat Oleh,
NA MA L ENGK AP (Petugas Keselamatan Konstruksi/Ahli K3 Konstruksi)
Mengetahui,
(Management Representative)
Des
3.5 Formulir Laporan Keadaan Darurat LAPORAN KEADAAN DARURAT HARI/TANGGAL JA M LOKASI UNI T PENEMU BAGIA KEADAAN N KEADAAN TANGGAP DARURAT YANG TERJADI
PENANGANAN YANG TELAH DILAKUKAN
HARI/ TANGG AL JAM
PENANGANAN OLEH MENINGGAL JUMLAH KORBAN JIWA
LUKA-LUKA
BERAT RINGAN
PERLU PERTOLONGAN RUMAH SAKIT JUMLAH KERUGIAN MATERIAL
POLIKLINIK BANGUNAN & FASILITAS LAIN-LAIN
KA Kam/Dan Ru Dinas/VP…
KETUA TTD
SEK. P2K3
No. Form :......................
MR
3.6 Formulir Daftar Nomor Telepon Penting/Darurat
DAFTAR TEMPAT EVAKUASI No.
Nama / Instansi / Lembaga
No. Telepon
Keteranga n
3.7 Laporan Bulanan Kecelakaan Konstruksi. Periode Laporan Pembuat Laporan No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Dat a
First Aid Cases Medical Cases Fatality Near Miss Kebakaran Property Damage Unsafet Act / Unsafe Condition Kerusakan Alat Berat Kasus Kehilangan Keluhan Masyarakat DST
Nama Pekerjaan Konstruksi : Tanggal : Tota l Kejadia
Tanggal
Pembangunan Gedung SATLANTAS POLRES Bogor
Jenis Pekerjaan
Jenis Kecelakaa n
Penyeba b
Pimpinan UKK CV. RAJAWALI JAYA SAKTI
Pimpinan Tertinggi Pekerjaan Konstruksi CV. RAJAWALI JAYA SAKTI
Pengawas Pekerjaan Konsultan Pengawas
ttd
ttd
ttd
ARIE RIVAI Jabatan
ENDI SUHENDI Pelaksana Lapangan
ANDRIYAN Team Leader
Jumlah Korba n
Penjelasan Tabel Laporan Bulanan Kecelakaan Konstruksi Data :
Kondisi atau konsekuensi yang ditimbulkan akibat kecelakaan konstruksi
Total Kejadian
: Jumlah kasus kecelakaan konstruksi
Tanggal
: Waktu terjadinya kecelakaan konstruksi
(tanggal,bulan,waktu) Jenis Pekerjaan
: Kegiatan pekerjaan
konstruksi pada saat terjadi kecelakaan Jenis Kecelakaan
:
Kecelakaan konstruksi yang terjadi Penyebab Jumlah Korban
: Penyebab terjadinya kecelakaan konstruksi : Jumlah korban yang diakibatkan kecelakaan konstruksi
3.8 Formulir Penyelidikan Penyakit Akibat Kerja PENYELIDIKAN PENYAKIT AKIBAT KERJA NO 1
SUBYE K IDENTITAS 1.1 Nama 1.2 Nomor Induk Dinas (NID) 1.3 Bagian 1.4 Jabatan 1.5 Jenis Kelamin 1.6 Lama Bekerja
2
AMNESIA 2.1 Keluhan 2.2 Riwayat Penyakit 2.3 Riwayat Penyakit Keluarga 2.4 Riwayat Pekerjaan
3
HASIL PEMERIKSAAN FISIK
4
HASIL PEMERIKSAAN RADIOLOGI
5
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
6
HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG TERMASUK BIOLOGICAL MONITORING
7
HASIL PEMERIKSAAN PATOLOGI ANATOMI
8
PERBANDINGAN DENGAN
9
HASIL PEMERIKSAAN AWAL PERBANDINGAN DENGAN HASIL PEMERIKSAAN BERKALA/KHUSUS
URAIA N
3.9 Formulir Data Statistik Kecelakaan Kerja
DATA STASTIK KECELAKAAN KERJA Kecelakaan (Dihitung Pe r Manhours yang hilang)
No
Pe riode
1
Jumlah Manhours (Jam kerja)
Jumlah kejadia n bulan ini
3
2
Jumlah Ke hilangan Total Rp (Kerugian Hilang Jam kerja
4
Ringan TIDAK KEHILANGAN WAKTU 6
5
1
JANUARI
20.800
jam
2
FEBRUARI
20.800
jam
-
kejadian
Rp
3
MARET
-
jam
-
kejadian
4
APRIL
-
jam
-
kejadian
5
MEI
-
jam
-
6
JUNI
-
jam
7
JULI
-
8
AGUSTUS
9
SEPTEMBE R
Jam
-
Jam
-
Jam
-
Jam
-
Jam
Rp
-
-
Jam
-
Rp
-
-
Jam
-
Jam
-
Jam
-
Jam
-
Jam
-
kejadian
Rp
-
-
Jam
-
Jam
-
Jam
-
kejadian
Rp
-
-
Jam
-
Jam
-
jam
-
kejadian
Rp
-
-
Jam
-
Jam
-
jam
-
kejadian
Rp
-
-
Jam
-
-
jam
-
kejadian
Rp
-
-
Jam
10 OKTOBER
-
jam
-
kejadian
Rp
-
-
11 NOVEMBE R
-
jam
-
kejadian
Rp
-
12 DESEMBER
-
jam
-
kejadian
Rp
-
Berat
12 3
Meninggal
13
hari
-
Jam
-
hari
-
hari
Jam
-
Jam
-
hari
-
Jam
-
Jam
-
hari
-
-
Jam
-
Jam
-
hari
Jam
-
Jam
-
Jam
-
-
Jam
-
Jam
-
Jam
Jam
-
Jam
-
Jam
-
-
Jam
-
Jam
-
Jam
Jam
-
Jam
-
Jam
-
-
Jam
-
Jam
-
Jam
-
Jam
-
Jam
-
Jam
Jam
24
Jam
48
Jam
15 hari
3.462
Jam
-
hari
-
hari
-
hari
Jam
-
Jam
hari
-
hari
-
hari
hari
-
hari
-
hari
-
hari
Jam
Jam
/ jam/hari
-
hari
Jam
Jam
-
hari
-
hari
-
/ jam/hari
hari
-
hari
Jam
Jam
hari
-
hari
-
hari
/ jam/hari
-
hari
-
hari
Jam
Jam
-
hari
-
hari
-
/ jam/hari
hari
-
hari
-
hari
Jam
Jam
Jam
-
hari
-
hari
/ jam/hari
-
hari
-
hari
-
hari
Jam
Jam
-
Jam
-
hari
-
/ jam/hari
hari
-
hari
-
hari
-
hari
Jam
Jam
Jam
-
Jam
-
hari
/ jam/hari
-
hari
-
hari
-
hari
-
hari
Jam
Jam
-
Jam
-
Jam
-
/ jam/hari
hari
-
hari
-
hari
-
hari
-
hari
Jam
Jam
-
Jam
-
Jam
/ jam/hari
-
hari
-
hari
-
hari
-
hari
-
hari
Jam
Jam
Jam
72
Jam
-
hari
6
hari
-
hari
9
9
hari
hari
2.331
18='15/' 3*1.000.000
Jam
hari
6
14 -
3
hari
Total
hari
-
72
11 -
DISETUJUI OLEH PIMP INAN TERTINGGI PEKERJAAN KONSTRUKSI AHLI/PETUGAS K3 KONSTRUKSI CV. RAJAWALI JAYA SAKTI
48
Sementar a Tidak Bisa Bekerja (STMB )
Jam
-
N A M A L EN G K A P N A M A L E N G K A P Pelaksana Lapangan Petugas K3 Konstruksi
Ringan
10
-
kejadian Rp 2.459.000
Jam
9 Jam
2
24
8
-
jam
Meninggal Total
7
Jam
41.600
Rp 2.459.000
Berat
FR /FREKUENSI RATE (RATIO KE KEKERAPAN CIDERA) TIDA K KEHILANGAN KEHILAN WAKTU GAN KERJA/LTI WAKTU KERJA/NL 16=(6/'3) *1.000.000 17=(' 7+' 8+'9)/' 3*1.000.000
Hari hilang
KEHILANGAN WAKTU KERJA/LTI
-
TOTA L
2 kejadian
Seme ntara Tidak Bisa Bekerja (STMB)
2.331
Jam
3.462
DIBUAT OLEH
Jam
432 / jam/hari
18
/ jam/hari
/ jam/hari 432 / jam/hari
18
PENJELASAN TABEL DATA STATISTIK KECELAKAAN KERJA √ STMB : SEMENTARA TIDAK MAMPU BEKERJA √ CONTOH : PERHITUNGAN MANHOUR PEKERJA BULANAN • JUMLAH PEKERJA : 100 PEKERJA • JUMLAH MANHOURS/JAM KERJA BULANAN : JUMLAH PEKERJA (100) X JAM KERJA HARIAN (8 JAM KERJA) X HARI KERJA BULANAN (26 HARI KERJA) : 20.800 MANHOURS BULANAN √ CONTOH : PERHITUNGAN KERUGIAN MATERIL • JUMLAH HILANG HARI KERJA : 3 HARI (1 PERSONIL) • JUMLAH GAJI HARIAN PEKERJA : Rp 4.000.000,00 / 26 HARI (HARI KERJA) : Rp. 153.000,00 • JUMLAH KERUGIAN MATERIL : Rp 2.000.000,00 (RUSAKNYA ALAT PERALATAN KERJA • JUMLAH KERUGIAN TOTAL : 3 HARI (JUMLAH HILANG HARI KERJA) X RP 153.000,00 (GAJI HARIAN) + Rp. 2.000.000,00 (KERUGIAN MATERIL) : Rp.2.459.000,00 (JUMLAH TOTAL KERUGIAN) KEHILANGAN MATERI BERUPA KEHILANGAN KERUGIAN JAM KERJA KARYAWAN DAN KERUGIAN MATERIL LAINNYA √ NLTI : NON LOSS TIME INJURY (KECELAKAAN KERJA YANG TIDAK MENGAKIBATKAN HARI KERJA HILANG) √ LTI : LOSS TIME INJURY ( KECELAKAAN YANG MENGAKIBATKAN JAM KERJA HILANG) √ FR : FREKUENSI RATE (RATIO UNTUK MENGIDENTIFIKASI JUMLAH CIDERA YANG MENYEBABKAN TIDAK BISA BEKERJA PER SEJUTA JAM PEKERJA) • TOTAL KEHILANGAN JAM KERJA : 72 JAM DARI 2 KEJADIAN KECELAKAAN KERJA • TOTAL MAN HOURS : 20.800 JAM KERJA • PERHITUNGAN : 72 (JAM KERJA HILANG) / 20.800 (JUMLAH MANHORS) X 1.000.000 (SATU JUTA JAM KERJA) : 2331 JAM KERJA √ SR : SEVERTY RATE ( RATIO UNTUK MENGIDENTIFIKASI HILANGNYA HARI KERJA PER SEJUTA JAM PEKERJA) • CONTOH : HASIL DARI SR SEBSESAR • TOTAL KEHILANGAN HARI KERJA : 9 HARI • TOTAL MAN HOURS : 20.800 JAM KERJA • PERHITUNGAN : 9 (HARI KERJA HILANG) / 20.800 (JUMLAH MANHORS) X 1.000.000 (SATU JUTA JAM KERJA) : 432 JAM KERJA/18 HARI KERJA
3.10 Formulir Rekapitulasi Laporan Tindakan Pencegahan LAPORAN TINDAKAN PENCEGAHAN BULANAN JUDUL LAPORAN NO.
1
2
: REKAPAN TINDAKAN PENCEGAHAN
TEMPAT KEJADIAN
NAMA/UMUR/JABATAN
WAKTU KEJADIAN (HARI/TANGGAL/TAHUN)
BAGIAN ELEKTRIKAL
ALAN/23/PETUGAS
SELASA/20 AGUSTUS/2019
TERSETRUM KABEL YANG RUSAK DI BAGIAN PENYAMBUNG
BAGIAN LANTAI 2
BURUH/32/PEKERJA
KAMIS/26 SEPTEMBER/2021
HAMPIR TERKENA JATUHAN ASBES DARI ATAP
KRONOLOGIS KEJADIAN
UNIT YANG TERLIBAT
AKIBAT KERJADIAN
BAGIAN ELEKTRIKAL
TANGAN MELEPUH
TINDAKAN PERBAIKAN ADANYA PERBAIKAN DAN PENGECEKAN DI SELURUH KABEL DI AREA PEKERJAAN KONSTRUKSI
HASIL PERBAIKAN
FOTO SEBELUM FOTO PERBAIKAN PERBAIKAN
DAFTAR CEKLIS PENGECEKAN KABEL ALL AREA
HAMPIR PEMASANGAN BAGIAN TERTIMPA PEMASANGAN NET DI ALL PENGECORAN PENGAMAN DI AREA LANTAI BESI AREA JATUH 2
3 4 DILAPORKAN Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
FADLY ISKANDAR, ST NIP. 19800724 201001 1 020
DISETUJUI CV. RAJAWALI JAYA SAKTI
DIPERIKSA KONSULTAN PENGAWAS PT. RAMU PRIMA PERSADA
DIBUAT OLEH PETUGAS/AHLI KESELAMATAN KOSNTRUKSI
MOHAMMAD HAEKAL, ST Project Manager
ANDRIYAN Team Leader
ARIE RIVAI Petugas K3 Konstruksi
3.11 Formulir Laporan Periksa Lingkungan
FORMULIR LAPORAN PENGUJIAN LINGKUNGAN Nama Perusahaan Alamat Type Pengujian Tanggal Analisis (Tanggal/Bulan/Tahun) Tanggal Penerbitan (Tanggal/Bulan/Tahun)
: CV. RAJAWALI JAYA SAKTI : Jl. Bangka No. 40 RT. 02/RW. 02 Baranangsiang – Kota Bogor : : :
UDARA AMBIEN Setelah dilakukan pengujian, diperoleh hasil sebagai berikut : Parameter
Satuan
Sulfur Dioksida (SO2)
pg/Nm3
Carbon Monoksida (CO2
pg/Nm3
Nitrogen Dioksida (NO2)
pg/Nm3
Debu (TSP)
pg/Nm3
Hasil …………… (Diisi Berdasarkan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku) …………… (Diisi Berdasarkan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku) …………… (Diisi Berdasarkan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku) …………… (Diisi Berdasarkan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku)
Sayarat Mutu …………… (Diisi Berdasarkan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku) …………… (Diisi Berdasarkan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku) …………… (Diisi Berdasarkan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku) …………… (Diisi Berdasarkan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku)
Metode Uji …………… (Diisi Berdasarkan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku) …………… (Diisi Berdasarkan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku) …………… (Diisi Berdasarkan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku) …………… (Diisi Berdasarkan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku)
DATA LAPANGAN Parameter Suhu
Satuan ◦C
Kelembaban
% RH
Kecepatan Angin
m/s
Hasil …………… (Diisi Berdasarkan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku) …………… (Diisi Berdasarkan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku) …………… (Diisi Berdasarkan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku)
KEBISINGAN Setelah dilakukan pengujian, diperoleh hasil sebagai berikut : Parameter Satuan KEBISINGAN
Db(A)
Hasil …………… (Diisi Berdasarkan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku)
AIR LIMBAH Setelah dilakukan pengujian, diperoleh hasil sebagai berikut : Parameter Satuan PH
COD
mg/L
Padatan Tersuspensi (TSS)
mg/L
BOD
mg/L
Hasil …………… (Diisi Berdasarkan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku) …………… (Diisi Berdasarkan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku) …………… (Diisi Berdasarkan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku) …………… (Diisi Berdasarkan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku)
Sayarat Mutu …………… (Diisi Berdasarkan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku) …………… (Diisi Berdasarkan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku) …………… (Diisi Berdasarkan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku)
Sayarat Mutu …………… (Diisi Berdasarkan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku)
Metode Uji …………… (Diisi Berdasarkan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku)
Sayarat Mutu …………… (Diisi Berdasarkan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku) …………… (Diisi Berdasarkan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku) …………… (Diisi Berdasarkan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku) …………… (Diisi Berdasarkan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku)
Metode Uji …………… (Diisi Berdasarkan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku) …………… (Diisi Berdasarkan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku) …………… (Diisi Berdasarkan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku) …………… (Diisi Berdasarkan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku)
EMISI Setelah dilakukan pengujian, diperoleh hasil sebagai berikut : Parameter Satuan Sulfur Dioksida (SO2)
mg/m3
Nitrogen Dioksida (NO2)
mg/m3
Partikulat
mg/m3
Opasitas
%
Amoniak (NH2)
mg/m3
Hidrogen Klorida (HCL)
mg/m3
Hidrogen Fluorida (HF)
mg/m3
Gas Khlorin
mg/m3
Hasil …………… (Diisi Berdasarkan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku) …………… (Diisi Berdasarkan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku) …………… (Diisi Berdasarkan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku) …………… (Diisi Berdasarkan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku) …………… (Diisi Berdasarkan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku) …………… (Diisi Berdasarkan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku) …………… (Diisi Berdasarkan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku) …………… (Diisi Berdasarkan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku)
Sayarat Mutu …………… (Diisi Berdasarkan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku) …………… (Diisi Berdasarkan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku) …………… (Diisi Berdasarkan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku) …………… (Diisi Berdasarkan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku) …………… (Diisi Berdasarkan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku) …………… (Diisi Berdasarkan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku) …………… (Diisi Berdasarkan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku) …………… (Diisi Berdasarkan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku)
Metode Uji …………… (Diisi Berdasarkan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku) …………… (Diisi Berdasarkan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku) …………… (Diisi Berdasarkan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku) …………… (Diisi Berdasarkan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku) …………… (Diisi Berdasarkan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku) …………… (Diisi Berdasarkan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku) …………… (Diisi Berdasarkan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku) …………… (Diisi Berdasarkan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku)
LIMBAH B3 NAMA BAHAN B3
JENIS BAHAN (PADAT/CAIR)
BERDASARKAN JENIS BAHAN B3
PADAT/CAIR
BERDASARKAN JENIS BAHAN B4
PADAT/CAIR
BERDASARKAN JENIS BAHAN B5
PADAT/CAIR
BERDASARKAN JENIS BAHAN B6
PADAT/CAIR
BERDASARKAN JENIS BAHAN B7
PADAT/CAIR
KANDUNGAN …………… (Diisi Berdasarkan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku) …………… (Diisi Berdasarkan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku) …………… (Diisi Berdasarkan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku) …………… (Diisi Berdasarkan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku) …………… (Diisi Berdasarkan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku)
TANGGAL PEMUSNAHAN
DOKUMEN
DD/MM/YYYY
DOKUMEN PEMUSNAHAN
DD/MM/YYYY
DOKUMEN PEMUSNAHAN
DD/MM/YYYY
DOKUMEN PEMUSNAHAN
DD/MM/YYYY
DOKUMEN PEMUSNAHAN
DD/MM/YYYY
DOKUMEN PEMUSNAHAN
Catatan : Jenis Type Pengujian (Udara, Kebisingan, Air limbah, Emisi, Limbah B3, dll) berdasarkan kebutuhan di setiap Pekerjaan Konstruksi Paramater Satuan Hasil Syarat Mutu undangan Limbah B3 Lingkungan
: Berdasarkan Kebutuhan pengujian di Peraturan Perundang-undangan : Berdasarkan Kebutuhan pengujian di Peraturan Perundang-undangan : Berdasarkan Kebutuhan pengujian di Peraturan Perundang-undangan : Berdasarkan Kebutuhan pengujian di Peraturan Perundang: Berdasarkan Jenis dan Kandungan di Peraturan Perundang-undanganHasil Pengujian dari Lembaga Resmi Uji Limbah B3 dan
3.12 Laporan Kejadian Kecelakaan Konstruksi A. Formulir Laporan Kejadian LAPORAN KEJADIAN Telah Terjadi :
No. 1 2 3 4
Kecelakaan Insiden
Subyek Hari/Tanggal/Bulan/Tahun Waktu (Pukul) Lokasi Kejadian a. Kecelakaan 1. Atas Nama 2. Nomor Induk 3. Jabatan 4. Tampat & Tanggal Lahir 5. Alamat Tempat Tinggal 6. Sebab-sebab kecelakaan (awal) 7. Keterangan lain-lain b. Insiden/Nearmiss/Duga Bahaya 1. Karyawan yang melihat/mengetahui
2. Kejadian/peristiwa (bila perlu digambarkan) 3. Akibat dari Kejadian 4. Langkah perbaikan yang dilakukan
Nearmiss Duga Bahaya Uraian : : : : : : : : : :
1 ……………………………….. 2 ……………………………….. 3 ……………………………….. 4 ……………………………….. : : :
Dilaporkan Oleh,
Disetujui Oleh,
Arie Rivai (Petugas Keselamatan Konstruksi /Ahli K3 Konstruksi)
M oh am m ad Ha ek al , S T (Project Manajer)
B. Formulir Laporan Awal Kecelakaan Memuat Laporan Bulanan Keselamatan Konstruksi yang sekurang-kurangnya berisi statistik keselamatan, kecelakaan dan penyakit akibat kerja pada pelaksanaan pekerjaan konstruksi yang dibuat oleh Pimpinan UKK disetujui oleh Kepala Pelaksana Pekerjaan Konstruksi dan diperiksa oleh Pengawas Pekerjaan. CV. RAJAWALI JAYA SAKTI PEMBANGUNAN GEDUNG SATLANTAS POLRES BOGOR
Nomor Dokumen: Nomor Revisi: Halaman:
LAPORAN AWAL KECELAKAAN & SAKIT AKIBAT KERJA (Injury & Illness Notification Report)
No Laporan Kepada Yth.: …………….. Pusat/Wilayah/Divisi …………….. Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan di baawah ini : Nama : Jabatan : Perusahaan : Melaporkan telah terjadi (kecel kaan, sakit, insiden & ketidaksesuaian) yang terjadi pada: Hari Tanggal Tempat
: : :
dan berpotensi atau telah menyebabkan cidera, kerusakan properti dan lingkungan. Perkiraan Cidera/Kerusakan
: Orang, Properti, Lingkungan (Coret yang tidak perlu)
Orang/Properti/Lingkungan Perkiraan Tingkat Kecelakaan
: : Fatal - sedang - kecil - insiden - ketidaksesuaian (pilih yang sesuai)
Demikian laporan ini saya buat upaya ditindaklanjuti sebagaimana mestinya. TEMPAT, hh/bb/tttt Pelapor,
C. Formulir Laporan Investigasi Kecelakaan LAPORAN KECELAKAAN KERJA Hari/Tanggal Kejadian : Lokasi : Cuaca : Kerusakan yang terjadi :
Orang
Properti
Proses
Berhubungan dengan kegiatan kerja : Ya / Tidak Korban kecelakaan kerja Nama : Jenis kelamin
:
Jabatan
:
Pengalaman kerja
:
Katagori
: Luka Ringan (cukup dengan P3K)
Nama properti Merk/type/No ID Estimasi tingkat kerusakan
Umur :
Luka Berat
Cacat/Meninggal
(dg Medis)
Korban kecelakaan kerja : : : Ringan
Nama kegiatan Lamanya gangguan (jam)
Th
Sedang
Berat
Proses yang terganggu : : : Kronologis kejadian:
Koordinator Keselamatan Konstruksi
Tgl.:
Manajer ybs.
Tgl.:
Mandor/Subkon
Petugas Keselamatan Konstruksi
Tgl.:
Tgl.:
D.
Formulir Laporan Investigasi Kecelakaan
LAPORAN INVESTIGASI KECELAKAAN I. INFORMASI TEMPAT KERJA No Laporan Kondisi cuaca
: :
Tempat kecelakaan Pengawas lapangan
: :
II. INFORMASI KEJADIAN a.
Berhubungan dengan pekerjaan
:
b.
Tanggal/bulan/tahun
:
c.
Waktu (jam - menit)
:
ya
Tidak
III. KECELAKAAN BERHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN/KEGIATAN Penggalian Pengecatan Penanganan manual Menyetir
Perawatan Pengelasan Menggerinda Crane
Forklift Piling Pengecoran Pabrikasi Besi
IV. KRONOLOGI SINGKAT KEJADIAN
V. INFORMASI KERUSAKAN Manusia Harta benda Lingkungan Proses
: : : :
Ya Ya Ya Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak
5A.1. Manusia Nama Jenis Kelamin Tempat/tgl lahir Kebangsaan Perusahaan
: : : : :
Jadwal kerja : Masuk Evakuasi : Ya Nama tenaga medis : Keparahan : Berat :
Jabatan
:
Sedang
:
Ringan
:
Lama bekerja
:
Thn
Libur Tidak
Bln
5.A.2. BAGIAN CIDERA Kepala Mata telinga Leher Pundak
Kaki Tungkai jari kaki Dada Perut
Tangan Lengan Hand/wrist Jari tangan Pernafasan
Lainnya :
5.B. PROPERTI
Peralatan pabrik pembuat No asset
: : :
Komponen yg rusak
:
Kondisi
:
Bisa dipakai Bisa diperbaiki Hilang
Perkiraan biaya kerusakan
Keparahan Fatal Sedang
: rupiah
: Besar Kecil
5.C. KERUSAKAN LINGKUNGAN Lokasi kerusakan : Kondisi
:
Rusak sementara Rusak permanen
Perkiraan biaya perbaikan : Keparahan : Fatal Besar Sedang Kecil
rupiah
5.D. KEHILANGAN PROSES Waktu yang hilang
:
Perkiraan kerugian
:
hari
jam
Menit rupiah
VI. SKETSA ATAU GAMBAR LOKASI KEJADIAN DAN ATAU BAGIAN YANG RUSAK Bisa dilengkapi dengan foto, gambar dan dokumen lain yang bisa menunjang hasil investigasi.
VII. ANALISA PENYEBAB KECELAKAAN Penyebab Langsung
Tindakan di bawah standar
Kondisi di bawah standar
Mengoperasikan tanpa wewenang Gagal untuk mengingatkan mengamankan Mengoperasikan pd kecepatan lebih Menghilangkan alat safety Menggunakan alat yang rusak Menggunakan alat dengan tdk benar Menggunakan APD dengan tdk benar Memuat dengan tidak benar Mengangkat dengan tidak benar Menempatkan dengan tidak benar Mengerjakan dgn posisi tdk benar Memperbaiki alat saat bekerja Bercanda saat bekerja
Pelindung/pagar tidak memadai APD tidak layak Gagal untuk Peralatan rusak Gerakan terbatas Sistem peringatan tidak layak Bahaya ledakan dan api Kerapian & keteraturan tidak layak Permukaan licin Kondsi lingkungan kerja membahayakan Paparan kebisingan Paparan radiasi Temperatur extrim paparan tekanan extrim Pencahayaan tidak layak atau berlebihan Ventilasi tidak layak
Lainnya :
Lainnya
Penyebab Dasar
Faktor Manusia
Faktor pekerjaan
Kemampuan fisik tidak layak Kemampuan psikologi tidak layak Kurang keterampilan Kurang pengetahuan Mengalami tekanan fisik Mengalami tekanan mental Motivasi kurang Tujuan yang saling berbenturan
Pengawasan tidak layak Design tidak layak Pembelian tidak layak Perkakas, matrial & peralatan tidak layak Perawatan tidak layak Standar kerja tidak layak Pemakaian yang berlebihan Penyalahgunaan wewenang Sasaran yang saling berbenturan kepentingan
Lainnya :
Lainnya
Kurangnya Program Kontrol Manajemen
Program tidak layak
:
Standar kerja tidak layak
:
Kesesuaian standar tidak layak
: VIII. KESIMPULAN
Urutan dari penyebab, kemudian penyebab dasar dan terakhir penyebab kontrol manajemen
4. LAPORAN CUACA TERKAIT PELAKSANAAN KESELAMATAN KONSTRUKSI Memuat Laporan Cuaaca yang dibuat oleh Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi, disetujui oleh Kepala Pelaksana Pekerjaan Konstruksi dan diperiksa oleh Pengawas Pekerjaan. Laporan Cuaca Periode Laporan Pembuat Laporan
No
: :
Tanggal
Nama Pekerjaan Konstruksi Tanggal
Jenis Kegiatan
: :
Cuaca
Pembangunan Gedung SATLANTAS POLRES Bogor Bogor, 2021
Kehilangan Waktu kerja
Keterangan
Penanggung Jawab Keselematan Konstruksi
Kepala Pelaksana Pekerjaan Konstruksi
Pengawas Pekerjaan
CV. RAJAWALI JAYA SAKTI
CV. RAJAWALI JAYA SAKTI
PT. RAMU PRIMA PERSADA
ARIE RIVAI Petugas K3
ENDI SUHENDI Pelaksana Lapangan
ANDRIYAN Team Leader
Tabel 4 Penjelasan Tabel Laporan Bulanan Kecelakaan Konstruksi Tanggal
: Waktu pelaksanaan pemantauan cuaca
Jenis Kegiatan
: Kegiatan pekerjaan konstruksi yang dilaksanakan pada saat pemantuan cuaca
Cuaca
: Kondisi cuaca yang ditunjukkan berdasarkan hasil pemantauan
Kehilangan Waktu Kerja
: Waktu kerja yang hilang akibat cuaca yang terjadi
Keterangan
: Uraian yang dapat menjadi petunjuk untuk lebih menjelaskan laporan cuaca
5. LEMBAR INDIKATOR KUNCI KINERJA KESELAMATAN KONSTRUKSI Memuat Lembar Indikator Kunci Kinerja Keselamatan Konstruksi yang dibuat oleh Pelaksana Pekerjaan Konstruksi, diperiksa oleh Pengawas Pekerjaan, dan disetujui oleh Pengguna Jasa. Periode Laporan Pembuat Laporan
No
A. 1.
: :
Parameter pengukuran Indikator
Leading Indicator Penerapan Kepemimpinan
Nama Pekerjaan Konstruksi Tanggal
Bobot Target Actual
50% 10%
2.
Indikator Bukti Kerja
Perkembangan Pakta Komitmen
10%
10%
a. Kebijakan Keselamatan Konstruksi b. Tinjauan pelaksanaan komitmen 3.
Program Keselamatan Konstruksi
10%
10%
3.1
Pelaksanaan Program Umum
5%
5%
Laporan kinerja pelaksanaan pekerjaan kepada Kantor Pusat Foto sosialisasi Kebijakan Keselamatan Konstruksi Daftar hadir, foto, notulen pembahasan
a. Program komunikasi Induksi Keselamatan Konstruksi (construction safety induction)
Bukti
Penan ggung Jawab (PIC)
Keterangan
50% 10%
a. Komitmen Keselamatan Konstruksi
b. Pelaporan kinerja pelaksanaan pekerjaan kepada Kantor Pusat
KPI (Key Perfor mance Index)
Pembangunan Gedung SATLANTAS POLRES Bogor Bogor, 2021
Daftar hadir, foto
Sebagai turunan untuk memperlihatkan keterlibatan Pekerja secara langsung terhadap Penerapan SMKK
Parameter pengukuran Indikator
No
Bobot Target Actual
Pertemuan pagi hari (safety morning) Pertemuan kelompok kerja (toolbox meeting) Rapat Keselamatan Konstruksi (construction
KPI (Key Perfor mance Index)
Indikator Bukti Kerja
Daftar hadir, foto Daftar hadir, foto Daftar hadir, foto
DST b. Program Pelatihan/sosialisasi Dasar-dasar Keselamatan Konstruksi Pedoman Keselamatan Konstruksi
Daftar hadir, foto, materi pelatihan Daftar hadir, foto, materi pelatihan Daftar hadir, foto, materi pelatihan
Tanggap Darurat DST
Data yang diperoleh dari pemeriksaan kesehatan
c. Pemeriksaan Kesehatan
3.2
d. Peningkatan kesegaranjasmani Pelaksanaan Program Khusus a. Program khusus sesuai perencanaan
Daftar hadir, foto 5%
5%
10%
10%
b. DST 4.
Dukungan Keselamatan Konstruksi a. Peralatan
Bukti
Penan ggung Jawab (PIC)
Keterangan
Parameter pengukuran Indikator
No
Bobot Target Actual
KPI (Key Perfor mance Index)
Indikator Bukti Kerja
SILO pesawat angkat & angkut (alat berat)
SILO
Sertifikat kelaikan peralatan konstruksi lainnya
Sertifikat
Jumlah peralatan sesuai dengan Daftar Peralatan Utama
Foto
Bukti
Penan ggung Jawab (PIC)
Keterangan
DST b. Material Pengiriman material impor sesuai dengan Daftar
Foto
DST c. Kompetensi SIO (Pesawat Angkat & Angkut)
SIO
Sertifikat Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi dan Anggota UKK (Petugas Keselamatan Konstruksi dan/atau Ahli K3 Konstruksi
Sertifikat ketrampilan
bersetifikat dari badan/lembaga/instansi yang berwenang
Parameter pengukuran Indikator
No
Bobot Target Actual
KPI (Key Perfor mance Index)
Indikator Bukti Kerja
Bukti
Penan ggung Jawab (PIC)
Keterangan
Anggota UKK (Petugas Keselamatan Konstruksi dan/atau Ahli K3 Konstruksi
Jumlah pengawas terhadap rentang kendali pekerja
bersetifikat dari badan/lembaga/instansi yang berwenang
Sertifikat Petugas P3K
Sertifikat ketrampilan
bersetifikat SKT dari badan/lembaga/instansi yang berwenang
Sertifikat peran kebakaran
Sertifikat ketrampilan
bersetifikat dari badan/lembaga/instansi yang berwenang
Sertifikat Keterampilan (Operator Alat berat, Tukang, mandor/pekerja yang dipersyaratkan)
Sertifikat ketrampilan
bersetifikat SKT dari badan/lembaga/instansi yang berwenang
Lembar inspeksi yang telah ditandatangani
Sesuai rencana jadwal inspeksi
DST
5.
Inspeksi & Audit
a. Inspeksi
10%
10%
Parameter pengukuran Indikator
No
Bobot Target Actual
KPI (Key Perfor mance Index)
Indikator Bukti Kerja
Bukti
Penan ggung Jawab (PIC)
Keterangan
b. Patroli Keselamatan Konstruksi
Daftar hadir, foto, notulen pembahasan
Sesuai rencana jadwal inspeksi
c. Pemantauan & Evaluasi
Laporan Pelaksanaan SMKK
Sesuai rencana jadwal inspeksi
d. Audit
Daftar hadir, foto, Laporan Hasil Audit
Sesuai rencana jadwal inspeksi
B
Lagging Indicator
50%
50%
1.
SR
10%
10%
Laporan Bulanan Kecelakaan Konstruksi
No
Parameter pengukuran Indikator
Bobot Target Actual
KPI (Key Perfor mance Index)
Indikator Bukti Kerja
2.
Penyakit akibat kerja (PAK)
10%
10%
Laporan Bulanan Kecelakaan Konstruksi
3.
Pencemaran lingkungan
10%
10%
Laporan Bulanan Kecelakaan Konstruksi
4.
Gangguan keamanan
10%
10%
Laporan Bulanan Kecelakaan Konstruksi
5.
Terdapat penyakit akibat kerja
10%
10%
Laporan Bulanan Kecelakaan Konstruksi
Performance Ratio
100%
100%
Bukti
Penan ggung Jawab (PIC)
Keterangan
Penanggung Jawab Keselematan Konstruksi
Kepala Pelaksana Pekerjaan Konstruksi
Pengawas Pekerjaan
CV. RAJAWALI JAYA SAKTI
CV. RAJAWALI JAYA SAKTI
PT. RAMU PRIMA PERSADA
ENDI SUHENDI Pelaksana Lapangan
ANDRIYAN Team Leader
ARIE RIVAI Petugas K3 Konstruksi
LAPORAN AKHIR PELAKSANAAN RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK) DINAS PERUMAHAN, KAWASAN PERMUKIMAN DAN PERTANAHAN KABUPATEN BOGOR TAHUN ANGGARAN 2021
KEGIAT AN PERENCANAAN,PEMBANGUNAN, PENGAWASAN, DAN PEMANFAATAN BANGUNAN GEDUNG DAERAH KABUPATEN/KOTA
PEKERJA AN PEMBANGUNAN GEDUNG SATLANTAS POLRES BOGOR
Lokasi Pekerjaan Nomor Kontrak Waktu Pelaksanaan Periode Laporan Kemajuan Pekerjaan
: POLRES Bogor Kabupaten Bogor : xxx/xxxxx-xxx/xxxxxx/xxxxx/06.2021 : 115 (seratus lima belas) Hari Kalender : 03 September 2021 s/d 27 Desember 2021 : 100%
DISUSUN OLEH:
CV. RAJAWALI JAYA SAKTI
6.1. Kinerja Rencana Keselamatan Konstruksi (RKK) Pada Pelaksanaan Pekerjaan Memuat ringkasan kinerja keselamatan konstruksi pada pelaksanaan pekerjaan setiap bulan selama satu tahun pelaksanaan pekerjaan. Tabel 1 Contoh Ringkasan Kinerja Keselamatan Konstruksi Pada Pelaksanaan Pekerjaan Di Lingkungan Direktorat Jenderal XXX *.
No.
Pekerjaan Konstruksi
Penyedia Jasa
Nomor Kontrak
Waktu Pelaksanaan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
NB: Pengguna Jasa melapor kepada pimpinan tertinggi sesuai hirarki
Periode
Indikato r Kinerj a (Leading
Indikato r Kegagala n (Leading
Kinerja Keselamata n Konstruksi
6.2 Format Usulan Perbaikan Pekerjaan Konstruksi Sejenis FORMULIR USULAN PERBAIKAN PEKERJAAN KONSTRUKSI SEJENIS
Nama Perusahaan : PT............................... Jenis Pekerjaan Konstruksi : Pekerjaan Konstruksi Pembangunan Stadion Alamat Pekerjaan Konstruksi : Jalan …... Kabupaten…... Provinsi…… Waktu Pengerjaan : Tanggal/Bulan/Tahun Pengguna Jasa : Instansi No
1
Kejadia n (Yang terjadi selama Pekerjaan Kecelakaan Kerja yang menyebabkan Pekerja Meninggal Tertimpa Besi Jatuh dari Lantai 2 Pengerjaan Gedung
Tindakan Perbaikan (Nearmiss, Incident, Accident) Pemasangan Safety Net di Sekitar Gedung Bertingkat
Tindakan Pencegahan Untuk Pekerjaan Pembuatan SOP Keselamatan Konstruksi Untuk K3 di gedung bertingkat yang didalamnya terdapat Standar Pemasangan Safety Net
2
3
4
5
Dilaporkan Disetujui Tempat,Hari/Tanggal/Tahun
Diperiksa Oleh Dibuat Oleh
Pejabat Pembuat
Pimpinan Tertinggi
Komitmen
Pekerjaan Konstruksi
Pengawas Pekerjaan K3 Konstruksi
Ahli/Petugas
LEBAR DATA DATA PIMPINAN
NAMA JABATAN ALAMAT PEMILIK NPWP PRIBADI
: : : : :
NAMA PERUSAHAAN ALAMAT NPWP PERUSAHAAN TLP/F AX
: : : : :
TEMPAT/TGL/BLN/THN
:
PROGRAM KEGIATAN PEKERJAAN NOMOR KONTRAK TANGGAL KONTRAK LOKASI WAKTU PELAKSANAAN PERIODE TAHUN ANGGARAN NAMA PETUGAS/TENAGA AHLI K3 JABATAN NAMA PELAKSANA LAPANGAN JABATAN INSTAN SI ALAMA T PP K NIP NAMA PERUSAHAAN ALAMAT NAMA PIMPINAN JABATAN
: : :
: : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : :
PERUSAHAAN HM. Muslimin, SH Direktur Utama Jl. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 00.000.000.0-000.000 XXXXXXXXXXXXXXXX DATA KONTRAKTOR PELAKSANA CV. RAJAWALI JAYA SAKTI Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxx 00.000.000.0-000.000 0812 XXXX XXXX TANGGAL Tempat,DOKUMEN 03 September 2021 DATA KONTRAK xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Perencanaan, Pembangunan, Pengawasan, dan Pemanfaatan Gedung DaerahGedung Kabupaten/Kota Pembangunan SATLANTAS POLRES Bogor xxx/xxxxx-xxx/xxxxxx/xxxxx/06.2021 03 September 2021 Kecamatan Cibinong Kabupaten Bogor 115 (seratus lima belas) Hari Kalender 03 September 2021 s/d 27 Desember 2021 2021 100% DATA KontraktorPERSONIL Pelaksana ARIE RIVAI Petugas K3 Konstruksi ENDI SUHENDI Pelaksana Lapangan DATA PEJABAT INSTANSI Dinas Perumahan, Kawasan Permukiman dan Pertanahan Kabupaten Bogor Jl. Tegar Beriman, Cibinong – Bogor 16914 Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) FADLY ISKANDAR, ST NIP. 19800724 201001 1 020
DATA KONSULTAN KonsultanPENGAWAS Pengawas PT. RAMU PRIMA PERSADA Setrasari Mall B-3 No. 51-A, Sukajadi MULYANA OZZA, ST Direktur Utama
