Lapsus - Muhammad Junaid Azis - K1B120019 - 221010 - 124130 [PDF]

Citation preview

BAGIAN ILMU BEDAH



LAPORAN KASUS



FAKULTAS KEDOKTERAN



JUNI 2022



UNIVERSITAS HALU OLEO



CLOSED FRACTURE LEFT CLAVICLE



Oleh : Muhammad Junaid Azis, S. Ked K1B1 20 019 Pembimbing : dr. Tri Tuti Hendarwati, Sp.OT



DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HALU OLEO KENDARI 2022



HALAMAN PENGESAHAN



Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa : Nama



: Muhammad Junaid Azis



NIM



: K1B1 20 019



Judul



: Closed Fracture Left Clavicle



Bagian



: Ilmu Bedah



Fakultas



: Kedokteran



Telah menyelesaikan pembacaan Laporan Kasus dalam rangka kepaniteraan klinik pada bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Halu Oleo. Kendari,



Juni 2022



Pembimbing,



dr. Tri Tuti Hendarwati, Sp. OT



2



LAPORAN KASUS



A.



Identitas Pasien Nama



: Tn. IW



Umur



: 59 tahun



Jenis Kelamin : Laki-Laki Alamat



: Baruga



No. RM



: 59 13 07



Tanggal Masuk : 14 Juni 2022 B. Primary Survey Airway



: Clear



Breathing



: RR 20x/menit; Reguler; Simetris kanan dan kiri



Circulation



: TD 150/80 mmHg; N 83 x/menit; Reguler; Kuat angkat



Disability



: GCS E4M5V6 Composmentis; Pupil Isokor; RCL (+)



Expossure



: Suhu 36,80C



C. Secondary Survey Keluhan utama



:



Nyeri bahu kiri Anamnesis terpimpin



:



Dialami sejak 4 jam sebelum datang ke Rumah sakit akibat KLL MOT



: Pasien mengendarai motor dengan kecepatan sedang 50km/jam menggunakan helm dan mengalami kecelakaan tunggal sehingga bahu kiri terbentur dijalan.



HOT



: Riwayat pingsan (-) Riwayat mual muntah (-) Riwayat konsumsi alkohol (-) Riwayat penanganan sebelumnya (-)



3



Pemeriksaan Fisik 1. Status Generalis Keadaan umum : Sakit sedang Kesadaran



: Composmentis (E4V5M6)



Gizi



: Baik



2. Tanda Vital Tekanan darah



: 150/80 mmHg



Nadi



: 80 x/menit, reguler, kuat angkat



Pernapasan



: 20 x/menit, reguler, simetris kiri dan kanan



Suhu



: 36,8oC/aksila



VAS



: 6/10



3. Status Present Kepala



: Tidak terdapat kelainan



Mata



: Tidak terdapat kelainan



Leher



: Tidak terdapat kelainan



Thoraks



: Tidak terdapat kelainan



Jantung



: Tidak terdapat kelainan



Abdomen



: Tidak terdapat kelainan



Alat genitalia : Tidak terdapat kelainan Ekstremitas Superior : Status Lokalis Ekstrmitas Inferior



: Tidak terdapat kelainan



4. Status Lokalis Shoulder Joint Sinistra Inspeksi



: Deformitas (-), swelling (+), hematoma (-)



4



Palpasi



: Nyeri tekan (+)



ROM



: Aktif dan pasif terbatas karena nyeri



NVD



: Sensibilitas normal, Foto Klinis Pasien



D.



Pemeriksan Penunjang Darah Rutin (14/06/2022) WBC



: 8.35 x 103/ul



RBC



: 5.71 x 10 6/ul



HB



: 17.3 g/dL



HCT



: 50.7 %



PLT



: 114x 103/ul



Radiologi (14/06/2022) Foto Shoulder Sinistra Posisi AP Supine



Kesan : Fraktur 1/3 Media os Clavicula Sinistra



5



E. Resume Pasien Tn. IW usia 59 tahun datang dengan keluhan nyeri pada shoulder joint sinistra yang dialami sejak 4 jam yang lalu sebelum datang ke Rumah Sakit akibat KLL. MoT: Pasien mengendarai sepeda motor dengan kecepatan sedang 50 km/jam menggunakan helm mengalami kecelakaan tunggal sehingga bahu kiri terbentur dijalan. HoT: riwayat penanganan sebelumnya (). Tangan yang dominan adalah tangan kanan. Pada pemeriksaan fisik tanda vital VAS 6 (nyeri sedang), status lokalis pada regio shoulder joint sinistra tampak edema (+) dan nyeri tekan (+), ROM : gerakan aktif dan pasif terhambat karena nyeri, pada gerakan adduksi lengan kiri tidak terhambat. Pemeriksaan darah rutin didapatkan dalam batas normal. Pemeriksaan radiologi shoulder sinistra posisi AP supine kesan Fraktur 1/3 media clavicula sinistra. F. Diagnosa Kerja Closed Fracture Left Clavicle G. Diagnosis Banding 1.



Dislocation shouler joint sinistra



2.



Fraktur costa 1 sinistra



3.



Fraktur sternum



H. Terapi 1.



Non Farmakologi a.



Rest : Pasien dianjurkan untuk beristirahat



b.



Immobilization : Menjelaskan kepada pasien untuk tidak mengggerakkan ekstremitas yang sedang mengalami cedera dan dilakukan pemasangan arm sling



2.



c.



Ice Compress : Pada bagian yang edema untuk mengurangi nyeri



d.



Edukasi



Farmakologi a.



Cairan kristaloid



b.



Antibiotik



c.



Analgetik



6



d.



Antagonis reseptor H2



e.



Konsul dokter spesialis orthopedi



I. Follow Up Tanggal



Perjalanan Penyakit



Planning



S:



T:



Nyeri pada bahu kiri



a. Cairan kristaloid b. Antibiotik



O:



c. Analgetik



TD 150/80 mmHg; Nadi 80x/menit,



d. Antagonisreseptor H2



regular kuat angkat; Pernapasan 20x/menit; Suhu 36,8°C; VAS : 14/06/2022



6/10 Pemfis : Inspeksi Regio Shoulder Joint Sinistra: Edema (+) A: PH1 Closed Fraktur



Clavicula



Sinistra S: Nyeri bahu kiri berkurang



a. Cairan kristaloid



O:



b. Antibiotik



TD 140/80 mmHg; Nadi 82x/menit;



c. Analgetik



Pernapasan 15/06/2022



T:



20x/menit;



Suhu



36,6°C; VAS : 4/10 A: PH2 Closed Fracture Clavicula



d. Antagonis reseptor H2 e. Pemasangan sling



Sinistra



7



arm



S:-



16/06/2022



T:



O:



-



Aff Infus



TD 140/70 mmHg; Nadi 80x/menit;



-



Terapi Oral (Antibiotik,



Pernapasan 20x/menit; Suhu 36,4C



analgetik,



A:



reseptor H2)



antagonis



PH3 Closed Fraktur Clavicula



-



Boleh Pulang



Sinistra



-



Kontrol Poli



8



TINJAUAN PUSTAKA



A.



DEFINISI Fraktur atau patah tulang adalah gangguan atau terputusnya kontinuitas dari struktur tulang. Fraktur tertutup adalah bila tidak ada hubungan patah tulang dengan dunia luar. Fraktur terbuka adalah fragmen tulang meluas melewati otot dan kulit, dimana potensial untuk terjadi infeksi7. Fraktur clavicula adalah terputusnya hubungan tulang clavicula yang disebabkan oleh trauma langsung dan tidak langsung pada posisi lengan terputus atau tertarik keluar (outstretched hand) karena trauma berlanjut dari pergelangan tangan sampai clavicula. Close fraktur clavicula adalah gangguan atau terputusnya hubungan tulang clavicula yang disebabkan oleh trauma langsung dan tidak langsung pada posisi lengan terputus atau tertarik keluar (outstretched hand) yang tidak ada hubungan patah tulang dengan dunia luar7.



B.



ANATOMI DAN FISIOLOGI Sistem musculoskeletal tersusun dari tulang, kartilago, sendi, bursa, ligamen dan tendon. Tulang adalah jaringan hidup yang strukturnya dapat berubah sebagai akibat tekanan yang dialaminya. Tulang selalu diperbaharui dengan pembentukan tulang baru dan resorpsi. Tulang bersifat keras karena matriks ekstraselulernya mengalami kalsifikasi, dan mempunyai derajat elastisitas tertentu akibat adanya serabut-serabut organik. Tulang terdiri atas dua bentuk tulang kompakta dan tulang spongiosa. Tulang kompakta tampak sebagai massa yang padat; tulang spongiosa terdiri atas anyaman trabekula.1 Kartilago normal ditemukan pada sendi, tulang rusuk, telinga, hidung, diskus intervertebra dan tenggorokan. Kartilago tersusun darisel (kondrosit dan kondroblast) dan matriks. Kondroblas dan kondrosit memproduksi dan mempertahankan matriks. Matriks terdiri dari elemen fibrous dan substansi dasar. Matriks ini kuat dan solid tetapi lentur. Kartilago merupakan bentuk jaringan ikat yang sel-sel dan serabut-serabutnya tertanam di dalam matriks yang berbentuk seperti agar. Matriks bertanggung jawab atas kekuatan dan



9



kekenyalan tulang rawan. Proses pembentukan tulang disebut osifikasi (ossi = tulang, fikasi = pembuatan) atau disebut juga osteogenesis. Semua tulang berasal dari mesenkim, tetapi dibentuk melalui dua cara yang berbeda. Tulang berkembang melalui dua cara, baik dengan mengganti mesenkim atau dengan mengganti tulang rawan. Susunan histologist tulang selalu bersifat sama, baik tulang itu berasal dari selaput atau dari tulang rawan. 1. Osifikasi Membranosa Osifikasi membranosa adalah osifikasi yang lebih sederhana diantara dua cara pembentukan tulang. Tulang pipih pada tulang tengkorak, sebagian tulang wajah, mandibula, dan bagian medial dari klavikula dibentuk dengan cara ini. Juga bagian lembut yang membantu tengkorak bayi dapat melewati jalan lahirnya yang kemudian mengeras dengan cara osifikasi membranosa. 2. Osifikasi Endokondral Pembentukan tulang ini adalah bentuk kartilago yang terjadi pada masa fetal dari mesenkim lalu diganti dengan tulang pada sebagian besar jenis tulang. Pusat pembentukan tulang yang ditemukan pada corpus disebut diafisis, sedangkan pusat pada ujung-ujung tulang disebut epifisis. Lempeng rawan pada masing-masing ujung, yang terletak di antara epifisis dan diafisis pada tulang yang sedang tumbuh disebut lempeng epifisis. Metafisis merupakan bagian diafisis yang berbatasan dengan lempeng epifisis. Penutupan dari ujung-ujung tulang atau dikenal dengan epifise line rerata sampai usia 21 tahun, hal tersebut karena pusat kalsifikasi pada epifise line akan berakhir seiring dengan pertambahan usia, dan pada setiap tulang.



10



Gambar 2. Osifikasi Endokondral2 Massa tulang bertambah sampai mencapai puncak pada usia 30-35 tahun setelah itu akan menurun karena disebabkan berkurangnya aktivitas osteoblas sedangkan aktivitas osteoklas tetap normal. Secara teratur tulang mengalami turn over yang dilaksanakan melalui 2 proses yaitu modeling dan remodeling. Pada keadaan normal jumlah tulang yang dibentuk remodeling sebanding dengan tulang yang dirusak. Ini disebut positively coupled jadi masa tulang yang hilang nol. Apabila tulang yang dirusak lebih banyak terjadi kehilangan masa tulang ini disebut negatively coupled yang terjadi pada usia lanjut. Dengan bertambahnya usia terdapat penurunan masa tulang secara linier yang disebabkan kenaikan turn over pada tulang sehingga tulang lebih rapuh. Pengurangan ini lebih nyata pada wanita, tulang yang hilang kurang lebih 0,5 sampai 1% per tahun dari berat tulang pada wanita pasca menopouse dan pada pria diatas 70 tahun, pengurangan tulang lebih mengenai bagian trabekula disbanding dengan korteks.2 Terdapat dua tipe jaringan tulang yang terdapat dalam konstruksi tulang rangka yaitu diaphysis dan epiphysis. Saat pertumbuhan tulang tercapai, diaphysis atau batang tulang panjang yang padat dan keras akan bergabung dengan epiphysis - ujung tulang mirip spon (Reeves 2001).8



11



Ada empat jenis tulang, yaitu tulang panjang, tulang pendek, tulang pipih, dan tulang yang tidak beraturan (Ester2008). a. Tulang Panjang Tulang panjang (misalanya femur, humerus) bentuknya silindris dan berukuran panjang, seperti batang (diafisis) tersusun atas tulang kompakta, dengan kedua ujungnya berbentuk bulat (epifisis) tersusun atas tulang kanselus. Bagian luar tulang panjang dilapisi jaringan fiberosa kuat yang disebut dengan periosteum. Lapisan ini kaya dengan pembuluh darah yang menembus tulang. b. Tulang pendek Tulang pendek (misalnya falang, karpal) bentuknya hampir sama dengan tulang panjang, tetapi bagian distal lebih kecil daripada bagian proksimal, serta berukuran pendek dan kecil. c. Tulang pipih Tulang pipih (misalanya sternum, kepala, skapula, panggul) bentuknya gepeng, berisi sel-sel pembentuk darah, dan melindungi organ vital dan lunak dibawahnya. Tulang pipih terdiri atas dua lapisan tulang kompakta dan bagian tengahnya terdapat lapisan spongiosa. Tulang ini dilapisi oleh periosteum yang dilewati oleh dua kelompok pembuluh darah menembus tulang untuk menyuplai tulang kompakta dan tulang spongiosa.8 Sel-sel penyusun tulang terdiri dari sebagai berikut: a. Osteoblas berfungsi menghasilkan jaringan osteosid dan menyekresi sejumlah besar fosfatase alkali yang berperan penting dalam pengendapan kalsium dan fosfat kedalam matriks tulang. b. Osteosit adalah sel-sel tulang dewasa yang bertindak sebagai lintasan untuk pertukaran kimiawi melalui tulang yang padat. c. Osteoklas adalah sel-sel berinti banyak yang memungkinkan mineral dan matriks tulang dapat diabsorbsi. Sel-sel ini menghasilkan enzim proteolitik yang memecah matriks dan beberapa asam yang melarutkan mineral tulang, sehingga kalsium dan fosfat terlepas kedalam darah.8 12



Stuktur tulang terdiri dari tulang rangka appendikular dan aksial. Tulang rangka aksial dibentuk oleh tempurung kepala, tulang belakang, tulang rusuk, dansternum. Proses pemindahan beban dari struktur aksial kekaki-kaki (limbs) yang kurang ikatan dan kaki-kaki mereka itu sendiri menyempurnakan tulang rangka appendikular. Tulang klavikula terletak persis dibawah kulit dan mudah diraba sepanjang strukturnya. Dari ujung sternum, tulang mula-mula melengkung kedepan, kemudian kebelakang. Ia mempertahankan posisi scapula dan bila tulang ini patah, bahu jatuh kedepan dan kebawah. Klavikula merupakan satu-satunya tulang yang menghubungkan tulang-tulang ekstremitas atas dengan rangka aksila karena scapula tidak berartikulasi dengan iga maupun kolumna vertebralis. Klavikula tidak ditemukan pada rangka kebanyakan hewan berkaki empat, karena klavikula hanya diperlukan untuk memfiksasi scapula bila ekstremitas



digerakkan keluar menjauhi batang badan. Rangka



apendikular terdiri dari girdle untuk pectoral (bahu) girdle pelvis, dan tulang lengan serta tungkai. Setiap girdle pectoral memiliki dua tulang klavikula dan scapula yang berfungsi untuk melekatkan tulang lengan kerangka aksial.8 a. Skapula Skapula adalah tulang pipih triangular dengan tiga tepi; tepi vertebra (medial) yang panjang terletak parallel dengan kolumna vertebra; tepi superior yang pendek melandai ke arah ujung bahu; dan tepi lateral (merupakan tepi ketiga pelengkap segitiga) mengarah ke lengan. Skapula adalah tulang pipih berbentuk segitiga yang membentuk sebagian gelang bahu. Tulang ini mempunyai dua permukaan yaitu anterior dan posterior, dan tiga patas yang meliputi superior, lateral dan medial. Permukaan anteriornya agak konkaf dan terletak pada dinding toraks posterior. Permukaan posterior dibagi menjadi dua daerah oleh spina scapulae, rigi tulang, yang teraba melalui kulit, berjalan melintasi lebar scapula berujung disebelah lateral sebagai acromnion, bagian tulang



13



yang terletak tepat diatas sendi bahu. Acromnion berartikulasi dengan ujung lateral clavicula. Scapula dihubungkan dengan kepala, badan dan lengan oleh sejumlah otot. Gerakan sendi bahu meluncur melalui permukaan posterior dinding dada.8 b. Klavikula Klavikula adalah tulang berbentuk S, yang secara lateral berartikulasi dengan prosesus akromion pada scapula dan secara medial dengan manubrium pada takik klavikular untuk sendi sternoklavikular.8 1) Dua pertiga bagian medial dari tulang klavikula berbentuk konveks, atau melengkung kedepan. 2) Sepertiga bagian lateral tulang klavikula berbentuk konkaf, atau melengkung kebelakang. 3) Klavikula berfungsi sebagai tempat pelekatan sebagian otot leher, toraks, punggung dan lengan.



Gambar 3. Tulang klavikula Tulang klavikula terletak persis dibawah kulit dan mudah diraba sepanjang strukturnya. Dari ujung sternum, tulang mula- mula melengkung



kedepan,



kemudian



kebelakang.



Tulang



tersebut



mempertahankan posisi scapula dan bila tulang ini patah, bahu jatuh kedepan dan kebawah. Klavikula merupakan satu- satunya tulang yang menghubungkan tulang-tulang ekstremitas atas dengan rangka aksila karena scapula tidak berartikulasi dengan iga maupun kolumna vertebralis. Klavikula tidak ditemukan pada rangka kebanyakan hewan berkaki empat, karena klavikula hanya diperlukan untuk memfiksasi scapula bila ekstremitas digerakkan keluar menjauhi batang badan.8



14



Tulang ini mudah patah akibat benturan pada bahu, karena ia tertekan antara sternum dan titik benturan. Sebenarnya tulang ini lebih baik patah. Bila tidak, akan terjadi cedera pada leher. Dileher terdapat banyak struktur penting atau pada sendi bahu (Watson Roger, 2002).8 Nervus supraklavikula berasal dari cabang servikal C3 dan C4 dan keluar dari common trunk di belakang batas posterior dari muskulus sternokleidomastoideus. Terdapat tiga buah cabang besar (anterior, media, dan posterior) yang melewati klavikula dari medial ke lateral, dan berisiko cedera saat tindakan operasi. Jika saraf ini terpotong, maka terdapat area yang mati rasa inferior dari luka operasi, yang akan membaik dengan berjalannya waktu. Masalah yang lebih sulit adanya terbentuknya neuroma yang nyeri pada bekas luka operasi, yang walaupun jarang terjadi, dapat memperburuk outcome operasi. Struktur neurovaskular yang lebih vital terletak inferior dari klavikula. Vena subklavia berjalan di bawah muskulus subklavius dan di atas costa pertama, yang mudah diakses (untuk akses vena sentral) dan rentan terhadap trauma. Arteri subklavia dan pleksus brakialis terletak lebih posterior, terpisah dari vena dan klavikula oleh lapisan muskulus skalenus anterior di bagian medial. Pleksus terletak paling dekat dengan klavikula pada bagian tengahnya, sehingga tidak dianjurkan menggunakan bor, screw, atau instrumen lain pada subclavicular space.9 C.



ETIOLOGI 1. Mekanisme Trauma Mekanisme Trauma Mekanisme trauma dari fraktur klavikula terjadi karena penderita jatuh pada bahu, biasanya tangan dalam keadaan terulur. Bila gelang bahu mendapat trauma kompresi dari sisi lateral, penopang utama untuk mempertahankan posisi adalah klavikula dan artikulasinya. Bila traumanya melebihi kapasitas struktur ini untuk menahan, terjadi kegagalan melalui 3 cara, Artikulasi akromioklavikular akan rusak, klavikula akan patah, atau sendi sternoklavikular akan mengalami



15



dislokasi.9,10 Trauma pada sendi sternoklavikular jarang terjadi dan biasanya berhubungan dengan trauma langsung keklavikula bagian medial dengan arah lebih posterior (dislokasi posterior) atau trauma dari arah posterior yang langsung mengenai gelang bahu (menyebabkan dislokasi proksimal klavikula ke anterior). Pada fraktur midshaft, fragmen lateral tertarik kebawah karena berat lengan, fragmen medial tertarik oleh muskulus sternocleidomastoideus. Pada fraktur 1/3 lateral, bila ligament intak, ada sedikit pergeseran; namun bila terjadi robekan ligament korako klavikula, atau bila garis fraktur terletak medial dari ligament ini, pergeseran yang terjadi mungkin lebih berat dan tindakan reduksi tertutup tidak mungkin dilakukan. Klavikula juga merupakan bagian yang sering mengalami fraktur patologis.9 D.



PATOFISIOLOGI Tulang clavicula ini membantu mengangkat bahu ke atas, keluar, dan kebelakang thorax. Pada bagian proximal tulang clavicula bergabung dengan sternum disebut sebagai sambungan sternoclavicular (SC). Pada bagian distal clavicula (AC), patah tulang pada umumnya mudah untuk dikenali dikarenakan tulang clavicula adalah tulang yang terletak dibawah kulit (subcutaneus) dan tempatnya relative didepan. Karena posisinya yang terletak dibawah kulit maka tulang ini sangat rawan sekali untuk patah (Helmi 2002). Trauma pada bahu atau posisi terputar atau tertarik kedalam menyebabkan fraktur klavikula. Trauma direk pada klavikula juga menyebabkan fraktur, sering akibat benturan dari arah lateral ke medial. Fraktur klavikula juga paling sering disebabkan oleh karena mekanisme kompressi atau penekanan, paling sering karena suatu kekuatan yang melebihi kekuatan tulang tersebut (Helmi). Otot yang sering terlibat adalah otot deltoid, trapezius, subclavius, sternocleidomastoid dan pectoralis mayor. Fraktur klavikula paling sering disebabkan oleh karena mekanisme kompressi atau penekanan, paling sering karena suatu kekuatan yang melebihi kekuatan tulang tersebut dimana arahnya dari lateral bahu apakah itu karena jatuh, kecelakaan olahraga, ataupun kecelakaan kendaraan



16



bermotor (Pusponegoro 2012). Patah tulang klavikula pada umumnya mudah untuk dikenali dikarenakan tulang klavikula adalah tulang yang terletak dibawah kulit (subcutaneus) dan tempatnya relative didepan. Karena posisinya yang teletak dibawah kulit maka tulang ini sangat rawan sekali untuk patah. Patah tulang klavikula terjadi akibat dari tekanan yang kuat atau hantaman yang akan keras ke bahu. Energy tinggi maupun pukulan langsung pada tulang akan menyebabkan fraktur. Pada daerah tengah tulang klavikula tidak di perkuat oleh otot atau pun ligament-ligament seperti pada daerah distal dan proksimal klavikula. Klavikula bagian tengah juga merupakan transition point antara bagian lateral dan bagian medial. Hal ini yang menjelaskan kenapa pada daerah ini paling sering terjadi fraktur dibandingkan daerah distal ataupun proksimal. Pada fraktur sepertiga tengah klavikula otot sternokleidomastoideus akan menarik fragmen medial keatas sedangkan beban lengannya akan menarik fragmen lateral kebawah. Jika fraktur terdapat pada ligament korako-klavikula maka ujung medial klavikula sedikit bergeser karena ditahan ligament ini. Fraktur yang terjadi kearah medial terhadap fragment maka ujung luar mungkin tampak bergeser kearah belakang dan atas, sehingga membentuk benjolan dibawah kulit. Setelah terjadi fraktur klavikula, periosteum dan pembuluh darah serta saraf dalam korteks, marrow, dan jaringan lunak yang membungkus tulang rusak. Perdarahan terjadi karena kerusakan tersebut dan terbentuklah hematoma di rongga medulla tulang. Jaringan tulang segera berdekatan kebagian tulang yang patah. Jaringan yang mengalami nekrosis ini menstimulasi terjadinya respon inflamasi yang ditandai dengan vasodilatasi, eksudasi plasma dan leukosit, dan infiltrasi sel darah putih. Tulang bergenerasi sama seperti jaringan tubuh yang lain. Fraktur merangsang yang patah dengan jalan membentuk tulang baru diantara ujung patahan tulang tulang baru dibentuk oleh aktivitas sel-sel. Pada stadium poliferasi sel menjadi fibrokartilago. Sel yang mengalami poliferasi terus masuk kedalam lapisan yang lebih dalam dan bergenerasi sehingga terjadi osteogenesis. Selsel yang berkembang memiliki potensi yang kardiogenik



17



E.



Gambaran Klinis



Gambar 5. Deformitas dan Jejas pada Fraktur Clavicula 1. Anamnesis Anamnesis harus bisa menggambarkan semua aspek agar penanganan pasien dapat optimal. Selain data demografik standar, mekanisme trauma juga penting untuk diketahui. Fraktur klavikula yang disebabkan oleh trauma ringan biasanya tidak menyebabkan cedera organ lainnya atau trauma intra toraks. Namun, pada kecelakaan lalu lintas dan jatuh dari ketinggian, harus dicari cedera lainnya. Lengan pasien biasanya didekatkan ke dada untuk mencegah pergerakan. Biasanya dapat terlihat adanyan penonjolan pada subkutan dan kadang-kadang ada fragmen tulang yang melukai kulit. Adanya deformitas pada gelang bahu paling baik diperiksa saat pasien berdiri. Bila terjadi fraktur midshaft dengan pergeseran besar, tampak gambaran shoulder ptosis. Meskipun komplikasi pada vaskular jarang terjadi, perabaan pulsasi vaskular di leher sebaiknya dikerjakan. Adanya perlukaan ada sendi akromioklavikular sering terlewatkan pada fraktur 1/3 lateral.



9,10,11



Manifestasi yang paling terjadi



pada fraktur clavicula sebagai berikut13: a. Nyeri b. Pembengkakan c. Memar atau benjolan pada daerah bahu atau dada atas.



18



d. Bahu dan lengan terasa lemah, mati rasa, dan kesemutan. e. Pergerakan pada bahu dan lengan terasa susah 2. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik yang dapat ditemukan pada fraktur clavicula yaitu: a. Nyeri yang dirasakan terus menerus b. Adanya deformitas pada daerah fraktur. c. Pemendekan tulang, karena kontraksi otot yang melekat diatas dan dibawah tempat fraktur. d. Krepitasi yaitu pada saat ekstremitas diperiksa dengan tangan, teraba adanya derik tulang. Krepitasi yang teraba akibat gesekan antara fragmen satu dengan lainnya. e. Pembengkakan dan perubahan warna lokal pada kulit terjadi akibat trauma dan perdarahan yang mengikuti fraktur. Tanda ini baru terjadi setelah beberapa jam atau beberapa hari setelah cedera 3. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan radiologis yang diperlukan minimal adalah rontgen dengan proyeksi anterior dan kemiringan 30 derajat sefalik. Biasanya didapatkan fraktur pada 1/3 tengah dari tulang, fragmen bagian luar biasanya terletak lebih rendah dari fragmen bagian dalam. Fraktur pada 1/3 lateral dapat terlewatkan, atau perkiraan derajat pergeserannya dapat lebih rendah, kecuali jika rontgen proyeksi bahu juga dikerjakan. Rontgen sendi sternoclavicular pada fraktur 1/3 medial juga lebih baik dikerjakan. Saat 1,2



CT scan dengan rekonstruksi tiga dimensi mungkin diperlukan untuk menentukan derajat pemendekan secara akurat atau untuk mendiagnosis fraktur dislokasi sternoklavikula dan untuk meyakinkan union dari sebuah fraktur.9 Fraktur klavikula biasanya diklasifikasikan berdasarkan posisi dari fraktur oleh Allman menjadi proximal (Group I), middle (Group II), dan



19



distal (Group III) third fractures. Pembagian secara general berhubungan dengan pendekatan klinis yang akan dikerjakan. Karena tingginya tingkat delayed union and non-union pada fraktur 1/3 distal, Neer membaginya menjadi tiga subklasifikasi berdasarkan kondisi ligamentum dan derajat pergeseran. a)



Neer tipe I (ligamentum korakoklavikular masih intak)



b) Neer tipe II (ligamentum korakoklavikular robek atau lepas dari fragmen medial tetapi ligamentum trapezoid tetap intak dengan segmen distal), Neer tipe II disubklasifikasikan menjadi dua oleh Rockwood menjadi: Tipe IIA: konoid dan trapezoid melekat pada fragmen distal Tipe IIB: konoid lepas dari fragmen medial. c)



Neer tipe III (intraartikular). 9,10



Adapun klasifikasi Fraktur Clavicula berdasarkan letaknya.12: a. Fraktur 1/3 medial klavikula: Insiden jarang, hanya 5% dan seluruh fraktur klavikula. Mekanisme trauma dapat berupa trauma langsung dan trauma tak langsung pada bagian lateral bahu yang dapat menekan klavikula ke sternum. Jatuh dengan tangan terkadang dalam posisi abduksi.



20



b. Fraktur Klavikula 1/3 Tengah Terdapat kesepakatan bahwa fraktur klavikula 1/3 tengah non displaced seharusnya diterapi secara non operatif. Sebagian besar akan berlanjut dengan union yang baik, dengan kemungkinan non union di bawah 5% dan kembali ke fungsi normal. 9 Terdapat lebih sedikit kesepakatan mengenai manajemen fraktur 1/3 tengah. Penggunaan simple splintage pada fraktur dengan pemendekan lebih dari 2 cm dipercaya menyebabkkan risiko terjadinya malunion simptomatik bahu



terutama nyeri dan tidak adanya tenaga saat pergerakan



dan peningkatan insidens terjadinya non-union.1 Sehingga



dikembangkan teknik fiksasi internal pada fraktur klavikula akut yang mengalami pergeseran berat, fragmentasi, atau pemendekan. Metode yang dikerjakan berupa pemasangan plat (terdapat plat dengan kontur yang spesifik) dan fiksasi intramedular.9



Gambar 6. Fraktur 1/3 Tengah dengan peregseran berat (dilakukan reduksi terbuka dan fiksasi internal) c. Fraktur Klavikula 1/3 Distal Sebagian besar fraktur 1/3 distal klavikula mengalami pergeseran minimal dan ekstra-artikular. Ligamentum korakoklavikula yang intak mencegah pergeseran jauh dan manajemen non operatif biasanya dipilih. Penatalaksanaannya meliputi pemakaian sling selama 2-3 minggu sampai nyeri menghilang, dilanjutkan dengan mobilisasi dalam



21



batas nyeri yang dapat diterima. Fraktur klavikula 1/3 distal displaced berhubungan dengan robeknya ligamentum korakoklavikula dan merupakan injuri yang tidak stabil. Banyak studi menyebutkan fraktur ini mempunyai tingkat non-union yang tinggi bila ditatalaksana secara non



operatif.



Pembedahan



untuk



stabilisasi



fraktur



sering



direkomendasikan.1 Teknik operasi menggunakan plate dan screw korakoklavikular, fiksasi plat hook, penjahitan dan sling techniques dengan graft ligamen Dacron dan yang terbaru adalah locking plates klavikula. 9,10



Gambar 9. Fraktur 1/3 distal d. Fraktur Klavikula 1/3 Proksimal Sebagian besar fraktur yang jarang terjadi ini adalah ekstra- artikular. Penatalaksanaan yang dilakukan sebagian besar adalah non operatif kecuali jika pergeseran fraktur mengancam struktur mediastinal. Fiksasi pada fraktur berhubungan dengan komplikasi yang mungkin terjadi seperti migrasi dari implant ke mediastinum, terutama pada penggunaan K-wire. Metode stabilisasi lain yang digunakanya itu penjahitan dan teknik graft, dan yang terbaru locking plates.9 F.



PENATALAKSANAAN 1. Non-operatif a. Pasien yang mengalami kecelakaan atau trauma, diduga mengalami fraktur pada klavikula, berhati-hati dan jangan gerakkan, mungkin ada luka lain kecuali pasien masih dalam bahaya jika tidak bergerak. 22



b. Jika pasien harus dipindahkan, hindari menggerakkan area leher, punggung, dan tulang klavikula sebanyak mungkin untuk menghindari cedera lebih lanjut. c. Jika jelas bahwa hanya fraktur klavikula, pengobatan yang paling penting adalah menghilangkan rasa nyeri. d. Lengan harus digerakkan sesedikit mungkin. Kemudian kompres dengan es yang dibungkus handuk. Aspirin, ibuprofen (Motrin, Advil), dan acetaminophen (Tylenol) efektif menghilangkan rasa nyeri pada orang dewasa; hindari penggunaan aspirin pada anak-anak. e. Buat sling dari saputangan besar, atau handuk. Bentuk menjadi segitiga. Kemudian lipat segitiga di sekitar lengan bawah dengan salah satu ujung runcing ke arah siku dan kedua ujung lainnya dapat diikatkan di leher. Siku harus ditekuk dan melintang di dada. Sebagian besar fraktur klavikua dapat diobati dengan sling sederhana atau menggunakan pembalut angka 8. Ini digunakan membungkus sekitar kedua bahu dan leher untuk menahan bahu belakang dan atas.. Klien akan diminta untuk memakai selempang setiap saat sampai tidak ada rasa sakit ketika digerakan. Ini biasanya 2-4 minggu untuk anakanak dan 4-8 minggu untuk orang dewasa. Manajemen non operatif meliputi pemakaian simple sling untuk kenyamanan. Sling dilepas setelah nyeri hilang (setelah 1-3 minggu) dan pasien disarankan untuk mulai menggerakkan lengannya. Tidak ada bukti yang menyatakan bahwa penggunaan figure-of-eight bandage memberikan manfaat dan dapat berisiko terjadinya peningkatan insidens terjadinya luka akibat penekanan pada bagian fraktur dan mencederai struktur saraf; bahkan akan meningkatkan risiko terjadinya nonunion.9



2. Operatif



23



Tindakan



pembedahan dapat dilakukan apabila



terjadi hal-hal



berikut : a. Fraktur terbuka. b. Terdapat cedera neurovaskuler. c. Fraktur comminuted. d. Tulang memendek karena fragmen fraktur tumpang tindih. e. Rasa sakit karena gagal penyambungan (nonunion). f. Masalah kosmetik, karena posisi penyatuan tulang tidak semestinya (malunion). Indikasi tindakan operasi: a. Indikasi absolut : fraktur terbuka yang membutuhkan irigasi, debrideman, dan stabilisasi. Metode paling sering untuk fiksasi interna adalah dengan plate dan screw. b. Indikasi relatif untuk operasi adalah pergeseran ke medial lebih dari 2 cm yang ditunjukkan oleh adanya fragmen klavikula tengah yang tumpang tindih . Jika leher scapula (glenoid) juga terjadi fraktur bersama klavikula, maka menjadi indikasi relatif untuk pembedahan G.



Komplikasi 1. Komplikasi Awal Meskipun klavikula bagian proksimal terletak dekat dengan struktur vital, kejadian pneumotoraks, ruptur pembuluh darah subklavia, dan cedera pleksus brachialis jarang terjadi. 9,10 2. Komplikasi Lanjut. 9,10 a. Non-union Pada fraktur shaft yang mengalami pergeseran, non-union terjadi pada 1-15% kasus. Fraktur risiko meliputi usia yang bertambah tua, besar pergeseran, komunitif fraktur, dan pasien perempuan, namun prediksi akurat mengenai fraktur yang akan mengalami non-union sulit dikerjakan. Non-union yang simptomatik diterapi dengan fiksasi plat dan graft tulang jika diperlukan. Tindakan ini biasanya memuaskan dan memiliki tingkat union yang tinggi. Fraktur klavikula 1/3 lateral



24



mempunyai tingkat non-union yang tinggi (11,540%). Pilihan terapi untuk non-union simptomatik adalah eksisi bagian lateral dari klavikula (bila fragmen kecil dan ligamentum korakoklavikular intak) atau reduksi terbuka, fiksasi interna dan graft tulang bila fragmen besar. Implan yang digunakan adalah locking plates and hooked plates. b. Malunion Semua fraktur yang mengalami pergeseran akan sembuh dengan posisi nonanatomis dengan pemendekan dan angulasi, meskipun tidak menunjukkan gejala. Beberapa akan mengalami nyeri periskapular, yang biasanya terjadi pada pemendekan lebih dari 1,5 cm. Pada kasus ini, operasi osteotomi korektif dan pemasangan plat dapat dipertimbangkan.1,2 Kekakuan bahu Hal ini sering terjadi namun biasanya hanya sementara.



25



ANALISIS KASUS Pasien Tn.IW usia 59 tahun datang dengan keluhan nyeri pada shoulder joint sinistra Dialami sejak 4 jam sebelum datang ke Rumah sakit akibat KLL. MoT: Pasien mengendarai motor dengan kecepatan sedang 50 km/jam menggunakan helm mengalami kecelakaan tunggal sehingga bahu kiri terbentur di jalan. Fraktur atau patah tulang adalah gangguan atau terputusnya kontinuitas dari struktur tulang. Fraktur tertutup adalah bila tidak ada hubungan patah tulang dengan dunia luar. Fraktur clavicula adalah terputusnya hubungan tulang clavicula yang disebabkan oleh trauma langsung dan tidak langsung pada posisi lengan terputus atau tertarik keluar (outstretched hand) karena trauma berlanjut dari pergelangan tangan sampai clavicula. Close fraktur clavicula adalah gangguan atau terputusnya hubungan tulang clavicula yang disebabkan oleh trauma langsung dan tidak langsung pada posisi lengan terputus atau tertarik keluar (outstretched hand) yang tidak ada hubungan patah tulang dengan dunia luar. Manifestasi yang paling terjadi pada fraktur clavicula sebagai berikut13: 1.



Nyeri



2.



Pembengkakkan



3.



Memar atau benjolan pada daerah bahu atau dada atas.



4.



Bahu dan lengan terasa lemah, mati rasa, dan kesemutan.



5.



Pergerakan pada bahu dan lengan terasa susah. Pada pemeriksaan fisik didapatkan adanya edema, nyeri tekan dan ROM:



aktif dan pasif shoulder joint terbatas karena nyeri. Pada pemeriksaan biasanya ditemukan nyeri tekan lokal dan pergerakan sendi yang terbatas, namun udem dan kemerahan jarang ditemukan. Dapat pula disertai gejala sistemik seperti demam, menggigil, letargi, dan nafsu makan menurun. Pada pemeriksaan penunjang dilakukan pemeriksaan foto polos Shoulder joint sinistra, dimana pada teori dijelaskan bahwa pemeriksaan radiologis yang diperlukan minimal adalah rontgen dengan proyeksi anterior dan kemiringan 30 derajat sefalik.



26



Pada penatalaksaan tidak dilakukan tindakan operatif. Menurut teori pada fraktur clavicula dapat dilakukan terapi konservatif dan apabila tidak berhasil maka dilakukan tindakan operatifTerdapat kesepakatan bahwa fraktur klavikula 1/3 tengah non displaced seharusnya diterapi secara non operatif. Sebagian besar akan berlanjut dengan union yang baik, dengan kemungkinan non union di bawah 5% dan kembali ke fungsi normal.



27



DAFTAR PUSTAKA 1.



Snell RS. Clinical Anatomy by Regions 9th Edition. China: Lippincott Williams & Wilkins, a Wolters Kluwer business, 2012.



2.



Tortora GJ dan Derrickson B. Principles ofAnatomy &Physiology13thEdition. United States of America: John Wiley & Sons, Inc., 2012.



3.



ResnickD dan Kransdorf, MJ. Bone and Joint Imaging3rd editions. USA: Elsevier Inc, 2005.



4.



Marchiori DM. Clinical Imaging With Skeletal, Chest, And Abdominal Pattern Differentials, Third Edition. USA: Elsevier Inc, 2014.



5.



Estephan, Amir. 2010. Clavicle Fracture in Emergency Medicine. Medscape. http://emedicine.medscape.co m/article/824564 Helmi



6.



Moore, Keith L, 2002. Essential Clinical Anatomy. Hipokrates: Jakarta.



7.



De Jong, 2010. Buku Ajar Ilmu Bedah, Alih Bahasa : TIM Penerbit Ilmu Kedokteran, editor : Sjamsuhidajat, R, Edisi 2, EGC : Jakarta



8.



Sloane, Ethel.2004.Anatomi dan Fisiologi untukPemula. Jakarta: EGC



9. of Orthopaedics and Trauma (10th edition). New York: CRC Press, 2018 10. Court-Brown CM, Heckman JD, McQueen MM, Ricci WM, Tornetta III P, Wolters Kluwer, 2015 11. Canale edition). Tennessee: Elsevier, 2016 12. Koval, Kenneth J. & Zuckerman, Joseph D. 2006. Handbook of Fractures Third Edition. Philadelphia: Lippinccot Williams & Wilkiins 13. Gustilo RB. 1993. Fracture dislocationof the hip In: Fractures and Dislocations. Philadelphia: Mosby



28