13 0 71 KB
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAKISAJI Jl. Raya Pakisaji no. 19 Telp: (0341) 802932 Email : [email protected] MALANG - 65152
LEMBAR CHECKLIST KELENGKAPAN IDENTITAS PASIEN
NO
NAMA
NO REKAM MEDIS
NAMA ADA
TIDAK ADA
NO REKAM MEDIS ADA
TIDAK ADA
NIK ADA
TIDAK ADA
INDIKATOR TEMPAT TANGGAL ALAMAT LAHIR TIDAK TIDAK ADA ADA ADA ADA
NAMA ORANGTUA ADA
TIDAK ADA
PEKERJAAN ADA
TIDAK ADA
PENDIDIKAN TERAKHIR ADA
TIDAK ADA