14 0 32 KB
Tgl pemeriksaan: ............................ DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama lengkap
:
Tempat&tanggal lahir: Suku bangsa
:
Agama
:
Status perkawinan
: Menikah/belum menikah/janda/duda
Alamat
:
Nama Ayah
:
Pekerjaan Ayah
:
Alamat Ayah Nama Ibu
: :
Pekerjaan Ibu Alamat Ibu
: :
1. PENDIDIKAN Nama Sekolah dan Bagian
Tempat
Tahun Lulus
SD SMP SMA PERGURUA N TINGGI 2. KURSUS/UP GRADING Macam
Tempat
Lamanya
Instansi
Tempat
Lamanya kerja
3. PENGALAMAN KERJA Nama Instansi
Jabatan
4. KEHIDUPAN BERORGANISASI Nama Organisasi
Jabatan
Tempat
Lamanya
5. OLAHRAGA 1. ....................................................................................(aktif/pasif) 2. ....................................................................................(aktif/pasif) 3. ....................................................................................(aktif/pasif) 6. KESENIAN 1. ..................................................................................(aktif/pasif) 2. ..................................................................................(aktif/pasif) 3. ..................................................................................(aktif/pasif) 7. KEGEMARAN (HOBBY) : .................................................................... 8. CITA-CITA : .................................................................... 9. SAYA ANAK KE....... dari.........bersaudara Kakak 1. L/P 2 L/P 3. L/P 4. L/P
Pekerjaan/Sekolah
Adik 1. L/P 2 L/P 3. L/P 4. L/P
Pekerjaan/Sekolah
10. Pernahkah anda sakit keras? Ya/Tidak? Jika Ya, apa nama penyakit nya? : ...................................... Kapan? : ...................................... Apa dampak/akibat yang dirasakan? : ...................................... 11. Pernahkah anda mengalami kecelakaan berat? Ya/Tidak Jika Ya, Kecelakaan apa? : ..................................... Kapan? : ..................................... Apa dampak/akibat yang dirasakan : ..................................... 12. Pernahkan anda mengikuti tes psikologi/psikotes sebelumnya? Ya/tidak Jika Ya, Kapan? : ...................................... Tempat : ..................................... Tujuan : ..................................... Tanda Tangan
(................................)