23 0 42 KB
LEMBAR SWAMEDIKASI Nama : Umur :
Tanggal ke apotek : L/P
Berat badan:
Alamat : Keluhan pasien
Usaha yabg sudah di lakukan
Riwayat alergi Riwayat penyakit Riwayat penggunaan obat resep atau non resep Penggunaan multivitamin /jamu Riwayat periksa ke dokter sebelumnya Nama Obat,dosis cara pemakaian
Tindak Lanjut
Pelaksana
Pasien
(Reska Novitasari N) 19340173
(
)
kg