List Regulasi Dan Dokumen TKRS [PDF]

Citation preview

LIST REGULASI DAN DOKUMEN BAB TATA KELOLA RUMAH SAKIT (TKRS) Standar



EP



TKRS 1



1



2 3



4



Standar terkait



Acuan



Regulasi Regulasitentangpengaturankewenangana ntarapemilik, representasipemilik yang tercantumdalam corporate by laws/ peraturanimternal RS/ dokumen lain serupa yang mengatur a-g a. Strukturorganisasipemilikdanrepresen tasipemiliksesuaidenganbentukbadan hokum pemilik b. Tjdanwewenangpemilikdanrepresent asipemilikygmeliputi a-p c. Pendelegasiankewenangandaripemili kkpdrepresentasipemilikataudirektur d. Pengangkatan/ penetapandanpenilaiankinerjareprese ntasipemilik e. Pengangkatanpenetapandandirektur RS penilaiankinerjadirektur RS f. Penetapankualifikasi, persyaratansesuaidenganperaturanpe rundangan g. Strukturorganisasi RS Strukturorganisasipemiliktermasukrepres entasipemilik Strukturorganisasi RS yang ditetapkanolehpemilikataurepresentasipe milik Regulasi tentang penetapan/



Dokumen



Ada



Tidak



Keterangan



Standar



EP



Standar terkait



Acuan



Regulasi



Dokumen



pengangkatan direktur RS yang ditetapkan oleh pemilik atau representasi pemilik TKRS 1.1



1



2 3 TKRS 1.2



1



2



1. Buktitersedianyaanggaran/ investasidanoperasionaldalam RKA/RBA/ DPA/DIPA dandokumen lain serupa 2. Buktitentangpersetujuan RKA/RBA/ DPA/DIPA olehpemilikataurepresentasipemilik Buktitentanghasilpenilaiankinerjareprese ntasipemilik sekurang2 nyasetahunsekali Buktitentanghasil penilaian kinerja direktur RS sekurang2 nyasetahunsekali BuktitentangMisi RS, persetujuan misi, review misisecaraberkala, publikasi/sosialisasimisi RS olehpemilik/representasipemilik 1) Buktitentangrencanastrategis yang disetujuipemilikataurepresentasi pemilik 2) Buktitentangrencanakerjadanang garan RS yang disetujuiolehpemilikataurepresen tasipemilik



3 Bukti tentang rencanastrategidan program pendidikandanpenelitianstafklinissertape ngawasanmutu program pendidikan yang



Ada



Tidak



Keterangan



Standar TKRS 1.3



EP



Standar terkait



Acuan



Regulasi



sudahdisetujui Buktitentang program PMKP yang telahdisetujuipemilikataurepresentasipe milik 1) Buktilaporan PMKP yang meliputi a-c 2) Buktilaporan PMKP sudahditerima 3) Buktilaporantepatwaktu Buktitentangtindaklanjutdarilaporan PMKP antara lain berupadisposisi, melakukanrapatpembahasanrencanaperb aikan, penambahananggaran, tenagaataufasilitas



1



2



3



TKRS 2



1



Regulasitentangkualifikasi, uraiantugas, tanggungjawabdanwewenang (UTW) direktur yang diuraikandalamstrukturorganisasidantata kelola RS (SOTK RS)



2



3



Dokumen



MFK 1 EP 4



BuktikualifikasiDirektursesuaipersyaratanj abatan, dalam file kepegawaian, meliputi 1) Ijazah 2) S2 perumahsakitan 3) Sertifikat2 pelatihan 1. Buktikumpulandandaftarperaturanser taperundangan yang dipergunakan RS 2. Buktikumpulan data perizinan RS yang masihberlaku 3. Bukti semua staf medis yang melaksanakan praktik kedokteran



Ada



Tidak



Keterangan



Standar



EP



Standar terkait



Acuan



Regulasi



4



Dokumen 1.



2. 3. 5



TKRS 1 TKRS 1.1 TKRS 1.2



1.



2. Buktinotulenrapatpenyusunanrenstra dananggaran 3. Buktipengusulanrenstradananggaran (suratkepemilik/ representasipemilik) 1. Buktipengawasan (dapatberupabuktiisian form-cecklist) 2. Hasilpengawasanpelaksanaanregulasi, sepertipenggunaan APD, cucitangan, laranganmerokok, pelaksanaan SOP, dll 1. Buktirekapitulasihasilpemeriksaandari pemerintahataubadaneksternallainny a 2. Buktihasilpemeriksaantersebuttelahdi tindaklanjuti (dapatberupalaporan, foto-foto, pengeluarananggaran, dll)



6



7



TKRS 3



1



sudah mempunyai STR dan SIP Buktikumpulannotulenrapat di RS yang pimpinanrapatnyaolehDirektur RS Buktikumpulansuratdisposisi Bukti-buktikegiatanDirektur RS lainnya Buktitentangrenstradananggaran RS



Regulasitentangpersyaratanjabatan, uraiantugas, tanggungjawabdanwewenang (UTW),



Ada



Tidak



Keterangan



Standar



EP



Standar terkait



Acuan



Regulasi



Dokumen



setiapkepalabidang/ divisi di rumahsakit 2



Buktikualifikasikepalabidang/ divisisesuaipersyaratan, dalam file kepegawaian, meliputi: 1) Keputusanpengangkatan 2) Ijazah 3) Sertifikasi Buktirapatkoordinasiantar para kepalabidang/ divisisesuairegulasi RS Buktirapattentangpenyusunanberbagaire gulasi RS yang dilaksanakansecarakolaboratifoleh para kepalabidang/ divisi, meliputi UMAN (undangan, materi, absensi, notulen) 1. Buktihasilpengisian form cecklissupervisi para kepalabidang/ divisiterhadappelaksanaanregulasi RS 2. Buktihasilpengawasantingkatkepatuh anstafdalammenjalankanregulasi



3 4



5



TKRS 3.1



1



Regulasitentangpenetapanjenispelayanan RS sesuaidenganmisi RS Regulasitentangpenetapankualifikasikepa la unit pelayanandankepaladepartemen (koordinator)



2



Catt: regulasibisatertulis di pedomanpengorganisasian unit pelayanan/ departemenpelayanan 3



ARK 1 EP 1



1. Buktirapatkepalabidang/ divisidengankepala unit pelayanantentangpenyusunancakupa



Ada



Tidak



Keterangan



Standar



EP



4



Standar terkait



Acuan



Regulasi



ndanjenispelayanan 2. Buktipenetapanjenisdanlingkuppelaya nan di masing-masing unit Notulenrapat (UMAN) tentangpemberianinformasipelayananyg disediakan RS kepada: 1. Tokohmasyarakat (camat, RT, RW, lurah) 2. Pemangkukepentinganantara lain klub-klubpenyakitdibetes, stroke, dll 3. Fasilitaspelayanankesehatan (a.lpuskesmas, posyandu, rumahbersalin, klinikswasta) ataubuktipemberianinformasiber upa leaflet, brosurttglayanan, jam kegiatankerja, dan proses utkmendapatkanperawatandanin formasitentangkualitaslayananyg disediakankpdmasyarakatdansu mberrujukan Lihat bukti data dan informasi yang sudah di publikasikan (bisa berupa brosur, website, dll) sesuai dengan: a. Informasi tentang layanan, jam kegiatan kerja dan proses untuk mendapatkan perawatan b. Informasi tentang kualitas layanan, yang disdiakan kepada masyarakat dan sumber rujukan



MKE 1 EP 2



5



TKRS 3.2



1



Dokumen



Regulasi tentang pertemuan di setiap dan



Ada



Tidak



Keterangan



Standar



EP



Standar terkait



Acuan



Regulasi antar tingkat Rumah Sakit Regulasi tentang komunikasi efektif di rumah sakir terdiri dari: 1. Komunikasi efektif rumah sakit dengan masyarakat 2. Komunikasi efektif antara PPA dengan pasien/keluarga 3. Komunikasi efektif dengan PPA 4. Komunikasi efektif antar unit/instalasi/departemen pelayanan



2



3



1. Bukti rapat disetiap unit 2. Bukti rapat pertemuan antar unit beserta pimpinan 1. Bukti rapat pertemuan antar PPA/antar komite profesi 2. Bukti rapat pertemuan antar unit/ instalasi/ departemen Buktitentanghasilpelaksanaan pemberianinformasi.(Bisaberupabuletin, media sosial, intra net, suratedaran, pengumuman, paging system, code system, danlainnya) Buktirapatpenyampaianinformasitentang capaian program dancapaian RENSTRA. Dapatjugamelaluibuletindankegiatandikla t.



4



5



6



TKRS 3.3



1



Dokumen



MKE 4 EP 2



1. Regulasi tentang rekrutmen,retensi, pengembangan staf dan kompensasi 2. Program tentang rekrutmen 3. Program tentang diklat dan



Ada



Tidak



Keterangan



Standar



EP



Standar terkait



Acuan



Regulasi



Dokumen



pengembangan staf 4. Program tentang kompensasi untuk retensi staf 2



KKS 1 dan KKS 3



Buktirapattentangperencanaandanpelaks anaanrekrutmen, retensi, pengembanganstafdankompensasi yang jugadihadirikepalabidang/divisidan unit Buktitentanghasilpelaksanaan program remunerasi/kompensasiuntukretensistaf Buktitentanghasilpelaksanaan program pengembangandan pendidikanstaf yang melibatkankepalabidang/divisidan unit



3



4



TKRS 4



1



PMKP 2 EP 1 dan PMKP 2.1



1. Pedoman PMKP meliputi:



a. Penetapan organisasi yang mempunyai tugas mengarahkan, mengatur dan mengkoordinasikan pelaksanan program PMKP b. Peran Direktur RS dan para pimpinan dalam merencanakan dan mengembangkan program PMKP c. Peran Direktur RS dan para pimpinan dalam pemilihan indikator mutu di tingkat RS (indikator area klinik, area



Ada



Tidak



Keterangan



Standar



EP



Standar terkait



Acuan



Regulasi



Dokumen



manajemen dan sasaran keselamatan pasien) dan keterlibatannya dalam menindaklanjuti capaian indikator yang masih rendah. d. Peran Direktur RS dan para pimpinan dalam memilih area prioritas sebagai area fokus untuk perbaikan. e. Monitoring pelaksanaan program PMKP, siapa saja yang melakukan monitoring, kapan dilakukan, bagaimana melakukan monitoringnya. f. Proses pengumpulan data, analis, feedback dan pemberian informasi ke staff g. Bagaimana alur laporan pelaksanaan pengukuran mutu RS, mulai dari unit sampai kepada pemilik RS h. Bantuan teknologi/sistem informasi RS yang akan ditetapkan untuk pengumpulan dan analisis data mutu, keselamatan pasien dan surveilance infeksi. 2. Program PMKP yang sudah disetujui oleh pemilik/representasi pemilik 3. Regulasi tentang penetapan indikator mutu dan keselamatan pasien 2



1. Bukti rapat tentang perencanaan,



Ada



Tidak



Keterangan



Standar



EP



3



Standar terkait



Acuan



Regulasi



Dokumen



2. 1.



PMKP 1 PMKP 3 PMKP 4



2. 3.



4. 4



PMKP 2.1 EP 2



1.



2.



TKRS 4.1



1



1. Bukti rapat koordinasi Direktur tentang pemantauan dan implementasi tindak lanjut dari rencana tindak lanjut terkait program PMKP



pengembangan dan pelaksanaan program PMKP yang dihadiri Direktur, komite PMKP dan seluruh kepala bidang Bukti pelaksanaan program PMKP Bukti rapat tentang pemilihan indikator mutu prioritas tingkat RS dan rencana tindak lanjut untuk permaikan, yang dihadiri atau dipimpin Diektur dengan para kepala bidang/Ketua PMKP dan kepala unit. Bukti pelaksanaan rencana tindak lanjut Bukti seftirikat pelatihan PMKP untuk komite PMKP dan PIC pengumpul data Bukti sertifikat pelatihan untuk staf pelaksana analis/validasi Bukti daftar inventaris sistem manajemen data elektronik di RS, contoh SISMADAK Bukti formulir sensus harian dan rekapitulasi bulanan untuk mutu keselamatan pasien terintegrasi dengan angka surveilans PPI dalam bentuk paper maupun elektronik



Ada



Tidak



Keterangan



Standar



EP



Standar terkait



Acuan



Regulasi



Dokumen



2. Bukti hasil analisis data dan rencana tindak lanjutnya 3. Bukti implementasi rencana tindak lanjut 2



TKRS 1.3 EP2, PMKP 5 EP 5



Bukti laporan PMKP dari Direktur ke representasi pemilik tepat waktu, (Hasil program mutu 3 bulan sekali, IKP 6 bulan sekali, Sentinel 1x24 jam, RCA nya dalam 45 hari) 1. Bukti rapat tentang penyampaian hasil program peningkatan mutu dan keselamatan serta RTL secara reguler sesuai ketetapan dalam pedoman 2. Bukti tentang penyampaian informasi pada buletin/ leaflet/ majalah dinding atau pada saat kegiatan diklat



3



TKRS 5



1



PMKP 4 EP 1



1. Program peningkatan mutu prioritas dengan memperhatikan: a. Misi rumah sakit b. Data-data permasalahan yang ada, misalnya komplain pasien, capaian indikator mutu yang masih rendah, adanya kejadian tidak diharapkan c. Adanya sistem dan proses yang memperlihatkan variasi penerapan dan hasil yang paling banyak, misalnya pelayanan pasien stroke yang dilakukan oleh lebih dari satu dokter spesialis syaraf, memperlihatkan proses pelayanan yang masih bervariasi atau belum



Ada



Tidak



Keterangan



Standar



EP



Standar terkait



Acuan



Regulasi



Dokumen



terstandarisasi sehingga hasil pelayanan juga bervariasi. d. Dampak dari perbaikan misalnya penilaian perbaikan efisiensi dari suatu proses klinis yang kompleks pada pelayanan stroke, pelayanan jantung dan lainnya, dan/atau identifikasi pengurangan biaya dan sumber daya yang digunakan dengan adanya perbaikan suatu proses. e. Dampak pada perbaikan sistem sehingga efek dari perbaikan dapat terjadi di seluruh rumah sakit, misalnya sistem manajemen obat di rumah sakit. f. Riset klinik dan program pendidikan profesi kesehatan merupakan prioritas untuk Rumah Sakit Pendidikan. 2. Program peningkatan mutu riset klinis dan pendidikan profesi kesehatan (untuk RS pendidikan) 2



PMKP 4



1. Bukti rapat rapat yang dipimpin Direktur RS dan dihadiri para kepala bidang / divisi yang membahas tentang: a. Penyusunan program prioritas, termasuk kajian dasar pemilihan prioritas.



Ada



Tidak



Keterangan



Standar



EP



Standar terkait



Acuan



Regulasi



Dokumen



2.



3.



3



TKRS 6



4



PMKP 5 EP 4



5



PMKP 7.2 EP 4



1



4. 1.



PMKP 5 EP 2, 3 dan 4



b. Monitoring pelaksanaan program prioritas/monitoring capaiancapaian indikator prioritas c. Rencana perbaikan mutu Bukti tentang penetapan indikator indikator prioritas yang meliputi area klinik, area manajemen dan sasaran keselamatan pasien Bukti hasil pengumpulan dan analisis data dari setiap indikator yang ditetapkan Bukti rencana perbaikan Bukti tentang Indikator mutu untuk riset klinik



2. Bukti tentang Indikator mutu program pendidikan profesi kesehatan 3. Bukti hasil pengumpulan dan analisis data Bukti hasil pengumpulan dan analisis data 6 indikator SKP tercantum pada program peningkatan mutu prioritas Bukti tentang laporan analisis data PMKP serta dampak perbaikan terhadap peningkatan mutu dan efisiensi biaya yang telah dicapai ditingkat RS maupun ditingkat departemen Regulasi tentang kontrak klinis dan kontrak manajemen. Catatan :



Ada



Tidak



Keterangan



Standar



EP



Standar terkait



Acuan



Regulasi Kontrak klinis adalah perjanjian kerjasama antara: a. RS dengan individu staf klinis berupa pakta integritas staf klinis untuk mematuhi peraturan perundangundangan dan regulasi RS b. RS dengan badan hukum berupa kerjasama jenis pelayanan klinis yang disediakan RS Kontrak manajemen adalah perjanjian kerjasama antara RS dengan badan hukum dalam penyediaan alat kesehatan (KSO alat ) dan pelayanan non klinis sesuai maksud dan tujuan yang meiputi: a. Penunjukan penanggung jawab untuk kontrak klinis dan penanggung jawab untuk kontrak manajemen b. Seleksi kontrak berdasarkan kepatuhan peraturan perundangundangan yang terkait. c. Penetapan kontrak dan dokumen kontraknya. d. Dokumen menyebutkan pengalihan tanggung jawab pada pihak kedua. e. Monitoring Mutu Kontrak f. Teguran dan pemutusan kontrak, bila mutu pelayanan yang disediakan melalui kontrak tidak sesuai dengan kontrak. g. Review kontrak untuk perpanjangan



Dokumen



Ada



Tidak



Keterangan



Standar



EP



Standar terkait



2



Acuan



Regulasi



Dokumen



1. Regulasi tentang perjanjian kerja sama RS dengan staf medis untuk mematuhi peraturan perundangundangan dan regulasi RS 2. Regulasi kredensial/rekredensial dan evaluasi kinerja profesi staf medis (Medical Staf By Laws)



3



4



KKS 9 EP 2



5



AP 5.1 EP 5 dan AP 6.1 EP 5



Bukti Kumpulan MOU/PKS/KSO atau bentuk lainnya untuk semua pelayanan/ kegiatan yang diselenggarakan berdasarkan kontrak 1. Bukti perjanjian kerja untuk staf medis pegawai RS 2. Bukti kontrak kerjasama untuk staf medis tamu 1. Bukti Daftar kontrak pelayanan klinis di RS



2. Bukti dokumen kontrak klinis 3. Bukti tentang rapat dan kegiatan yang melibatkan kepala bidang/divisi klinis dan kepala unit pelayanan terkait : a. Pemilihan vendor b. Penetapan indikator-indikator mutu pelayanan yang diselenggarakan melalui kontrak klinis c. Hasil capaian-capaian indikator mutu yang ada di nomer 2)



Ada



Tidak



Keterangan



Standar



EP



Standar terkait



Acuan



Regulasi



6



1. Bukti Daftar kontrak manajemen di RS 2. Bukti dokumen kontrak manajemen 3. Bukti tentang rapat dan kegiatan yang melibatkan kepala bidang/divisi manajemen dan kepala unit pelayanan terkait : a. Pemilihan vendor b. Penetapan indikator-indikator mutu pelayanan yang diselenggarakan melalui kontrak manajemen c. Hasil capaian-capaian indikator mutu yang ada di nomer 2) 1. Bukti di dokumen kontrak ada klausul pemutusan sepihak diajukan minimal 3 (tiga) bulan sebelumnya 2. Bukti daftar vendor calon pengganti 3. Bukti proses kegiatan negosiasi ulang, penghentian kontrak dan pemilihan vendor baru (catatan : bila ada kejadian)



7



TKRS 6.1



1



2



Dokumen



Regulasi tentang monitoring dan evalusi mutu pelayanan yang dikontrakkan atau perjanjian lainnya. 1. Regulasi tentang penetapan indikator mutu pelayanan yang diselenggarakan berdasarkan kontrak 2. Panduan sistem manajemen data yang didalamnya ada mekanisme pelaporan mutu



Ada



Tidak



Keterangan



Tj Buk Emilia (UMAN)



Standar



EP



Standar terkait



Acuan



Regulasi



3



1. Bukti hasil analisis data indikator mutu pelayanan yang di kontrakkan 2. Bukti tentang feedback hasil analisis ke unit pelayanan/unit kerja 3. Bukti laporan hasil analisis indikator mutu kepada Kepala bidang/divisi Bukti tindak lanjut dari hasil analisis informasi mutu pelayanan oleh kepala/divisi yang dilaksanakan melalui kontrak/pihak ketiga



4



TKRS 6.2



1



2



Regulasi tentang penetapan pelayanan yang akan diberikan oleh dokter praktik mandiri dari luar RS KKS 9 EP 3



Bukti kredensial dan pemberian SPK RKK oleh RS untuk semua dokter praktik mandiri dari/di luar RS Bukti hasil evaluasi mutu pelayanan yang diberikan oleh semua dokter praktik mandiri seperti tersebut pada EP 2 telah dipantau sebagai bagian dari program peningkatan mutu Rumah Sakit.



3



TKRS 7



1



Dokumen



1. Regulasi tentang pemilihan teknologi medik dan obat sesuai dengan: a. Data dan informasi mengenai mutu dan implikasi keselamatan pasien dari penggunaan teknologi medic dan obat tersebut, jadi tidak hanya berdasarkan harga saja. b. Rekomendasi dari staf klinis RS atau pemerintah atau organisasi profesi nasional maupun



Ada



Tidak



Keterangan



Standar



EP



Standar terkait



Acuan



Regulasi



Dokumen



internasional atau sumber lain yang akurat. 2. Regulasi tentang pemilihan teknologi medik dan obat yang masih dalam uji coba (trial) sesuai dengan: a. Melakukan kajian implikasi terhadap mutu dan keselamatan pasien dari pelaksanaan uji coba (trial) tersebut. b. Pelaksanaan uji coba (trial) dapat dilakukan bila persetujuan dari Direktur RS sudah keluar. c. Dalam melaksanakan uji coba (trial) membutuhkan persetujuan khusus dari pasien. (Inform consent) 2



1. Bukti tentang penetapan Tim Penapisan teknologi bidang kesehatan 2. Bukti tentang pemilihan teknologi medis dan obat yang telah menggunakan data dan informasi point: a. Data dan informasi mengenai mutu dan implikasi keselamatan pasien dari penggunaan teknologi medic dan obat tersebut, jadi tidak hanya berdasarkan harga saja. b. Rekomendasi dari staf klinis RS atau pemerintah atau organisasi profesi nasional maupun internasional atau sumber lain



Ada



Tidak



Keterangan



Standar



EP



Standar terkait



Acuan



Regulasi



yang akurat. Bukti rekomendasi/referensi dari staf klinis dan atau pemerintah atau organisasi nasional dan international telah digunakan untuk pemilihan teknologi medis dan obat Bukti pelaksanaan uji coba (trial) sudah sesuai regulasi terkait dengan penggunaan teknologi medik dan obat baru yang masih dalam taraf uji coba (trial). 1. Bukti hasil capaian indikator mutu dari pelayanan yang berasal dari pengadaan dan penggunaan teknologi medik dan obat 2. Bukti laporan insiden keselamatan pasien



3



4



5



TKRS 7.1



1



2



Dokumen



PKPO 2



Regulasi tentang manajemen rantai distribusi (supply chain management) untuk pembelian/pengadaan alat kesehatan, bahan medis habis pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin 1.



2.



Bukti tentang penetapan Tim Penapisan teknologi bidang kesehatan Bukti tentang pemilihan teknologi medis dan obat yang telah menggunakan data dan informasi point: a. Data dan informasi mengenai mutu dan implikasi keselamatan



Ada



Tidak



Keterangan



Standar



EP



Standar terkait



Acuan



Regulasi



3



Dokumen



1.



2.



3. 4



1. 2.



TKRS 8



1



1.



Struktur organisasi rumah sakit



pasien dari penggunaan teknologi medic dan obat tersebut, jadi tidak hanya berdasarkan harga saja. b. Rekomendasi dari staf klinis RS atau pemerintah atau organisasi profesi nasional maupun internasional atau sumber lain yang akurat. Daftar identifikasi risiko dari rantai distribusi meliputi tahapan penyediaan, penyimpanan, pengiriman obat dan perbekalan farmasi mulai dari pabrik ke distribusi dan akhirnya sampai ke pengguna di RS, untuk mencegah obat palsu, terkontaminasi dan rusak Bukti tata kelola untuk menghindari risiko diantaranya didalam kontrak pembelian menyebutkan RS berhak untuk melakukan peninjauan sewaktu- waktu ke seluruh area rantai distribusi Bukti vendor melampirkan 1 s/d 8 dalam maksud dan tujuan Bukti pernyataan pakta integritas dari pemasok Bukti hasil evaluasi terhadapintegritas setiap pemasok di rantai distribusi.



Ada



Tidak



Keterangan



Standar



EP



Standar terkait



Acuan



Regulasi 2.



2



1.



2.



3



4



5



Struktur organisasi masing-masing unit dan tata hubungan dengan unit lainnya Struktur organisasi komite medis dengan uraian tugas dan tata hubungan kerja dengan para pimpinan



Struktur organisasi komite keperawatan dengan uraian tugas dan tata hubungan kerja 1. Regulasi tentang penetapan organisasi yang bertanggung jawab terhadap upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien termasuk budaya keselamatan di rumah sakit 2. Regulasi tentang penetapan organisasi yang bertanggung jawab terhadap peningkatan etika dan hukum yang mengkoordinasikan etika dan disiplin profesi yang ada di RS Regulasi tentang penetapan kepala bidang /divisi yang bertanggung jawab pada proses perencanaan klinis dan penyusunan regulasi pelayanan klinis Regulasi tentnag penetapan komite etik atau komite etik dan hukum RS yang mengkoordinasikan sub komite etik dan disiplin profesi medis dan keperawatan



Dokumen



1.



Ada



Tidak



Keterangan



Standar



EP



Standar terkait



6



TKRS 9



1



AP 5.1 EP 1, PKPO 1 EP 1 DAN PKPO 1.1



Acuan



Regulasi



Dokumen



dibawah komite masing masing. Komite/Tim PMKP atau organisasi lainnya yang dilengkapi dengan uraian tugas yang antara lain mempunyai tugas melakukan pengawasan mutu pelayanan klinis dan dilengkapi dengan tata hubungan kerja Pedoman pengorganisasian di masing masing unit/departemen pelayanan an tugas, tanggung jawab dan wewenang untuk setiap kepala unit pelayanan dan termasuk bila ada koordinator pelayanan,



2



Bukti kualifikasi sesuai persyaratan jabatan pada file kepegawaian setiap kepala unit/kepala departemen pelayanan dan koordinator pelayanan/ kepala departemen



3



1.



2.



Bukti setiap kepala unit pelayanan telah mempunyai pedoman pelayanan Bukti setiap unit pelayanan telah mempunyai program kerja/usulanusulan untukmemenuhi standar fisik bangunan dan ketenagaan



(Catatan : bila di unit pelayanan ada koordinator pelayanan maka usulan kepada Direktur RS diajukan melalui



Ada



Tidak



Keterangan



Standar



EP 4



KKS 2 EP 1 DAN EP 2



5



KKS 7 EP 1, EP 2, dan EP 3 KKS 7 EP 1, EP 2 dan EP 3 ARK 1 EP 4



6



TKRS 10



Standar terkait



1



2



3



KKS 7 EP 1, EP 2 dan EP 3



Acuan



Regulasi



Dokumen koordinator pelayanan) 1. Bukti setiap unit pelayanan telah mempunyai pola ketenagaan (tercantum di dalam pedoman pengorganisasian) 2. Bukti rekrutmen tenaga di unitpelayanan telah sesuai dengan kebutuhan tenaga yang ada di pola ketenagaan Bukti pelaksanaan orientasi staf baru diunit pelayanan meliputi TOR, daftar hadir, evaluasi peserta dan laporan pelaksanaan orientasi Bukti materi PMKP dan PPI dalam TOR



1.



Pedoman pelayanan disetiap unitpelayanan yang menguraikan tentang pelayanan saat ini 2. Program tentang rencana pengembangan pelayanan disetiap unit pelayanan dan mengatur pengetahuan dan ketrampilan staf klinis yang melakukan asesmen pasien dan kebutuhan pasien. Regulasi tentang perencanaan termasuk pengaturan format usulan yang seragam



Regulasi tentang sistem pengaduan



Ada



Tidak



Keterangan



Standar



EP



Standar terkait



Acuan



Regulasi



Dokumen



pelayanan di unit pelayanan 4



Bukti usulan dengan format yang seragam antara lain tentang obat, perbekalan farmasi, peralatan kedokteran dan peralatan lain



5



Bukti proses pengaduan sudah sesuai dengan regulasi (bukti pengaduan tertulis/bukti daftar pengaduan/logbook pengaduan/ laporan kejadian dan lain-lain Bukti kompetensi staf klinis sesuai regulasi pada file pegawai Bukti tentang pelayanan yang disediakan rumah sakit antara lain berupa brosur/leaflet



6 7



8



1.



2.



3.



4.



Bukti rapat tentang pelaksanaan koordinasi di masing-masing unit pelayanan yang dipimpin oleh kepala unit pelayanan masing-masing. Bukti rapat tentang pelaksanaan koordinasi antar unit pelayanan yang dipimpin oleh kepala bidang pelayanan medik/keperawatan Bukti pelaksanaan Transfer/pemindahan pasien antar unit yang sudah terkoordinasi/ serah terima transfer pasien Bukti pelaksanaan pergantian shift petugas/staf klinis yang sudah terkoordinasi dan terintegrasi



Ada



Tidak



Keterangan



Standar



EP



Standar terkait



Acuan



Regulasi



Dokumen 5.



TKRS 11



1



2



PMKP 6



bukti pelaksanaan komunikasi efektif(TBaK) antar PPA/ Staf Klinis.



Regulasi tentang kriteria pemilihan indikator mutu unit seperti di: a. Penilaian RS secara menyeluruh dan perbaikan prioritas yang ditetapkan oleh Direktur RS, yang terkait secara spesifik dengan departemen atau unit layanan mereka b. Penilaian yang terkait dengan prioritas departemen/unit layanan secara spesifik untuk mengurangi variasi, meningkatkan keselamatan untuk tindakan/tata laksana berisiko tinggi, meningkatkan tingkat kepuasan pasien dan meningkatkan efisiensi. c. Penilaian spesifik di unit pelayanan ini juga diharapkan dapat dipergunakan untuk melakukan evaluasi praktik profesional berkelanjutan dari para Profesional Pemberi Asuhan (PPA). Bukti usulan tentang indikator mutu dari masing-masing unit pelayanan sesuai dengan: a. Penilaian RS secara menyeluruh dan perbaikan prioritas yang ditetapkan oleh Direktur RS, yang terkait secara spesifik dengan departemen atau unit layanan mereka



Ada



Tidak



Keterangan



Standar



EP



Standar terkait



Acuan



Regulasi



Dokumen b.



3



TKRS 11.1



1



KKS.11 EP 2 dan PMKP 4.1 EP 1



2



KKS.15 EP 3 dan PMKP 4EP 1.



Penilaian yang terkait dengan prioritas departemen/unit layanan secara spesifik untuk mengurangi variasi, meningkatkan keselamatan untuk tindakan/tata laksana berisiko tinggi, meningkatkan tingkat kepuasan pasien dan meningkatkan efisiensi. c. Penilaian spesifik di unit pelayanan ini juga diharapkan dapat dipergunakan untuk melakukan evaluasi praktik profesional berkelanjutan dari para Profesional Pemberi Asuhan (PPA). 1. Bukti pelaksanaan pengumpulan data dari setiap unit 2. Bukti laporan berkala terintegrasi tentang capaian indikator mutu, insiden keselamatan pasien dan sentinel secara berkala Bukti tentang data indikator mutu di unit yang dipergunakan untuk melakukan evaluasi terhadap praktik profesional berkelanjutan dari dokter yang memberi asuhan medis di unit tersebut Bukti tentang data indikator mutu di unit yang dipergunakan untuk melakukan evaluasi terhadap kinerja perawat yang memberikan asuhan keperawatan di unit tersebut



Ada



Tidak



Keterangan



Standar



EP 3



TKRS 11.2



1



Standar terkait KS.18 EP 2 dan PMKP 4 EP 1



Acuan



Regulasi



Dokumen Bukti tentang data indikator mutu di unit yang dipergunakan untuk melakukan evaluasi terhadap kinerja staf klinis lainnya yang memberikan asuhan klinis lainnya di unit tersebut



Regulasi tentang proses pemilihan, penyusunan dan evaluasi pelaksanaan PPK untuk dievaluasi sesuai kriteria yang di maksud dan tujuan: a. Sesuai dengan populasi pasien yang ada dan misi RS b. Disesuaikan dengan teknologi, obat, lain sumber daya di RS atau norma profesional yg berlaku secara Nas. c. Dilakukan asesmen terhadap bukti ilmiahnya dan disahkan oleh pihak berwewenang d. Disetujui resmi atau di gunakan oleh RS e. Dilaksanakan dan di ukur terhadap efektivitasnya f. Dijalankan oleh staf yang terlatih menerapkan pedoman atau pathways g. Secara berkala diperbaharui berdasar bukti dan evaluasi dari proses dan hasil proses Dan termasuk juga di point: 1) Setiap Ketua Kelompok Staf Medis menetapkan secara bersama paling sedikit setiap tahun, 5 (lima)



Ada



Tidak



Keterangan



Standar



EP



Standar terkait



Acuan



Regulasi



2)



2



KKS 11



Dokumen



panduan praktik klinis untuk diimplementasikan di unit pelayanan dengan memilih proses yang diimplementasikan, misalnya sebuah diagnosis seperti stroke, tindakan seperti transplantasi, populasi pasien seperti geriatri, penyakit seperti diabetes melitus yang selanjutnya panduan ditetapkan berdampak terhadap keamanan dan mutu asuhan pasien serta mengurangi variasi hasil yang tidak diinginkan.Mengingat penerapan panduan, alur, dan protokol klinis di unit pelayanan maka dalam pemilihan dan penetapan panduan, alur, dan protokol agar melakukan komunikasi dan koordinasi dengan unit pelayanan terkait agar dapat membantu penerapan dan evaluasi penerapannya. Menetapkan panduan pemilihan dan penyusunan panduan praktik klinis, alur klinis (clinical pathway), dan/atau protokol klinis, dan/atau prosedur, dan/atau standing order sebagai panduan asuhan klinis dengan mengacu pada butir a. sampai dengan g. di atas. Bukti rapat/proses tentang pemilihan PPK, alur klinis dan atau protokol yang



Ada



Tidak



Keterangan



Standar



EP 3



Standar terkait



Acuan



Regulasi



dipilih sesuai regulasi Bukti pelaksanaan asuhan sesuai PPK di rekam medis 1. Bukti pelaksanaan tentangmonitoring kepatuhan DPJP terhadap PPK (audit medis atauindikator mutu) 2. Bukti tentang kepatuhan DPJP terhadap PPK



PAP 1



4



TKRS 12



1



TKRS 8 EP 5



2



Dokumen



Regulasi tentang tata kelola etik terdiri dari : 1. Pedoman manajemen etik RS 2. Penetapan Komite Etik RS yang dilengkapi dengan uraian tugas dan tata hubungan kerja dengan sub komite etik profesi 3. Penetapan kode etik profesi dan kode etik pegawai Bukti proses monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan asuhan pasien yang tidak melanggar norma bisnis, norma keuangan, etik dan hukum contoh: 1. RS memastikan tidak ada tagihan yang tidak sesuai dengan asuhan yang diberikan 2. Tidak ada uang muka untuk pasien gawat darurat 3. Iklan RS yang menyebutkan RSterbaik atau termurah yangmengarah kepada persaingan



Ada



Tidak



Keterangan



Standar



EP



Standar terkait



Acuan



Regulasi



Dokumen 4.



3



1.



2.



4



KKS 11 EP 2, KKS 15 EP 3, KKS 18 EP 3



1.



tidak sehat Pasien diminta membeli obat terlebih dahulu sebelum dilayani Bukti hubungan kerja tidakdiskriminatif menyangkut suku,agama, ras dan gender Bukti asuhan pasien tidak diskriminatif menyangkut suku,agama, ras dan gender Bukti monitoring kepatuhan staf terhadap etika pegawai



2.



TKRS 12.1



1



AP 5, AP6



2



MKE 1 EP 3, HPK 5 EP 2 dan EP 3



3



Bukti penanganan pelanggaran etik mulai teguran lisan sampai tertulis terhadap pelanggaran etik pegawai 1. Bukti pengungkapkan kepemilikan RS antara lain di kop surat, papan nama, website, brosur dan leaflet 2. Bukti rujukan tidak terdapat konflik kepentingan Bukti tentang penjelasan pasien pada waktu admisi (general consent)



Bukti tentang tagihan yang akurat antara lain tidak ada



Ada



Tidak



Keterangan



Standar



EP



Standar terkait



Acuan



Regulasi



Dokumen tagihan susulan setelah pasien pulang



TKRS 12.2



1



Regulasi sistem pelaporan bila terjadi dilema etis dalam asuhan pasien dan dalam pelayanan non klinis



2



Bukti tentang manajemen etis telah dilaksanakan sesuai regulasi dengan melibatkan komite etik Bukti tentang manajemen etis telah dilaksanakan sesuai regulasi Bukti pelaporan dilema asuhan klinis dan dilema non klinis.



3 4 TKRS 13



1 2



-



-



3. 1. 2.



3



4 5



1. 2.



-



Bukti pelaksanaan identifikasi Bukti pelaksanaan pendokumentasian Bukti pelaksanaan upaya perbaikan Bukti pelaksanaan pelatihan Bukti bahan pustaka/referensi dan laporan terkait dengan budaya keselamatan



RS menyediakan sumber daya yang meliputi: 1. Bukti staf telah terlatih dalambudaya keselamatan 2. Bukti tentang sumber daya yang mendukung dan mendorong budaya keselamatan 3. Bukti tersedia anggaran dalam



Ada



Tidak



Keterangan



Standar



EP



Standar terkait



Acuan



Regulasi



Dokumen RKA/RBA untuk mendukung budaya keselamatan



TKRS 13.1



1 2



3



4



5



6



Regulasi tentang sistem pelaporan budaya keselamatan rumah sakit Lihat pelaksanaan sistem pelaporan yang rahasia, sederhana dan mudah diakses oleh fihak yang mempunyai kewenangan untuk melaporkan masalah yang terkait dengan budaya keselamatan dalam RS telah disediakan Bukti laporan terkait budaya keselamatan rumah sakit telah di investigasi secara tepat waktu. 1. Bukti pelaksanaan identifikasi 2. Bukti pelaksanaan pendokumentasian 3. Bukti pelaksanaan upaya perbaikan 1. Bukti hasil pengukuran /indikator mutu budaya keselamatan 2. Bukti evaluasi 3. Bukti perbaikan Bukti notulensi pertemuan Direktur/Komite PMKP dengan staf terkait



Ada



Tidak



Keterangan