13 0 161 KB
STASE MATERNITAS LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS EKLAMSI PADA IBU HAMIL
Disusun Oleh : EVA ROZI YANTI NPM. 201991089 Kelompok Maslow
Dosen Pembimbing : Ns. Amina, M. Kep., Sp. Kep. An
PRGRAM STUDI PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BAITURRAHIM JAMBI 2020
FORMAT PENGKAJIAN ANTENATAL KEPERAWATAN MATERNITAS Nama Mahasiswa
: Eva R
NIM
Tempat Praktik
: Puskesmas
Tanggal
: 201991089 : 04 Oktober 2020
A. DATA UMUM PASIEN 1. Inisial klien
: Ny. I
2. Usia
: 30 tahun
3. Status perkawinan
: menikah
4. Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
5. Pendidikan terakhir
: SMA
B. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN YANG LALU No
Tahun
1. 2.
2010 Sekarang
Jenis persalinan SC
Penolong
Dokter
Keadaan Bayi Saat Lahir
Masalah kehamilan
Normal
Hipertensi
C. RIWAYAT GINEKOLOGI Masalah Ginekologi
: klien memiliki riwayat hipertensi dikehamilan
sebelumnya Riwayat KB
: klien menggunakan KB suntik
D. RIWAYAT KEHAMILAN SAAT INI HPHT
: 20-01-2019
Taksiran Partus
: 27-10-2020
BB sebelum hamil
: 60 Kg
TD sebelum hamil
: 130/80 mmHg
Tgl
TD
TB/BB
TFU
27
150/90 mmHg
150 cm/8Kg
30 cm
Agustus
PRESENTASI
USIA
DJJ Janin 139x/menit,
GESTASI 32 minggu
teratur
2020 E. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI 1. Status Obsentri : 2
P:1
A:0
: 32 minggu
2. Keadaan umum : keadaan umum klien tampak lemah 3. Kesadaran
: GCS 15 compos mentis
4. Tanda vital
:
TD
: 150/90 mmHg
Nadi
: 88x/menit
Suhu
: 36ºC
RR
: 25x/menit
5. Kepala dan leher a. Kepala
: tidak ada benjolan, rambut bersih
b. Mata
: sclera anikterik, konjungtiva anemis, simetis
c. Hidung
: klien sesak
d. Mulut
: normal
e. Telinga
: normal
f. Leher
: tidak ada perbesaran vena jugularis dan kelenjar getah bening
6. Dada a. Jantung
: BJ I dan II regular (+), murmur (-), gallop (-)
b. Paru-paru
: klien mengeluh sesak.
c. Payudara
: simetris
d. Putting susu : warna merah, menonjol e. Pengeluaran ASI
: ASI kadang keluar sedikit selama kehamilan
7. Eliminasi Urin
: klien menggunakan kateter
BAB
: tidak menentu
8. Istirahat dan kenyamanan a. Pola tidur
: baik
Kebiasaan tidur
: tidur malam dan siang hari
Lama
: 8 – 10 jam/hari
Frekuensi
: tidak menentu
b. Pola tidur saat ini klien mengalami gangguan tidur c. Keluhan ketidaknyamanana 9. Mobilisasi dan latihan a. Tingkat mobilisasi : klien tidak sadarkan diri b. Latihan senam
: kadang-kadang
10. Nutrisi dan cairan a. Asupan nutrisi
: baik
b. Asupan cairan
: baik
11. Keadaan mental Adaptasi psikologis
: klien beradaptasi dengan baik, namun klien
cemas karena mengalami perdarahan Penerimaan thd kehamilan
: klien menerima kehamilannya dan tampak
bahagia. 12. Abdomen a. Uterus
:
1) Tingkat fundus uteri
: 34 cm
2) Kontraksi
:-
3) Leopold I
: teraba bagian besar luak, presentasi bokong,
TFU 34 cm 4) Leopold II
: teraba bagian keras memanjang disisi kiri ibu
5) Leopold III
:teraba
bagian besar bulat keras, presentasi
kepala 6) Leopold IV
: belum masuk PAP
b. Pigmentasi 1) Line nigra
: lipida
2) Striae
: albican
3) Fungsi pencernaan
: normal
13. Perineum dan genital a. Vagina
: tidak ada varises
b. Kebersihan
: bersih
c. Keputihan
: normal
1) Jenis / warna
: normal
2) Konsistensi
: normal
3) Bau
: normal
4) Hemorrhoid
: tidak ada
14. Ekstremitas a. Ekstremitas atas 1) Edema
: Klien edema
2) Varises
: tidak ada
b. Ekstremitas bawah 1) Edema
: Klien edema
2) Varises
: tidak ada
3) Reflek patella
: ada reflek patella
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG a. Hematologi Pemeriksaan Hemoglobin Leukosit
Hasil 13,5 6000
Satuan g/dl /u
Nilai normal 13-17 4,5 – 10,4
Hematokrit Trpmbosit
35,4 248000
% /u
42 -50 185000402000
b. USG Perkembangan normal G. KESIMPULAN Klien sempat mengalami kejang karna tekanan darah meningkat, saat ini klien mengeluh sesak.
Nursing Care Planing A. Diagnosa Keperawatan 1. Pola nafas tidak efektif b/d Deformitas dinding dada (adanya edema pada paru) 2. Nyeri akut berhubungan dengan Agen cidera biologi 3. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan retensi garam dan air B. Analisa Data DATA PENGKAJIAN DS :
ETIOLOGI
MASALAH
Deformitas dinding dada
KEPERAWATAN Pola nafas tidak efektif
Agen cidera biologi
Nyeri akut
Retensi garam dan air
Resiko
Klien mengeluh sesak DO : Klien menggunakan alat bantu nafas DS : Klien mengeluh nyeri DO : Skala nyeri 3 DS : Klien mengeluh sering haus DO :
volume cairan
kekurangan
Turgor kulit klien tidak elastic Bibir klien tampak kering
No 1.
Diagnosa
Kriteria Hasil
Intervensi (NIC&Aktivitas
Implementasi
Evaluasi
keperawatan (NOC) NIC) Pola nafas tidak Setelah dilakukan Airway Management efektif Deformitas dinding (adanya pada paru)
b/d tindakan
S:
1. Beri terapi oksigen
keperawatan
2. Posisikan
dada selama….X24 jam edema diharapkan
klien jika
nafas klien normal
perlu
dengan
jalan nafas buatan
hasil:
untuk
memaksimalkan ventilasi
pola 3. Identifikasi kriteria
1. Memberikan
pemasangan
4. Auskultasi
suara
pasien alat nafas,
oksigen untuk
bantu nafas
memaksimalkan
A:
ventilasi
Pola nafas tidak efektif
3. Mengidentifikasi jika P :
catat adanya suara nafas
pasien
Ventilation(0703)
tambahan
pemasangan
dalam 5. Monitor
batas normal -Mudah bernafas -Tidak ada dipsnea -TTV normal
respirasi
status O2 6. Observasi TTV
dan
O:
2. Memposisikan klien Klien menggunakan alat
Respiratorystatus: -Respirasi
terapi Klien mengeluh sesak
perlu 1. Beri terapi oksigen alat 2. Posisikan klien untuk
jalan nafas buatan 4. Mengauskultasi suara
memaksimalkan ventilasi
nafas, catat adanya 3. Identifikasi jika pasien suara nafas tambahan 5. Memonitor respirasi dan status O2 6. Mengobservasi TTV
perlu pemasangan alat jalan nafas buatan 4. Auskultasi nafas,
catat
suara adanya
suara nafas tambahan
5. Monitor respirasi dan status O2 6. Observasi TTV I: 1. Memberikan
terapi
oksigen 2. Memposisikan
klien
untuk memaksimalkan ventilasi 3. Mengidentifikasi jika pasien
perlu
pemasangan alat jalan nafas buatan 4. Mengauskultasi suara nafas, catat adanya suara nafas tambahan 5. Memonitor
respirasi
dan status O2 6. Mengobservasi TTV
E: Masalah
teratasi
sebagian R: 2.
Nyeri
akut Setelah
berhubungan dengan
dilakukan Pain management
asuhan
1. Kaji secara komprehensif 1. Mengkaji
Agen keperawatan
cidera biologi
Lanjutkan intervensi S:
tentang
nyeri
meliputi:
secara Klien mengeluh nyeri
komprehensif tentang O :
selama ... x 24 jam
lokasi, karakteristik, dan
nyeri meliputi: lokasi, Skala nyeri 3
diharapkan
onset, durasi, frekuensi,
karakteristik,
kualitas,
onset,
berkurang
nyeri dengan
kriteria hasil:
intensitas/beratnya
Pain control
dan
1. Mengenali faktor
presipitasi
penyebab 2. Menggunakan metode pencegahan 3. Menggunakan metode
nyeri,
faktor-faktor
durasi, Nyeri akut
frekuensi,
kualitas, P :
intensitas/beratnya nyeri,
2. Kaji pengalaman individu
dan A :
dan
faktor-
faktor presipitasi
1. Kaji
secara
komprehensif tentang nyeri meliputi: lokasi,
terhadap nyeri, keluarga, 2. Mengkaji pengalaman
karakteristik,
dengan nyeri kronis 3. Evaluasi
tentang
keefektifitan dari tindakan mengontrol
nyeri
individu
terhadap
onset,
nyeri,
keluarga,
frekuensi,
dengan nyeri kronis
yang 3. Mengvaluasi tentang
dan durasi, kualitas,
intensitas/beratnya nyeri,
dan
faktor-
pencegahan non analgetik
telah digunakan
keefektifitan
untuk 4. Berikan informasi tentang
mengurangi
nyeri
nyeri
berapa lama terjadi, dan
4. Menggunakan
seperti
penyebab,
tindakan pencegahan
dari
faktor presipitasi
tindakan mengontrol 2. Kaji nyeri
yang
telah
digunakan 4. Memberikan
pengalaman
individu
terhadap
nyeri,
keluarga,
dengan nyeri kronis
analgetik sesuai 5. Berikan analgetik sesuai
informasi
tentang 3. Evaluasi
kebutuhan
anjuran
nyeri
seperti
keefektifitan
5. Melaporkan
6. Beritahu
dokter
jika
penyebab,
berapa
tindakan
tindakan
berhasil
atau
lama
gejala
pada
tenaga kesehatan 6. Mengenali
terjadi keluhan
terjadi,
tindakan pencegahan 5. Memberikan
gejala-gejala
analgetik
nyeri
anjuran
7. Mencatat
6. Memberitahu
pengalaman tentang
dan
sesuai
sebelumnya 8. Melaporkan
dari
mengontrol yang
telah
digunakan 4. Berikan
informasi
tentang nyeri seperti penyebab, berapa lama
dokter
jika tindakan berhasil nyeri
nyeri
tentang
atau terjadi keluhan
terjadi, dan tindakan pencegahan 5. Berikan
analgetik
sesuai anjuran 6. Beritahu dokter jika
nyeri yang sudah
tindakan berhasil atau
terkontrol
terjadi keluhan
Keterangan
I:
penilaian NOC:
1. Mengkaji
secara
1. Tidak dilakukan
komprehensif tentang
sama sekali
nyeri meliputi: lokasi,
2. Jarang dilakukan
karakteristik,
3.
onset,
Kadang
dan durasi,
dilakukan
frekuensi,
kualitas,
4. Sering dilakukan
intensitas/beratnya
5. Selalu dilakukan
nyeri,
dan
faktor-
faktor presipitasi 2. Mengkaji pengalaman individu
terhadap
nyeri,
keluarga,
dengan nyeri kronis 3. Mengvaluasi
tentang
keefektifitan
dari
tindakan nyeri
mengontrol yang
telah
digunakan 4. Memberikan informasi
tentang nyeri seperti penyebab, berapa lama terjadi, dan tindakan pencegahan 5. Memberikan analgetik sesuai anjuran 6. Memberitahu
dokter
jika tindakan berhasil atau terjadi keluhan E: Massalah
teratasi
sebagian R: Resiko
Setelah
kekurangan
asuhan
volume
output urin yang di buat
selama 3 x 24 jam 2. Monitor
retensi diharapkan
garam dan air.
dapat
Fluid Management
1. Pertahankan catatan intake 1. Mempertahankan
cairan keperawatan
berhubungan dengan
dilakukan Fluid Management
tidak
klien
adanya
status
dehidrasi
ada 3. Monitor hasil lab. yang
Lanjutkan intervensi S: Klien mengeluh sering
catatan intake output haus urin yang di buat 2. Memonitor
O:
adanya Turgor kulit klien tidak
status dehidrasi
elastic
resiko kekurangan
sesuai
volume
cairan
dengan
cairan
5. Kolaborasi
1. Mempertahanka urin
sesuai
retensi 3. Memonitor hasil lab. Bibir retensi cairan
cairan atau makanan/ infus
dengan 7. Dorong masukan oral
2. TTV dalam batas normal 3. Elastisitas turgor kulit normal 4. Tidak ada tandatanda dehidrasi 5. Membran mukosa lembab 6. Tidak ada rasa haus berlebihan
tampak
A:
pemberian 4. Memonitor TTV
output 6. Monitor status nutrisi
usia dan BB
klien
yang sesuai dengan kering
kriteria 4. Monitor TTV
hasil: n
dengan
Resiko
5. Berkolaborasi
kekurangan
volume cairan
pemberian cairan atau P : makanan/ infus 6. Memonitor nutrisi
1. Pertahankan status
catatan
intake output urin yang di buat
7. Mendorong masukan 2. Monitor adanya status oral
dehidrasi 3. Monitor yang
hasil
sesuai
lab.
dengan
retensi cairan 4. Monitor TTV 5. Kolaborasi pemberian cairan atau makanan/ infus
Keterangan
6. Monitor status nutrisi
penilaian NOC:
7. Dorong masukan oral
1. Tidak dilakukan
I:
sama sekali
1. Mempertahankan
2. Jarang dilakukan
catatan intake output
3.
urin yang di buat
Kadang
dilakukan 4. Sering dilakukan 5. Selalu dilakukan
2. Memonitor
adanya
status dehidrasi 3. Memonitor hasil lab. yang
sesuai
dengan
retensi cairan 4. Memonitor TTV 5. Berkolaborasi pemberian cairan atau makanan/ infus 6. Memonitor
status
nutrisi 7. Mendorong
masukan
oral E: Masalah sebagian
teratasi
R: Lanjutkan intervensi
Daftar Pustaka Nurarif, Huda Amin & Hardhi Kusuma. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Besdarakan Diagnosa Medis dan NANDA NIC-NOC. Yogyakarta : MediAction. Burhan, Erlina, dkk. 2020. Pneumonia Covid-19 Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia. Jakarta : Perhimpunan Dokter Paru Indonesia.