LK IGD Dyspnea [PDF]

Citation preview

RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA KEGAWATDARURATAN DYSPNEA PADA Tn. A DI INSTALASI GAWAT DARURAT RSUD RAA SOEWONDO PATI



Disusun Guna Memenuhi Tugas Profesi Ners Stase KGD



Disusun Oleh : Candrawati, S.Kep 70020040196



PROGRAM STUDI PPROFESI NERS UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS TAHUN 2020/2021



RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA KEGAWATDARURATAN DYSNEA Tn. A DI INSTALASI GAWAT DARURAT RSUD RAA SOEWONDO PATI A. Pengkajian 1.



Identitas pasien Nama pasien



: Tn. A



Usia



: 45 tahun



Jenis kelamin



: Laki-laki



Diagnosa Medis



: Dyspnea



No. Register



: 236256



Tangga masuk



: 01 Maret 2021



2.



Keluhan utama



: Klien mengatakan sesak nafas



3.



Riwayat penyakit sekarang Klien mengatakan sesak napas setelah beraktifitas, karena sesak tidak berkurang setelah istirahat dan nafasnya semakin berat klien dibawa ke Klinik Kesehatan 24 jam. Dari klinik klien dianjurkan rujuk ke RSUD RAA Soewondo Pati. Pada pukul 09.15 klien datang ke IGD RSUD RAA Soewondo Pati. Dari IGD setelah dilakukan pemeriksaan fisik didapatkan TD: 130/800 mmHg, Nadi : 98x/menit, RR : 30 x/menit dan klien mendapat terapi, Infus Asering 20tpm, Injeksi Ranitidine 2 x 50mg, Inf. Furosemid 2 x 20mg.



4.



Pengkajian fokus



Pengkajian Air Ways (Jalan napas)



Dx keperawatan ( ) Aktual



Sumbatan :



( ) Resiko



( ) Benda asing ( ) Darah



Bersihan jalan napas tidak efektif



( ) Bronkospasme



b.d.................................................



( ) Sputum ( ) Lendir Bunyi napas : ( ) Vesikuler ( ) Hiperesonan (√) Ronchi



( ) Creakles



( ) Wheezing ( ) Snoring



Breathing (Pernapasan)



( ) Aktual



Sesak dengan :



( ) Resiko



( ) Benda asing ( ) Darah



Pola napas tidak efektif b.d



( ) Bronkospasme



hiperventilasi.



( ) Sputum ( ) Lendir Bunyi napas :



Gangguan pertukaran gas



( ) Aktifitas



ketidakseimbangan



(√) Tanpa aktifitas



perfusi



b.d



ventilasi-



(√) Menggunakan otot tambahan Frekuensi 30x/menit Pengembangan dada (√) Simetris ( ) Tidak simetris Irama................................................................ ( ) Teratur (√) Tidak teratur Kedalaman ...................................................... ( ) Dalam (√) Dangkal Batuk : Ya ( ) Produktif (√) Non produktif Jejas luka di dada ( ) Ada (√ ) Tidak ada Sputum 



Warna



 Konsisten Circulation ( Sirkulasi )



( ) Aktual



Sirkulasi perifer :



( ) Resiko



Nadi : 98x/menit Irama :



Penurunan curah jantung b.d.



( ) Teratur



......................................................



(√) Tidak teratur



Denyut ( ) Lemah ( √ ) Kuat ( ) Tak kuat TD : 130/80 mmHg Ekstermitas ( ) Hangat (√) Dingin Warna kulit ( ) Cyanosis (√ ) Pucat ( ) Kemerahan Pengisian kapiler 2 detik Tugor kulit 2 detik Mukosa (√) Kering ( ) Lembab Edema : Tidak ( ) Ya



( ) Aktual



( √ ) Tidak



( ) Resiko



Jika Ya ( ) Muka ( ) Tangan



Gangguan keseimbangan cairan



( ) Tungkai



dan elektrolit



( ) Anasarka



( ) Kurang



Eliminasi dan cairan



( ) Lebih



BAK 4-5 x/sehari



b.d ................................................



( ) Sedikit



......................................................



( ) Banyak



......................................................



(√) Sedang



......



Warna (√) Kuning jernih ( ) Kuning kental ( ) Merah ( ) Putih



Rasa sakit ( ) Ya



( √ ) Tidak



Keluhan sakit pinggang ( ) Ya



( √ ) Tidak



BAB 1 x/hari. Diare : tidak Abdomen



( ) Aktual



( √ ) Datar



( ) Cembung



( ) Resiko



( ) Elastis



( ) Cekung



( ) Lembek



( ) Acites



Gangguan integritas jaringan



( ) Kembung



b.d.................................................



Tugor



......................................................



(√ ) Baik



( ) Sedang



( ) Buruk Mukosa ( ) Lembab



(√) Kering



Kulit ( ) Bintik ( ) Jejas (√ ) Lecet-lecet ( ) Luka Suhu 36,6° C Pencernaan Lidah kotor ( ) Ya ( √ ) Tidak Nyeri ( ) Ya ( ) Ulu hati ( ) Kuadran kanan ( ) menyebar ( √ ) Tidak Integumen (kulit) Terdapat luka ( ) Ya ( √ ) Tidak Dalam



......................................................



( ) Ya ( ) Tidak Perdarahan ( ) Ya ( ) Tidak Dissabillity ( Tingkat Kesadaran )



( ) Aktual



( √ ) Composmentis



( ) Resiko



( ) Apatis ( ) Somnolen



Gangguan perfungsi jaringan



( ) Sopor



serebral



( ) Soporcoma



b.d.................................................



( ) Koma



......................................................



Pupil



......................................................



( ) Isokor ( ) Anisokor ( ) Miosis ( ) Medriasis Reaksi terhadap cahaya Ka ( √ ) Positif ( ) Negatif Ki ( √ ) Positif ( ) Negatif GCS : E : 4 M: 6 V: 5 Terjadi ( ) Kejang ( ) Pelo ( ) Kelumpuhan/kelemahan ( ) Mulut moncong ( ) Afasia ( ) Disatria Nilai kekuatan otot Refleks Babinsky Patella Bisep/trisep Brundyndky



B. Analisa DAR No Hari/tgl/jam 1



Senin 01/03/2021



Data fokus



Action



(Ds & Do )



( Tindakan )



Respon



DS : 



Klien



Jam 09.30



mengatakan



tanda- S:



tanda vital



sesak nafas 



1. Memonitor



Klien



mengatakan



sesak



nafasnya



semakit



Pasien



mengatakan



sesak



nafas O: TD: 130/80 mmHg



lama



Nadi: 98x/menit



semakin berat



Suhu : 36,6° C RR : 30x/menit



DO : 



wajah klien pucat



Pasien



terlihat







Klien terlihat agak



terengah-engah saat



terengah-engah saat



bernpas



bernapas 



Nafas



cepat



dan



2. Mengatur



posisi S



:



pasien



dangkal



nyaman pada klien mengatakan







SPO2 92%



(posisi semi fowler)







Tanda-tanda vital Nadi : 98x/menit



setengah duduk 3. Melakukan



Suhu : 36,6°C



kolaborasi



: 30x/menit



S



:



Pasien



dalam mengatakan merasa



pemberian Oksigen



lebih nyaman sesak berkurang



DK : 1. Pola



berat saat bernafas O : Pasien posisi



TD : 130/80 mmHg



RR



masih



napas



efektif



tidak b.d



hiperventilasi.



O 4. Melakukan



:



terpasag



O2



kanul 3liter/menit



Kolaborasi pemberian terapi



S:O : masuk Infus



2. Gangguan pertukaran gas



b.d



asering



20tpm,



injeksi



furosemide



ketidakseimbangan



20mg



ventilasi-perfusi C. Evaluasi Keperawatan No Hari/Tangggal 1. Senin S:



Evaluasi/Respon



01/03/2021







Pasien mengatakan masih sesak nafas,



10.00







Pasien megatakan sesak bertambah jika digunakan banyak bicara



O: 



Pasien terlihat kesulitan saat bernafas







Nafas cepat dan dangkal







TTV TD: 130/80 mmHg Nadi : 98x/menit Suhu : 36,6° C RR : 28x/menit



A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi



2.







Monitor tanda-tanda vital







Monitor pemberian O2 kaul







Kolaborasi dalam pemberian terapi



Senin



 Pindah ruang rawat inap S:



01/03/2021







Pasien mengatakan masih sesak nafas,



10.30







Pasien megatakan sesak bertambah jika digunakan banyak bicara



O: 



Pasien terlihat kesulitan saat bernafas







Nafas cepat dan dangkal







TTV TD: 130/80 mmHg Nadi : 98x/menit Suhu : 36,6° C



Paraf



RR : 28x/menit A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 



Monitor tanda-tanda vital







Monitor pemberian O2 kaul







Kolaborasi dalam pemberian terapi







Pindah ruang rawat inap



Kesimpulan Klien pindah ke ruang rawat inap Ruang Teratai IV untuk dilakukan perawatan lebih lanjut guna pemulihan kesehatan.