20 0 286 KB
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN PERSALINAN NORMAL (INTRA NATAL CARE ) PADA NY.”P” DENGAN G2P1A0H1 DI RUANG VK RSUD KOTA MATARAM
OLEH:
Ni Luh Sudiarti, S.Kep NPM : 020021085
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI KESEHATAN MATARAM 2020/2021
LEMBAR PENGESAHAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN PERSALINAN NORMAL (INTRA NATAL CARE ) PADA NY.”P” DENGAN G2P1A0H1 DI RUANG VK RSUD KOTA MATARAM
Telah dibaca dan disetujui pada: Hari
:
Tanggal
:
Disusun oleh:
Ni Luh Sudiarti, S.Kep NPM : 020021085 Disahkan oleh
Pembimbing Akademik
(Ns. Nurul Ilmi, M.Pd )
Pembimbing Lahan
(Ni Nyoman Ayu Puri W, S.Keb. Bd.)
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN PERSALINAN NORMAL (INTRA NATAL CARE) PADA NY.”P” DENGAN G2P1A0H1 DI RUANG VK RSUD KOTA MATARAM
Tanggal masuk
: Kamis, 11 Maret 2021
Jam masuk
: 05.00 Wita
Ruang
: Ruang Bersalin Patologis/VK
Kamar No
: Tempat tidur kiri 1
Tanggal pengkajian
: Jumat, 11 Maret 2021
A. BIODATA KLIEN Nama
: Ny. “P”
Umur
: 28 Tahun
Suku/Bangsa
: Sasak/Indonesia
Agama
: Islam
Pendidikan
: S1
Alamat
: Jl Melati VI/ 206 BTN Rembiga 233
Status Pernikahan : Menikah Nama Suami
: Tn.”M”
Umur
: 30 Tahun
Suku/Bangsa
: jawa/Indonesia
Agama
: Islam
Pendidikan
: S1
Alamat
: Jl Melati VI/ 206 BTN Rembiga 233
B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG 1. Keluhan utama
:
Klien mengatakan Nyeri pinggang menjalar ke perut, mules – mules hilang timbul sejak pukul 01.00 wita 2. Perjalan penyakit sekarang : Klien datang keruang bersalin dengan G2P1A0H1, umur kehamilan 9 bulan, klien datang ke rumah sakit dengan rujukan dari RS Permata Hati, klien mengeluhkan sakit perut dari pagi sekitar pukul 01.00 pagi, nyeri
seperti di tusuk-tusuk di bagian perut dan menjalar ke pinggang pada angka 6 (0-10), nyeri hilang timbul, datang tiba-tiba, makin sering dan kuat dengan interval yang semakin pendek. Nyeri dirasakan tambah sering sejak pukul 02.00 pagi dan gerakan janin masih dirasakan. Hasil pemeriksaan TD: 116/73 mmHg, N: 88 x/menit, S: 36,6°C, RR: 20 x/menit, mules (+), pergerakan janin (+), TFU 31 cm, TBJ:3100 gr, Preskep, his (+)3x/10’20-25 detik, DJJ 125 x/menit, VT Ø 4 cm, eff 50%, Ketuban (+), teraba kepala, denum belum jelas, kepala hodge I, tidak teraba bagian kecil janin/tali pusat. Klien tampak meringis. C. RIWAYAT OBSTETRI a. Riwayat menstruasi Menarche : Umur 13 tahun Siklus : 28 hari, teratur Jumlah : 4 kali ganti pembalut dalam sehari Lamanya : 7 hari keluhan : Tidak ada HPHT : 11-07-2020 b. Pemeriksaan kehamilan Berapa kali Periksa ke c. KB
: 4 kali : PKM & Rumah Sakit
Riwayat Keluarga Berencana : Tidak Ada Rencana Keluarga Berencana : PIL
D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Klien mengatakan tidak penah mengalami penyakit-penyakit yang
dapat
mempengaruhi
proses
persalinan
seperti
hipertensi, Asma dll E. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Klien
mengatakan
penyakit
tidak
keturunan
ada
seperti
hipertensi, Jantung ataupun As F. GENOGRAM
keluarga
yang
Diabetes
menderita Mellitus,
Keterangan : : laki-laki : perempuan : laki-laki meninggal : perempuan meninggal : perkawinan : keturunan : tinggal serumah : pasien G. PENGKAJIAN DATA DASAR PASIEN No
Pengkajian
Sebelum MRS
Saat di RS
1
Aktifitas dan istirahat
Malam biasa tidur dari jam 21.00 s/d 05.00 dan siang dari jam 14.00 s/d 15.00
Pasien mengatakan susah tidur karna sering HIS
2
Integritas Ego
Ibu mengatakan senang atas kehamilannya, pasien mengatakan berkecukupan
Ibu mengatakan senang karena akan mempunyai anak lagi
3
Nutrisi
Ibu mengatakan makan 3 kali/hari. Minum 78 gelas/hari, nafsu makan baik, tidak ada pantangan makanan, tidak ada alergi terhadap makanan apapun, tidak ada masalah dalam menelan makanan, BB meningkat, turgor kulit baik, mukosa bibir lembab, dan gigi tampak bersih.
Ibu makan hanya sekali dan minum ±700 ml. Nafsu makan berkurang karena nyeri perut, tidak ada pantangan makanan, tidak ada alergi terhadap makanan apapun, tidak ada masalah dalam menelan makanan, turgor kulit baik, mukosa bibir lembab, dan gigi tampak bersih.
4
Eliminasi
Pasien mengatakan BAB 1 x/hari, konsistensi lembek dan bau khas warna kuning dan BAK 4-5 x/hari warna jernih kekuningkuningan, bau khas
Pasien mengatakan sejak di RS belum pernah BAB, BAK sudah 4 kali dari tadi pagi warna kekuningan dan tidak bercampur darah
5
Sirkulasi dan Pernapasan
Pasien mengatakan tidak mempunyai keluhan pada pernapasan dan tidak mempunyai riwayat Asma, Hipertensi atau Hipotensi, TD 110/80 mmHg, kadang merasa pusing, sulit bernafas saat hamil.
Pasien mengatakan tidak pusing, tidak sesak, tidak ada edema, nadi 88 x/m, tidak ada peningkatan tekanan darah, TD 110/70 mmHg.
6
Hygiene
Pasien mengatakan kebiasaan mandi dan kebersihan diri dilakukan dengan mandiri di rumah dan biasanya mandi 2 kali sehari, penampilan bersih,gigi dan mulut bersih, kulit lembab,
Pasien mengatakan belum mandi sejak berada di rumah sakit dan belum berganti pakaian dari setelaj melahirkan, penampilan bersih, gigi & mulut bersih, kulit berkeringat, dilakukan vulva
hygine. 7
Keamanan dan Keselamatan
Pasien beraktivitas tanpa ada hambatan dan penglihatan serta pendengarannya normal
Pendengaran pasien cukup, penglihatan bagus, tetapi pergerakan ibu terganggu karena ada nyeri waktu HIS
8`
Seksualitas
Tidak menstruasi, ada perubahan respon seksual, tidak terjadi perubahan alat reproduksi
Tidak menstruasi, ada perubahan respon seksual, terjadi perubahan alat reproduksi
9
Intoleransi Sosial
Pasien sudah menikah, Tinggal serumah dengan suami, komunikasi baik, orang terdekat adalah suami
Pasien di rumah sakit ditemani oleh suami
H. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum
:
Baik
Kesadaran
:
Compos Mentis
Tekanan darah :
110/70 mmHg
Nadi
:
88 x/menit
RR
:
20 x/menit
Suhu
:
36,5 0C
Berat Badan
:
60 kg
Tinggi Badan
:
157 cm
Lila
:
26 cm
HEAD TO TOE Kepala dan rambut
Kulit kepala bersih, warna rambut hitam, tidak ada ketombe, distribusi merata, tidak ada rambut rontok, tidak ada lesi, tidak ada benjolan.
Wajah Tidak pucat, tidak ada nyeri tekan dan tidak ada edema Mata Kelopak
mata
; Tidak cowong
Gerakan mata
Konjungtiva
: Gerakan aktif : Konjungtiva
bersih
berwarna
muda, tidak anemis Sclera
: Berwarna putih, tidak ikterik
Hidung Reaksi alergi
: Tidak ada
Sinus
: Tidak ada
Lainnya sebut
: Tidak ada nyeri tekan
Mulut dan tenggorokan Gigi geligi
: Lengkap
Kesulitan menelan : Tidak ada kesulitan menelan Bibir
: Tidak pucat
mulit dan lidah bersih Pernafasan Jalan nafas
: Bersih tidak ada sekret
Suara nafas
: Tidak ada weezing maupun ronchi
Menggunakan otot bantu nafas : Ya Payudara Bentuk
: Bengkak dan simetris
Puting susu
: Menonjol (+/+)
Areola
: Hiperpigmentasi (+/+)
merah
Lesi
: Tidak ada
Retraksi
: Tidak ada
Massa
: Tidak ada
Nyeri tekan
: Tidak ada
Pembesaran kelenjar limfe: Tidak ada Pengeluaran ASI/kolostrum : (+/+) Sirkulasi jantung Nadi
: 88 x/menit
Irama
: Normal
Kelainan bunyi jantung Sakit dada
: Tidak ada
: Tidak ada
Abdomen Inspeksi : Tidak ada luka bekas operasi, Linea nigra ada, striae ada Palpasi : Leopold I
: TFU
31 cm, teraba bokong di fundus,
TBJ = (TFU – 11)x 155 = 3100 gram Leopold II : punggung kiri, DJJ 136x/menit Leopold III: Kepala sudah masuk PAP Leopold IV : Kepala sudah masuk PAP 2/5 bagian His : 3 x 10 lamanya 25-30 detik Kandung kemih : Kosong Auskultasi
:
DJJ
(+),
irama
11-12-11
frekuensi
136x/mnt Genitourinary Periksa dalam
: Jam 05.00 Wita, tanggal 11-03-2021
Diperiksa oleh Bidan, VT Ø 4 cm, eff 50 %, ketuban(), teraba kepala ↓ Hodge 1, tidak teraba bagian kecil janin/tali pusat Perineum
: Menonjol
Lochea
: Tidak ada
Vesica Urinaria
: Kosong
Ekstermitas (integument/muskoloskeletal) Turgor kulit
: Lentur dan elastis
Warna kulit
: putih
Kontraktur ekstermitas
: Bagus
Kesulitan pergerakan
: Tidak
I. KALA PERSALINAN a. Kala I Mulai persalinan : Tgl 11/03/2021 jam 01.00 Wita Lama kala I
: 6 jam
Pengobatan yang didapat: drip oxytocin 5 IU dalam 500ml RL b. Kala II Mulai
persalinan : Tgl 11/03/2021 jam 07.00 Wita
Lama kala II
: 30 menit
Pengobatan yang didapat : tidak ada Penyulit : Tidak ada Cara mengatasi : Edukasi/KIE Keadaan bayi Lahir tanggal : 11/03/2021 Jam
: 07.30 Wita
Jenis kelamin : Laki-laki Apgar score I : 7 Apgar score II : 9 c. Kala III Mulai persalinan : 11/03/2021, jam 07.31 Wita TFU
: Sepusat, kontraksi uterus baik dan kuat
Lama kala III
: 10 menit, plasenta lahir jam 07.41 Wita
Cara kelahiran plasenta : plasenta lahir secara schulze Kotiledon
: Lengkap
Selaput
: Lengkap
Perdarahan selama persalinan: ± 100 cc Pengobatan yang didapat : Injeksi oxytocin 10 IU/IM d. Kala IV Keadaan umum: Baik Keadaan Tanda-tanda vital TD : 110/70 mmHg RR : 20 x/menit N
: 90 x/menit
S
: 36,6ºC
TFU 2 jari bawah Pusat Kontraksi uterus
: Baik
Perdarahan
: Tidak
Perineum
: Terdapat jahitan ± 4 cm
Jumlah : ± 150 cc
J. KEADAAN BAYI a. BB
: 3500 gram
b. PB
: 54 cm
c. Lingkar dada
: 33 cm
d. Lingkar lengan
: 12 cm
e. Pusat
: Normal
f.
Perawatan
tali
pusat
:
Jepit,
potong, ikat (umbilikal klem) g. Anus
: Berlubang(+)
h. Suhu
: 36,6 ºC
i. Lingkar kepala
: 34 cm
j. Kelainan kepala
: Tidak ada
k. Pengobatan antibiotik
yang
didapat:
Vitamin
K,
salep
mata
K. RENCANA PERAWATAN BAYI Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi Sendiri
: Iya
Breast care : Pasien
sudah
mengerti
tentang
cara
perawatan payudara. Perine care : Pasien sudah pernah diajarkan dan tahu cara
perawatan
di
rumah
dan
sanggup
melakukannya Nutrisi
: Pasien
mengatakan
nutrisi
apa
saja
kepada
bayinya,
sudah
mengetahui
yang
harus
diberikan
dan
akan
berusahaa
memenuhi/memberikan nutrisi pada bayinya Menyusui
: Pasien mengatakan sudah tahu cara cara menyusui anaknya, namun belum disusui.
L. PEMERIKSAAN PENUNJANG Hasil pemeriksaan DL pada, 16 februari 2021. Pemeriksaan
Hasil
Satuan
Nilai normal
HGB
11,4
g/dl
12,3 – 15,3
RBC
4,04
10ˆ6/ul
4,10 – 5,10
HCT
32,5
%
35,0 – 47,0
MCV
80,4
fl
80,0 – 96,0
MCH
28,2
pg
26,0 – 32,0
MCHC
35,1
g/dl
32,0 – 36,0
RDW-CV
13,6
%
11,5 – 14,5
WBC
13,36
10ˆ3/ul
4,50 – 11,50
Basofil %
0,1
%
Eosinofil %
0,4
%
1,0 – 3,0
Neutorfil %
79,5
%
50,0 – 70,0
Limfosit &
15,0
%
18,0 – 42,0
0,0 -
2,0
Monosit %
5,0
%
2,0 – 11, 0
PLT
82
10ˆ3/ul
150 – 450
GDS
86
Mg/dL
80-120
Anti HIV
0.180 non reaktif
-
HBsAG
-
-
M. TERAPI Tidak ada
Hasil Observasi kesejahteraan ibu dan janin: Tgl/ jam
His
DJJ
Tanda vital
Pengeluaran
keluhan
Keterangan
Lama
F r e k
Inte nsit as
+ / -
Frek
TD
N
S
RR
1103-21 05.00
2530’
3 x
Seda ng
+
136x
110/ 70
88
36, 5
20
Lendir, darah,
Mules semakin sering, gerakan janin +
VT Ø 4 cm, eff 50 %, ketuban (+), teraba kepala Hodge 1, tidak teraba bagian kecil janin/ tali pusat
07.00
3035’
4 x
Kuat
+
140x
120/ 80
96
36, 6
20
Lendir, darah,
Sakit perut menjalar kepinggang, semakin sering
VT Ø 10 cm, eff 100 %, ketuban (+), teraba kepala,denon UUK depan, Hodge III, ttb bag kecil janin/tp
07.01
35
4 x
Kuat
+
140x
-
-
-
-
Lendir, darah, air ketuban
Sakit perut menjalar kepinggang, semakin sering
Dilakukan amniotomi, VT Ø 10 cm, eff 100 %, ketuban (+), teraba kepala,denon UUK depan, Hodge III, ttb bag kecil janin/tp
07.50
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Lendir, darah, air ketuban
Sakit perut menjalar kepinggang semakin sering,
Bayi lahir spontan langsung menagis, dg A-S 7-9 jk lakilaki, BB 3500 gram, PB 54cm, LK/LD/LL 33cm/34cm/12cm,
kuat dan ingin BAB
anus(+), kelainan (-),bayi ke 2 (-)
ANALISA DATA (KALA I) Symptom DS : -
-
-
Klien mengeluhkan nyeri dari pagi sekitar pukul 01.00 pagi, nyeri seperti di tusuk-tusuk di bagian perut dan menjalar ke pinggang pada angka 6 (0-10), nyeri hilang timbul, datang tibatiba, makin sering dan kuat dengan interval yang semakin pendek. DO : Pasien tampak meringis TFU: 31 cm, kepala sudah masuk PAP 2/5 bagian, his (+) frekuensi 3/10’ lamanya 25 detik, DJJ (+) irama 11-12-11, frekuensi 136 x/menit TTV TD:110/70 mmHg
Etiologi
Problem
Prostaglandin, prolaktin, oksitosin , estrogen dan progesterone
Nyeri persalinan
Paraf
His/kotraksi uterus
Rangsangan sel alfa
Rangsangan diantar ke sel saraf medulla spinalis di batang otak dan korteks serebri
Nyeri persalinan
Nadi:88 x/menit RR:20x/menit Suhu: 36,5 ºC
DIAGNOSA KEPERAWATAN KALA I 1. Nyeri
persalinan
berhubungan
dengan
uterus INTERVENSI KEPERAWATAN KALA I
his/kontraksi
Tujuan dan kriteria hasil
No Hari/ Dx tgl/jam 1
Kamis 11/03/ 21 05.00 Wita
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 30 menit diharapkan pasien dapat mengientifika si/menggunaka n tekhnik untuk mengontrol nyeri engan kriteria hasil : -
Pasien melaporkan ketidaknya manan minimal
-
Pasien tampak rileks/ten ang diantara kontraksi
Intervensi - Kaji
Rasional
derajat
- Tindakan dan reaksi
ketidaknyamanan
nyeri
melalui isyarat
individual,dan
verbal
berdasarkan
dan
non
verbal
adalah
pengalaman lalu,
masa memahami
perubahan fisiologis - Bantu
dalam
- Dapat
memblok
menggunakan
impuls
teknik
korteks
serebral
relaksasi napas
melalui
respon
dalam
kondisi
dan
yang
tepat - Bantu
nyeri
dalam
stimulasi tindakan
kenyamanan
- Meningkatkan relaksasi
(misal: gosokkan punggung) - Anjurkan pasien untuk
berkemih
setiap 1-2 jam - Anjurkan pasien untuk kiri merubah miring
miring atau posisi kiri
atau
miring
kanan
sesuai
kenyamana
- Mempertahankan kandung kemih bebas distensi yang dapat meningkatkan ketidaknyamanan - Posisi
miring
menurunkan uterus
kiri
tekanan
pada
vena
cava
tetapi
pengubahan
posisi
secara mencegah jaringan
periodik iskemia dan
atau
kekakuan
otot
dan
meningkatkan kenyamanan - Mengetahui - Observasi
perkembangan
janin
kesejahtraan
dan
serta
ibu
kemajuan persalinan
dan
serta
janin
ibu
kemajuan
persalinan IMPLEMENTASI (KALA I) No Dx I
Hari Tgl/jam Kamis 11/03/2 1 05.10 Wita
Implementasi 1. Mengkaji
ketidak
nyamanan pasien 2. Membantu
dalam napas
dalam
mengatakan
ke
pinggang,
pasien
tampak gelisah 2. Pasien
tampak
bernapas dalam
3. Memberikan
3. Pasien
tindakan :
menggosokkan
akan untuk
berkemih 1-2 jam 5. Menganjurkan untuk
kemajuan
mengerti
melakukan
dan yang
dianjurkan 5. Pasien
tampak
tidur
6. Mengisi
tabel
observasi
6. Mengobservasi janin
tindakan
miring kiri
miring kiri kesejahtraan
dengan
pemberian 4. Pasien
4. Menganjurkan
pasien
lebih
memijat punggung
punggung pasien pasien
tampak
nyaman
kenyamanan
dan
1. Pasien
nyeri perut menjalar
penggunaan tekhnik relaksasi
Paraf
Respon hasil
kesejahtraan ibu dan ibu serta
janin serta kemajuan persalinan (terlampir)
persalinan EVALUASI (KALA I) No Dx 1
Hari
Evaluasi
Paraf
Tgl/jam selasa 16/02/21 05.40 Wita
S : -
Pasien mengatakan kontraksi semakin sering
-
Pasien
mengatakan
tahu
bahwa
nyerinya
adalah
normal
dalam
hal
sebuah persalinan O : - Pasien perutnya
tampak dan
terus
meminta
mengelus
suami
untuk
mengelus punggungnya. - Pasien tampak berbaring miring kiri - TTV: TD: 110/70 mmHg, Nadi:88 x/menit, RR:20 x/menit, S:36,6 ºC - His : 3x10’30”, DJJ : 136 x/menit - Pembukaan 4 A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi lanjut kala II
ANALISA DATA (KALA II) No
Symptom
Etiologi
Problem
Paraf
1
DS : -
Pasien mengatakan nyeri di bagian vagina, terasa perih karena tekanan kepala
tekanan mekanis Nyeri dan bagian Persalinan persentasi dilatasi/regangan dan hipoksia jaringan
bayi, nyeri seperti disayat-sayat, semakin sakit terutama saat kepala bayi mau lahir,
stimulus syaraf simpatik dan saraf parasimpati
skala nyeri 10 DO : -
Pasien tampak meringis
regangan emosional
dan berteriak saat janin akan keluar -
His
semakin
kuat
10’40” -
DJJ= 140x/menit
-
Terdapat tanda & gejala kala II : doran, teknus, perjol,vulka
-
Ø lengkap, eff 100%, HIII, UUK di depan
-
TTV TD : 120/80 mmHg N: 94x/menit RR : 22x/menit S: 36,6ºC
Nyeri 3x
Persalinan
2.
DS : - Pasien mengatakan
Kebutuhan energi dan psikososial
Keletihan
badannya terasa lemah dan lemas
Upaya meneran tidak efektif
DO : - Pasien tampak kelelahan/letih -
Pasien tampak meneran tidak maksimal
Pelepasan energi yang tidak perlu
keletihan
A. DIAGNOSA KEPERAWATAN (KALA II) 1. Nyeri
persalinan
berhubungan
dengan
tekanan
mekanis
dan bagian persentasi dilatasi/regangan 2. Keletihan
berhubungan
dengan
pelepasan
energi
yang
tidak perlu INTERVENSI KEPERAWATAN (KALA II) No Dx 1
Hari/ tgl/jam
Tujuan dan kriteria hasil
Kamis
Setelah dilakukan 11/02/21 tindakan keperawatan 06.50 selama 1x30 Wita menit diharapkan pasien dapat mengontrol nyeri dengan kriteria hasil : -
Pasien tampak mengontrol
Intervensi
- Kaji
keluhan
Rasional
- Untuk
nyeri, sifat dan
menentukan
skala nyeri
tindakan selanjutnya
- Anjurkan untuk
pasien bernapas
-
Untuk memaksimalkan
selama
tenaga
mengumpulkan
saat
tenaga pada saat
sehingga
his
mempercepat
pada
pengeluaran janin
his
nyeri -
- Ajarkan
tekhnik
Pasien tampak
meneran
yang
tenang
benar
- Mempermudah atau mempercepat pengeluaran
- Anjurkan
pasien
napas dalam saat his datang
2
Kamis
Setelah dilakukan 11/02/21 tindakan keperawatan 06.50 selama 1x10 Wita menit diharapkan pasien mengungkapkan energinya bertambah dengan kriteria hasil :
- Anjurkan
berpartisipasi aktif
dalam
meneran - Pasien meneran
- Mengurangi stimulus nyeri
pasien
- Untuk
istirahat
memulihkan
diantara
energi
kontraksi
sudah keluar
- Anjurkan
pasien
untuk
tidak
meneran
saat
yang
- Agar tidak
tenaga terbuang
sia-sia
tidak ada his - Ajarkan
tekhnik
meneran
yang
efektif dan kuat
- Pasien
janin
- Energi tercukupi sampai
janin
lahir - Motivasi untuk
pasien meneran
jika his
pnjang & kuat
- Mempercepat proses pengeluaran janin
IMPLEMENTASI (KALA II) No Dx 1
Hari
Implementasi
Respon hasil
1. Mengkaji keluhan nyeri, sifat, dan skala nyeri 2. Menganjurkan pasien untuk napas selama mengumpulkan tenaga pada saat tidak ada
1. Nyeri dirasakan saat his datang 2. Pasien
Tgl/jam Kamis 11/02/21 07.00 Wita
Paraf
his mengerti dan 3. Mengajarkan tekhnik meneran belajar yang benar yaitu menarik melakukannya napas panjang lalu meneran 3. Pasien sambil gigi direkatkan, mengerti dan mata menghadap ke perut belajar 4. Membantu persalinan melakukannya 1) Mengamati adanya tanda 4. Membantu gejala persalinan kala persalinan dua sesuai APN 2) Memastikan kelengkapan (Langkah 1alat pertolongan 26) persalinan termasuk mematahkan ampul oksitosin dan memasukkan alat suntik sekali pakai 2½ ml ke dalam wadah partus set. 3) Memakai celemek plastik. 4) Memastikan lengan tidak memakai perhiasan, mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir. 5) Menggunakan sarung tangan DTT pada tangan kanan yang akan digunakan untuk pemeriksaan dalam. 6) Mengambil alat suntik dengan tangan yang bersarung tangan, isi dengan oksitosin dan meletakkannya kembali ke dalam wadah partus set. 7) Membersihkan vulva dan perineum dengan kapas basah dengan gerakan vulva ke perineum. 8) Melakukan pemeriksaan dalam, memastikan pembukaan sudah lengkap dan selaput ketuban sudah pecah. 9) Mencelupkan tangan kanan yang bersarung tangan ke
dalam larutan klorin 0,5%, membuka sarung tangan dalam keadaan terbalik dan merendamnya dalam larutan klorin 0,5%. 10) Memeriksa denyut jantung janin setelah kontraksi uterus selesai – pastikan DJJ dalam batas normal (120–160 x/menit). 11) Memberi tahu ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik, meminta ibu untuk meneran saat ada his apabila ibu sudah merasa ingin meneran. 12) Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu untuk meneran (Pada saat ada his, bantu ibu dalam posisi setengah duduk dan pastikan ia merasa nyaman. 13) Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan yang kuat untuk meneran. 14) Menganjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok atau mengambil posisi nyaman, jika ibu belum merasa ada dorongan untuk meneran dalam 60 menit. 15) Meletakan handuk bersih (untuk mengeringkan bayi) di perut ibu, jika kepala bayi telah membuka vulva dengan diameter 5 – 6 cm. 16) Meletakan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian
bawah bokong ibu 17) Membuka tutup partus set dan memperhatikan kembali kelengkapan alat dan bahan 18) Memakai sarung tangan DTT pada kedua tangan. 19) Saat kepala janin terlihat pada vulva dengan diameter 5-6 cm, memasang handuk bersih untuk mengeringkan janin pada perut ibu. 20) Memeriksa adanya lilitan tali pusat pada leher janin 21) Menunggu hingga kepala janin selesai melakukan putaran paksi luar secara spontan. 22) Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, pegang secara biparental. Menganjurkan kepada ibu untuk meneran saat kontraksi. Dengan lembut gerakan kepala ke arah bawah dan distal hingga bahu depan muncul dibawah arkus pubis dan kemudian gerakan arah atas dan distal untuk melahirkan bahu belakang. 23) Setelah bahu lahir, menggeser tangan bawah ke arah perineum ibu untuk menyanggah kepala, lengan dan siku sebelah bawah. Menggunakan tangan atas untuk menelusuri dan memegang tangan dan siku sebelah atas. 24) Setelah badan dan lengan
2
Kamis 11/02/21 07.00 Wita
lahir, tangan kiri menyusuri punggung ke arah bokong dan tungkai bawah janin untuk memegang tungkai bawah (selipkan jari telunjuk tangan kiri diantara kedua lutut janin) 25) Melakukan penilaian selintas : a. Apakah bayi menangis kuat dan atau bernapas tanpa kesulitan? b. Apakah bayi bergerak aktif ? 26) Mengeringkan tubuh bayi mulai dari muka, kepala dan bagian tubuh lainnya kecuali bagian tangan tanpa membersihkan verniks. Ganti handuk basah dengan handuk/kain yang kering. Membiarkan bayi atas perut ibu. - Menganjurkan pasien untuk - Pasien istirahat
di
antara
kontraksi
mengerti dan melakukan yang
- Menganjurkan meneran
yang
tekhnik efektif
dan
kuat
disarankan - Pasien mengerti dan melakukan
- Memotivasi
pasien
meneran saat his
untuk
yang disarankan - Pasien tampak meneran saat his
EVALUASI (KALA II) No Dx 1
Hari Tgl/jam Kamis 11/02/21 07.30 Wita
Evaluasi
Paraf
S : Pasien mengatakan nyeri masih terasa tapi tidak seperti saat kepala bayi akan keluar, nyeri perih seperti di sayat-sayat dibagian bawah vagina, skala nyeri 3 O : - KU sedang - Pasien tampak tenang - Bayi lahir spontan, letak belakang kepala, jenis kelamin Laki-Laki - Plasenta belum lahir - Terdapat laserasi perineum grade III A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi lanjut kala III
2
Kamis 11/02/21 07.30 Wita
S : pasien mengatakan merasa lelah tapi merasa lega karena bayinya sudah lahir O : - KU sedang - Pasien tampak tenang - Bayi lahir spontan, letak belakang kepala, jenis kelamin laki-laki - Plasenta belum lahir A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi lanjut kala III ANALISA DATA (KALA III)
No
Symptom
Etiologi
Problem
Paraf
1
DS : -
Pasien mengatakan P : Nyeri karena proses persalinan Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk R : bagian perut S : skala nyeri sedang (3) T : nyeri datangnya hilang timbul DO : Kesadaran : composmentis Tekanan darah 110/70 mmHg
:
Setelah pengeluaran janin dan plasenta
Nyeri persalinan
Kontraksi rahim untuk involusi uteri
Penekanan syaraf-syaraf uteri
Nyeri persalinan
Nadi : 86 x/menit RR
: 20 x/menit
Suhu : 36,6 ºC 2
DS : -
Pasien mengatakan merasa lelah dan tenggorokan kering DO : -
Pasien tampak berkeringat, mukosa mulut kering, pasien tampak pucat Perdarahan: ±150cc
Proses persalinan
Keluarnya keringat dan darah
Intake kurang
Resiko defisit volume cairan & elektrolit
DIAGNOSA KEPERAWATAN (KALA III)
Resiko defisit volume cairan
1. Nyeri
persalinan
berhubungan
dengan
Kontraksi
rahim
untuk involusi uteri 2. Resiko defisit volume cairan & elktrolit berhubungan dengan intake yang kurang INTERVENSI KEPERAWATAN (KALA III) No Dx 1
Hari/
Tujuan dan kriteria hasil
tgl/jam Kamis
Setelah dilakukan tindakan 11/02/21 keperawatan selama 1x5 menit 07.31 diharapkan pasien Wita dapat mengontrol nyeri dengan kriteria hasil : -
-
Intervensi
- Kaji
keluhan - Untuk
nyeri, sifat dan
menentukan
skala nyeri
tindakan selanjutnya
- Anjurkan menarik - Dapat napas dalam mengurangi apabila nyeri nyeri
Pasien
tampak - Anjurkan mengontrol untuk nyeri minum Pasien
Rasional
tampak - Hindari
tenang
pasien
- Meningkatka
banyak
n
intake
cairan menarik
tali
- Untuk
pusat
mencegah
berlebihan
terputusnya tali pusat
2
Kamis
Setelah dilakukan perawatan selama 11/02/21 1x10 menit diharapkan tidak 07.31 terjadi defisit Wita volume cairan & elektrolit dengan kriteria hasil : -
- Kaji TTV setelah
- Efek
pemberian
samping
oxytosin
penggunaan oxytosin
-
adalah hipertensi -
Turgor baik
Mukosa bibir lembab
IMPLEMENTASI (KALA III) No Dx 1
Hari
Implementasi
Respon hasil
Paraf
Tgl/jam Kamis 11/02/21 07.32 Wita
1. Mengkaji
keluhan 1. Nyeri
nyeri,
sifat
dan
skala nyeri
di
dirasakan daerah
perut,hilang timbul
2. Menganjurkan menarik
untuk 2. Pasien tampak dalam bernapas dalam
napas
apabila nyeri 3. Melakukan
manajemen 3. Melaksanakan
aktif kala III
langkah 27-42
27) Memeriksa kembali
uterus
untuk memastikan tidak
ada
lagi
bayi
dalam
uterus. 28) Memberitahu bahwa
ia
ibu akan
disuntik oksitasin
agar
uterus berkontraksi baik. 29) Dalam
waktu
menit bayi
1
setelah lahir,
suntikan oksitosin
10
unit
IM
(intramuskuler) di 1/3 paha atas bagian
distal
APN
lateral (lakukan aspirasi sebelum menyuntikan oksitosin). 30) Setelah
2
menit
pasca persalinan, jepit tali pusat dengan
klem
kira-kira
3
cm
dari pusat bayi. Mendorong tali
isi
pusat
arah
ke
distal
(ibu)
dan
jepit
kembali
tali
pusat pada 2 cm distal dari klem pertama. 31) Dengan
satu
tangan. tali
Pegang
pusat
telah
yang
dijepit
(lindungi
perut
bayi),
dan
lakukan pengguntingan tali
pusat
diantara
2
klem
tersebut. 32) Mengikat pusat benang
tali dengan
DTT
atau
steril pada satu
sisi
kemudian
melingkarkan kembali
benang
tersebut
dan
mengikatnya dengan kunci
simpul pada
sisi
lainnya. 33) Menyelimuti dan
bayi
kain
ibu
dengan
hangat
dan
memasang topi di kepala bayi. 34) Memindahkan klem pada
tali
hingga 5-10
pusat
berjarak cm
dari
35) Meletakan
satu
vulva. tangan
diatas
kain
pada
perut
ibu,
di
tepi
atas
simfisis,
untuk mendeteksi. Tangan
lain
menegangkan tali pusat. 36) Setelah
uterus
berkontraksi, menegangkan tali pusat
dengan
tangan
kanan,
sementara tangan
kiri
menekan
uterus
dengan
hati-hati kearah dorso-krainal. Jika
plasenta
tidak
lahir
setelah 30 – 40 detik,
hentikan
penegangan
tali
pusat
dan
menunggu
hingga
timbul kontraksi berikutnya
dan
mengulangi prosedur. 37) Melakukan penegangan
dan
dorongan dorsokranial hingga
plasenta
terlepas, ibu
minta meneran
sambil
penolong
menarik
tali
pusat
dengan
arah
sejajar
lantai
dan
kemudian
kearah
atas,
mengikuti
poros
jalan
lahir
(tetap
lakukan
tekanan
dorso-kranial).
38) Setelah plasenta tampak
pada
vulva,
teruskan
melahirkan plasenta
dengan
hati-hati. perlu ada
Bila
(terasa tahanan),
pegang
plasenta
dengan
kedua
tangan
dan
lakukan
putaran
searah
untuk
membantu pengeluaran plasenta
dan
mencegah robeknya selaput ketuban. 39) Segera
setelah
plasenta
lahir,
melakukan masase pada
fundus
uteri
dengan
menggosok fundus uteri
secara
sirkuler menggunakan bagian
palmar
4
jari tangan kiri hingga kontraksi uterus (fundus keras)
baik teraba
40) Periksa
bagian
maternal
dan
bagian
fetal
plasenta
dengan
tangan
kanan
untuk memastikan bahwa
seluruh
kotiledon selaput
dan ketuban
sudah
lahir
lengkap,
dan
masukan
kedalam
kantong
plastik
yang tersedia. 41) Evaluasi kemungkinan laserasi
pada
vagina
dan
perineum. Melakukan penjahitan
bila
laserasi menyebabkan perdarahan. 42) Memastikan uterus berkontraksi dengan tidak
baik
dan
terjadi
perdarahan pervaginam.
2
Kamis
1. Mengobservasi
1. K/U baik
pasien
11/02/21 07.32 Wita
K/U
2. Menganjurkan
pasien
2. Pasien
untuk banyak minum
dan
mengerti melakukan
yang disarankan 3. Melakukan perut
massage
searah
3. Pasien
jarum
jam
di
massage, kontraksi baik
EVALUASI (KALA III) No Dx 1
Hari
Evaluasi
Paraf
Tgl/jam Kamis 11/02/21 07.40 Wita
S: Pasien mengatakan perutnya masih nyeri, nyeri di bagian perut seperti di tusuk-tusuk, nyeri hilang timbul, skala 2, O: - Plasenta
lahir
secara
scuzle,
lengkap - TFU 2 bawah pusat A: Masalah teratasi sebagian P: Intervensi lanjut kala IV 2
Kamis 11/02/21
S: Pasien mengatakan sudah tidak haus lagi
07.40 Wita
O: -
KU baik
-
Pasien tampak letih
-
Mukosa mulut kering
-
Perdarahan ± 150 cc
A: Masalah teratasi sebagian P: Intervensi lanjut kala IV
ANALISA DATA (KALA IV) No 1
Symptom DS : -
Pasien mengatakan ini adalah anak kedua, tapi akan berusaha memenuhi semua kebutuhan anak-anaknya - Pasien mengatakan sudah memiliki pengalaman mempunyai anak, semoga bisa menjadi ibu yang lebih baik dari dua anak nantinya DO : -
Pasien tampak tenang dan lelah
Etiologi
Problem
Hadirnya Kesiapan anggota peningkatan keluarga baru proses keluarga Penyesuaian diri
Kesiapan peningkatan proses keluarga
Paraf
-
-
Pasien terlihat berbaring memandangi dan mengelus-elus bayi di depannya TFU dua jari di bawah pusat Kontraksi uterus baik Kandung kemih kosong Perdarahan ±100 cc TTV TD : 110/70 mmHg N: 84x/menit RR : 22x/menit S: 36,3ºC
DIAGNOSA KEPERAWATAN (KALA IV) 1. Kesiapan
peningkatan
proses
keluarga
berhubungan
dengan hadirnya anggota keluarga baru
INTERVENSI KEPERAWATAN KALA IV Hari/
No Dx
tgl/jam
1
Kamis 11/02/21 07.50 Wita
Tujuan dan kriteria hasil Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x60 menit diharapkan pasien dapat menjalankan fungsi dan perannya sebagai
Intervensi - Anjurkan bantu
Rasional dan
dalam
IMD
suami
mempunyai efek positif
- Anjurkan pasien
- Kontak kulit
- Kontak fisik dan untuk
yang dekat setelah
orang tua dengan kriteria hasil :
menggendong
kelahiran
dan
memudahkan
- Mendemonstrasika
perawatan bayi
n
prilaku - Anjurkan
pada
keluarga
untuk
kedekatan - Ibu
menggendong
bayinya - Ibu
membantu
memberi
ASI
proses ikatan -
Dukungan keluarga
mendampingi
memberikan
pasien
dampak
dalam
perawatan
pada bayinya
psikologis yang positif bagi pasien
IMPLEMENTASI (KALA IV) Hari
No Dx
Tgl/jam
1
Kamis 11/02/21 08.00 Wita
Implementasi
Respon hasil
1. Anjurkan dan bantu 1. Pasien melakukan dalam IMD IMD 2. Anjurkan pasien dan 2. Pasien dan suami suami untuk mengatakan akan menggendong dan membantu perawatan melakukan yang bayi dianjurkan 3. Anjurkan pada keluarga untuk mendampingi pasien 3. Keluarga dalam perawatan mengatakan akan 4. Membantu kala IV melakukan yang dianjurkan 43) Biarkan bayi 4. Melaksanakan APN tetap melakukan (langkah 43-58) kontak kulit pada dada ibu selama 1 jam. 44) Setelah 1 jam
Paraf
45)
46)
47)
48)
49)
50)
lakukan penimbangan dan pengukuran bayi, beri tetes mata antibiotic profilaksis dan vitamin K 1 mg IM di paha kiri anterolateral. Setelah 1 jam pemberian vitamin K berikan suntikan imunisasi Hepatitis B di paha kanan anterolateral. Melanjutkan pemantauan kontraksi dan mencegah perdarahan pervaginam. Mengajarkan ibu/keluarga cara melakukan masase uterus dan menilai kontraksi. Mengevaluasi dan estimasi jumlah kehilangan darah. Memeriksa nadi ibu dan keadaan kandung kemih setiap 15 menit selama 1 jam pertama pasca persalinan dan setiap 30 menit selama jam kedua pasca persalinan. Memeriksa kembali bayi untuk memastikan bahwa
51)
52)
53)
54)
55)
56)
57)
58)
bayi bernafas dengan baik Menempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5 % untuk dekontaminasi. Membuang bahanbahan yang terkontaminasi ketempat sampah yang sesuai. Membersihkan ibu dari sisa air ketuban, lendir dan darah dengan menggunakan air DTT Memastikan ibu merasa nyaman dan membantu ibu memberikan ASI dan menganjurkan keluarga untuk member makanan dan minuman yang diinginkan. Dekontaminasi tempat bersalin dengan larutan klorin 0,5% Mencelupkan sarung tangan dalam keadaan terbalik dan rendam dalam 10 menit dalam larutan klorin 0,5%. Mencuci kedua tangan dengan sabun dan air mengalir. Melengkapi
patograf dan memeriksa tandatanda vital dan asuhan kala IV.
EVALUASI (KALA IV) Hari
No Dx
Tgl/jam
1
Kamis 11/02/21 09.00 Wita
Evaluasi S : Pasien mengatakan tadi sudah menyusui bayinya O : - Pasien tampak berbaring di tempat tidur dan bayi di box bayi - Tidak ada perdarahan - TFU = 2 jari di bawah pusat - Kandung kemih kosong - TTV TD : 110/70 mmHg N : 84 x/menit RR : 20 x/menit S : 36,3 ºC - Pasien dipindahkan ke ruang nifas pukul 10.30 Wita A : Masalah teratasi P : Intervensi dihentikan
Paraf