19 0 361 KB
FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN PRENATAL DAN POST PARTUMNDENGAN PRE EKLAMSIA BERAT
Nama Mahasiswa : Purwaningsih
Tanggal Praktek : 07/12/2019
NIM
: 00318027
Tempat Praktek : ICU
Nama
: Ny. M
Umur
: 29 Thn
PENGKAJIAN PRENATAL A. DATA UMUM KLIEN Inisial Klien
: Ny.M
Usia
: 29 tahun
Agama
: Kristen Protestan
Pendidikan terakhir
: SMA
Pekerjaan
: Mengurus Rumah Tangga
Status Perkawinan
: Kawin
Alamat
: Perumahan Buana Mas 2 Batu aji
Nama Suami
: Tn.E
Umur
: 36 Tahun
Agama
: Islam
Pendididkan terakhir
: SMA
Pekerjaan
: Swasta
Status Perkawinan
: Kawin
Alamat
: Perumahan Buana Mas 2 Batu aji
B. KELUHAN SAAT INI Ibu mengeluh Penglihatannnya kabur, nyeri kepala berat, perutnya terasa nyeri , lelah, bengkak pada tangan, kaki dan muka.
C. RIWAYAT KEHAMILAN No. Tahun
H
Jenis persalinan
A
Penolong
M
Jenis
Keadaan Bayi
Masalah
Kelamin
Waktu lahir
kehamilan
I
I
I
L
N
D. RIWAYAT GINEKOLOGI 1.
Riwayat Ginekologi
:-
2.
Riwayat KB
:-
E. RIWAYAT MENSTRUASI 1. Menarch : 14 Tahun
Siklus
: 30 hari
2. Lamanya
: 5 hari
Tidak Disminore
3. Banyaknya
: ± 60 cc
ganti Pembalut
: 3 kali
F. RIWAYAT KEHAMILAN SAAT INI HPHT
: 23-02-2019
BB Sebelum Hamil : 85 Kg
Taksiran Partus : 15-11-2019 TD sebelum hamil : 140/100 mmHg
BB Selama Hamil : 102 Kg
TD
BB/TB
TFU
Letak/presentasi DJJ
Usia
janin
Gestasi
150/126
102 Kg 31 cm
Memanjang
mmHg
/
bagian terbawa x/m
cm
157
kepala
136
±
40
minggu
Keluhan Penglihatannya kabur,
nyeri
kepala
berat, perutnya terasa nyeri , lelah, bengkak pada tangan, kaki dan muka.
G. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI Status obsetrik : G1P0A0
Usia kehamilan : ± 40 minggu
Keadaan Umum : Baik Kesadaran
BB/TB
: 102 Kg / 157 cm
: CM
Tanda – Tanda Vital : Tekanan darah : 150/126 mmHg : 360C
Suhu
Nadi
: 82 x/m
Pernafasan : 20 x/m
Kepala – Leher Kepala
: Simetris, rambut hitam lurus, kebersihan cukup rambut tidak berketombe dan sedikit rontok, ibu terkadang merasa kepalanya nyeri dan di kepala tidak ada benjolan maupun kelaian lainnya
Mata
: Simetris, Penglihatan sering berkunang-kunang atau rabun, Konjungtiva sedikit
pucat, Sklera tidak ikterik.
Hidung
: Simetris, tidak ada pernafasan Cuping hidung dan tidak ada polip
Mulut
: Tidak ada kelainan kongenital seperti bibir sumbing, tidak terdapat caries pada gigi,
Telinga
fungsi pengecapan baik, tidak ada pembesaran tonsil
: Simetris tidak terdapat serumen, peradangan pada lubang telinga, fungsi pendengaran
Leher
baik
: Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan adanya bendungan vena jugularis : Nyeri pada kepala dan fungsi penglihatan yang terganggu yaitu kunang –
Masalah Khusus
kunang dan rabun Dada Jantung
: Bunyi jantung normal dan tidak terdengar murmur
Paru
: Gerakan saat inspirasi dan ekspirasi seirama, Bunyi paru normal, tidak
terdengar wheezing atau ronchi, suara nafas baik Payudara
:
Bentuk
: Simetris dan tidak ada benjolan
Mamae
: - Putting susu menonjol keluar - Areola terdapat hyperpigmentasi - Colesterum belum keluar
- Konsistensi agak kenyal - Pelebaran pembuluh darah vena terlihat Pengeluaran ASI : ASI belum keluar Masalah Khusus : -
Abdomen Uterus : TFU
: 33 cm. Kontraksi : Ya
Leopold I
: Teraba fundus uteri 3 jari di bawah proc. Xyphoideus teraba massa besar, lunak, noduler
Leopold II
: Teraba tahanan terbesar di sebelah kiri, bagian – bagian kecil janin di sebelah kanan.
Leopold III
: Teraba masa keras, terfiksir dan sudah adanya penurunan kepala
Leopold IV
: Bagian terbawah janin telah masuk pintu atas panggul
PAP
: 3/5
DJJ
: Frekuensi : 136 x/m dan teratur
Pigmentasi : Linea Nigra
: Ada
Striae
: Ada
Fungsi Pencernaan
: Tidak Terganggu
Masalah khusus
:-
Perinium dan Genital : Vagina
: Tidak bervarises
Kebersihan
: Cukup Bersih
Keputihan
:Jenis/warna
: Lendir/putih
Konsistensi
: cair
Bau
: amis
Hemoroid
: Ya
Lamanya
: 2x/ 10 menit lama 10 detik,
Ekstremitas
derajat : -
Lokasi : Nyeri : Ya
Ekstremitas atas
: edema
: ya
Inspeksi
: fungsi baik
Palpasi
: tidak ada varises
Ekstremitas bawah : inspeksi
: ada edema, fungsi baik
Palpasi
: adanya varises
Reflek patela : + Masalah khusus
: Adanya edema di ekstremitas atas dan bawah
Eliminasi Urin
: 4-5x sehari
BAB
: 1x sehari
Masalah Khusus
:-
Istirahat dan kenyamanan Sebelum masuk RS
: Ibu tidur 7-8 jam sehari
Sesudah masuk RS
: Ibu tidur 6-8 jam sehari.
Mobilisasi dan Latihan Aktivitas
0
1
2
Makan
x
Minum
x
Eliminasi
x
Mobilisasi
x
Berpakaian
x
Keterangan: 0 : mandiri 1 : dengan alat Bantu 2 : bantuan orang lain 3 : bantuan orang lain dan peralatan 4 : tergantung total
3
4
Nutrisi dan cairan Sebelum masuk RS
: : Ibu makan 3 x sehari dengan porsi sedang, sayur, lauk pauk, buah dan susu serta minum 5-8 gelas sehari
Sesudah masuk RS
: Ibu makan dengan porsi sedang dengan nasi, sayur, lauk pauk, buah dan susu serta minum 7-8 gelas sehari
Masalah Khusus
:-
Keadaan Mental
:
Adaptasi psikologis
: ibu kelihatan sangat cemas
Penerimaan terhadap kehamilan
: ibu menerima dengan senang kehamilannya
Masalah khusus
: terjadinya peningkatan kecemasan saat tekanan darah dinyatakan masih tinggi
Pola hidup yang meningkatkan resiko kehamilan : √ Persiapan persalinan : √ Pencana tempat melahirkan √ Perlengkapan kebutuhan ibu dan bayi √ Kesiapan mental ibu dan keluarga pengetahuan tentang tanda – tanda melahirkan cara menangani nyeri, proses persalinan √ Perawatan payudara Obat – obatan yang dikonsumsi : 1.
Nifedipine 1 x 1
2.
Drip MgSO4 dan Pitogin pada infus D5 dan RL
Hasil pemeriksaan penunjang : tidak dilakukan Rangkuman Hasil Pengkajian : Masalah : 1. Kepala ibu terasa pusing dan nyeri serta penglihatannya kabur dan berkunang – kunang 2. TD : 150/90 mmHg 3. Nyeri hebat saat terjadinya His dan prosres persalinan 4. Ketakutan dan kecemasan terhadap keadaan janin
PENGKAJIAN POST PARTUM
I. RIWAYAT PERSALINAN a.
Jenis Persalinan
: SC
b.
Jenis kelamin
:L
c.
Perdarahan
: 500 cc
d.
Masalah dalam persalinan : PEB
BB/PB : 3700 gr/50 cm
II. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI Status obsetrik
: G1P0A0
Keadaan Umum : Baik Kesadaran
Usia kehamilan : ± 40 minggu BB/TB
: 102 Kg / 157 cm
: CM
Tanda – Tanda Vital : Tekanan darah : 150/126 mmHg Suhu
: 360C
Nadi
: 82 x/m
Pernafasan : 20 x/m
Pemeriksaan fisik Kepala dan Rambut : sedikit rontok, lepek/berminyak,sedikit berketombe, warna rambut hitam, dan lurus serta ibu terkadang masioh merasa pusing Muka Mata
: Oedema, dan tidak ada cloasma gravidarum. : Konjungtiva agak pucat, sklera agak ikterik, fungsi penglihatan kurang baik masih berkunang - kunang, dan simetris
Hidung
: Keadaan bersih, fungsi penciuman baik, tidak ada polip
Mulut/gigi
: Keadaan cukup bersih, gigi lengkap, tidak ada caries gigi, dan tidak ada stomatitis
Telinga
: Keadaan bersih, fungsi pendengaran baik, dan simetris
Leher
: Tidak ada pembesaran vena jugularis dan kelenjar tyroid
Dada
: Mamae simetris, puting susu menonjol,ada pembengkakan pada payudara,dan ASI belum keluar, gerakan dada saat inspirasi dan ekspirasi seirama, tidak terdengar ronchi dan whezing, suara nafas baik
Abdomen
: TFU 2 jari bawah pusat, uterus teraba keras dan berkontraksi, vesika urinaria kosong
Pinggang Genitelia
: Nyeri tekan pada daerah pinggang : Kotor oleh bekas lendir dan darah, lochea rubra, bau amis normal, tidak ada heacting, tidak ada oedema dan varises
Ekstremitas Atas : Fungsi pergerakan baik, tidak ada oedema dan varises, simetris kiri dan kanan, tidak ada cacat, keadaan baik Ekstremitas Bawah : Fungsi pergerakan baik, tungkai tidak ada oedema dan varises, tidak ada cacat, keadaan baik
Pola Kebutuhan Dasar a.
Nutrisi
Sebelum melahirkan : Ibu makan 3 x sehari dengan porsi sedang, 1 piring nasi, 1 mangkok sayur, lauk pauk, buah dan susu. Sesudah melahirkan
: Ibu makan dengan porsi kecil 1/2 piring nasi, 1 mangkok sayur, lauk pauk, buah dan susu.
b. Eliminasi BAB sebelum melahirkan : 1-2 x/hari sesudah melahirkan : 1 x/hari BAK sebelum melahirkan : 5-6 x/hari sesudah melahirkan : 2 x/hari c.
Istirahat
Sebelum melahirkan
: Ibu tidur 7-8 jam sehari
Sesudah melahirkan
: Ibu tidur 5-6 jam sehari.
d. Aktivitas Sebelum melahirkan Sesudah melahirkan
: Ibu biasa melakukan aktivitas sendiri : Ibu masih sering ditempat tidur, karena ibu merasa badannya pegal-pegal, untuk personal hygiene masih dibantu oleh suami
dan keluarganya yang lain, perawatan terhadap bayinya juga masih dibantu oleh ibunya. f.
Personal Hygiene
Sebelum melahirkan
: Ibu mandi 2 x sehari, menggosok gigi 3 x sehari, Ibu mengganti pakaian setiap habis mandi
Sesudah melahirkan
: Ibu di lap saja dengan air hangat – hangat kuku , Ibu mengganti pakaian setiap habis di lap, Ibu mengganti softex 2 x sehari
g. Keadaan psikosial a. Ibu dan keluarga merasa bahagia dengan kelahiran bayinya, semua keluarga menerima dengan senang keluarga barunya b. Ibu senang menyusui anaknya c. Ibu mengatakan badannya terasa pegal-pegal dan nyeri sedikit
Data Penunjang Laboratorium -
Tanggal 06 Desember 2019 ; 05:27:56 Wib Pemeriksaan
Hasil
Satuan
Nilai Rujukan
Hemostatis Masa Pendarahan ( D) Hemaglobin
3
menit/dt
1 – 3 menit
9
menit/dt
5 – 11 menit
126
mg/dl
70 - 115
Kimia Gula darah sewaktu
-
Tanggal 06 Desember 2019 ; 12:03:12 Wib Pemeriksaan
Hasil
Satuan
Nilai Rujukan
Hematologi Rutin Hemaglobin
12.3
g/dl
12 – 16
Lokosit
21,100
/ul
5000 – 11000
Hematokrit
35.5
Vol %
37 – 43
Trombosit
202,000
/ul
150000 – 500000
Eritrosit
4.18
Juta/ul
4-5
Natrium
137
meg/l
135 – 155
Kalium
4.1
meg/l
3.6 – 5.5
Chlorida
105
meg/l
94 – 111
Kimia Elektrolit ( K, NA, CL )
ANALISA DATA Nama : Ny. M Umur : 29 tahun No. 1
Dx Medis Ro. Reg Ruangan Symptom
: PEB : 128714 : ICU Problem
Etiologi
Gangguan
Traums
rasa
pembedahan
nyaman
post op SC
DS : 1. Klien mengatakan nyeri pada luka post op sc 2. Klien mengatakan lukanya nyeri dibawah miring DO :
2
(nyeri)
1.
1. Klien tampak meringis
2.
2. Skala nyeri 4
3.
3. Tampak luka post op sc vertical ± 12 cm
4.
4. Tekanan Darah: 150/ 126 mmHg DS :
Infeksi
1. Klien mengatakan luka post op sc masih tertutup verban 2. Klien mengatakan lukanya masih basah 3. Klien mengatakan nyeri disekitar luka 4. Klien mengatakan luka berbau DO : 1. Tampak luka post op sc sepanjang ± 12 cm vertical 2. Luka klien tampak masih basah 3. Luka klien tampak agak berbau 4. Tekanan darah : 150/ 126 mmHg 3
DS : 1. Klien mengatakan kepala pusing 2. Klien mengatakan banyak fikiran terutama memikirkan bayinya DO : 1. Klien tampak memegang kepalanya 2. Klien tampak tidak tenang dan banyak fikiran 3. Tekanan darah : 150 / 126 mmHg
Luka post op SC
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama : Ny. M
Dx Medis
: PEB
Umur : 29 tahun
Ro. Reg
: 128714
Ruangan
: ICU
No.
1.
Ditemukan
Teratasi
hari/tanggal
hari/tanggal
Jumat /
-
06-12-2019
Diagnosa keperawatan
Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan trauma pembedahan post SC DS : 1. Klien mengatakan nyeri pada luka post op 2. Klien mengatakan lukanya nyeri saat dibawah miring DO : 1. Klien tampak meringis 2. Skala nyeri 4 3. Tampak luka post op SC vertical ±12 cm 4. Tekanan darah : 150 / 126 mmHg
2.
Jumat / 06-12-2019
-
Infeksi berhubungan dengan luka post op sc DS : 1.
Klien mengatakan luka post op sc masih tertutup verban
2.
Klien mengatakan lukanya masih basah
3.
Klien mengatakan nyeri disekitar luka
4.
Klien mengatakan luka sedikit berbau
DO : 1. Tampak luka post op sc sepanjang 12 cm vertikal 2. Luka klien tampak masih basah 3.
Luka klien tampak agak berbau
4.
Tekanan darah : 150 / 126 mmHg
3.
06-12-2019
-
Cemas berhubungan dengan krisis situasi DS : 1. Klien mengatakan kepala pusing 2. Klien mengatakan banyak fikiran terutama memikirkan bayinya DO : 1. Klien tampak memegang kepalanya 2. Klien tampak tidak tenang dan banyak fikiran 3. Tekanan darah 150/126 mmHg
INTERVENSI KEPERAWATAN
No
1.
Nama : Ny. M
Dx Medis
: PEB
Umur : 29 tahun
Ro. Reg
: 128714
Ruangan
: ICU
No. Dx
01
Hari/
Tujuan dan
tanggal
kriteria hasil
06-12-2019
Intervensi
Rasional
entukan karakteristik 1. Klien
Setelah
mungkin
dilakukan
dan
tindakan
ketidaknyamanan.
melaporkan nyeri
keperawatan
Perhatikan
isyarat
dan
1x24
verbal
seperti
ketidaknyamanan
jam
lokasi
tidak secara verbal
diharapkan
meringis, kaku dan
secara
nyeri
gerakan
Membedakan
berkurang/
atau terbatas.
melindungi
langsung.
karakteristik
hilang
khusus dan nyeri
Kriteria Hasil :
membantu
- skala nyeri 0
membedakan
- klien tampak
nyeri
rileks
operasi
- TTV dalam
terjadinya
batas normal
komplikasi.
pasca dan
2. Berikan informasi dan 2. Meningkatkan petunjuk
antisipasi
pemecahan
mengenai
penyebab
masalah,
ketidaknyamanan dan
membantu
intervensi.
mengurangi nyeri berkenaan dengan ansietas ketakutan
dan karena
ketidaktahuan dan
memberikan rasa control. 3. Evaluasi
tekanan 3. Pada banyak klien,
darah ( TD ) dan nadi;
nyeri
perhatikan perubahan
menyebabkan
prilaku
(
gelisah serta TD
antara
kegelisahan
karena
kehilangan
bedakan
dapat
dan
nadi
meningkat.
darah berlebihan dan
Analgesic
karena nyeri )
menurunkan
dapat
Tekanan Darah . 4. Anjurkan penggunaan 4. Merilekskan otot, teknik pernafasan dan
dan mengalihkan
relaksasi dan distraksi.
perhatian
Anjurkan keberadaan
sensasi
dan
Meningkatkan
partisipasi
pasangan bila tepat.
dari nyeri.
kenyamanan
dan
menurunkan distraksi
tidak
menyenangkan, meningkatkan rasa sejahtera. 5. Kolaborasi pemberian
dalam 5. Analgesia dikontrol, analgetik
sesuai indikasi.
yang pasien
memberikan penghilangan nyeri tanpa efek samping/ oversedasi.
2.
02
06-12-2019
Setelah dilakukan
Kaji tanda – tanda 1. Menetapkan data vital ( tekanan darah,
dasar
klien,
tindakan
nadi,
perawatan
pernafasan )
1x24
suhu,
dan
terjadinya peradangan
jam
dapat
dapat
diharapkan
diketahui
luka
bekas
penyimpangan
operasi
tidak
tanda
–
terjadi infeksi
vital
terutama
Kriteria Hasil :
peningkatan
- Tidak
suhu tubuh.
ada
tanda ifeksi - Luka kering
dari
tanda
2. Kaji adanya tanda – 2. Deteksi
awal
tanda infeksi ( rubor,
dalam
calor, dubor, tumor,
menentukan
kerusakan
tindakan lanjutan
fungsi
jaringan )
yang tepat dan tanda
–
tanda
infeksi 3. Dorong
masukan 3. Mencegah
cairan oral dan diet
dehidrasi
tinggi protein, vitamin
memaksimalkan
c, dan besi.
volume sirkulasi dan aliran urin, protein
dan
vitamin
c
diperlukan untuk pembentukan kolagen : besi diperlukan untuk sintesis HB. 4. Anjurkan
dan 4. Membantu
gunakan
teknik
mencegah
mencuci
tangan
membantu
atau
dengan
cermat
dan
membatasi
pembuangan pengalas
penyebaran
kotoran,
infeksi.
erineal,
pembalut dan
linen
terkontaminasi dengan tepat.
Diskusikan
dengan
klien
pentingnya kelanjutan tindakan – tindakan ini setelah pulang. 5. Lakukan
perawatan 5. Perawatan
luka dangan
ganti
verban
luka
dapat mempercepat penyembuhan luka
dan
mengurangi resiko infeksi. 6. Anjurkan klien untuk 6. Dengan keadaan tetap
menjaga
luka
luka yang kering
tetap
kering
dan
dan bersih dapat
bersih
mengurangi resiko terjadinya infeksi
7. Berikan
antibiotic Perlu
khusus untuk proses
mematikan
infeksi
organisme
yang
untuk
terindentifikasi. 3.
03
06-12-2019
Setelah
1. Kaji tanda – tanda 1. Perbandingan dari
dilakukan
vital ( tekanan darah,
tekanan
tindakan
suhu,
memberikan
perawatan
pernafasan )
nadi
dan
gambaran
darah
yang
1x24
jam
lebih
lengkap
diharapkan
tentang
pasien
keterlibatan
cemas
dapat
bidang
berkurang
vascular
masalah
dengan kriteria 2. Ciptakan lingkungan 2. Lingkungan yang hasil : 1. Ibu tenang
yang nyaman pada
nyaman
bisa
klien
membuat
klien
2. Ibu kooperatif
lebih nyaman dan
terhadap
tenang
tindakan
3. Anjurkan klien untuk 3. Dengan
perawatan 3. Ibu
istirahat
klien
dapat
dapat
mengurangi
menerima kondisi
istirahat
pikiran yang 4. Anjurkan klien untuk 4. Mengurangi
dialaminya
tetap tenang
fikiran
sekarang
sehingga
tidak
terjadi
peningkatan tekanan darah 5. Jelaskan kepada klien 5. Menambah tentang anaknya
kondisi
wawasan dan
klien
memberikan
informasi
agar
klien mengetahui kondisi anaknya
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama : Ny. M
Dx Medis
: PEB
Umur : 29 tahun
Ro. Reg
: 128714
Ruangan
: ICU
No. No.Dp Hari/tanggal 1
01
Jumat / 06-12-2019
Implementasi
paraf
1. Menentukan karakteristik dan lokasi ketidaknyamanan. Perhatikan isyarat verbal
dan
meringis,
non kaku
verbal dan
seperti gerakan
melindungi atau terbatas. 2. Memberikan informasi dan petunjuk antisipasi
mengenai
ketidaknyamanan
dan
penyebab intervensi
yang tepat 3. Mengevaluasi tekanan darah ( TD ) : 150/126 mmHg dan nadi : 82 x/m. Perhatikan
perubahan
prilaku
(
bedakan antara kegelisahan karena kehilangan darah berlebihan dan karena nyeri ) 4. Menganjurkan penggunaan teknik pernafasan
dan
relaksasi
dan
distraksi. Anjurkan keberadaan dan partisipasi pasangan bila tepat. 5. Berkolaborasi
dalam
analgetik sesuai indikasi.
pemberian
02
Jumat / 06-12-2019
1. Mengkaji tanda – tanda vital ( tekanan darah : 150/ 126 mmHg, nadi : 82 x/m, suhu: 36 °C, dan pernafasan: 20 x/m) 2. Mengkaji adanya tanda – tanda infeksi ( rubor, calor, dubor, tumor, kerusakan fungsi jaringan ) 3. Mendorong masukan cairan total dan diet tinggi protein, vitamin c dan besi 4. Menganjurkan dan gunakan teknik mencuci tangan dengan cermat dan pembuangan pembalut
pengalas crincal,
terkontaminasi
dan
dengan
kotoran, linen tepat.
Diskusikan dengan klien pentingnya kelanjutan tindakan – tindakan ini setelah pulang. 5. Melakukan perawatan luka dang anti verban 6. Menganjurkan klien untuk tetap menjaga luka tetap kering bersih 7. Memberikan antibiotic khusus untuk proses infeksi yang teridentifikasi.
03
06-12-2019
1. Mengkaji tanda – tanda vital ( tekanan darah, suhu, nadi dan pernafasan ) 2. Menciptakan
lingkungan
yang
nyaman pada klien 3. Menganjurkan klien untuk istirahat 4. Menganjurkan klien untuk tetap tenang 5. Menjelaskan kepada klien tentang resiko
02
01
Sabtu / 07-12-2019
1. Mengkaji tanda – tanda vital ( tekanan darah 130/90 mmHg, nadi: 80
x/m,
suhu:
36
°C,
dan
pernafasan: 20 x/m ) 2. Mengkaji adanya tanda – tanda infeksi ( rubor, calor, dubor, tumor, kerusakan fungsi jaringan ) 3. Mendorong masukan cairan oral dan diet tinggi protein, vitamin c, dan besi 4. Menganjurkan dan gunakan teknik mencuci tangan dengan cermat dan pembuangan pembalut terkontaminasi
pengalas erineal,
kotoran, dan
dengan
linen tepat.
Diskusikan dengan klien pentingnya kelanjutan tindakan – tindakan ini setelah pulang. 5. Melakukan perawatan luka dang anti verban
6. Menganjurkan klien untuk tetap menjaga luka tetap kering dan bersih
02
07-12-2019
1. Menentukan karakteristik dan lokasi ketidaknyamanan. Perhatikan isyarat verbal
dan
meringis,
non
verbal
kaku
dan
seperti gerakan
melindungi atau terbatas. 2. Memberikan informasi dan petunjuk antisipasi
mengenai
ketidaknyamanan
dan
penyebab intervensi
yang tepat. 3. Mengevaluasi tekanan darah ( TD: 130/90 mmHg ) dan nadi : 80 x/m; perhatikan perubahan perilaku ( bedakan antara kegelisahan karena kehilangan darah berlebihan dan karena nyeri ) 4. Menganjurkan penggunaan teknik pernafasan
dan
relaksasi
dan
distraksi. Anjurkan keberadaan dan partisipasi
pasangan
Berkolaborasi
dalam
bila
tepat.
pemberian
analgetik sesuai indikasi
03
07-12-2019
1. Mengkaji tanda – tanda vital ( tekanan darah 130/90 mmHg, nadi: 80
x/m,
suhu:
36
°C,
dan
pernafasan: 20 x/m ) 2. Menciptakan
lingkungan
nyaman pada klien
yang
3. Menganjurkan klien untuk istirahat 4. Menganjurkan klien untuk tetap tenang
EVALUASI KEPERAWATAN Nama : Ny. M
Dx Medis
: PEB
Umur : 29 tahun
Ro. Reg
: 128714
Ruangan
: ICU
No. No.Dp Hari/tanggal 1
01
Jumat /
Jam
Evalusi
9.00
S : Klien mengatakan luka masih
06-12-2019
paraf
terasa nyeri O : Skala nyeri 5 1. Tekanan Darah 150/126 mmHg A : Masalah belum teratasi P : Implementasi dilanjutkan
02
06-12-2019
9.30
S : Klien mengatakan luka masih sedikit basah, masih sedikit nyeri O : luka klien tampak masih sedikit basah dan agak berbau A : Masalah setengah teratasi P : Implementasi dilanjutkan
03
06-12-2019
10.00 S
:
Klien kepikiran
mengatakan bayinya
masih yang
mengalami kelainan O
:
Tekanan darah : 150/ 126 mmHg. Klien tampak masih belum tenang
A : Masalah setengah teratasi P : Implementasi dilanjutkan
02
01
07-12-2019
08.30 S : Klien mengatakan luka sudah mulai keringdan tidak berbau O : Luka klien tampak sudah kering dan tidak ada tanda – tanda infeksi A : Masalah teratasi P : Implementasi dihentikan pasien pulang
02
07-12-2019
9.15
S : Klien mengatakan nyeri mulai berkurang saat dibawa miring O : Klien tampak mulai rileks, skala nyeri 3, tekanan darah 130/100 mmHg A : Masalah sebagian teratasi P : Implementasi dihentikan pasien pulang
03
07-12-2019
09.45 S : klien mengatakan fikiran sudah mulai tenang dan kepala tidak pusing lagi O : klien tampak sudah mulai tenang dan senang karena bias pulang
03
08-12-2019
16.45 Tekanan Darah : 130/100 mmHg A : Masalah teratasi P : Implementasi dihentikan pasien pulang