![LK Personal Hygiene Cindi [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/lk-personal-hygiene-cindi.jpg)
16 0 65 KB
UNIVERSITAS CITRA BANGSA Jl. Manafe No.17 Kel. Kayu Putih Kec. Oebobo Kupang-NTT Telp/faks (62-0380) 843 0255, Email: [email protected] Kupang – NTT Indonesia FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DEWASA Instansi Kesehatan
:
……………………………………….
Ruang :
………………………………………….No RM: ………….
Mahasiswa
:
………………………………………………
Pembimbing Institusi
:
…………………………………………., ttd:
Pembimbing Klinik
:
…………………………………………., ttd:
Tanggal Pengkajian
:
………………… Jam Pengkajian: ………..
A. IDENTITAS 1. Nama Lengkap 2. Umur
: ………………………. Panggilan …………… : ……………………….
3. Jenis kelamin
: ……………………….
4. Agama
: ……………………….
5. Pendidikan
: ……………………….
6. Pekerjaan
: ……………………….
7. Suku/bangsa
: ……………………….
8. Status perkawinan : ……………………….
9. Alamat
: ……………………….
10. Penanggung biaya : ……………………….
B. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN 1. Keluhan utama:
2. Riwayat penyakit saat ini:
3. Penyakit yang pernah diderita:
4. Penyakit yang pernah diderita keluarga:
5. Riwayat alergi: Jelaskan:
6. Psiko-sosio-spiritual •
Orang yang paling dekat: …………………………
•
Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar: ………………
•
Kegiatan ibadah: …………………………………….
•
Konsep diri:
7. ADL 1) Nutrisi:
2) Aktivitas dan Istirahat:
3) Hyegine perseorangan:
4) Eliminasi:
8. Diagnosa medik saat masuk rumah sakit (MRS): 9. Diagnosa medik saat ini:
C. PEMERIKSAAN FISIK •
Keadaan umum:
baik,
sedang,
lemah
•
Kesadaran: ………..
•
Usia: ……… TB: …….. BB: ……… BB ideal: ………
•
Suhu: ……….
•
Denyut nadi: …….. x/mnt …….. kuat/lemah, …….. teratur/tidak
•
Tekanan darah: …….. mmHg
•
Frekuensi nafas: …………
Tidur …… duduk ……… berdiri ……
Masalah keperawatan: …………………………………….
1. B1 (Breathing)/Pernafasan: •
Irama pola nafas :
teratur,
tidak teratur
•
Jenis
:
dispnea,
kusmaul,
:
Vesikuler,
cheyne stokes,
Lain-lain: •
Suara nafas
Lain-lain:
Stridor,
Wheesing,
Ronchi
•
Sesak nafas
:
ya,
tidak
•
Batuk
:
ya,
tidak
•
Auskultasi
:
Lobus kanan atas:
Lobus kiri atas:
Lobus kanan bawah:
Lobus kiri bawah: •
Lainnya
: ……………………………………………
Masalah keperawatan: …………………………………….
2. B2 (Blood)/Kardiovaskuler •
Irama jantung
:
S1,
S2,
•
Nyeri dada
:
ya,
tidak
•
Bunyi jantung
:
normal,
•
Capillary Refill Time (CRT):
•
Akral
•
Lainnya : ………………………….
:
hangat,
S3,
S4,
teratur,
tidak teratur
mur-mur,
gallop,
lain-lain:………
< 3 detik,
panas,
< 3 detik
dingin kering,
dingin,
Masalah keperawatan: …………………………………… 3. B3 (Brain)/persarafan dan Pengindraan •
GCS
:
eye,
verbal,
motorik,
total: ………..
basah
•
Refleks fisiologi :
patella,
triceps,
biceps, lain-lain: ………….
•
Refleks patologis: babinsky,
•
Istirahat/tidur
•
Gangguan tidur : ………………………………………….
•
Lainnya : ………………………………………………….
brudzinsky, kernig, lain-lain:……..
: …….. jam/hari
Masalah keperawatan: ………………………………………… •
Pupil
:
isokor,
anisokor, lain-lain; ……………………..
•
Sklera/konjungtiva
•
Reaksi terhadap cahaya: …………………………….
•
Gangguan penglihatan
:
ya
•
Bentuk telinga
:
normal
•
Gangguan pendengaran:
•
Bentuk hidung
:
normal
•
Gangguan penciuman
:
ya
:
anemis,
ya
ikterus, lain-lain: …………….
tidak, jelaskan: ……………………
tidak, jelaskan: …………………
tidak, jelaskan: ……………………
tidak, jelaskan: ………………… tidak, jelaskan: ……………………
Masalah keperawatan: ………………………………………….
4. B4 (Bladder)/Perkemihan •
Kebersihan:
bersih
kotor, lain-lain: …………………………..
•
Jumlah urine: … cc/hari, warna urine: ……….. , bau urine: ……………
•
Alat bantu (kateter, dll): lainnya: ……………….
•
Kandung kemih: Membesar:
Nyeri tekan: •
Gangguan:
Nokturia, •
ya,
ada,
tidak ada, ukuran: ……………,
ya,
tidak, lain-lain: ……………….
tidak, lain-lain: ……………….
anuria,
oliguria,
retensi,
inkontinensia
lain-lain: ……………………….
Masalah keperawatan: ………………………………….
5. B5 (Bowel)/Pencernaan •
Nafsu makan:
baik,
•
Porsi makan:
habis,
•
Minum
: ……. Cc/hari, jenis yang diminum: …………….
•
Mulut
:
•
Membran mukosa:
•
Tenggorokan:
Pembesaran tonsil,
bersih,
menurun, lain-lain: ………………………… tidak, keterangan: ………………………..
kotor,
berbau
lembab,
kering,
stomatitis
sakit menelan/nyeri tekan,
kesulitan menelan
lain-lain: …………………….
•
Abdomen:
tegang,
•
Peristaltik
•
Pembesaran hepar:
•
Pembesaran lien
kembung,
: …………. x/menit
ya, :
ya,
tidak tidak
asites,
nyeri tekan, lokasi: …
•
Buang air besar: …….. kali/hari, teratur:
ya,
tidak
•
Konsistensi: ………………., bau: ……………, warna: ………………
•
Lain-lain : ………………………………………….
Masalah keperawatan: …………………………………………
6. B6 (Bone)/Muskuloskeletal dan Integumen •
Kemampuan pergerakan sendi:
•
Skala Kekuatan otot:
•
Warna kulit:
ikterus, sianosis,
•
Turgor kulit:
baik,
•
Edema:
ada,
sedang,
bebas,
terbatas
kemerahan,
pucat
jelek
tidak ada, lokasi edema: …………………
Masalah keperawatan: ……………………………………………
7. Endokrin •
Pembesaran tiroid
:
ya,
tidak
•
Hiperglikemia
:
ya,
tidak
•
Hipoglikemia
:
ya,
tidak
•
Luka gangren
:
ya,
tidak
•
Lain-lain
: ………………………………
Masalah keperawatan: ………………………………………… D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK 1. Laboratorium
: a. Darah
:
b. Urine
:
c. Lain-lain
:
2. Radiologi:
Lainnya Masalah keperawatan: …………………………………………………..
E. THERAPI SAAT INI No 1 2 3
Jenis Obat
Dosis
IndikasiKontra indikasi
4 5 Catatan: indikasi dan kontraindikasi terapi saat ini dapat dilihat pada Buku ISO (indormasi Spesialite Obat)Indonesia, MIMS dll
F. MASALAH KEPERAWATAN
Kupang, …………….. Mahasiswa (Pengambil Data) (………………………………….) NIM: ……………………….
A. ANALISA DATA
NO. 1.
DATA
ETIOLOGI
DS. Anak klien mengatakan sejak masuk rumah sakit klien tidak mandi karena klien harus berbaring di tempat tidur. DO: Klien kelihatan lemas, kotor, dan tubuh di sisi kanan tidak bisa bergerak.
Kelemahan
Masalah Keperatan Defisit perawatan diri: mandi
DIAGNOSA : Defisit perawatan diri : mandi berhubungan dengan kelemahan di tandai dengan anak klien mengatakan sejak masuk rumah sakit klien tidak mandi karena klien harus berbaring di tempat tidur, Klien kelihatan lemas, kotor dan tubuh di sisi kanan tidak bisa bergerak.
Tanggal
No.
24/02/2020
Diagnose keperawatan Defisit perawatan diri : mandi berhubungan dengan kelemahan di tandai dengan anak klien mengatakan sejak masuk rumah sakit klien tidak mandi karena klien harus berbaring di tempat tidur, Klien kelihatan lemas, kotor dan tubuh di sisi kanan tidak bisa bergerak.
Goal klien tidak akan mengalami defisit perawatan diri: mandi selama dalam perawatan
Tujuan Obyektive Kriteria Hasil/evaluasi
Intervensi
Kelemahan Dalam waktu 3x24 jam yang di alami klien akan klien tidak menunjukan: akan NOC Label 1: menyebabkan Perawatan Diri: deficit kebersihan perawatan diri 1. Mebersihkan mandi selama telinga (4) dalam 2. Mepertahankan perawatan. kebersihan mulut (4) 3. Mengeramas rambut (4) 4. Menyisir rambut 5. Memperhatikan kuku jari tangan (4) 6. Memperhatikan kuku jari kaki (4) 7. Mempertahankan kebersihan tubuh (4)
NIC LABEL 1:bantuan perawatan mandi:/kebersihan Memandikan 1. Sediakan barang pribadi yang di inginkan (misalnya; deodoran, sikat gigi, sabun mandi, syampo, lation dan produk aromaterapi). 2. Fasilitasi klien untuk menggosok gigi dengan tepat. 3. Jaga ritual kebersihan (misalnya membersihkan telinga, memotong kuku, keramas rambut, dan menyisir rambut). 4. Berikan bantuan sampai klien benar-benar merawat diri secara mandiri.
Indikator: 1. sangat terganggu 2. banyak terganggu 3. cukup terganggu 4. sedikit terganggu 5. tidak terganggu A. INTERVENSI
Nama & tanta tangan
CHINDY
No.
Tggl/jam 25/02/2020
Diagnose Keperawatan Defisit perawatan diri : mandi berhubungan dengan kelemahan di tandai dengan anak klien mengatakan sejak masuk rumah sakit klien tidak mandi karena klien harus berbaring di tempat tidur, Klien kelihatan lemas, kotor dan tubuh di sisi kanan tidak bisa bergerak.
Implementasi keperawatan
Evaluasi keperawatan
09:15 meletakan handuk, sabun, sikat gigi, syampo, deodorant, alat bercukur dan alat lain yang dibutuhkan klien, dan meminta keluarga klien untuk menyiapkan pakaian klien. 09:40 menggosok gigi klien. 09:50 membersihkan telinga menggunakan pembersih telinga 10:00 memotong kuku jari tangan dan kaki klien. 10:20 membersihkan rambut klien. 10:30 membersihkan badan klien dari leher, tangan, tubuh bagian depan dan belakang, dan kaki klien menggunakan kain yang di basahi dengan air. 11:00 memakaikan pakaian kepada klien.
S: anak klien mengatakan bahwa klien sudah lebih rapi dan wangi dari pada sebelumnya. O: -klien bersih -klien terlihat tenang -mulut klien bersih -kuku jari tangan pendek dan bersih -telinga dan kepala dan rambut klien bersih. A: masalah teratasi sebagian. P: intervensi di lanjukan: 1. Mempertahankan kebersihan tubuh 2. Mepertahankan kebersihan mulut
Nama & TTD CHINDY
CATATAN PERKEMBANGAN HARI 1 Tanggal 26.02.2020
NO.
Diagnosa Keperawatan Defisit perawatan diri : mandi berhubungan dengan kelemahan di tandai dengan anak klien mengatakan sejak masuk rumah sakit klien tidak mandi karena klien harus berbaring di tempat tidur, Klien kelihatan lemas, kotor dan tubuh di sisi kanan tidak bisa bergerak.
Catatan perkembangan: S: anak klien mengatakan klien belum mandi dan terlihat kotor O:klien dalam keadaan tidak rapih dan sedikit tercium bau badan. A: masalah belum teratasi. P: intervensi keperawatan di lanjutkan 1. Mempertahankan kebersihan tubuh 2. Mepertahankan kebersihan mulut I: 09:10. meletakan handuk, sabun, sikat gigi, syampo, deodorant yang dibutuhkan klien 09:20 meminta keluarga klien untuk menyiapkan pakaian klien 09:30 membantu klien untuk membersihkan mulut. 09:45 Membersihkan badan klien dari leher, tangan, tubu bagian depan dan belakang, dan kaki klien. 10:15 Menganjurkan anak klien untuk membersihkan atau melap badan klien setiap pagi dan sore hari. E: klien terlihat bersih dan tidak tercium bau badan yang menyengat.
TTD CHINDY
CATATAN PERKEMBANGAN HARI 2 Tanggal 27.02.2020
NO.
Diagnosa Keperawatan Defisit perawatan diri : mandi berhubungan dengan kelemahan di tandai dengan anak klien mengatakan sejak masuk rumah sakit klien tidak mandi karena klien harus berbaring di tempat tidur, Klien kelihatan lemas, kotor dan tubuh di sisi kanan tidak bisa bergerak.
Catatan perkembangan: S: anak klien mengatakan klien sudah lebih bersih setelah perawat menganjurkan untuk memberishkan klien setiap pagi dan sore hari. O: klien terlihat kusam dan mulut klien terlihat kotor A: masalah belum teratasi P: intervensi keperawatan di lanjutkan 1. Mempertahankan kebersihan tubuh 2. Mepertahankan kebersihan mulut
I: 08:25 meminta keluarga klien untuk menyiapkan pakaian klien 09:35 membantu klien untuk membersihkan mulut. 10:45 melap badan klien dari leher, tangan, tubu bagian depan dan belakang, dan melap bagian kaki klien. E: klien terlihat bersih dan lebih wangi
TTD CHINDY
CATATAN PERKEMBANGAN HARI 3 Tanggal 28.02.2020
NO.
Diagnosa Keperawatan
Evaluasi keperawatan
Defisit perawatan diri : mandi berhubungan dengan kelemahan di tandai dengan anak klien mengatakan sejak masuk rumah sakit klien tidak mandi karena klien harus berbaring di tempat tidur, Klien kelihatan lemas, kotor dan tubuh di sisi kanan tidak bisa bergerak.
S: Anak Ny. S mengatakan klien sudah bisa melakukan perawatan diri: mandi walaupun masih tetap dibantu, klien juga mengatakan merasa nyaman setelah dilap/ dimandikan O: -klien bisa membersihkan diri tetapi dibantu oleh keluarga -penampilan klien rapih dan wangi -tidak tercium bau badan. A: masalah teratasi . P: intervensi di hentikan
TTD CHINDY
