LK Polip Endometrium [PDF]

Citation preview

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN DIAGNOSA POLIP ENDOMETRIUM PADA Ny. S DI RUANG BAITUNNISA2 RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG



Disusun Guna Memenuhi Tugas Individu Stase Keperawatan Maternitas



Disusun Oleh: RISMAWATI 209020000059



PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG 2021



FORMAT PENGKAJIAN A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN I.



DATA UMUM 1.



Identitas a. Identitas Klien Nama Umur Jenis kelamin Agama Pendidikan Pekerjaan Suku Alamat Diagnosa medis Tgl/jam masuk Tgl pengkajian



: Ny. S : 26 Tahun : Perempuan : Islam : SMA : Ibu Rumah Tangga : Indonesia : pesagi 3/3 kayen pati : Polip Endometrium : 30 Agustus 2021 : 31 Agustus 2021



b. Identitas penanggung jawab Nama Umur Jenis kelamin Agama Pendidikan Pekerjaan Suku Alamat Hub. Dengan klien 2.



: Tn. R : 27 Tahun : Laki-laki : Islam : SMA : Wiraswasta : Indonesia : pesagi 3/3 kayen pati : Suami



Riwayat Kesehatan Saat ini a. Keluhan utama Klien mengatakan lemes setelah melakukan operasi b. Riwayat kesehatan sekarang pasien mengatakan takut saat bergerak, setelah operasi, pasien melakukan operasi histeroskopi operative-curetage pada jam 07.15 dan selesai pada jam 09.40 pasien mengatakan nyeri saat digerakan dengan skala 3 pada perut bagian bawah nyeri terasa tersedut-sedut nyeri hilang timbul pada jam 15.00, pasien mengatakan tidak mengetahui cara perawatan luka setelah operasi



c. Riwayat menstruasi



3.



1) Menarche



: 15 tahun



2) Teratur/tidak teratu



: Teratur



3) Siklus



: Normal 28 hari



4) Lamanya



: 5-7 hari



5) Banyaknya



: 1 pembalut penuh (ganti 2x/hari)



6) Sifat darah



: Merah segar, bau anyir, encer



7) Dismenorrhoe



: Ya



Riwayat kesehatan lalu a. Penyakit yang pernah dialami (kaitkan dengan penyakit sekarang) Pasien mengatakan awalnya bingung karena sudah 2 tahun menikah tetapi tidak memiliki anak. Dokter menyarankan untuk



suami



periksa



kesuburan



setelah



3x



periksa



kesuburannya baik, setelah itu dokter menyarankan untuk pasien periksa sampai akhirnya saya disarankan untuk melakukan operasi b. Kecelakaan (yang berkaitan dengan penyakit saat ini) pasien mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan c. Pernah dirawat : (penyakit, operasi, waktu) pasien mengatakan tidak pernah mengalami tindakan operasi sebelumnya. d. Alergi (obat atau lainnya) Klien mengatakan tidak mempunyai alergi e. Imunisasi Klien mengatakan dahulu klien mendapatkan imunisasi lengkap sesuai dengan waktunya. 4.



Riwayat obstetric masa lalu No 1



5.



G/P/A 0/0/0



BBL -



Keluarga Berencana



Cara Lahir Penolong -



L/P -



Umur -



Laktasi -



a. Jenis kontrasepsi apa yang pernah digunakan: pasien mengatakan belum pernah menggunakan kontrasepsi sebelumnya b. Apakah ada masalah dengan cara tersebut: tidak ada masalah c. Jenis kontrasepsi yang direncanakan setelah persalinan sekarang: pasien mengatakan belum tau akan menggunakan kontrasepsi apa d. Berapa jumlah anak yang direncanakan oleh keluarga: pasien mengatakan ingin memiliki 2 anak 6.



Riwayat Kesehatan keluarga a. Susunan kesehatan keluarga (genogram: 3 generasi)



Keterangan: : Laki-laki : Perempuan : Paien : Tinggal satu rumah : Menikah : Garis keturunan



b. Penyakit yang pernah diderita anggota keluarga (Dx. Medis yang berhubungan dengan penyakit klien) Pasien mengatakan anggota keluarga pasien tidak pernah mengalami penyakit yang berhubungan dengan penyakit klien, tetapi ibu pasien memiliki darah tinggi



c. Penyakit yang sedang diderita keluarga (Dx. Medis yang berhubungan dengan penyakit keluarga klien) Pasien mengatakan anggota keluarga pasien tidak menderita suatu penyakit 7.



Riwayat kesehatan lingkungan a. Kebersihan rumah dan lingkungan Pasien mengatakan rumah dan lingkungan tempat tinggal pasien tampak bersih dan rapi. b. Kemungkinan terjadinya bahaya Pasien mengatakan tidak terdapat kemungkinan munculnya resiko atau bahaya.



II. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL (DATA FOKUS) 1.



Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan Menjelaskan tentang pola yang dipahami pasien tentang kesehatan & bagaimana kesehatannya dikelola a.



Persepsi pasien tentang kesehatan diri: Pasien mengatakan kesehatan baginya sangat penting, mampu memelihara kesehatan sendiri dan keluarga dengan baik.



b.



Pengetahuan dan persepsi pasien tentang penyakit dan perawatannya: Pasien mengatakan ketika dirinya atau anggota keluarganya sakit maka harus segera di periksakan ke pelayanan kesehatan terdekat dan diobati.



c.



Upaya yang biasa dilakukan dalam mempertahankan kesehatan (gizi /makanan yang kuat pemeriksaan kesehatan berkala, perawatan kebersihan diri, imunisasi, dll ): Pasien mengatakan pemberian asupan makanan sehari 3x sangat penting, dan kebersihan lingkungan sangat penting untuk dijaga.



d.



Kemampuan pasien untuk mengontrol kesehatan (apa yang dilakukan pasien bila sakit, kemana pasien biasa berobat bila sakit):



pasien mengatakan kesehatan merupakan hal yang penting, jika ada keluarga yang sakit maka akan segera dibawa ke pelayanan kesehatan terdekat. e.



Kebiasaan hidup (konsumsi obat-obatan/ jamu, konsumsi alkohol, konsumsi rokok, konsumsi kopi, kebiasaan berolahraga): Pasien mengatakan tidak mempunyai kebiasaan seperti mengkonsumsi jamu atau berolahraga



f. Faktor sosio-ekonomi yang berhubungan dengan kesehatan (penghasilan, asuransi/ jaminan kesehatan, keadaan lingkungan tempat tinggal): Pasien mengatakan memiliki kartu BPJS 2.



Pola eliminasi a.



Eliminasi feses 1) Pola BAB (frekwensi, waktu, warna, konsistensi, penggunaan pencahar/enema, adanya keluhan diare/konstipasi) - Sebelum Sakit: pasien mengatakan pola BAB sehari sekali pada pagi hari, bau khas feses, tidak menggunakan alat bantu. - Sesudah Sakit: pasien mengatakan selama masa sakit BAB sehari sekali, bau khas feses, tidak menggunakan alat bantu 2) Adakah



perubahan



dalam



kebiasaan



BAB



(terpasang



kolostomi/ileostomy) pasien mengatakan tidak terdapat perubahan dalam kebiasaa BAB b.



Pola BAK (frekwensi, waktu, warna, jumlah) - Sebelum Sakit: pasien mengatakan pola BAK 3-5 kali dalam sehari, warna urine kuning bening, berbau khas urine, tidak merasa nyeri - Sesudah Sakit: pasien mengatakan baru BAK 2x, warna unrine kuning keruh, bau khas urine, tidak merasa nyeri



3.



Pola aktifitas dan latihan a. Kegiatan dalam pekerjaan



- Sebelum Sakit: pasien mengatakan sering melakukan pekerjaan rumah menyapu dan membereskan rumah b. Sesudah Sakit: pasien mengatakan sering melakukan pekerjaan rumah menyapu dan membereskan rumah c. Olahraga yang dilakukan (jenis dan frekwensi) - Sebelum Sakit: pasien mengatakan tidak pernah berolahraga - Sesudah Sakit: klien mengatakan tidak pernah berolahraga d. Kesulitan /keluhan dalam aktifitas 1) Pergerakan tubuh Pasien mengatakan dapat melakukan gerakan tubuh seperti semestinnya. 2) Perawatan diri (mandi, mengenakan pakaian, bersolek, makan, dll) Pasien



mengatakan



untuk



masalah



perawatan



diri



klien



melakukanya sendiri, seperti mandi, makan, ganti baju. 3) Berhajat (BAK/BAB) Pasien mengatakan aktivitas BAK dan BAB tanpa bantuan 4) Keluhan sesak nafas setelah melakukan aktifitas Pasien mengatakan setelah melakukan aktivitas klien tidak merasa cepat lelah. 5) Mudah merasa kelelahan Pasien mengatakan terkadang merasa kelelahan namun tidak terlalu sering. 4.



Pola Istirahat dan Tidur a. Kebiasaan tidur (Waktu tidur, lama tidur dalam sehari) - Sebelum sakit: pasien mengatakan sehari tidur 2 kali, malam dan siang hari, untuk malam hari selama 6-7 jam, untuk siang kurang lebih 1 jam. - Sesudah sakit: pasien mengatakan sehari tidur bisa berkali-kali, dan waktunya tidak tentu. b. Kesulitan tidur (mudah terbangun, sulit memulai tidur, insomnia, dll)



- Sebelum Sakit: pasien mengatakan tidak mengalami masalah kesulitan tidur. - Sesudah Sakit: pasien mengatakan mengalami masalah kesulitan tidur, dikarenakan pusing di malam hari 5.



Pola Nutrisi-Metabolik a. Pola makan : pasien mengatakan sebelum sakit makan sehari 3x satu porsi habis, namun setelah sakit sakit makan sehari 3x hanya setengah porsi b. Pola minum : pasien mengatakan jarang minum, minum ketika merasa haus c. Diet khusus : pasien mengatakan tidak melakukan program diit khusus d. Nafsu makan : pasien mengatakan nafsu makan menurun e. Mual



: pasien mengatakan tidak merasakan mual



f. Muntah



: pasien mengatakan tidak mengalami muntah



g. Stomatitis



: pasien mengatakan tidak mengalami stomatitis



h. BB naik turun 6 bulan terakhir



: pasien mengatakan tidak memiliki



penurunan berat badan sebelum dan sesudah sakit i. Kesulitan menelan : pasien mengatakan tidak mempunyai masalah kesulitan menelan 6.



Pola Kognitif-Perseptual sensori a.



Keluhan yang berkenaan dengan kemampuan sensasi (penglihatan, pendengaran): Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan panca indranya, dalam keseharianya menggunakan bahasa jawa.



b.



Kemampuan kognitif (kemampuan mengingat, bicara dan memahami pesan



yang



diterima,



pengambilan



keputusan



yang



bersifat



sementara): Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan daya ingat nya, mampu memahami suatu pesan yang diterima, dalam mengambil keputusan selalu di musyawarahkan dengan suami dan ibunya.



c.



Kesulitan yang dialami (sering pusing, menurunnya sensitifitas terhadap nyeri dan panas/dingin): Pasien mengatakan tadi malam mengalami pusing



d.



Persepsi terhadap nyeri dengan menggunakan pendekatan P, Q, R, S,T Pasien mengatakan merasakan nyeri, P: nyeri saat mesntruasi Q: berdenyut R: didaerah perut S: 3 T: nyeri hilang timbul



7.



Pola persepsi diri dan konsep diri a.



Persepsi diri (hal yang dipikirkan saat ini, harapan setelah menjalani perawatan, perubahan yang dirasa setelah sakit): Paisen mengatakan saat ini hanya memikirkan kesehatan, harapan setelah menjalani pemeriksaan dan perawatan yaitu Paisen dapat sembuh dan semoga hasilnya baik.



b.



Status emosi: bagaimana perasaan pasien saat ini, apakah perilaku non verbal sesuai dengan perilaku verbalnya: Pasien mengatakan merasa lega setelah dilakukan operasi awalnya merasa cemas dan takut. Perilaku non verbal sesuai dengan perilaku verbalnya.



c.



Konsep diri: 1) Citra diri/body image: bagaimana persepsi pasien terhadap tubuhnya, adakah pengaruh penyakit yang dialami terhadap persepsi pasien tersebut. -



Sebelum Sakit: pasien mengatakan sangat bersyukur dengan bentuk tubuhnya



-



Sesudah Sakit: pasien mengatakan bersyukur dengan bentuk tubuhnya



2) Identitas: bagaimana status dan posisi pasien sebelum dirawat, bagaimana kepuasan pasien terhadap status dan posisinya, bagaimana kepuasan pasien sebagai laki-laki dan perempuan.



-



Sebelum Sakit: pasien mengatakan bahwa ia seorang perempuan, dan puas terhadap identitas tersebut



-



Sesudah Sakit: pasien mengatakan ia seorang perempuan dan merasa tidak puas karena sakitnya



3) Peran:



tugas/peran



apa



yang



diemban



pasien



dalam



keluarga/kelompok/masyarakat/, bagaimana kemampuan pasien dalam melaksanakan peran tersebut, apakah selama dirawat pasien mengalami perubahan dalam peran. -



Sebelum Sakit: pasien mengatakan ketika di rumah ia adalah seorang istri, pasien kurang puas terhadap hal tersebut karena ingin menjadi seorang ibu



-



Sesudah Sakit: pasien mengatakan ketika di rumah ia adalah seorang istri, pasien kurang puas terhadap hal tersebut karena ingin menjadi seorang ibu



4) Ideal



diri:



bagaimana



tubuh/posisi/perannya,



harapan



bagaimana



pasien



harapan pasien



terhadap terhadap



lingkungan, bagaimana harapan pasien terhadap dirinya. -



Sebelum Sakit: pasien mengatakan mempunyai harapan seperti yang diinginkan



-



Sesudah Sakit: pasien mengatakan harapan yang terjadi saat ini tidak sesuai dengan yang diharapkan



5) Harga diri: bagaimana penilaian/penghargaan orang lain terhadap dirinya, apakah pasien merasa rendah diri dengan keadaanya. -



Sebelum Sakit: pasien mengatakan lingkungan disekitar pasien saling menghormati



-



Sesudah Sakit: pasien mengatakan lingkungan disekitar pasien saling menghormati



8.



Pola Mekanisme Koping Menjelaskan tentang pola koping, toleransi terhadap stress dan support system a.



Bagaimana pasien dalam mengambil keputusan (sendiri atau dibantu)



-



Sebelum Sakit: pasien mengatakan ketika mengambil keputusan selalu di musyawarahkan dengan suami



-



Sesudah Sakit: pasien mengatakan ketika mengambil keputusan selalu di musyawarahkan dengan suami.



b.



Yang dilakukan jika menghadapi masalah (misal: memecahkan masalah, mencari pertolongan/beerbicara dengan orang lain, makan, tidur, minum obat-obatan, marah, diam dll) -



Sebelum Sakit: pasien mengatakan ketika menghadapi suatu masalah maka pasien akan mencari pertolongan dan bercerita dengan suami dan ibunya



-



Sesudah Sakit: pasien mengatakan ketika menghadapi suatu masalah maka pasien akan mencari pertolongan dan bercerita dengan suami dan ibunya



c.



Bagaimana upaya pasien dalam menghadapi masalahnya sekarang -



Sebelum Sakit: pasien mengatakan ketika menghadapi suatu masalah maka pasien akan bercerita dengan suami dan ibu pasien



-



Sesudah Sakit: pasien mengatakan ketika menghadapi suatu masalah maka pasien akan bercerita dengan suami dan ibu pasien



d.



Menurut pasien apa yang dapat dilakukan perawat agar pasien merasa nyaman -



Sebelum Sakit:



pasien mengatakan perawat harus mengajak



komunikasi dengan klien -



Sesudah Sakit: pasien mengatakan perawat harus mengajak komunikasi dengan klien



9.



Pola Seksual-Reproduksi a.



Bagaimana pemahaman pasien tentang fungsi seksual.



-



Sebelum Sakit: pasien mengatakan mengerti dan memahami terkait dengan fungsi seksual



-



Sesudah Sakit: pasien mengatakan mengerti dan memahami terkait dengan fungsi seksual



b.



Adakah



gangguan



hubungan



seksual



disebabkan oleh berbagai kondisi (fertilitas, libido, ereksi, menstruasi, kehamilan, pemakian alat kontrasepsi) -



Sebelum Sakit: Pasien mengatakan tidak ada gangguan dalam hubungan seksual karena masalah kesehatan Pasien.



-



Sesudah Sakit: Pasien mengatakan tidak ada gangguan dalam hubungan seksual karena masalah kesehatan Pasien.



c.



Adakah permasalahan selama melakukan aktifitas seksual (ejakulasi dini, impotent, nyeri selama berhubungan, perdarahan dll) terutama terkait dengan penyakit yang diderita. -



Sebelum Sakit: pasien mengatakan sudah menikah



-



Sesudah Sakit: pasien mengatakan sudah menikah



d.



Pengkajian pada perempuan terutama pada pasien dengan masalah tumor atau keganasan system reproduksi 1)



Riwayat menstruasi (keteraturan, keluhan selama menstruasi) -



Sebelum sakit: pasien mengatakan menstruasi teratur satu bulan sekali sekitar 5-7 hari



-



Setelah sakit: pasien mengatakan menstruasi teratur satu bulan sekali sekitar 5-7 hari



2)



Riwayat kehamilan (jumlah kehamilan, jumlah kelahiran, jumlah anak) Pasien mengatakan belum mempunyai anak



3)



Riwayat pemeriksaan ginekologi misal pap smear Pasien mengatakan belum pernah melakukan pemeriksaan pap smear.



10. Pola Peran-Berhubungan dengan orang lain



Mengkaji bagaimana hubungan pasien dengan orang lain (keluarga, tenaga kesehatan, pasien lain), apakah keadaan penyakitnya mempengaruhi hubungan tersebut. a.



Kemampuan pasien dalam berkomunikasi (relevan, jelas, mampu mengekspresikan, mampu mengerti orang lain) -



Sebelum Sakit: pasien mengatakn mampu berkomunikasi dengan baik, dan mampu mengekspresikan dirinya dengan baik



-



Sesudah Sakit: pasien mengatakn mampu berkomunikasi dengan baik, dan mampu mengekspresikan dirinya dengan baik



b.



Siapa orang yang terdekat dan lebih berpengaruh pada pasien -



Sebelum Sakit: pasien mengatakan suami merupakan orang terdekat dan yang berpengaruh terhadap pasien



-



Sesudah Sakit: pasien mengatakan suami merupakan orang terdekat dan yang berpengaruh terhadap pasien



c.



Kepada siapa pasien meminta bantuan bila mempunyai masalah. -



Sebelum Sakit: pasien mengatakan ketika ada masalah maka pasien akan meminta bantuan suami, ibu dan anggota keluarganya



-



Sesudah Sakit: pasien mengatakan ketika ada masalah maka klien akan meminta bantuan suami, ibu dan anggota keluarganya



d.



Adakah kesulitan dalam keluarga (hubungan dengan orang tua, hubungan dengan saudara, hubungan perkawinan) -



Sebelum Sakit: pasien mengatakan tidak ada masalah hubungan dengan suami dan anggota keluarga besar pasien



-



Sesudah Sakit: pasien mengatakan tidak ada masalah hubungan dengan suami dan anggota keluarga besar pasien



11. Pola Nilai dan Kepercayaan a.



Bagaimana pasien menjalankan kegiatan agama atau kepercayaan. -Sebelum Sakit: pasien mengatakan beragam islam, mampu melaksanakan shalat 5 waktu -Sesudah



Sakit:



pasien



mengatakan



beragam



islam,



mampu



melaksanakan shalat 5 waktu b.



Masalah yang berkaitan dengan aktifitasnya tersebut selama dirawat.



-Sebelum Sakit: pasien mengatakan mengikuti kegiatan pengajian di lingkungan rumahnya -Sesudah Sakit: pasien mengatakan mengikuti kegiatan pengajian di lingkungan rumahnya c.



Adakah keyakinan atau kebudayaan yang dianut pasien yang bertentangan dengan kesehatan. -Sebelum Sakit: pasien mengatakan agama yang dianut tidak bertentangan dengan kesehatan -Sesudah Sakit: pasien mengatakan agama yang dianut tidak bertentangan dengan kesehatan



d.



Adakah



pertentangan



nilai/keyakinan/kebudayaan



terhadap



pengobatan yang dijalani. -Sebelum Sakit: pasien mengatakan tidak ada pertentangan dengan keyakinan terhadap pengobatan yang sedang dijalani -Sesudah Sakit: pasien mengatakan tidak ada pertentangan dengan keyakinan terhadap pengobatan yang sedang dijalani



III. PEMERIKSAAN FISIK 1.



Umum a.



Keadaan umum: Baik



b.



Kesadaran: Composmentis GCS: 15 (E :4, M:6, V:5)



c.



Tanda-tanda vital: HR: 88x/m



d.



S: 36,4oC



TD: 99/63 mmHg



Antropometri: TB: 150



e.



RR: 20x/m BB: 40 kg



IMT: 21,48



Head to toe 1) Kepala - Inspeksi: kulit kepala sedikit berminyak, warna rambut hitam lurus, bentuk kepala bulat, tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, mukosa bibir kering - Palpasi: Tidak terdapat benjolan abnormal



2) Muka Inspeksi: Ibu tidak berjerawat, tidak ada flek-flek, tidak oedem, tidak ada Hyperpigmentasi 3) Mata Inspeksi: Conjungtiva merah muda, sclera putih, penglihatan tidak berkunang Kunang, kemampuan penglihatan baik, terdapat reaksi terhadap cahaya 4) Hidung Inspeksi: Hidung dalam keadaan bersih, tidak ada secret, tidak ada polip, bernapas tidak menggunakan cuping hidung dan tidak menggunakan alat bantu napas 5) Telinga Inspeksi: Tidak ada kelainan bentuk pada telinga, pendengaran normal, tidak menggunakan alat bantu dengar, tidak terdapat infeksi Mulut dan 6) Mulut dan Tenggorokan Inspeksi: warna bibir merah muda, bibir lembab, tidak sariawan, Tidak mengalami gangguan bicara, gigi tampak kuning terawat, tidak terasa nyeri, tidak mengalami kesulitan mengunyah/ menelan, tidak terdapat benjolan di leher, keadaan vena jugularis normal. 7) Dada Pemeriksaan Inspeksi



Paru-paru



Jantung



Simetris, tidak terdapat



Tidak ada lesi



retraksi dada Auskultasi



Suara napas vesikuler



Terdengan bunyi reguler



Palpasi



Tidak ada nyeri tekan



Tidak ada nyeri tekan



Paerkusi



sonor



Pekak



8) Abdomen -



Inspeksi: simetris, tidak buncit



-



Auskultasi: terdapat peristaltik usus 20x/menit



-



Palpasi: terdapat nyeri tekan pada bekas luka operasi



-



Perkusi: terdapat bunyi tympani



9) Genetalia -



Inspeksi: bersih, mukosa lembab, tidak ada tanda-tanda infeksi



-



Pemeriksaan rektum dan anus: tidak ada hemoroid, tidak ada nyeri



10) Ekstremitas atas-bawah -



Inspeksi kuku, kulit kuku tampak bersih terawat, tidak terdapat turgor kulit, tidak terdapat edema, warna kulit sawo matang, kulit tamapk pucat dan kering



-



Capilarry refill < 3 detik



-



Kemampuan berfungsi Kekuatan otot menurun ektremitas atas dan bawah, koordinasi



gerak



terbatas,



keseimbangan



baik,



tidak



menggunakan alat bantu. 11) Bila terpasang infus : terpasang infus 12) Kulit -



Tampak bersih terawat, warna sawo matang dan pucat, kering, tidak terdapat turgor, tidak terdapat edema



-



Tidak terdapat luka di kulit



13) Data Penunjang a)



Hasil Pemeriksaan Penunjang Hemoglobin :



11.9



Hematokrit :



34.5



Leukosit :



4.84



Trombosit :



275



APTT :



29.9



Natrium :



133.0



b) Diit yang diperoleh: Nasi c)



Therapy:



B. ANALISA DATA Tgl/ Jam 31-082021



Data Fokus Ds : -



Do : -



31-082021



Do: -



31-082021



Ds : Do : -



Problem



Pasien mengatakan nyeri pada perut bagian bawah P: luka operasi Q: berdenyut R: perut bagian bawah S: 3 T: hilang timbul



Agen Pencedraan Fisik



Nyeri akut (D. 0077)



Nyeri



Mobilitas fisik (D.0054)



pasien tampak cemas pasien tampak gelisah Observasi vital sign: TD: 88 / 58mmHg HR: 93 x/m RR: 20 x/mnt S: 36,8 Pasien mengatakan takut bergerak Pasien mengatakan nyeri saat melakukan pergerakan



Risma



Pasien tampak cemas Gerakan pasien terbatas Observasi vital sign: TD:88/58 HR: 93 RR:20 S:36,8 Risma Klien menggatakan tidak tau cara perawaan setelah operasi



Kurang Terpapar Informasi



Defisit Pengetahuan (D. 0111)



Klien tampak binggung Klien terlihat banyak bertanyatanya - Observasi vital sign: TD: 88 / 58mmHg HR: 93 x/m RR: 20 x/mnt S: 36,8 C. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1.



TTD Risma



Ds: -



Etiologi



(D. 0077) Nyeri akut berhubungan dengan Agen pencedraan fisik



2.



(D.0054) Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan Nyeri



3.



(D. 0111) Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi



D. PLANNING / INTERVENSI KEPERAWATAN Tgl/ Jam 31-082021



31-082021



Diagnosa keperawatan



Rencana Tindakan



Tujuan & Kriteria Hasil (D. 0077) Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan berhubungan dengan keperawatan selama 2 x 5 jam Agen pencedraan fisik nyeri akut dapat teratasi dengan kriteria hasil: Kontrol Nyeri (L.08063) 1. Melaporkan nyeri terkontrol (dari menurun menjadi sedang) 2. Kemampuan mengenali penyebab nyeri (dari menurun menjadi cukup meningkat) 3. Kemampuan menggunakan teknik non-farmakologis (menurun menjadi cukup) 4. Kemampuan mengenali onset nyeri (dari menurun menjadi cukup) 5. Dukungan orang terdekat (dari menurun menjadi meningkat) (D.0054) Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan Nyeri



Setelah dilakukan Tindakan keperawatan selama 2x5 jam gangguan mobilitas fisik dapat teratasi dengan kriteria hasil: 1. pergerakan ekstremitas



Planning Manajemen Nyeri (I.08238) Observasi - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri - Identifikasi skala nyeri - Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri - Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri Terapeutik - Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri - Berikan teknik non-farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (distraksi, kompres hangat/dingin, relaksasi) - Fasilitasi istirahat dan tidur Edukasi - Jelaskan penyebab, periode, dan pemi cu nyeri - Jelaskan strategi meredakan nyeri - Anjurkan monitor nyeri secara mandiri - Ajarkan teknik non-farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri Kolaborasi Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu Dukungan Mobilisasi (I.05173) Observasi: - identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik - identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan Terapeutik



TTD Risma



31-082021



Defisit pengetahuan b.d kurang terpapar informasi (D. 0111)



meningkat - Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu 2. nyeri menjadi menurun - Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam 3. kecemasan menjadi meningkatkan pergerakan menurun Edukasi - Jelaskan tujuan dan prosedur mobiliasasi - Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (seperti duduk ditempat tidur, duduk disisi tempat tidur, pindah dari tempat tidur kekursi) Setelah dilakukan tindakan Edukasi kesehatan (I.12383) Risma keperawatan selama 2x5 jam Defisit pengetahuan dapat Observasi teratasi dengan kriteria hasil: - Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima (L.12111) Tingkat informasi Pengetahuan - Identifikasi faktor-faktor yang dapat meningkatkan dan 1. Pertanyaan tentang masalah menurunkan motivasi perilaku hidup bersih dan sehat yang dihadapi dari Terapeutik meningkat menjadi cukup - Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan menurun - Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan 2. Pesepsi yang keliru - Berikan kesempatan untuk bertanya terhadap masalah dari Edukasi meningkat menjadi cukup - Jelaskan faktor risiko yang dapat mempengaruhi menurun kesehaan 3. Perilaku dari memburuk - Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat menjadi cukup membaik - Ajarkan strategi yang dapat digunakan untuk meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat



E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN No. Hari/ Dx Tgl I Selasa 31082021



Jam 10.3 0



Implementasi -



10.4 0 10.5 0



11.1 0 11.2 0



Mengidentifikasi skala nyeri



-



Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri



-



Mengidentifikasi Ds : adanya nyeri dan keluhan fisik Do : Melibatkan keluarga untuk membantu pasien dalam melakukan pergerakan



-



11.3 0 11.4



Mengidentifikasi Ds : lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas Do: nyeri -



-



11.0 0 II



Respon



mengajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan



-



TTD Risma



Paisen mengatakan merasakan nyeri, P: luka operasi Q: berdenyut, R: dibagian bawah perut, S: 3, T: nyeri hilang timbul Tanda vital Nadi: 93 x/menit RR: 20 x/menit TD: 88/58 mmHg Skala nyeri 3, intensitas sedang



S: 36,8oC



Risma pasien mengatakan nyeri pada perut bagian bawah pasien mengatakan bersedia pasien tampak menahan nyeri pasien kooperatif



III



-



0 11.5 0



I



Rabu 1-092021



13.0 0



-



-



Mengidentifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi Mengidentifikasi faktor-faktor yang dapat meningkatkan dan menurunkan motivasi perilaku hidup bersih dan sehat Mengidentifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi Mengid entifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri



Ds: Do: -



14.3 0 II 14.4



Risma -



Do: -



Mengid entifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri -



Pasien tampak bingung Pasien bertanya-tanya



Ds :



13.1 5 -



Risma Paisen mengatakan tidak mengerti cara perawatan dirumah



Mengidentifikasi Ds : adanya nyeri dan keluhan fisik Do :



Paisen mengatakan sudah tidak merasakan nyeri



Tanda vital HR: 88 x/menit RR: 20 x/menit S: 36,4oC TD: 93/60 mmHg



Risma Pasien mengatakan tidak merasakan nyeri Pasien mengatakan sudah bisa duduk



III



-



0 14.5 0



Mengidentifikasi Ds: kesiapan dan kemampuan Do: menerima informasi Mengidentifikasi faktor-faktor yang dapat meningkatkan dan menurunkan motivasi perilaku hidup bersih dan sehat



Pasien kooperatif Risma Pasien mengatakan paham mengenai pola hidup bersih dan sehat Pasien kooperatif



F. EVALUASI Hari/ Tgl selasa, 3108-2021



Jam 11.05



Diagnosa Keperawatan Nyeri akut b.d agen pencedra fisik S:



Catatan Perkembangan -



TTD Risma



pasien mengatakan nyeri pada perut bagian bawah P: luka operasi Q: berdenyut R: dibagian bawah perut S: 3 T: hilang timbul



O: -



pasien cemas pasien tampak gelisah Observasi vital sign: TD: 88 / 58mmHg, HR: 93 x/m, RR: 20 x/mnt S:36,8 A: Masalah teratasi sebagian - Nyeri (+)



11.35



P : Pertahankan intervensi - Manajemen Nyeri (I.08238) Gangguan Mobilitas Fisik b.d Nyeri



S:



12.00



Risma -



Pasien mengatakan takut saat bergerak Pasien mengatakan nyeri saat melakukan pergerakan



-



Pasien tampak cemas Paien bergerak terbatas



O:



A: Masalah teratasi sebagian - Enggan untuk bergerak karena nyeri (+)



Defisit pengetahuan berhubungan kurang terpapar informasi (D. 0111)



P: Pertahankan Intervensi - Dukungan mobilitas (I.05173) S: - pasien menggatakan tidak tau cara perawatan setelah operasi O: - pasien tampak binggung - pasien terlihat banyak bertanya-tanya



Risma



A: Masalah teratasi sebagian - Pertanyaan tentang masalah yang dihadapi (+)



Rabu , 109-2021



13.20



Nyeri akut b.d agen pencedraan fisik



A: Masalah teratasi sebagian - Nyeri (-)



14.35



Gangguan mobilitas fisik b.d nyeri 15.00



P: Pertahankan Intervensi Edukasi kesehatan (I.12383) S: - Pasien mengatakan sudah tidak merasakan nyeri O: - Pasien tampak kooperatif - Observasi vital sign: TD: 93 / 60mmHg, N: 88 x/m, RR: 20 x/mnt S: 36,4



P : Pertahankan intervensi - Manajemen nyeri S: - Pasien mengatakan sudah bisa duduk - Pasien mengatakan tidak merasakan nyeri O: - Pasien tampak kooperatif



Risma



Defisit pengetahuan berhubungan kurang terpapar informasi (D. 0111)



A: masalah teratasi - Melakukan mobilisasi (-) P: - Edukasi mobilisasi S: - pasienmenggatakan sudah tau tentang pola hidup bersih dan sehat O: - pasien tampak paham dengan penjelasan perawat - pasien kooperatif A: Masalah teratasi - Pertanyaan tentang masalah yang dihadapi (-) P: Lanjutkan Intervensi - Edukasi aktivitas/istirahat (I.12362)



Risma