LK STT Dikonversi [PDF]

Citation preview

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA Sdr. G DENGAN POST INSISI SOFT TISSUE TUMOR INGUINALIS DI RUANG BEDAH AZZAHRAWI RSI IBNU SINA BUKITTINGGI TAHUN 2021



OLEH YULIA HIDAYATI S.Kep 2004149010115 CI akademik



CI klinik



(Ns.Aulia Putri S.Kep, M.Kep)



(Ns. Revina Indika Putri S.Kep)



PROGRAM STUDI PROFESI NERS STIKES YARSI SUMBAR BUKITTINGGI TAHUN 2021



LAPORAN KASUS A. Pengkajian Keperawatan 1. Identitas Pasien Nama : Sdr. G Umur : 15 tahun 7 bulan Agama : Islam Pekerjaan : Pelajar Alamat : Ladang Cakiah, Togo Baleh No RM 39 09 33 Jenis Kelamin : Laki-laki Diagnosa Medis : STT Inguinalis dextra + sinistra Pendidikan Terakhir : SMP Tanggal Masuk : 10 Juni 2021 Tanggal Pengkajian : 11 Juni 2021 2. Identitas Penanggung jawab Nama Umur Pendidikan Terakhir Pekerjaan Hubungan No Telepon Alamat 3. Riwayat Kesehatan Keluhan Utama



: Ny. Y : 38 Tahun : SMP : Ibu Rumah Tangga : Ibu 082387196383 : Ladang Cakiah, Tigo Baleh :Klien mengeluhkan Nyeri bekas operasi dibagian pangkal paha kiri dan kanan, penyebab nyeri berasal dari bekas operasi , nyeri dirasakan seperti ditusuktusuk,nyeri di bagian pangkal paha kiri dan kanan, skala nyeri 4, nyeri dirasakan saat beraktivitas durasi sekitar 5-7 menit



Riwayat Kesehatan Sekarang : Klien adalah seorang pelajar kelas 2 SMP. Klien datang ke poliklinik bedah tanggal 10 Juni dengan keluhan bengkak sebesar telur puyuh pada pangkal paha kiri dan kanan sejak 3 bulan yang lalu, dan sejak 1 bulan ini terasa agak sakit dan mengganjal. Klien masuk bangsal azzahrawi melalui poliklinik dengan diagnosa STT Inguinalis Klienkiri dan kanan, dan direncakan untuk operasi pukul 22.00 WIB.



Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 11 Juni 2021 pukul 12.30 pasien mengeluh nyeri pada daerah bekas operasi. Nyeri terasa di tusuk-tusuk pada pangkal paha kiri dan kanan,nyeri berpusat di daerah operasi, nyeri dirasakan pada saat beraktifitas durasi 5-7 menit dan klien tampak meringis. Tampak luka tertutup verban sepanjang 10 cm di pangkal paha kiri dan kanan pasien, dan luka sebesar 7 cm di dada bagian kiri. Pada saat dilakukan pengkajian klien terpasang infus di tangan kanan dengan cairan RL 20 tetes/menit, Tekanan Darah 110/67 mmHg, suhu 36,6, nadi 78 x/menit. Riwayat Kesehatan Dahulu Allergy  Obat



:



: Klien mengatakan tidak ada alergi obat







Makanan : Klien mengatakan tidak ada alergi makanan







Lainnya



: Tidak ada



Riwayat Operasi : Klien mengatakan tidak pernah operasi sebelumnya. Ibu klien mengatakan klien pernah kejang 1x pada umur 1 tahun, dan tidak dirawat di Rumah Sakit.



Riwayat Kesehatan Keluarga : Ibu klien mengatakan bahwa tidak memiliki riwayat penyakit yang sama dengan keluarga. Ayah klien meninggal 2 tahun yang lalu dengan sakit jantung dan hipertensi. Genogram :



×



Ket: Laki-laki Perempuan



Tinggal serumah



Klien



4. Fisiologis A. Oksigenasi 1) Fisik (Paru) Inspeksi



: Dada kiri dan kanan simetris, tidak ada retraksi dada, tidak terdapat cuping hidung, RR:20x/menit, dan terdapat luka tertutup verban bekas operasi sepanjang 7 cm. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, fremitus kiri dan kanan sama. Perkusi : Bunyi paru sonor Auskultasi: Suara nafas vesikuler 2) Laboratorium Tidak ada pemeriksaan 3) Pemeriksaan Diagnostik lain (Radiologi Thorax paru) Tidak ada pemeriksaan.



B. Sirkulasi 1) Fisik Inspeksi Palpasi



: iktus kordis tidak terlihat, tidak ada sianosis : iktus kordis teraba di ICS V linea midklavikula sinistra, capilary refill kurang dari dua detik, HR : 78x/i Perkusi : batas jantung kanan ICS IV linea sternalis dextra batas jantung kiri ICS V linea midklavikula sinistra batas pinggang jantung ICS III linea parasternalis sinistra Auskultasi : S1S2 tunggal, tidak ada bunyi murmur dan gallop TD :110/ 67 mmHg



2) Laboratorium Hematologi Tanggal 10 Juni 2021 Variable Nilai Nilai normal Hemoglobin 13,4 12.0-15.0



Kesan Normal



Trombosit



299



/ Normal



150-400 x



C. Nutrisi 1) Antropometri Tinggi Badan = 153 cm Berat Badan



= BB sebelum sakit 46 kg, sesudah sakit 46 kg



IMT



= 19,6 kg/m



2) Biomedik : Tanggal 10 Juni 2021



3)



Variable



Nilai



Nilai Normal



Kesan



Eritrosit



5,74 gr/dl



4,5-5,5 juta



Meningkat



Leukosit



8.780/ul



4500-10000/ul



Normal



Clinical signs (C) :



NO



Bagian Tubuh



1



Rambut



2



Kulit



Tanda Normal



Tanda Tidak Normal



Hitam,Licin,berminyak,







Tidak ada



Halus,







Kering







Bersih







Mukosa



sedikit



basah,



Turgor kulit baik 3



Mata



Bersih,Bersinar, Konjungtiva tidak Anemis



4.



Mulut



Mukosa bibir ,bersih, tidak



bibir



ada sariawan 5



Otot



tampak kering 



Tidak ada



Nafsu makan, BAB, BAK







Nafsu biasa



teratur dan Normal







Sariawan (-)



Bersemangat , Giat, dapat







Tidur kurang



Kekuatan



baik



dan



Berkembang Baik 6



Gastro Instensinal



7



Aktivitas



tidur Normal



4) Dietary History (D) Pola diet/makan Makanan kesukaan



Kebiasaan makan



Makan biasa Klien pecinta makanan instan



Klien lebih menyukai makanan cemilan,dan jarang makan nasi. Klien makan nasi kadang-kadang hanya sekali sehari dengan komposisi nasi + lauk dan sayur



Pemasukan cairan







Biasanya klien minum teh satu gelas di pagi hari







Klien minum air putih ± 6 gelas sehari







Saat ini klien terpasang infus RL 20 tetes/menit



Problem diet







Klien mengatakan nafsu makan baik



Diet



Sebelum dirawat 



Jenis diet : makan biasa (nasi dan lauk).







Makanan ringan : suka memakan kue –kue dan gorengan







Klien tidak suka mengkonsumsi suplemen atau vitamin.



diet saat ini saat ini nafsu makan klien baik, klien menghabiskan semua makanan yang diberikan .



Diet : Kebutuhan o



Energi = 1600 kkal/hari



o



Protein = 69gr/hari



o



Lemak = 37,7 gr



o



Karbohidrat = 276,2 gr



d. Diet Implementasi Pemberian makanan dengan Diet : Tinggi kalori tinggi protein Bentuk : Makanan biasa Frekuensi 3 x 1 Rute : Oral Kesimpulan : Diit diberikan sesuai kebutuhan, karena diit tinggi kalori dan tinggi protein diperlukan untuk membantu proses penyembuhan. Pemeriksaan fisik abdomen Inspeksi :Dinding perut tampak simetris tiap kuadran kiri/kanan, Tidak terdapat kelainan warna pada dinding abdomen,umbilika tak menonjol Auskultasi : Peristaltik , BU 12 x/menit Palpasi : Tidak ada terasa masa, tidak terdapat nyeri tekan dan nyeri lepas Perkusi : Bunyi Timpani ,Nyeri pada saat perkusi tidak ada



5) Eliminasi 1) Fisik SEHAT



SAKIT



BAK Frekuensi : 4-6 kali per hari Warna : kuning muda Keluhan selama BAK : Tidak ada



BAK Frekuensi : 4-6 kali per hari Warna : kuning muda Keluhan selama BAK : Tidak ada



BAB Frekuensi : 1-2 kali per hari Konsistensi : lembek Warna : Kuning Keluhan selama BAB : Tidak ada



BAB Frekuensi : 1 kali perhari Konsistensi : lembek Warna : Kuning Keluhan selama BAB : tidak ada



2) Lab Tanggal: ( Tidak dilakukan pemeriksaan ) 6) Aktivitas dan Istirahat 1) Fisik Kemampuan perawatan diri : 0 = mandiri 1 = dengan alat bantu 2 = bantuan dari orang lain 3 = bantuan peralatan dan orang lain 4 = tergantung/tidak mampu



a. Aktivitas / kemampuan beraktifitas sebelum sakit 0 1 2 3 4 Aktivitas/kemampuan beraktivitas Makan/minum v Berpakaian/berdandan v Toileting v Mobilisasi ditempat v tidur Berpindah v Berjalan v Menaiki tangga v



Berbelanja Memasak Pemeliharaan rumah



v v v



b.Aktivitas / kemampuan beraktifitas saat sakit Aktivitas/kemampuan beraktivitas Makan/minum Berpakaian/berdandan Toileting Mobilisasi ditempat tidur Berpindah Berjalan Menaiki tangga Berbelanja Memasak Pemeliharaan rumah



0



1



2



v v V v v v



5



5



5



5



5



5



5



5



4



v V v v



Kekuatan otot : Kiri Kanan 5 5 5 5 5 5 5



3



5



0 = tidak didapatkan sedikitpun kontraksi otot, lumpuh total 1 = terdapat sedikit kontraksi, namun tidak didapatkan gerakan pada persendian yang harus digerakkan oleh otot tersebut 2 = didapatkan gerakan, tetapi gerakan ini tidak mampu melawan gaya berat (gravitasi) 3 = dapat mengadakan gerakan melawan gaya berat 4 = disamping dapat melawan gaya berat, ia dapat pula mengatasi sedikit tahanan yang diberikan 5 = tidak ada kelumpuhan (normal)



2) Istirahat dan tidur Sehat



Sakit



Kebiasaan : 6-7 jam/ malam, 1 jam/Siang Merasa segar setelah tidur : ya Masalah-masalah : tidak ada masalah



Kebiasaan : 5-6 jam/ malam, 1 jam/Siang Merasa segar setelah tidur : ya Masalah-masalah : tidak ada



6) Proteksi dan Perlindungan a) Fisik Tanda inflamasi dan infeksi : suhu tubuh normal 36,2 oC Resiko jatuh : skala morse dengan skor 40 (Resiko sedang) Eksteremitas : Terpasang infus pada punggung tangan kanan, tidak ada tanda infeksi Resiko jatuh : skala morse ( terlampir) Faktor Resiko Riwayat Jatuh Diagnosa sekunder Alat bantu



Parameter



Skor



Ya



25



Tidak



0



Ya



15



Tidak



0



Berpegang pada perabot



30



Tongkat / alat penompang



15



Tidak ada / Kursi roda/



0



11/06/21 0 0



0



perawat Terpasang Infus Gaya berjalan



Tirah baring



0



Ya



20



Tidak



0



Terganggu



20



Lemah



10



Normal/tirah baring



0



20



0



Status mental



Sering lupa akan



15



kemampuan Sadar akan kemampuan diri



0



0



sendiri 20 Tingkat Resiko : o Resiko Tinggi = ≥ 45 ( pasang stiker pada gelang dan penanda resiko jatuh) o Resiko Sedang = 25 – 44 oResiko rendah



= 0 – 25



7) Sensori 1) Fisik Nyeri : Nyeri bekas operasi dibagian pangkal paha kiri dan kanan, penyebab nyeri berasal dari bekas operasi , nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk,nyeri di bagian pangkal paha kiri dan kanan, skala nyeri 4, nyeri dirasakan saat beraktivitas durasi sekitar 5-7 menit Penglihatan Ketajaman Konjungtiva Sclera Reflek cahaya Pupil



: : tidak ada masalah, visus 5/5 : konjungtiva un anemis : tidak ikterik : +/+ : Isokor



Penciuman Sumbatan Perdarahan Pengecapan Manis Asin Asam



: : tidak tersumbat : tidak ada perdarahan : : Klien dapat merasakan rasa manis : Klien dapat merasakan rasa asin : klien dapat merasakan rasa asam



Pendengaran Kanan Kiri



: : pendengaran tidak ada gangguan : pendengaran tidak ada gangguan



8) Cairan dan Elektrolit 1) Fisik Intake Minum Intravena Total Output Urine IWL Total Balance Tanda Dehidrasi Distensi Edema



: 1500 ml/24 jam : 1000 (2 kolf RL) ml/24 jam : 2500 ml/24 jam : 1300 ml/24 jam : 790 ml/24 jam : 2090 ml/24 jam : 2500 – 1560= 410 cc : ada tanda dehidrasi : tidak ada tanda distensi : tidak ada tanda edema



2) Lab: Tidak dilakukan pemeriksaan 9) Fungsi neurologi 1) Fisik Status mental GCS KU Memory Perhatian Bahasa Kognisi Orientasi Orang Tempat Waktu



: tenang 15 : baik : jangka panjang dan jangka pendek baik : dapat mengulang informasi yang sudah disampaikan : Bahasa yang di sampaikan sangat jelas : Kognisi Baik : : Orientasi tehadap orang baik : Orientasi terhadap Tempat baik : Orientasi terhadap waktu baik



10) Endokrin 1) Fisik Kelenjar tiroid Pembesaran Tremor



: tidak ada pembesaran kelenjer tiroid : tidak ada terjadi tremor



2) Pancreas Trias DM tidak terjadi pada pasien: poliuri (-), polidipsi (-), polifagi (-) Therapy : Nama Obat



Dosis



Cara



Manfaat



Frekuensi



pemberian Cefotaxime



1 gr



IV



Obat antibiotik



2x1



Pantoprazole



40 mg



IV



Anti nyeri



Pre op



5. Data Fokus 1. Data Subjektif :  P : Klien mengatakan nyeri dibagian pangkal paha kiri dan kanan bekas operasi  Q : Klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk  R : Klien mengatakan nyeri berpusat di daerah luka operasi  S : Skala nyeri : 4  T : Nyeri dirasakan terutama saat beraktivitas/jalan durasi 5-7 menit 2. Data Objektif



:



 Klien tampak meringis  Klien tampak berhati-hati saat berjalan  Tampak luka bekas operasi yang tertutup verban di pangkal paha kiri dan kanan sepanjang 10 cm, dan di dada kiri sepanjang 7 cm  Tampak klien berhati-hati dalam beraktivitas  Kekuatan otot



5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5



 Mode Adaptasi Konsep Diri : Klien mengatakan adalah seorang pelajar kelas 2 SMP. Klien merupakan anak pertama dari tiga bersaudara, dan klien adalah seorang yatim, dimana ayah klien meninggal 2 tahun yang lalu karena sakit jantung dan hipertensi.  Mode Fungsi Peran : Klien sebagai anak pertama dari tiga bersaudara. Klien mempunyai seorang adik perempuan dan seorang adik laki-laki.  Mode Adaptasi Interdependen : Klien mengatakan Hubungan klien dengan teman sebaya dan tetangga sekitar sangat lah baik,Klien merupakan warga asli sekitar tempat tinggalnya, dan sangat di perhatikan oleh lingkungan nya.  Tingkat Pengetahuan Klien mengatakan tidak mengetahui tentang proses rawatan dan pengobatan yang sedang di berikan, Klien mengatakan mendapatkan informasi tentang penyakit nya dari dokter yang memeriksa nya di poliklinik.



B. Analisa Data dan Diagnosa Keperawatan Data Fokus



Etiologi



Masalah keperawatan



DS : 



P :



mengatakan Agen



Klien



nyeri



dibagian



pangkal



paha kiri dan kanan bekas operasi 



Q : Klien



mengatakan



nyeri seperti ditusuk-tusuk 



R : Klien



mengatakan



nyeri berpusat di daerah luka operasi 



S : Skala nyeri : 4







T



:



Nyeri



dirasakan



terutama



saat



beraktivitas/jalan durasi 57 menit DO: 



Klien tampak meringis







Klien tampak berhati-hati saat beraktivitas







penyebab nyeri berasal dari bekas



operasi



,



nyeri



dirasakan seperti ditusuktusuk,nyeri



di



bagian



telunjuk kaki kiri, skala nyeri 4, nyeri dirasakan saat



beraktivitas



durasi



sekitar 5-7 menit 



tampak luka bekas operasi di pangkal paha kiri dan kanan sepanjang 10 cm



(trauma)



pencedera



fisik Nyeri akut



DS : 



Klien bengkak



mengatakan Pembedahan di



pangkal



paha klien telah selesai dilakukan operasi DO: 



klien post insisi STT hari 1







luka bekas operasi klien terpasang verban







tampak



luka



operasi



sepanjang 10 cm di pangkal paha klien 



tampak



luka



operasi



sepanjang 7 cm di dada kiri klien



Diagnosa keperawatan 1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik (trauma) ( D.0077) 2. Gangguan integritas kulit b.d pembedahan (D.0129 )



Gangguan integritas kulit



C. Intervensi Keperawatan No 1



Diagnosa SLKI (Luaran) Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan tindakan keperawatan pencedera fisik trauma selama 3x24 jam klien akan : ( D.0077)  Menunjukkan nyeri menurun (5) Kriteria hasil : 1. Keluhan nyeri menurun (5) 2. Meringis menurun (5) 3. Gelisah menurun(5) 4. Kesulitan tidur menurun (5)



SIKI MANAJEMEN NYERI (I. 08238) Observasi  lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri  Identifikasi skala nyeri  Identifikasi respon nyeri non verbal  Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri  Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri  Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri  Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup  Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan  Monitor efek samping penggunaan analgetik Terapeutik 



Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis. TENS,



hypnosis, akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi pijat, aroma terapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain)  Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)  Fasilitasi istirahat dan tidur  Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri Edukasi     



Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri Jelaskan strategi meredakan nyeri Anjurkan memonitor nyri secara mandiri Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri



Kolaborasi 



Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu



2



Gangguan integritas kulit Setelah dilakukan tindakan keperawatan PERAWATAN LUKA( I.14564 ) b.d pembedahan (D.0129 ) selama 3x24 jam, klien akan: Observasi  Integritas kulit meningkat (5) Kriteria hasil  Kerusakan jaringan menurun (5) 



Nyeri menurun (5)



o Monitor karakteristik luka (mis: drainase,warna,ukuran,bau o Monitor tanda –tanda inveksi Terapeutik -



lepaskan balutan dan plester secara perlahan Cukur rambut di sekitar daerah luka, jika perlu Bersihkan dengan cairan NACL atau pembersih non toksik,sesuai kebutuhan Bersihkan jaringan nekrotik Berika salep yang sesuai di kulit /lesi, jika perlu Pasang balutan sesuai jenis luka Pertahan kan teknik seteril saaat perawatan luka Ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan drainase Jadwalkan perubahan posisi setiap dua jam atau sesuai kondisi pasien Berika diet dengan kalori 30-35



-



-



kkal/kgBB/hari dan protein1,251,5 g/kgBB/hari Berikan suplemen vitamin dan mineral (mis vitamin A,vitamin C,Zinc,Asam amino),sesuai indikasi Berikan terapi TENS(Stimulasi syaraf transkutaneous), jika perlu



Edukasi -



Jelaskan tandan dan gejala infeksi Anjurkan mengonsumsi makan tinggi kalium dan protein Ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri



Kolaborasi -



-



Kolaborasi prosedur debridement(mis: enzimatik biologis mekanis,autolotik), jika perlu Kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu



D. Catatan Perkembangan No



Hari/tanggal



Diagnosa Keperawatan



Implementasi



Evaluasi



1



Jumat 11/06/2021



Nyeri akut b.d agen pencedera fisik trauma



Jam 13:00wib



Manajemen nyeri Observasi lokasi , karakteristik , frekuensi durasi nyeri  Memberikan teknik non farmakologi untuk mengurangi nyeri  Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri  Memfasilitasi klien istirahat  Mengajarkan teknik non farmakologi untuk mengurangi nyeri  Berkolaborasi pemberian analgesik



S : klien mengatakan nyeri masih ada O: - Klien masih tampak meringis - Klien masih tampak gelisah - Klien tampak melakukan teknik nafas dalam bila disuruh A : nyeri akut P : manajemen nyeri dilanjutkan -



2



Jumat



Gangguan integritas kulit



Perawatan luka  Menjelaskan



S: tanda-tanda



Observasi lokasi , karakteristik , frekuensi durasi nyeri Memberikan teknik non farmakologi untuk mengurangi nyeri Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri Memfasilitasi klien istirahat Mengajarkan teknik non farmakologi untuk mengurangi nyeri Berkolaborasi pemberian analgesik



11/06/2021 Jam 14:00 wib



b.d pembedahan  







infeksi Menganjurkan mobilisasi Mempertahankan teknik aseptik setiap tindakan O: perawatan luka Berkolaborasi dengan pemberian antbiotik -



Klien mengatakan ada luka bekas operasi di pangkal paha kiri dan kanan serta di dada kiri



Tidak tampak adanya infeksi Klien tampak berjalan disekitar ruangan Perawatan luka dengan teknik aseptik



A : gangguan integritas kulit P : Manajemen perawatan luka dilanjutkan -



Menganjurkan mobilisasi Mempertahankan teknik aseptik setiap tindakan perawatan luka - Berkolaborasi dengan pemberian antbiotik



No



Hari/tanggal



1



Sabtu 12/6/2021



Diagnosa Keperawatan Nyeri akut b.d agen pencedera fisik trauma



Jam 10:00wib



2



Sabtu 12/6/2021 Jam



Gangguan integritas kulit b.d pembedahan



Implementasi Manajemen nyeri  Memberikan teknik non farmakologi untuk mengurangi nyeri  Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri  Memfasilitasi klien istirahat  Mengevaluasi teknik nafas dalam yang dilakukan klien  Berkolaborasi pemberian analgesik Perawatan luka  Menganjurkan mobilisasi  Mempertahankan teknik aseptik setiap tindakan



Evaluasi S : klien mengatakan nyeri berkurang O: - Klien tampak melakukan teknik nafas dalam A : nyeri teratasi P : manajemen nyeri dihentikan (klien pulang)



S: -



Klien mengatakan luka bekas operasi tidak ada tanda infeksi



11:00wib 



perawatan luka O: Berkolaborasi dengan pemberian antbiotik -



Tidak tampak adanya infeksi Luka bekas operasi tampak bersih dan mulai mengering



A : gangguan integritas kulit teratasi P : Manajemen perawatan luka dihentikan (pasien pulang)