LOG BOOK Perpanjangan STR Bagi Bidan PD [PDF]

Citation preview

LOG BOOK Perpanjangan str bagi bidan



Tim Penyusun : Hj. Endang Suwartiningsih, Amd.Keb Hj. Sumarsih, S.SiT, MH Hj. Runjati, M.Mid Hj. Ristiyah, S.SiT Hj. Dwi Sulistyo R, SKM, S.SiT Hj. Titik Sapartinah, S.SiT, S.Kep, M.Kes



PD IBI PROVINSI JAWA TENGAH Alamat: JL. Jembawan Raya No 3 Semarang TELP. 024 7611850, EMAIL : [email protected]



IDENTITAS BIDAN 1. Nama



: Tusrini S.ST



2. Tempat/Tanggal Lahir



: Wonosobo, 27 Agustus 1977



3. No KTA



: 11.26.035



4. Pendidikan &Tahun lulus : D IV Kebidanan, tahun 2014 5. Tempat Praktek



: Gunung Tawang 01/01, Selomerto



6. No STR Lama



: 14 02 5 2 1 12-0675327



7. Masa berlaku STR



:



…………………, …………



Photo 4x6



(..............................)



Ketua PC IBI



Diperiksa oleh Tim PD IBI Prop. Jawa Tengah



Disahkan oleh Ketua PD IBI Propinsi Jawa Tengah



……………………………………



Endang Suwartiningsih, AMd.Keb



Kab/Kota……………………



……………………………



FORMULIR PENGAJUAN REREGISTRASI



2



Kepada Yth, Ketua Pengurus Daerah Ikatan Bidan Indonesia Propinsi Jawa Tengah Cq Ketua Pengurus Ranting dan atau Cabang Kabupaten/Kota IBI ....................................... DiTempat. Bersama ini kami mengajukan permohonan perpanjangan STR sebagai bidan atas nama : Nama di sertifikat : Dwi Mulia Hartanti Nomor anggota IBI : 11.26.0341 Tempat & tanggal lahir : Banyumas, 25 februari 1977 Nomor STR/SIB sebelumnya : 14 02 5 2 1 12-0475107 Alamat korespondensi : .................................................................................................. ......................... ........................................................................................................................... Telepon / Fax : .................................................................................................. Hp : .................................................................................................. Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan sebagai berikut : 1. 􀂅 fotokopi kartu anggota IBI 2. 􀂅 fotokopi STR/SIB sebelumnya 3. 􀂅 Bukti fisik kinerja 4. 􀂅 Resume Hasil Pencapaian Nilai SKP Sementara dari Tim Sertifikasi Cabang 5. 􀂅 Pas Foto 4 x 6 lb ( sragam IBI, begroun merah) : 5 lembar 6. 􀂅 Bukti pembayaran biaya administrasi ( rekening/ kwitansi ). Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya. .............................., ....................... Pemohon,



Dwi Mulia Hartanti.



KOP RANTING



3



SURAT KETERANGAN BUKTI KEGIATAN PROFESIONAL BIDAN PENGURUS RANTING IKATAN BIDAN INDONESIA No. Yang bertanda‐tangan di bawah ini : Nama : Jabatan :. IBI ranting :. Alamat IBI ranting : ...................................................................................................................... Dengan ini menerangkan bahwa : Nama :. Dwi Mulia Hartanti Alamat rumah : Selokromo rt 2 rw 1 ,kec. Leksono adalah benar melakukan Praktik Bidan Mandiri ( praktik klinik ) di wilayah Selokromo rt 2 rw 1 ,kec. Leksono



Ranting IBI Wonosobo Barat Sebagai bahan pertimbangan, jumlah kasus ibu hamil, ibu bersalin dan bayi baru lahir, ibu nifas, imunisasi bayi dan pelayanan KB yang sudah dilayani oleh yang bersangkutan selama 5 ( Lima ) tahun terakhir, sebagai berikut : Tahun 2012 2013 2014 2015 2016



pelayana n ibu hamil



pelayanan ibu bersalin dan bayi baru lahir 12 12 12 12 12



Asuhan Ibu nifas 12 12 12 12 12



Pelayanan Imunisasi bayi



Pelayanan KB 12 12



12 12 12



Surat keterangan ini dibuat untuk pengusulan perpanjangan STR. ......................., .............................. Ketua Pengurus Ranting IBI ................................................



...............................................



KOP CABANG 4



RESUME HASIL PENCAPAIAN NILAI SKP SEMENTARA Berdasarkan penilaian atas dokumen pendidikan berkelanjutan bidan yang dilampirkan dalam aplikasi permohonan penilaian berkala, maka : Nama No. Anggota IBI Alamat



: Dwi Mulia Hartanti : 11.26.0341 : Selokromo rt 2 rw 1 ,kec. Leksono



Periode penilaian : Januari 2012 s/d Desember 2016 Jumlah Nilai SKP yang sudah dikumpulkan : ......................... SKP Catatan khusus : Saudara dianjurkan untuk mengikuti kegiatan pendidikan berkelanjutan berikut ini : 1. ....................................................................................................................... ............................................................................................................................ 2.......................................................................................................................... ............................................................................................................................ 3. ............................................................................................................... .... .. ......... ...................................................... .................................., .................................. Ketua Pengurus Cabang IBI Kab/Kota.............................................



..............................................................



5



HASIL PENILAIAN REREGESTRASI Berdasarkan penilaian atas dokumen pengembangan keprofesian bidan yang dilampirkan dalam aplikasi permohonan reregestrasi, maka : Nama : ......................................................................................... No. Anggota IBI : ......................................................................................... Alamat : .......................................................................................... .......................................................................................... Periode penilaian : ............................... s/d ................................... Jumlah Nilai SKP yang sudah dikumpulkan : ................ SKP dinyatakan : Telah memenuhi angka kredit minimum sehingga LAYAK mendapat rekomendasi untuk memperoleh perpanjangan STR. Belum memenuhi jumlah minimum angka kredit dan dianjurkan untuk menambah kreditnya dengan mengikuti kegiatan yang dianjurkan (lihat catatan di bawah). Saudara dianjurkan untuk mengikuti kegiatan pengembangan keprofesian bidan berikut ini : 1. ....................................................................................................................... 2. ........................................................................................................................ 3. ........................................................................................................................ .................., ........................... Ketua Pengurus Daerah IBI Propinsi Jawa Tengah



Endang Suwartiningsih, AMd.Keb.



6



LAMPIRAN-LAMPIRAN DOKUMEN BUKTI MENGIKUTI KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BIDAN Jenis kegiatan KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN Diklat e-learning KEGIATAN PROFESIONAL BIDAN Memberikan pelayanan pada ibu Hamil   100 - 150 kunjungan ibu hamil   151- 200 kunjungan ibu hamil   >200 kunjungan ibu hamil Memberikan pelayanan pada ibu bersalin dan BBL   12 - 24 ibu bersalin   25 – 50 ibu bersalin   > 50 ibu bersalin Memberikan pelayanan pada ibu nifas   12 - 24 ibu nifas   25 – 50 ibu nifas   > 50 ibu nifas Memberikan pelayanan imunisasi pada bayi, anak balita dan anak sekolah   12 - 24 bayi/balita/anak sekolah   25 – 50 bayi/balita/anak sekolah   > 50 bayi/balita/anak sekolah Memberikan pelayanan keluarga berencana (KB baru dan KB Ulangan)   12 - 24 kunjungan akseptor   25 – 50 kunjungan akseptor   > 50 kunjungan akseptor KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT       Kepanitiaan / kepengurusan  Kepengurusan IBI         Kelompok kerja (POKJA)         Pos bakti Bidan         Tim bencana         Penyuluhan kesehatan   KEGIATAN PUBLIKASI ILMIAH Jurnal/Majalah Bidan   Penelitian   Laporan kasus/menulis artikel



Bukti dokumen Foto copi setifikat kehadiran Foto copi sertifikat elearning Kohort Ibu dan Dokumentasi SOAP



Dokumentasi SOAP dan partograf



Dokumentasi SOAP



Kohort bayi



Dokumentasi SOAP



SK kepanitiaan SK IBI SK Pokja Laporan Kegiatan SK dan Laporan kegiatan SAP penyuluhan dan laporan kegiatan Jurnal/majalah asli



7



 Jurnal lain terakreditasi  Jurnal lain tidak terakreditasi  Jurnal ilmiah internasional Menulis buku/modul/menerjemahkan buku kebidanan   Mengedit buku   Karya ilmiah popular   Mengasuh rubrik di media massa KEGIATAN PENGEMBANGAN ILMU DAN PENDIDIKAN Jenis Kegiatan Bimbingan mahasiswa (Laporan Tugas Akhir, Skripsi, tesis)   DIII   S1   S2   S3 Mengajar (menjadi narasumber dari profesi) •



Penguji Praktik Klinik Kebidanan



Jurnal/majalah asli Jurnal/majalah asli Jurnal/majalah asli Buku asli Buku asli Karya ilmiah asli Rubrik media massa asli



Cover, lembar pembimbing, abstrak dan daftar pustaka



Surat tugas dan jadwal mengajar Surat tugas dan menguji



8



KETERANGAN Penghargaan



Sistem Kredit Profesi pada pengembangan keprofesian



adalah sebagai berikut: Tabel 1 . Perolehan Sistem Kredit Profesi



Kategori A B C D E



NILAI KREDIT YANG DIPERLUKAN : 25 per 5 TAHUN Kegiatan Nilai Kredit Catatan Total 5 tahun Kegiatan Pendidikan/Pelatihan Minimal 5 Maksimal berkelanjutan 10 (Pelatihan klinik dibuat proporsi) Kegiatan Profesional Tanpa Maksimal minimal 15 Kegiatan Pengabdian Masyarakat / Minimal 5 Maksimal Profesi 10 Kegiatan pengembangan ilmu Tanpa Maksimal minimal 5 Publikasi Ilmiah Tanpa Maksimal minimal 5



Tabel 2 Penghitungan batas bobot kredit profesi pendidikan dan pelatihan SKALA



Kegiatan Pendidikan dan Pelatihan Waktu (Jam) Simposiu m/ Seminar (Kognitif) Workshop/ Course (Psikomot or)



Pembicara* Moderator** Peserta Panitia Pembicara/ Instruktur* Moderator** Peserta Panitia



48 3 2 2 2



Lokal / Wilayah 8– >12 12 3 3 2 2 2 2 2 2



Nasional 4-8



Internasional



>12



4-8



8–12



>12



3 2 2 2



8– 12 4 3 3 3



4 3 3 3



5 4 4 4



5 4 4 4



5 4 4 4



4



5



5



5



6



6



6



7



7



2 2 3



2 3 3



2 3 3



3 2 4



3 4 4



3 4 4



4 4 5



4 5 5



4 5 5



9



Keterangan : * **



= untuk setiap makalah = untuk satu kegiatan



Tabel 3. Penghitungan Bobot Kredit Jenis Kegiatan Profesional JENIS KEGIATAN



KREDIT



KETERANGAN



  1 2 3  



  per tahun per tahun per tahun  



1 2 3   1 2 3



per tahun per tahun per tahun   per tahun per tahun per tahun



1   2 3



per tahun per tahun per tahun



1 2 3



per tahun per tahun per tahun



 



 Memberikan pelayanan pada ibu Hamil



















  100 - 150 kunjungan ibu hamil   151- 200 kunjungan ibu hamil   >200 kunjungan ibu hamil Memberikan pelayanan pada ibu bersalin dan BBL   12 - 24 ibu bersalin   25 – 50 ibu bersalin   > 50 Memberikan pelayanan pada ibu nifas   12 - 24 ibu nifas   25 – 50 ibu nifas   > 50 ibu nifas Memberikan pelayanan imunisasi pada bayi, anak balita dan anak sekolah   12 - 24 bayi/balita/anak sekolah   25 – 50 bayi/balita/anak sekolah   > 50 bayi/balita/anak sekolah Memberikan pelayanan keluarga berencana (KB baru dan KB Ulangan)   12 - 24 kunjungan akseptor   25 – 50 kunjunganakseptor   > 50 kunjungan akseptor



  Tabel 4 Kegiatan Pengabdian Masyarakat Jenis Kegiatan



Kredit



Keterangan



 Kepanitiaan / kepengurusan (terkait dengan



0,25



per kegiatan



pelayanan kebidanan/kesehatan)  Pengurus IBI ranting/cabang/daerah/pusat  Kelompok kerja (POKJA)  Pos bakti Bidan



2 0,25 1



Per periode per kegiatan per kegiatan



10



    



1 0,25 0,5 1 2



Tim bencana Penyuluhan kesehatan Mendapat penghargaan Mendapat penghargaan Mendapat penghargaan



per kegiatan per kegiatan Kab/kota/propinsi Nasional internasional



Tabel 5 Kegiatan Publikasi Ilmiah



Jenis Kegiatan   Jurnal/Majalah Bidan o Penelitian



o Laporan kasus/menulis artikel   Jurnal lain terakreditasi   Jurnal lain tidak terakreditasi   Jurnal ilmiah internasional   Menulis buku/modul/menerjemahkan buku kebidanan   Mengedit buku



  Karya ilmiah populer   Mengasuh _ubric di media massa



Kredit



Keterangan



2 (penulis utama 60%, anggota 40%) 1 (penulis utama 60%, anggota 40%) 3 (penulis utama 60%, anggota 40%) 2 (penulis utama 60%, anggota 40%) 3 (penulis utama 60%, anggota 40%) 3 (penulis utama 60%, anggota 40%) 3 (penulis utama 60%, anggota 40%) 2 (penulis utama 60%, anggota 40%) 2



per artikel per kasus per artikel per artikel per artikel Per buku  Per  buku per artikel per tahun



Bukti fisik dapat menggunakan kegiatan yang dilakukan untuk pemenuhan kredit jabatan fungsional. Tabel 6. Kegiatan Pengembangan Ilmu Dan Pendidikan Jenis Kegiatan  Bimbingan mahasiswa (Laporan Tugas Akhir, Skripsi, tesis)  DIII



Kredit  



Keterangan  



1



Minimal 6 orang mahasiswa Minimal 6 orang mahasiswa per 1 orang mahasiswa







S1



2







S2



2



11







S3  Mengajar (menjadi narasumber dari profesi)  Penguji Praktik Klinik Kebidanan



3 2



per 1 orang mahasiswa per kegiatan



2



per kegiatan



Lampiran-Lampiran LOG BOOK :



12



1)



Kinerja Profesional a. Pelayanan Ibu Hamil



NO



TGL



NAMA , UMUR



ALAMAT



SUBYEKTIF



OBYEKTIF



ASASMENT



PLAN



NO



TGL



NAMA , UMUR



ALAMAT



SUBYEKTIF



OBYEKTIF



ASASMENT



PLAN



KEPALA PUSKESMAS SELOMERTO 1



____________________________________



b. Pelayanan Ibu bersalin ( Partograf terlampir) NO



TGL



NAMA , UMUR



ALAMAT



SUBYEKTIF



OBYEKTIF



ASASMENT



PLAN



14



c.Pelayanan Ibu Nifas NO



TGL



NAMA , UMUR



ALAMAT



SUBYEKTIF



OBYEKTIF



ASASMENT



PLAN



15



d.Pelayanan BBL, Balita, Imunisasi NO



TGL



NAMA , UMUR



ALAMAT



SUBYEKTIF



OBYEKTIF



ASASMENT



PLAN



ALAMAT



SUBYEKTIF



OBYEKTIF



ASASMENT



PLAN



e.Pelayanan KB NO



TGL



NAMA , UMUR



16



2) Kinerja Pendidikan / Pelatihan



Kegiatan



Waktu



JUDUL KEGIATAN



KEDUDUKAN (Peserta, Moderator, Panitia, Pembicara)



SKP



Simposium/ Seminar (Kognitif)/ Pengetahuan



Workshop/Pelatih an/ Course



17



(Psikomotor)



JUMLAH



Data dukung terlampir



3) Kinerja Pengabdian Masyarakat/Profesi Waktu Periode



NAMA PENGABDIAN MASAYARAKAT



KETERANGAN



SKP



18



JUMLAH Data dukung terlampir



4) Kinerja Pengembangan Keilmuan NO



NAMA PENGEMBANGAN KEILMUAN



Jumlah mhs bimbingan / kegiatan



SKP



 Bimbingan mahasiswa (Laporan Tugas Akhir, Skripsi, tesis, Disertasi) 



DIII







D IV/S1







S2







S3



19



 Mengajar (menjadi narasumber dari profesi)  Penguji Praktik Klinik Kebidanan



JUMLAH



Data dukung terlampir (Cover,



lembar pembimbing, abstrak dan daftar pustaka, surat tugas dan jadwal ujian)



5) Kegiatan Publikasi Ilmiah



NO



JENIS KEGIATAN



JUDUL / KETERANGAN



SKP



Jurnal/Majalah Bidan o Penelitian o Laporan kasus/menulis artikel  Jurnal lain terakreditasi / tidak terakred  Jurnal ilmiah internasional  Menulis buku/modul/menerjemahkan buku kebidanan  Mengedit buku  Karya ilmiah populer  Mengasuh rubrik di media massa Jumlah Data dukung terlampir ( artikel / Jurnal / Majalah asli)



20



REKAPITULASI PEROLEHAN NILAI KREDIT YANG DI PERLUKAN : 25 SKP/ 5 TAHUN



KOD E



A



B C D E



KEGIATAN



I



II



Kegiatan Profesi Memberikan pelayanan pada ibu: Hamil Bersalin Nifas BBL KB Kegiatan Pendidikan berkelanjutan a. Kognitif b. Psikomotor Kegiatan pengabdian Masyarakat Profesi Kegiatan pengembangan ilmu Publikasi ilmiah



TAHUN III



IV



V



JUMLAH



NILAI



KETERANGAN Tiap tahun mengumpulkan data pasien/klien yang dilayani mulai dari hamil, bersalin, nifas, BBL, KB sesuai ketentuan. Tanpa minimal, maksimal 15 SKP



/



Minimal 5 SKP, maksimal 10 SKP, dengan ketentuan 40% kognitif / pengetahuan (seminar) dan 60% Skill/ ketrampilan ( pelatihan). Minimal 5 SKP, maksimal 10 SKP, Tanpa minimal, maksimal, maksimal 5. Tanpa minimal, maksimal, maksimal 5



Jumlah



Catatan : ..................................................................................................... .....................................................................................................



.........................., ...................................... Tim Penilai



( ..............................................................) 21