LP & Askep Gbs [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA PASIEN DENGAN GUILLAIN BARRE SYNDROME (GBS) DI RUANG INTENSIVE CARE UNIT (ICU) GBPT LANTAI 2 RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA (TANGGAL : 10 FEBRUARI 2020 S/D 22 FEBRUARI 2020)



OLEH: FITRI SOLICHAH P27820716009



PROGRAM STUDI D IV KEPERAWATAN GAWAT DARURAT JURUSAN KEPERAWATAN POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURABAYA TAHUN AKADEMIK 2019/2020



LEMBAR PENGESAHAN



Asuhan Keperawatan Kritis Pada Pasien dengan Guillain Barre Syndrome (GBS) di Ruang Intensive Care Unit (ICU) GBPT Lantai 2 RSUD Dr. Soetomo Surabaya yang dilaksanakan pada tanggal 10 Februari 2020 sampai dengan 22 Februari 2020 telah dilaksanakan sebagai laporan praktik klinik keperawatan semester VIII di Ruang Intensive Care Unit (ICU) GBPT Lantai 2 RSUD Dr. Soetomo Surabaya oleh : Nama Mahasiswa



: Fitri Solichah



NIM



: P27820716009 Surabaya, 22 Februari 2020 Pembimbing Akademik



Pembimbing Ruangan



Adivtian Ragayasa,S.ST., M.Kes



Eko Yeppianto, S. Kep., Ns.



NIP. 19840430 200812 1 003



NIP. 19760323 200701 1 013



Mengetahui, Kepala Ruangan ICU GBPT Lantai 2 RSUD Dr. Soetomo Surabaya



Yuniar, S. Kep., Ns. NIP. 19650925 198703 2 006



LAPORAN PENDAHULUAN GUILLAIN BARRE SYNDROME (GBS) 1. Definisi Guillain – Barre Syndrome adalah suatu kelainan sistem saraf akut dan difus yang biasanya timbul setelah suatu infeksi atau diakibatkan oleh autoimun,di mana proses imunologis tersebut langsung mengenai radiks spinalis dan saraf perifer, dan kadang-kadang juga saraf kranialis. Saraf yang diserang bukan hanya yang mempersarafi otot, tetapi bisa juga indera peraba sehingga penderita mengalami baal atau mati rasa. Fase awal dimulai dengan munculnya tanda – tanda kelemahan dan biasanya tampak secara lengkap dalam 2 – 3 minggu. Ketika tidak terlihat penurunan lanjut, kondisi ini tenang. Fase kedua berakhir beberapa hari sampai 2 minggu. Fase penyembuhan ungkin berakhir 4 – 6 bulan dan mungkin bisa sampai 2 tahun. Penyembuhan adalah spontan dan komplit pada kebanyakan pasien, meskipun ada beberapa gejala neurologis, sisa dapat menetap (Japardi, 2002). Menurut Parry Sindroma Guillain Barre (SGB) adalah suatu polineuropati yang bersifat ascending dan akut yang sering terjadi setelah 1 sampai 3 minggu setelah infeksi akut. Menurut Bosch, SGB merupakan suatu sindroma klinis yang ditandai adanya paralisis flasid yang terjadi secara akut berhubungan dengan proses autoimun dimana targetnya adalah saraf perifer, radiks, dan nervus kranialis (Parry dalam Japardi, 2002). Guillain – Barre Syndrome (GBS) adalah sindrom klinis yang penyebabnya tidak diketahui secara pasti ditunjukkan oleh awitan akut dari gejala-gejala yang mengenai saraf perifer dan kranial. Proses penyakit mencakup demielinisasi dan degenerasi selaput myelin dan saraf perifer kranial (Smeltzer, 2002). Pendapat lain mengatakan bahwa Guillain – Barre Syndrome (GBS) adalah suatu demielinasi polineuropati akut yang dikenal dengan beberapa nama lain yaitu polyneuritis idiopatik, paralisis asenden landry, dan polineuropati inflamasi akut. Gambaran utama GBS adalah paralisis motorik asendens secara primer dengan segala gangguan fungsi sensorik. GBS adalah gangguan neuron motorik bagian bawah dalam saraf perifer, final common pathway untuk gerakan motorik juga (Sylvia A. Price, 2006). Guillain – Barre Syndrome (GBS) adalah salah satu penyakit saraf, juga merupakan salah satu polineuropati karena hingga sekarang belum dapat diapstikan penyebabnya. Namun kebanyakan kasus terjadi sesudah proses infeksi diduga GBS terjadi karena sistem kekebalan tidak berfungsi. Gejalanya adalah kelemahan otot (parese hingga plegia), biasanya perlahan mulai dari bawah ke atas. Jadi gejala awalnya biasanya tidak bisa berjalan atau gangguan berjalan. Sebaliknya penyembuhannya diawalai dari bagian atas tubuh ke bawah sehingga bila ada gejala sisa biasanya gangguan berjalan (Fredericks et all, dalam Ikatan Fisioterapi Indonesia, 2007). Angka kejadian Guillain – Barre Syndrome, di seluruh dunia berkisar antara 1-1,5 kasus per 100.000 penduduk per tahun. Di Indonesia, kasus GBS masih belum begitu banyak. Penelitian Chandra menyebutkan bahwa insidensi terbanyak di Indonesia adalah



dekade I, II, III (di bawah usia 35 tahun) dengan jumlah penderita laki-laki dan wanita hampir sama. Insidensi lebih tinggi pada perempuan dari pada laki-laki dengan perbandingan 2 : 1. Sedangkan penelitian di Bandung menyebutkan bahwa perbandingan laki-laki dan wanita 3 : 1 dengan usia rata-rata 23,5 tahun. Penyakit ini menyerang semua umur, dan lebih banyak terjadi pada usia dewasa muda yaitu antara 15 sampai dengan 35 tahun. Namun tidak jarang juga menyerang pada usia 50 sampai dengan 74 tahun. Jarang sekali GBS menyerang pada usia di bawah 2 tahun. Umur termuda yang dilaporkan adalah 3 bulan dan tertua adalah 95 tahun, dan tidak ada hubungan antara frekuensi penyakit ini dengan suatu musim tertentu. Insiden tertinggi pada bulan April s/d Mei di mana terjadi pergantian musim hujan dan kemarau (Japardi, 2002). Berdasarkan beberapa pengertian diatas maka dapat diambil kesimpulan bahwa GBS merupakan suatu sindroma klinis yang ditandai adanya paralisis yang terjadi secara akut berhubungan dengan proses autoimun dimana targetnya adalah saraf perifer dan nervus kranialis. 2. Anatomi Fisiologi a. Organisasi Struktural Sistem Saraf 1) Sistem saraf pusat (SSP). Terdiri dari otak dan medulla spinalis yang dilindungi tulang kranium dan kanal vertebral. 2) Sistem saraf perifer meliputi seluruh jaringan saraf lain dalam tubuh. Sistem ini terdiri dari saraf cranial dan saraf spinal yang menghubungkan otak dan medulla spinalis dengan reseptor dan efektor. Secara fungsional sistem saraf perifer terbagi menjadi sistem aferen dan sistem eferen. a) Saraf aferen (sensorik) mentransmisi informasi dari reseptor sensorik ke SSP b) Saraf eferen (motorik) mentransmisi informasi dari SSP ke otot dan kelenjar. Sistem eferen dari sistem saraf perifer memiliki dua sub divisi : i. Divisi somatic (volunter) berkaitan dengan perubahan lingkungan eksternal dan pembentukan respons motorik volunter pada otot rangka. ii. Divisi otonom (involunter) mengendalikan seluruh respon involunter pada otot polos, otot jantung dan kelenjar dengan cara mentransmisi impuls saraf melalui dua jalur yaitu : i) Saraf simpatis berasal dari area toraks dan lumbal pada medulla spinalis ii) Saraf parasimpatis berasal dari area otak dan sacral pada medulla spinalis.



b. Sel - Sel Pada Sistem Saraf Neuron adalah unit fungsional sistem saraf yang terdiri dari badan sel dan perpanjangan sitoplasma. 1) Badan sel atau perikarion, suatu neuron mengendalikan metabolisme keseluruhan neuron. Bagian ini tersusun dari komponen berikut : a) Neurofibril yaitu neurofilamen dan neurotubulus yang dapat dilihat melalui mikroskop cahaya jika diberi pewarnaan dengan perak. b) Dendrit adalah perpanjangan sitoplasma yang biasanya berganda dan pendek serta berfungsi untuk menghantar impuls ke sel tubuh. c) Akson adalah suatu prosesus tunggal, yang lebih tipis dan lebih panjang dari dendrite. Bagian ini menghantar impuls menjauhi badan sel ke neuron lain, ke sel lain (sel otot atau kelenjar) atau ke badan sel neuron yang menjadi asal akson. d) Sel Schwann Sel ini mirip lembaran yang tumbuh disekitar sebagian akson(serat) untuk membentuk selubung myelin. e) Selubung Myelin Selubung myelin juga disebut neurilema atau selubung Schwann. Selubung myelin merupakan sruktur berbentuk spiral berisi myelin berlemak yang membantu mempercepat perjalanan dan mencegah impuls pudar atau bocor. Selubung myelin sebagai isolator listrik, mencegah arus pendek antara akson, dan mempasilitasi konduksi. Nodus ranvier adalah satu-satunya titik dimana akson tidak tertutup myelin dan ion-ion dapat berpindah diantaranya dan cairan ekstraseluler. Depolarisasi membrane aksonal pada nodus ranvier memperkuat potensial aksi yang dihantarkan sepanjang akson dan ini adalah dasar konduksi saltatori (meloncat).



2) Klasifikasi neuron dibagi berdasarkan fungsi dan struktur yang terdiri dari : a) Fungsi. Neuron diklasifikasi secara fungsional berdasarkan arah transmisi impulsnya. i) Neuron sensorik (aferen) menghantarkan impuls listrik dari reseptor pada kulit, organ indera atau suatu organ internal ke SSP. ii) Neuron motorik menyampaikan impuls dari SSP ke efektor. iii)Interneuron (neuron yang berhubungan) ditemukan seluruhnya dalam SSP. Neuron



ini



menghubungkan



neuron



sensorik



dan



motorik



atau



menyampaikan informasi ke interneuron lain. b) Struktur Neuron diklasifikasi secara struktural berdasarkan jumlah prosesusnya. i) Neuron unipolar memiliki satu akson dan dua denderit atau lebih. Sebagian besar neuron motorik, yang ditemukan dalam otak dan medulla spinalis, masuk dalam golongan ini. ii) Neuron bipolar memiliki satu akson dan satu dendrite. Neuron ini ditemukan pada organ indera, seperti amta, telinga dan hidung. iii) Neuron unipolar kelihatannya memiliki sebuah prosesus tunggal, tetapi neuron ini sebenarnya bipolar. 3. Klasifikasi Menurut Lewis (2009) klasifikasi dari Guillain – Barre Syndrome (GBS) adalah sebagai berikut : a. Acute Motor-Sensory Axonal Neuropathy (AMSAN) Sering muncul cepat dan mengalami paralisis yang berat dengan perbaikan yang lambat dan buruk. Seperti tipe AMAN yang berhubungan dengan infeksi saluran cerna C jejuni. Patologi yang ditemukan adalah degenerasi akson dari serabut saraf sensorik dan motorik yang berat dengan sedikir demielinisasi. b. Acute Motor-Axonal Neuropathy (AMAN) Berhubungan dengan infeksi saluran cerna C jejuni dan titer antibody gangliosid meningkat (seperti, GM1, GD1a, GD1b). Penderita tipe ini memiliki gejala klinis motorik dan secara klinis khas untuk tipe demielinisasi dengan asending dan paralysis simetris. AMAN dibedakan dengan hasil studi elektrodiagnostik dimana didapatkan adanya aksonopati motorik. Pada biopsy menunjukkan degenerasi ‘wallerian like’ tanpa inflamasi limfositik. Perbaikannya cepat, disabilitas yang dialami penderita selama lebih kurang 1 tahun. c. Miller Fisher Syndrome Variasi dari SGB yang umum dan merupakan 5 % dari semua kasus GBS. Sindroma ini terdiri dari ataksia, optalmoplegia dan arefleksia. Ataksia terlihat pada gaya jalan dan pada batang tubuh dan jarang yang meliputi ekstremitas. Motorik biasanya tidak terkena. Perbaikan sempurna terjadi dalam hitungan minggu atau bulan.



d. Chronic Inflammatory Demyelinative Polyneuropathy (CIDP) CIDP memiliki gambaran klinik seperti AIDP, tetapi perkembangan gejala neurologinya bersifat kronik. Pada sebagian anak, kelainan motorik lebih dominant dan kelemahan otot lebih berat pada bagian distal e. Acute Pandysautonomia Tanpa sensorik dan motorik merupakan tipe SGB yang jarang terjadi. Disfungsi dari sistem simpatis dan parasimparis yang berat mengakibatkan terjadinya hipotensi postural, retensi saluran kemih dan saluran cerna, anhidrosis, penurunan salvias dan lakrimasi dan abnormalitas dari pupil. 4. Etiologi Etiologi Guillain – Barre Syndrome sampai saat ini masih belum dapat diketahui dengan pasti dan masih menjadi bahan perdebatan. Teori yang dianut sekarang ialah suatu kelainan imunobiologik, baik secara primary immune response maupun immune mediated process. Periode laten antara infeksi dan gejala polineuritis memberi dugaan bahwa kemungkinan kelainan yang terdapat disebabkan oleh suatu respons terhadap reaksi alergi saraf perifer. Pada banyak kasus, infeksi sebelumnya tidak ditemukan namun terdapat gangguan di medula spinalis dan medula oblongata (Japardi, 2002). Beberapa keadaan/ penyakit yang mendahului dan mungkin ada hubungannya dengan terjadinya GBS, antara lain (Japardi, 2002) : a. Infeksi Virus Atau Bakteri GBS sering sekali berhubungan dengan infeksi akut non spesifik. Insidensi kasus GBS yang berkaitan dengan infeksi ini sekitar antara 56% - 80%, yaitu 1 sampai 4 minggu sebelum gejala neurologi timbul seperti infeksi saluran pernafasan atas atau infeksi gastrointestinal. Infeksi akut yang berhubungan dengan GBS :



b. Vaksinasi c. Pembedahan, anestesi d. Penyakit sistematik, seperti keganasan, Systemic Lupus Erythematosus, tiroiditis, dan penyakit Addison e. Kehamilan atau dalam masa nifas f. Gangguan endokrin



5. Manifestasi Klinis a. Masa Laten Waktu antara terjadi infeksi atau keadaan prodromal yang mendahuluinya dan saat timbulnya gejala neurologis. Lamanya masa laten ini berkisar antara satu sampai 28 hari, rata-rata 9 hari. Pada masa laten ini belum ada gejala klinis yang timbul. b. Gejala Klinis 1) Kelumpuhan Manifestasi klinis utama adalah kelumpuhan otot-otot ekstremitas tipe lower motor neurone dari otot-otot ekstremitas, badan dan kadang-kadang juga muka. Pada sebagian besar penderita, kelumpuhan dimulai dari kedua ekstremitas bawah kemudian menyebar secara asenderen ke badan, anggota gerak atas dan saraf kranialis. Kadang-kadang juga bisa keempat anggota gerak dikenai secara serentak, kemudian menyebar ke badan dan saraf kranialis. Kelumpuhan otot-otot ini simetris dan diikuti oleh hiporefleksia atau arefleksia. Biasanya derajat kelumpuhan otot-otot bagian proksimal lebih berat dari bagian distal, tetapi dapat juga sama beratnya, atau bagian distal lebih berat dari bagian proksimal. 2) Gangguan Sensibilitas Parestesi biasanya lebih jelas pada bagian distal ekstremitas, muka juga bisa dikenai dengan distribusi sirkumoral. Defisit sensoris objektif biasanya minimal dan sering dengan distribusi seperti pola kaus kaki dan sarung tangan. Sensibilitas ekstroseptif lebih sering dikenal dari pada sensibilitas proprioseptif. Rasa nyeri otot sering ditemui seperti rasa nyeri setelah suatu aktifitas fisik. 3) Saraf Kranialis Saraf kranialis yang paling sering dikenal adalah N.VII. Kelumpuhan otot-otot muka sering dimulai pada satu sisi tapi kemudian segera menjadi bilateral, sehingga bisa ditemukan berat antara kedua sisi. Semua saraf kranialis bisa dikenai kecuali N.I dan N.VIII. Diplopia bisa terjadi akibat terkenanya N.IV atau N.III. Bila N.IX dan N.X terkena akan menyebabkan gangguan berupa sukar menelan, disfonia dan pada kasus yang berat menyebabkan kegagalan pernafasan karena paralisis nervus laringeus. 4) Gangguan Fungsi Otonom Gangguan fungsi otonom dijumpai pada 25 % penderita GBS. Gangguan tersebut berupa sinus takikardi atau lebih jarang sinus bradikardi, muka jadi merah (facial flushing), hipertensi atau hipotensi yang berfluktuasi, hilangnya keringat atau episodic profuse diaphoresis. Retensi urin atau inkontinensia urin jarang dijumpai. Gangguan otonom ini jarang yang menetap lebih dari satu atau dua minggu. 5) Kegagalan Pernafasan Kegagalan pernafasan merupakan komplikasi utama yang dapat berakibat fatal bila tidak ditangani dengan baik. Kegagalan pernafasan ini disebabkan oleh paralisis diafragma dan kelumpuhan otot-otot pernafasan, yang dijumpai pada 10-33 persen penderita.



6) Papiledema Kadang-kadang dijumpai papiledema, penyebabnya belum diketahui dengan pasti. Diduga karena peninggian kadar protein dalam cairan otot yang menyebabkan penyumbatan villi arachoidales sehingga absorbsi cairan otak berkurang.



6. Patofisiologi Etiologi Proses autoimun (merangsang reaksi kekebalan sekunder pada saraf tepi / aktivasi limfosit T dan makrofag) Infiltrasi sel limfosit dari pembuluh darah kecil pada endo dan epinural Makrofag mensekresi protease Penimbunan komplek antigen, antibodi pada pembuluh darah saraf tepi Menghancurkan myelin yang mengelilingi akson Proses demyelinasi akut syaraf perifer Konduksi salsatori tidak terjadi dan tidak ada transmisi impuls syaraf Gangguan fungsi syaraf perifer dan kranial Guillain Barre Syndrome (GBS)



Ansietas Prognosis penyakit kurang baik



Gangguan fungsi



Gangguan syaraf perifer dan neuromuskular



Disfungsi otonom



Syaraf kranial : N III, IV, VI Diplopia



N VII, IX, XI Gg. Refleks gag/ Menelan



Gg. Penglihatan



Parastesia (kesemutan) dan



Paralise lengkap, otot perna-



kelemahan otot kaki, yang



nafasan terkena mengakibat-



dapat berkembang ke



kan insufisiensi pernafasan



Intake nutrisi kurang cidera



syaraf simpatis dan parasimpatis perubahan sensori



ekstremitas atas, batang tubuh, dan otot wajah



Risiko jatuh /



Kurang beraksinya sistem



Penurunan kemampuan batuk



Hipotensi



peningkatan sekresi mukus



/hipertensi



Kelemahan fisik umum, Gg. Nutrisi Kurang



paralisis otot wajah



dari Kebutuhan Tubuh



Kerusakan rangsang berkemih



Ketidakefektifan



Takikardi/



Pola Nafas



Bradikardi



Penurunan tonus otot



Ketidakefektifan



seluruh tubuh, perubahan



Bersihan Jalan Nafas



Retensi Urin Kerusakan rangsang defekasi



estetika wajah Hipoksemia Hambatan Mobilitas Fisik, Defisit Perawatan Diri



Asidosis



Sekresi mukus



Gg. Eliminasi Fekal



masuk lebih ke



(Kontipasi/diare)



bawah jalan napas



respiratorik resiko tinggi infeksi saluran Kematian



Koma



Gagal nafas



napas bawah dan parenkim paru



Pneumonia



7. Pemeriksaan Penunjang a. Pemeriksaan Fisik Pada pemeriksaan neurologis ditemukan adanya kelemahan otot yang bersifat difus dan paralisis. Refleks tendon akan menurun atau bahkan menghilang. Batuk yang lemah dan aspirasi mengindikasikan adanya kelemahan pada otot-otot intercostal. Tanda rangsang meningeal seperti perasat kernig dan kaku kuduk mungkin ditemukan. Refleks patologis seperti refleks Babinsky tidak ditemukan. b. Pemeriksaan Laboratorium Gambaran laboratorium yang menonjol adalah peninggian kadar protein dalam cairan otak (> 0,5 mg%) tanpa diikuti oleh peninggian jumlah sel dalam cairan otak, hal ini disebut disosiasi sito-albuminik. Peninggian kadar protein dalam cairan otak ini dimulai pada minggu 1-2 dari onset penyakit dan mencapai puncaknya setelah 3-6 minggu. Jumlah sel mononuklear < 10 sel/mm3. Walaupun demikian pada sebagian kecil penderita tidak ditemukan peninggian kadar protein dalam cairan otak. Imunoglobulin serum bisa meningkat. Bisa timbul hiponatremia pada beberapa penderita yang disebabkan oleh SIADH (Sindroma Inapproriate Antidiuretik Hormone). c. Pemeriksaan Elektrofisiologi (EMG) Gambaran elektrodiagnostik yang mendukung diagnosis GBS adalah kecepatan hantaran saraf motorik dan sensorik melambat. Distal motor retensi memanjang kecepatan hantaran gelombang-f melambat, menunjukkan perlambatan pada segmen proksimal dan radiks saraf. Di samping itu untuk mendukung diagnosis pemeriksaan elektrofisiologis juga berguna untuk menentukan prognosis penyakit : bila ditemukan potensial denervasi menunjukkan bahwa penyembuhan penyakit lebih lama dan tidak sembuh sempurna. d. Pemeriksaan LCS Dari pemeriksaan LCS didapatkan adanya kenaikan kadar protein ( 1 – 1,5 g/dl ) tanpa diikuti kenaikan jumlah sel. Keadaan ini oleh Guillain (1961) disebut sebagai disosiasi albumin sitologis. Pemeriksaan cairan cerebrospinal pada 48 jam pertama penyakit tidak memberikan hasil apapun juga. Kenaikan kadar protein biasanya terjadi pada minggu pertama atau kedua. Kebanyakan pemeriksaan LCS pada pasien akan menunjukkan jumlah sel yang kurang dari 10/mm3 (albuminocytologic dissociation). e. Pemeriksaan MRI Pemeriksaan MRI akan memberikan hasil yang bermakna jika dilakukan kira-kira pada hari ke-13 setelah timbulnya gejala. MRI akan memperlihatkan gambaran cauda equina yang bertambah besar. Hal ini dapat terlihat pada 95% kasus SGB. 1) Pemeriksaan serum CK biasanya normal atau meningkat sedikit. 2) Biopsi otot tidak diperlukan dan biasanya normal pada stadium awal. Pada stadium lanjut terlihat adanya denervation atrophy.



8. Penatalaksanaan Pada sebagian besar penderita dapat sembuh sendiri. Pengobatan secara umum bersifat simtomik. Meskipun dikatakan bahwa penyakit ini dapat sembuh sendiri, perlu dipikirkan waktu perawatan yang cukup lama dan angka kecacatan (gejala sisa) cukup tinggi sehingga pengobatan tetap harus diberikan. Tujuan terapi khusus adalah mengurangi beratnya penyakit dan mempercepat penyembuhan melalui sistem imunitas (imunoterapi) (Japardi, 2002). a. Sindrom, Guillain Barre dipertimbangkan sebagai kedaruratan medis dan pasien diatasi di unit perawatan intensif (Japardi, 2002) 1) Pengaturan Jalan Napas Respirasi diawasi secara ketat terhadap perubahan kapasitas vital dan gas darah yang menunjukkan permulaan kegagalan pernafasan. Setiap ada tanda kegagalan pernafasan maka penderita harus segera dibantu dengan oksigenasi dan pernafasan buatan. Trakheotomi harus dikerjakan atau intubasi penggunaan ventilator jika pernafasan buatan diperlukan untuk waktu yang lama atau resiko terjadinya aspirasi. Walaupun pasien masih bernafas spontan, monitoring fungsi respirasi dengan mengukur kapasitas vital secara regular sangat penting untuk mengetahui progresivitas penyakit. 2) Pemantauan EKG dan Tekanan Darah Monitoring yang ketat terhadap tekanan darah dan EKG sangat penting karena gangguan fungsi otonom dapat mengakibatkan timbulnya hipotensi atau hipertensi yang mendadak serta gangguan irama jantung. Untuk mencegah takikardia dan hipertensi, sebaiknya diobati dengan obat-obatan yang waktu kerjanya pendek (short-acting), seperti : penghambat beta atau nitroprusid, propanolol. Hipotensi yang disebabkan disotonomi biasanya membaik dengan pemberian cairan iv dan posisi terlentang (supine). Atropin dapat diberikan untuk menghindari episode brakikardia selama pengisapan endotrakeal dan terapi fisik. Kadang diperlukan pacemaker sementara pada pasien dengan blok jantung derajat 2 atau 3. 3) Plasmaparesis Pertukaran plasma (plasma exchange) yang menyebabkan reduksi antibiotik ke dalam sirkulasi sementara, dapat digunakan pada serangan berat dan dapat membatasi keadaan yang memburuk pada pasien demielinasi. Bermanfaat bila dikerjakan dalam waktu 3 minggu pertama dari onset penyakit. Jumlah plasma yang dikeluarkan per exchange adalah 40-50 ml/kg. Dalam waktu 7-14 hari dilakukan tiga sampai lima kali exchange. Plasmaparesis atau plasma exchange bertujuan untuk mengeluarkan faktor autoantibodi yang beredar. Albumin : dipakai pada plasmaferesis, karena Plasma pasien harus diganti dengan suatu substitusi plasma. 4) Perlu diperhatikan pemberian cairan dan elektrolit terutama natrium karena penderita sering mengalami retensi airan dan hiponatremi disebabkan sekresi hormone ADH berlebihan.



5) Ileus paralitik terkadang ditemukan terutama pada fase akut sehingga parenteral nutrisi perlu diberikan pada keadaan ini. b. Perawatan Umum 1) Mencegah timbulnya luka baring/bed sores dengan perubahan posisi tidur. 2) Fisioterapi yang teratur dan baik juga penting. Fisioterapi dada secara teratur untuk mencegah retensi sputum dan kolaps aru. Segera setelah penyembuhan mulai fase rekonvalesen) maka fisioterapi aktif dimulai untuk melatih dan meningkatkan kekuatan otot. 3) Spint mungkin diperlukan untuk mempertahakan posisi anggota gerak yang lumpuh, 4) Kekakuan sendi dicegah dengan gerakan pasif. Gerakan pasti pada kaki yang lumpuh mencegah deep voin thrombosis. 5) Perawatan kulit, kandung kemih, saluran pencernaan, mulut, faring dan trakhea. 6) Infeksi paru dan saluran kencing harus segera diobati. 7) Bila ada nyeri otot dapat dapat diberikan analgetik. c. Pengobatan 1) Kortikosteroid Seperti : azathioprine, cyclophosphamid Kebanyakan penelitian mengatakan bahwa penggunaan preparat steroid tidak mempunyai nilai/tidak bermanfaat untuk terapi GBS. Peter melaporkan kemungkinan efek steroid dosis tinggi intravenous menguntungkan. Dilaporkan 3 dari 5 penderita memberi respon dengan methyl prednisolon sodium succinate intravenous dan diulang tiap 6 jam diikuti pemberian prednisone oral 30 mg setiap 6 jam setelah 48 jam pengobatan intravenous. Efek samping dari obat-obat ini adalah: alopecia, muntah, mual dan sakit kepala. 2) Profilaksis terhadap DVT (deep vein thrombosis) Pemberian heparin dengan berat molekuler yang rendah secara subkutan (fractioned Low Molecular Weight Heparin/ fractioned LMWH) seperti : enoxaparin, lovenox dapat mengurangi insidens terjadinya tromboembolisme vena secara dramatik, yang merupakan salah satu keluhan utama dari paralisis ekstremitas. DVT juga dapat dicegah dengan pemakaian kaus kaki tertentu (true gradient compression hose/ anti embolic stockings/ anti-thromboembolic disease (TED) hose). 3) Pengobatan imunosupresan: a) Imunoglobulin IV Beberapa peneliti pada tahun 1988 melaporkan pemberian immunoglobulin atau gamaglobulin pada penderita GBS yang parah ternyata dapat mempercepat penyembuhannya



seperti



halnya



plasmapharesis.



Gamaglobulin



(Veinoglobulin) diberikan perintravena dosis tinggi. Pengobatan dengan gamma globulin intervena lebih menguntungkan dibandingkan plasmaparesis karena efek samping/komplikasi lebih ringan tetapi harganya mahal. Dosis



maintenance 0.4 gr/kg BB/hari selama 3 hari dilanjutkan dengan dosis maintenance 0.4 gr/kg BB/hari tiap 15 hari sampai sembuh. imunoglobulin intravena (IVIG 7s) : dipakai untuk memperbaiki aspek klinis dan imunologis dari GBS dan Dosis dewasa adalah 0,4 g/kg/hari selama 5 hari (total 2 g selama 5 hari) dan bila perlu diulang setelah 4 minggu. Kontraindikasi IVIg : adalah hipersensitivitas terhadap regimen ini dan defisiensi IgA, antibodi anti IgE/ IgG. Tidak ada interaksi dng obat ini dan sebaiknya tidak diberikan pd kehamilan. b) Obat sitotoksik Pemberian obat sitoksik yang dianjurkan adalah 6 merkaptopurin (6-MP). 9. Komplikasi a. Paralysis yang persisten b. Kegagalan pernafasan c. Hipotensi atau hipertensi d. Tromboembolisme e. Pneumonia f. Aritmia kardial g. Aspirasi h. Retensi urinae i. Problem psikiatrik (seperti : depresi dan ansietas).



ASUHAN KEPERAWATAN TEORI GUILLAIN – BARRE SYNDROME (GBS) 1. Pengkajian 1.1 Identitas Umur : Terjadi puncak insidensi antara usia 15-35 tahun dan antara 50-74 tahun. Jarang mengenai usia dibawah 2 tahun. Usia termuda yang pernah dilaporkan adalah 3 bulan dan paling tua usia 95 tahun. Jenis kelamin : Semua orang baik wanita maupun laki-laki dapat mengalaminya 1.2 Keluhan Utama Pasien mengeluhkan parastesia (kesemutan dan kebas) pada otot kaki, sesak napas. 1.3 Riwayat Penyakit Sekarang Gejala yang sering dirasakan pasien yaitu kesemutan dan kebas (parestesia), kelemahan pada otot kaki yang berkembang ke ekstremitas atas, batang tubuh dan otot wajah. 1.4 Riwayat Penyakit Dahulu Pasien mengalami infeksi pada saluran pernapasan, gastroinstentinal yang lama, bedah saraf, penggunaan obat-obat seperti kortisteroid dan berbagai jenis antibiotic. 1.4 Riwayat Psikososial dan Spiritual Umumnya pasien cepat marah, merasa takut, cemas akan kemungkinan paralisis yang permanen, sehingga pasien menjadi pendiam dan malas berkomunikasi dengan orang disekitarnya. Terkadang pasien merasa Tuhan tidak adil dengannya akibat penyakit yang diderita (hubungan spiritualnya kurang baik) 1.5 Pola Pemenuhan Kebutuhan Dasar 1.5.1 Nutrisi : Asupan nutrisi pada pasien yang kurang karena adanya kelemahan otot untuk mengunyah dan menelan. 1.5.2 Higyene perseorangan : Kebutuhan personal hyegiene pasien dibantu oleh keluarga dan perawat 1.5.3 Eliminasi : Pasien sering mengalami konstipasi, adanya penurunan haluaran urin (< 500 cc),retensi urine atau inkontinensia. 1.5.4 Aktivitas dan tidur : Pasien tidak mampu beraktivitas seperti biasa kerena kelemahan pada kedua tungkai. Pasien menjadi gelisah dan kurang tidur. 1.6 Pemeriksaan Fisik 1.6.1 B1 (Breathing) Pasien tidak dapat batuk efektif, pengeluaran sputum, ronkhi, dispneu, adanya penggunaan otot-otot bantu pernapasan, apneu. 1.6.2 B2 (bleeding) Wajah kemerahan, takikardi/ bradikardi, hipotensi/ hipertensi (tekanan darahnya labil, naik turun). 1.6.3 B3 (Brain) Pusing, letargi



Pengkajian fungsi motorik : a.



Syaraf



II : Penurunan pada kemampuan membuka dan menutup mata,



paralisis ocular. b.



Syaraf V, VII, XII : Paralisis otot lidah, rahang.



c.



Syaraf IX, X, XI : Paralisis pada otot orofaring.



Fungsi sensoris : klien mengalami penurunan kemampuan menilai sensorik nyeri, raba dan suhu 1.6.4 B4 (Bledder) Adanya distensi kandung kemih. 1.6.5 B5 (Bowel) Pasien sulit menelan atau mengunyah makanan, bising usus menurun, pasien mengalami konstipasi. 1.6.6 B6 (Bone) Adanya kelemahan pada otot, dan penurunan kekuatan otot 2. Diagnosa Keperawatan a. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan kelemahan/paralisis otot pernafasan b. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuscular c. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh



3. No 1.



Intervensi Keperawatan



Diagnosa



Tujuan dan Kriteria



Keperawatan Ketidakefektifan pola



Intervensi



Rasional



Hasil Setelah dilakukan Mandiri :



nafas tindakan



keperawatan 1. Pantau frekuensi, kedalaman, dan kesimetrisan 1. Peningkatan



berhubungan



selama



dengan



diharapkan pola nafas



kelemahan/



klien adekuat dengan 2. Catat adanya kelemahan pernapasan selama



paralisis pernafasan



3x24



jam



otot kriteria hasil :  



menandakan adanya kelelahan pada otot



warna kulit dan membran mukosa.



pernapasan. 2. Indikator yang baik terhadap gangguan fungsi nafas/ menurunnya kapasitas vital



Tidak ada distress RR



klien



3. Tinggikan kepala tempat tidur (semifowler)



paru 3. Meningkatkan ekspansi paru dan usaha



normal



(16-24 x/menit)



pernapasan



pernafasan. Catat kerja nafas dan observasi



berbicara



pernafasan



distress



4. Evaluasi refleks batuk, refleks gag/menelan secara periodik



batuk, menurunkan kerja pernapasan 4. Evaluasi



dilakukan



untuk



mencegah



aspirasi, infeksi pulmonia, dan gagal napas Kolaborasi 5. Lakukan pemeriksaan laboratorium



5. Menentukan keefektifan dari ventilasi sekarang dan kebutuhan klien



6. Berikan terapi oksigen sesuai indikasi (nasal 6. Mengatasi hipoksia kanul,



masker



oksigen,



atau



ventilator



mekanik) 7. Siapkan



untuk



mempertahankan



inkubasi 7. 10-20% klien yang mengalami gangguan



ventilator mekanik sesuai kebutuhan



pernapasan berarti memerlukan monitoring terus –menerus



2.



Hambatan mobilitas



8. Lakukan perawatan trakheostomi dilakukan Mandiri



Setelah fisik tindakan



berhubungan



selama



keperawatan 1. Kaji kekuatan motorik dengan menggunakan 1. Menentukan 3x24



dengan kerusakan diharapkan neuromuskular



8. Mengcegah infeksi



jam



skala 0-5. Lakukan pengkajian secara teratur



perkembangan/



intervensi



selanjutnya



klien 2. Berikan posisi yang memberikan kenyamanan 2. Menurunkan



kelelahan,



meningkatkan



mampu



pada klien dan lakukan perubahan posisi



relaksasi, menurunkan resiko terjadinya



mempertahankan



dengan jadwal yang teratur sesuai kebutuhan



iskemia/ kerusakan pada kulit



mobilitas



fisik



tanpa



individu



ada komplikasi dengan 3. Sokong ekstremitas dan persendian dengan 3. Mempertahankan ekstremitas dalam posisi kriteria hasil : 



bantal/papan kaki 4. Lakukan



gerak



positif.



Hindari 4. Menstimulasi



oto



kontraktur,



sirkulasi,



meningkatkan



tonus otot, dan meningkatkan mobilisasi



dan 5. Berikan waktu istirahat saat latihan gerak



5. Penggunaan otot secara berlebihan dapat



fungsi bagian yang



meningkatkan



sakit



untuk



Mendemonstrasikan



memperpanjang waktu penyembuhan



teknik/perilaku yang 6. Anjurkan untuk melatih gerak secara bertahap diinginkan



dan



sendi



Meningkatkan kekuatan







latihan



latihanaktif selama fase akut



dekubitus



mencegah



kehilangan fungsi sendi



Tidak ada laporan kontraktur,







fisiologis,



sesuai



waktu



remielinisasi



yang



diperlukan



karena



dapat



6. Meningkatkan fungsi organ normal dan memiliki efek psikologis positif



kemampuannya



7. Berikan



lubrikasi/minyak



artifisial



sesuai 7. Mencegah kekeringan dari jaringan tubuh



kebutuhan



yang halus



Kolaborasi 8. Konfirmasikan 3.



Ketidakseim-



nutrisi tindakan



kurang



dari selama



kebutuhan tubuh



bagian



terapi 8. Bermanffat dalam menciptakan kekuatan



fisik/fisioterapi dilakukan Mandiri



Setelah



bangan



dengan



otot



keperawatan 1. Kaji kemampuan mengunyah, menelan, batuk, 1. Kelemahan 5x24



jam



pada keadaan yang teratur



otot



dan



refleks



hipoaktif/hiperaktif dapat mengindikasikan



diharapkan tidak terjadi



kebutuhan makan klien seperti melaui



perubahan



selang NG dsb



nutrisi



kurang dari kebutuhan 2. Auskultasi bising usung, evaluasi adanya 2. Perubahan fungsi lambung sering terjadi dengan kriteria hasil : 



BB klien stabil







Hasil Tidak



akibat dari paralisis/imobilisasi



3. Catat masukan kalori tiap hari



3. Mengidentifikasi kekurangan makanan dan kebutuhannya



laboratorium



4. Catat makanan yang disukai atau tidak disukai 4. Meningkatkan rasa kontrol dan usaha



normal 



distensi abdomen



ada



malnutrisi



tanda



pasien



dan



(mata



dikehendaki



termasuk



pilihan



diet



yang



cekung, konjungtiva 5. Berikan makanan setengah pada/cair anemis, tulang



untuk makan 5. Makanan



lunak/setengah



padat



menurunkan risiko terjadinya aspirasi



kurus, dada 6. Berikan bantuan saat makan jika diperlukan



6. Derajat



hilangnya



kontrol



motorik



mempengaruhi untuk dapat makan sendiri



menonjol 7. Timbang berat badan setiap hari



7. Mengkaji kefektifan aturan diet



Kolaborasi 8. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang diet yang 8. Makanan tepat untuk klien 9. Pasang/pertahankan



suplementasi



dapat



meningkatkan pemasukan nutrisi selang



makanan enteral/parenteral



NG,



berikan 9. Dapat diberikan jika pasien tidak mampu untuk menelan, untuk pemasukan kalori, elektrolit dan mineral



4. Implementasi Keperawatan Merupakan serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat untuk membantu klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi ke status kesehatan yang lebih baik. Implementasi akan dilaksanakan sesuai perencanaan dan didokumentasikan sesuai urutan jam pelaksanaan serta sesuai sop dan bagaimana respon klien. 5. Evaluasi Keperawatan Merupakan sebagai keputusan dari efektifitas asuhan keperawatan antara dasar tujuan keperawatan pasien yang telah diterapkan dengan respon perilaku klien yang tampil. Evalauasi ada dua macam yaitu : 1. Evaluasi Formatif Adalah hasil observasi dan analisa perawat terhadap respon pasien segera pada saat/setelah dilakukan tindakan keperawatan 2. Evaluasi Sumatif Adalah rekapitulasi dan kesimpulan dari observasi dan analisa status kesehatan sesuai waktu pada tujuan



DAFTAR PUSTAKA Doengoes, Marilynn E. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Ed. 3. Jakarta: EGC. Israr, Yayan Akhyar, Juraita, dan Rahmat B.S. 2009. Sindroma Guillain Barre. Fakultas Kedokteran Unversitas Riau Pekanbaru. Japardi, Iskandar. 2002. Sindrom Guillain Barre. Fakultas Kedokteran Bagian Bedah Universitas Sumatera Utara. Jurnal Ikatan Fisioterapi Indonesia. 2007. Fisioterapi Guillain Barre Syndrome. Jakarta : Ikatan Fisioterapi Indonesia. Lewis RA. Chronic Inflammatory Demyelinating Polyradiculoneuropathy. Available from : URL : http://emedicine.medscape.com/article/1172965-overview. [diakses tanggal 14 Februari 2020 Pukul 16.00 WIB]. Price, A. Sylvia. 2006. Patofisiologi Konsep Vol 2. Jakarta : EGC. Smeltzer, Suzanne C. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth. Ed. 8. Jakarta: EGC.



PENGKAJIAN KEPERAWATAN Nama mahasiswa



: Fitri Solichah



NIM



: P27820716009



Ruangan



: ICU GBPT Lantai 2 RSUD Dr. Soetomo Surabaya



No. RM



: 12.80.XX.XX



Tanggal Pengkajian



: 13 Februari 2020 (Pukul 14.30 WIB)



I.



Identitas Nama



: Ny. N



Umur



: 27 th



Jenis Kelamin



: Perempuan



Suku/Bangsa



: Jawa/Indonesia



Agama



: Islam



Pekerjaan



: Ibu Rumah Tangga



Pendidikan



: Tamat SLTA



Alamat



: Surabaya



Tanggal MRS



: 13 Januari 2020 (Pukul 16.36 WIB)



Diagnose Medis : GBS + HHD II.



Riwayat Keperawatan a. Keluhan Utama Sesak nafas b. Upaya Yang Pernah Dilakukan Pasien sejak mengalami kelemahan keempat anggota gerak oleh suaminya dibawa ke RS PHC Surabaya kemudian di rujuk ke RSUD Dr. Soetomo Surabaya untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut. c. Operasi Yang Pernah Dilakukan Suami pasien mengatakan istrinya tidak pernah menjalani operasi apapun sebelumnya. d. Riwayat Kesehatan Sekarang Pasien rujukan dari RS PHC Surabaya dengan keluhan kelemahan keempat anggota gerak sejak 2 hari sebelum MRS, masuk IGD RSUD Dr. Soetomo dengan label kuning. Karena pasien semakin sesak, akhirnya di pindahkan ke Ruang Resusitasi untuk dilakukan pemasangan ventilator. Setelah di Ruang Resusitasi rawat inap selama semalam, akhirnya pasien di pindahkan di Ruang ICU GBPT Lantai 2 untuk mendapatkan perawatan intensif. e. Riwayat Kesehatan Dahulu Suami pasien mengatakan bahwa pasien tidak punya riwayat penyakit sebelumnya, dan belum pernah dirawat di Rumah Sakit.



f. Riwayat Alergi Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat ataupun makanan g. Riwayat Kesehatan Keluarga Suami pasien mengatakan didalam keluarganya tidak ada yang pernah menderita penyakit GBS. Keluarga pasien tidak memiliki riwayat penyakit hipertensi, diabetes mellitus, maupun asma. h. Keadaan Kesehatan Lingkungan Suami pasien mengatakan keadaan lingkungan rumah bersih, rapi. Setiap hari diberikan dan dirapikan. Keadaan kamar pasien ketika dirawat di Rumah Sakit rapi dan bersih. i. Riwayat Psikososial Suami pasien mengatakan ingin istrinya segera sembuh dan menjalani aktivitas seharihari secara normal tanpa merepotkan orang tua dan mertuanya. j. Latar Belakang Budaya Suami pasien mengatakan tidak ada mitos-mitos yang dipercayai keluarga pasien berhubungan dengan penyakitnya saat ini. III.



Pemeriksaan Fisik a. Keadaan Umum Kondisi : Lemah Berat Badan : 79 kg Tinggi Badan : 158 cm IMT : 32,9 kg/m2 LILA : 30 cm Kesadaran : Compos Mentis GCS : E : 4 V : X



M:6



b. Tanda – Tanda Vital Tekanan Darah



: 135/57 mmHg



MAP



: 90



Nadi



: 128 x / menit



Suhu



: 38,7 0C



Pernapasan



: 27 x / menit



SPO2



: 98 %



c. Pemeriksaan B6 -



B1 (Breath) Inspeksi : Pasien terpasang trakeostomy dan ventilator dengan mode CPAP ASB 12, MV/EMV 10,3, TV/ETV 389, Total Rate 27 x/menit, PEEP 6, FiO2 40 %, SpO2 98 % . Dahak berwarna kuning kental. Bentuk dada simetris, tidak terdapat nyeri dada, tidak terdapat retraksi dinding dada, tidak ada oedema pada dada, tidak terdapat cyanosis, tidak ada pernafasan cuping hidung, pola napas takipneu, irama nafas tidak teratur.



Auskultasi : Terdengar suara nafas vesikuler, dan terdapat bunyi napas tambahan ronchi di kedua lapang paru. Palpasi



: Tidak terdapat tonjolan pada paru dan tidak ada pembesaran



kelenjar tiroid. Perkusi -



: Paru kanan kiri redup.



B2 (Blood) Inspeksi



: Konjungtiva anemis, sklera putih, mukosa bibir kering, pucat,



terdapat edema pada ekstremitas bawah, tidak ada sianosis pada kaki dan jarijari tangan, akral hangat kering merah, dan tidak terdapat clubbing finger. Auskultasi : S1 S2 tunggal, tidak ada murmur maupun gallop, tekanan darah 135/57 mmHg, nadi 128 x/menit.



-



Palpasi



: Tidak ada pembesaran vena jugularis dan CRT < 2 detik.



Perkusi



: Perkusi jantung terdengar pekak, dan tidak ada pembesaran.



B3 (Brain) Inspeksi



: Kesadaran compos mentis, GCS E:4 V:X M:6, sklera tidak



ikterik, konjungtiva anemis, tidak terdapat nyeri kepala, reaksi pupil dan ukuran pupil kanan kiri +3 mm/+3 mm, wajah simetris. Auskultasi : Tidak terkaji



-



Palpasi



: Tidak terkaji



Perkusi



: Tidak terkaji



B4 (Bladder) Inspeksi



: Pasien terpasang dower kateter dengan produksi urine 1200 ml/24



jam. Warna urine kuning pekat. Auskultasi : Tidak terkaji



-



Palpasi



: Tidak ada undulasi



Perkusi



: Tidak terkaji



B5 (Bowel) Inspeksi



: Pasien terpasang NGT nasal dexstra, tidak mual dan tidak



muntah. Mulut bersih, tidak terdapat perdarahan pada gusi, abdomen tidak terdapat kelainan. Pasien mendapat nutrisi dari sonde ensure 6 x 200 ml melalui NGT. Auskultasi : Bising usus normal (12 x/menit)



-



Palpasi



: Perut supel



Perkusi



: Timpani pada semua kuadran



B6 (Bone) Inspeksi : Kulit tampak pucat, turgor kulit baik, warna kulit sawo matang, pasien banyak berkeringat, pasien lemah, ekstremitas atas dan bawah tidak mengalami kelemahan sehingga tidak bisa digerakkan, terpasang infus dengan sisa cairan aminofluid 300 ml di eskstremitas atas dextra, nilai kekuatan otot Auskultasi : Tidak terkaji



0



0



0



0



Palpasi : Tidak terkaji Perkusi : Tidak terkaji IV.



Pemeriksaan Penunjang Hail Pemeriksaan Laboratorium Analisa Gas Darah Tanggal 11 Februari 2020 Pukul 15.55 WIB No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.



Parameter pH pCO2 pO2 TCO2 BEecf SO2 A-aDO2 HCO3Temp



Hasil 7,46 46 74 34,1 8,9 95 18,00 32,7 37



Satuan pH mmHg mmHg mmol/L mmol/L % mmHg mmol/L C



Nilai Rujukan 7,35 – 7,45 35 – 45 80 – 100 23 – 30 -3,50 – 2,00 94 – 98 0,00 – 0,00 22,0 – 26,0 0,00 – 0,00



Hasil Pemeriksaan Laboratorium Kimia Klinik Tanggal 11 Februari 2020 Pukul 15.55 WIB No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.



Parameter SGOT SGPT BUN Serum Kreatinin Kalium Natrium Klorida Kalsium Albumin GDA



Hasil 75,0 223,0 6,0 0,39 3,1 131 86 8,5 2,8 97



Satuan u/L u/L mg/dL g/dL mmol/L mmol/L mmol/L mg/dL g/dL mg/dL



Nilai Rujukan L : 0 – 50 P : 0 - 35 L : 0 – 50 P : 0 – 35 7 - 18 0,6 – 1,3 3,5 – 5,1 136 – 145 98 – 107 8,5 – 10,1 3,4 – 5,0 100 - 126



Hasil Pemeriksaan Laboratorium Darah Lengkap Tanggal 11 Februari 2020 Pukul 15.55 WIB No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.



Parameter HGB WBC RBC HCT PLT MCV MCH MCHC MPV NEUT% LYMPH% MONO% EOS% BASO%



Hasil 11,1 10,48 3,72 33,2 306 89,2 29,8 33,4 9,6 75,2 17,7 6,6 0,4 0,1



Satuan g/dL 10^3/ul 10^6/ul % 10^3/ul fL pg g/dl fL % % % % %



Nilai Normal 13,3 – 16,6 3,37 – 10 3,69 – 5,46 41,3 – 52,1 150 – 450 86,7 – 102,3 27,1 – 32,4 29,7 – 33,1 9,2 – 12,0 39,8 – 70,5 23,1 – 49,9 0,6 – 5,4 0,3 – 1,4



Hasil pemeriksaan EMG Tanggal 15 Januari 2020 Pukul 10.55 WIB NCV & EMG Findings : CMAP : N.Peroneal kanan dan kiri : no response N. Tibialis kanan dan kiri : no response SNAP : N. Suralis kanan dan kiri : normal responde



F wave : N. Tibialis kanan dan kiri : no response H wave : N. Tibialis kanan dan kiri : no response Kesimpulan : Demyelinating motor polyradiculoneurophaty V.



Terapi Yang Diberikan Pada Tanggal 13 Februari 2020 a. Obat Enteral : 



Metildopa 500 mg/8 jam (08.00, 16.00, 24.00)







Kalk 1 tab/12 jam (08.00, 20.00)







Sulfate Ferous 1 tab/12 jam (08.00, 20.00)







Asam Folat 400 mg/12 jam (08.00, 20.00)







VIP Albumin 1 tab/8 jam (08.00, 16.00, 24.00)







Paracetamol 500 mg/6 jam (08.00, 14.00, 20.00, 02.00)







KSR 1 tab/8 jam (08.00, 16.00, 24.00)







Lactulax syrup 15 ml/8 jam (08.00, 16.00, 24.00)



b. Obat Parenteral: 



Inj. Mecobalamin 500 mg/12 jam







Inj. Paracetamol 1gr ekstra







Pump Furosemide 5 mg/jam



c. Cairan : 



Inf. Aminofluid 500 ml/24 jam



ANALISA DATA No. 1.



Hari/



Pengelompokkan Data



Tanggal/Jam Kamis, DS : 13 - 02 -



Penyebab Proses autoimun



DO :



2020



 Tedapat suara tambahan



15.00 WIB



ronkhi kasar di lapang paru atas dextra dan sinistra (sputum kuning



 Terpasang trakeostomy,



Menghancurkan myelin yang mengelilingi akson Tidak ada transmisi impuls saraf Gangguan fungsi saraf perifer dan kranial



dengan bantuan alat ventilator



Keperawatan Bersihan jalan nafas tidak efektif



kental)  Tidak dapat batuk efektif



Masalah



Parese ekstremitas atas



Mode : CPAP ASB 12 MV/EMV : 10,3



dan bawah, paralisis otot pernafasan



ETV/TV : 389 Total rate : 27



Sesak nafas



PEEP/ Exp Press : 6 FiO2/O2 : 40%



Ronkhi



SPO2 : 98%  Parese : ektremitas atas dan bawah (paralisis)



Bersihan jalan nafas tidak efektif



 Vital sign TD : 135/57 mmHg S : 38,7 0C N : 128 x/menit



2.



Kamis,



DS : -



13 - 02 -



DO :



2020 15.00 WIB



 KU : Lemah  Terpasang trakeostomy,



Proses autoimun Menghancurkan myelin yang mengelilingi akson



dengan bantuan alat ventilator Mode : CPAP ASB 12



Tidak ada transmisi impuls saraf



MV/EMV : 10,3 ETV/TV : 389 Total rate : 27 PEEP/ Exp Press : 6 FiO2/O2 : 40%



Gangguan fungsi saraf perifer dan kranial Parese ektermitas atas dan bawah



SPO2 : 98%  Total care  Parese : ektremitas atas dan



Terpasangnya trakeostomy, penggunaan alat bantu ventilator



bawah (paralisis)  Tidak dapat mobilisasi



Status gizi lebih



sendiri  Terpasang NGT nasal dextra  BB : 79 kg  TB : 158 cm  IMT : 32,9 kg/m2  LILA : 30 cm



Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh



Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.



 Albumin : 2,8 g/dL  HB : 11,1 g/dL  Retensi : 120 cc  E1-E6 Ensure 200 ml/6 jam  Vital sign TD : 135/57 mmHg S : 38,70C N : 128 x/menit 3.



Kamis, 13 - 02 2020 15.00 WIB



DS : -



Proses autoimun Gangguan mobilitas fisik



DO :  KU : Lemah



Menghancurkan myelin yang mengelilingi akson



 Terpasang trakeostomy, dengan bantuan alat ventilator



Tidak ada transmisi impuls saraf



Mode : CPAP ASB 12 MV/EMV : 10,3 ETV/TV : 389 Total rate : 27 PEEP/ Exp Press : 6



Gangguan fungsi saraf perifer dan kranial Parese ektermitas atas dan bawah



FiO2/O2 : 40% SPO2 : 98%  Total care  Parese : ektremitas atas dan bawah (paralisis)  Tidak dapat mobilisasi sendiri  Vital sign TD : 135/57 mmHg S : 38,70C N : 128 x/menit



Gangguan mobilitas fisik



DIAGNOSA KEPERAWATAN



No. 1.



Hari/ Tanggal/Jam



Diagnosis Keperawatan/Masalah Kolaboratif



Kamis,



Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan



13 - 02 - 2020



dengan parese ekstremitas atas dan bawah, paralisis



15.00 WIB



otot pernafasan ditandai dengan :  Tedapat suara tambahan ronkhi kasar di lapang paru atas dextra dan sinistra (sputum kuning kental)  Tidak dapat batuk efektif  Terpasang trakeostomy, dengan bantuan alat



2.



Kamis, 13 - 02 - 2020



ventilator Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan status gizi lebih ditandai



15.00 WIB



dengan :  Terpasang trakeostomy, dengan bantuan alat ventilator  Terpasang NGT nasal dextra  IMT : 32,9 kg/m2  LILA : 30 cm  Albumin : 2,8 g/dL  HB : 11,1 g/dL



3.



 E1-E6 Ensure 200 ml/6 jam Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan



Kamis, 13 - 02 - 2020 15.00 WIB



parese ektremitas atas dan bawah ditandai dengan :  Terpasang trakeostomy, dengan bantuan alat ventilator  Total care  Parese : ektremitas atas dan bawah (paralisis)  Tidak dapat mobilisasi sendiri



PERENCANAAN KEPERAWATAN Hari/ Tanggal/ Jam Kamis,



No. Tujuan & Kriteria



Rencana



Dx



Tindakan



1



Hasil Tujuan :



13 - 02 -



Setelah



2020



Rasional



1. Observasi suara 1. Untuk mengetahui dilakukan



nafas tambahan



addanya suara nafas



tindakan



setiap 2 jam



tambahan



15.00



keperawatan selama



sekali



WIB



1×5 menit, bersihan 2. Observasi jalan nafas efektif.



pernafasan



2. Mengetahui adanya tanda-tanda sesak



Kriteria Hasil :



nafas jika pernafasan



1. Tidak adanya



lebih dari 20



suara nafas tambahan ronkhi 2. TTV dalam batas normal



3. Lakukan nebule jika terdengan ronkhi



kali/menit 3. Untuk mengencerkan sumbatan yang ada didalam paru-paru



Paraf



3. Tidak ada



sehingga sumbatan



sputum



bisa dengan mudah



4. Dapat



4. Bantu dengan



melakukan



fisioterapi dada



batuk efektif



sesuai indikasi



keluar dari paru-paru 4. Membantu mengeluarkan sputum yang



5. Jika menggunakan ventilator lakukan suction



menyumbat jalan nafas 5. Jika menggunakan ventilator, langsung melakukan suction sesuai indikasi supaya tidak menyumbat jalan nafas



Kamis,



2



Tujuan :



1. Kaji status nutrisi



13 - 02 -



Setelah



2020



tindakan



ABCD, tanda-



15.00



keperawatan selama



tanda vital,



WIB



3



jam,



sensori dan



kebutuhan



nutrisi



bising usus



dalam



tubuh 2. Membantu



x



dilakukan



24



pasien, meliputi



seimbang.



memberikan



Kriteria Hasil :



nutrisi melalui



1. Keadaan umum



NGT



baik



3. Ukur intake



2. Tidak terpasang NGT



makanan dan



1. Membantu mengkaji keadaan pasien



2. Membantu pasien makan



3. Observasi kebutuhan nutrisi



timbang berat



3. Peningkatan status nutrisi 4. Terjadi



badan 4. Kolaborasi dengan ahli gizi



penurunan berat



untuk



badan



menentukan diet



sesuai



batasan waktu



4. Diet sesuai dengan kebutuhan pasien



yang tepat bagi pasien 5. Observasi hasil lab (gda, albumin, hemoglobin) kolaborasi



5. Monitor status nutrisi



dengan dokter



Kamis,



3



Tujuan :



13 - 02 -



Setelah



2020



1. Kaji fungsi motoric dan



terjadi dengan cepat



tindakan



sensorik setiap 8



dengan pola yang



15.00



keperawatan selama



jam



mulai naik



WIB



3



x



dilakukan



1. Paralisis otot dapat



24



jam, 2. Kaji derajat



mobilitas



fisik



membaik. Kriteria Hasil : 1. Pasien



ketergantungan



kemampuan pasien



pasien



dalam kebutuhan



3. Lakukan alih



dapat



posisi atau



melakukan



mobilisasi setiap



mobilisasi



2 jam



secara mandiri 2. Tidak mengalami parese ektremitas



atas



dan bawah 3. Tidak



terdapat



komplikasi berhubungan dengan imobilisasi



2. Mengidentifikasi



ADL 3. Menghindari dekubitus



PELAKSANAAN KEPERAWATAN



No. Dx



Hari/ Tanggal/ Jam



Tanda Tindakan Keperawatan



Hasil



Tangan/ Paraf



1.



Kamis, 13 - 02 2020 15.30



1. Mengobservasi suara nafas tambahan setiap 2 jam sekali



15.35



2. Mengobservasi TTV



1. Terdapat



suara



nafas



tambahan ronkhi kasar 2. Obsevasi



dilakukan



setiap jam 15.37



3. Melakukan suction jika terdengan ronkhi



15.45



4. Membantu dengan fisioterapi dada sesuai indikasi



2.



15.50



1.



Mengkaji status nutrisi



2.



suction 4. Sudah



dilakukan



fisioterapi dada



1. Sudah dilakukan



pasien, meliputi ABCD,



pengkajian status nutrisi



tanda-tanda vital, sensori dan



pasien



bising usus 16.00



3. Pasien sudah dilakukan



Membantu memberikan



2. Sudah dilakukan setiap 6 jam sehari



nutrisi melalui NGT (E1-E6 Ensure 200 ml/6 jam) 16.10 16.20



16.30



3. 4.



5.



3. Intake makanan sudah



Mengukur intake makanan



diukur, namun untuk



dan timbang berat badan



menimbang berat badan



Melakukan kolaborasi



belum dilakukan karena



pemberian cairan



pasien mengalami



Inf. Aminofluid 500 ml/24



parese ekstremitas atas



jam



dan bawah



Mengobservasi hasil lab (gda, 4. Sudah ditentukan diet albumin, hemoglobin)



untuk pasien



kolaborasi dengan dokter 5. Sudah dilakukan pengecekan lab



1.



Jum’at, 14 - 02 2020 21.30



1. Mengobservasi suara nafas tambahan setiap 2 jam sekali



22.00



2. Mengobservasi TTV



1. Terdapat



suara



nafas



tambahan ronkhi kasar 2. Obsevasi



dilakukan



setiap jam 22.15



3. Melakukan suction jika terdengan ronkhi



22.30



4. Membantu dengan fisioterapi dada sesuai indikasi



2.



22.45



23.00



1. Mengkaji status nutrisi pasien,



3. Pasien sudah dilakukan suction 4. Sudah



dilakukan



fisioterapi dada



1. Sudah dilakukan



meliputi ABCD, tanda-tanda



pengkajian status nutrisi



vital, sensori dan bising usus



pasien



2. Membantu memberikan nutrisi 2. Sudah dilakukan setiap melalui NGT (E1-E6 Ensure



6 jam sehari



200 ml/6 jam) 23.15



3. Mengukur intake makanan dan 3. Intake makanan sudah timbang berat badan



diukur, namun untuk menimbang berat badan belum dilakukan karena pasien mengalami parese ekstremitas atas dan bawah



23.30



4. Melakukan kolaborasi pemberian cairan



4. Sudah ditentukan diet untuk pasien



Inf. Aminofluid 500 ml/24 jam 1.



Sabtu, 15 - 02 2020 21.30



1. Mengobservasi suara nafas tambahan setiap 2 jam sekali



22.00



2. Mengobservasi TTV



1. Terdapat



suara



nafas



tambahan ronkhi kasar 2. Obsevasi



dilakukan



setiap jam 22.15



3. Melakukan suction jika terdengan ronkhi



22.30



3. Pasien sudah dilakukan suction



4. Membantu dengan fisioterapi dada sesuai indikasi



2.



22.45



23.00



1.



2.



Mengkaji status nutrisi pasien,



1. Sudah dilakukan



meliputi ABCD, tanda-tanda



pengkajian status nutrisi



vital, sensori dan bising usus



pasien



Membantu memberikan nutrisi 2. Sudah dilakukan setiap



melalui NGT (E1-E6 Ensure



6 jam sehari



200 ml/6 jam) 23.15



3.



Mengukur intake makanan dan 3. Intake makanan sudah timbang berat badan



diukur, namun untuk menimbang berat badan belum dilakukan karena pasien mengalami parese ekstremitas atas dan bawah



23.30



4.



Melakukan kolaborasi pemberian cairan



4. Sudah ditentukan diet untuk pasien



Inf. Aminofluid 500 ml/24 jam



EVALUASI KEPERAWATAN No Dx



Hari / tanggal



Catatan Perkembangan



Paraf



1.



Kamis,



S:-



13 - 02 - 2020



O:



20.20 WIB







Tedapat suara tambahan ronkhi kasar di lapang paru atas dextra dan sinistra (sputum kuning kental)







Tidak dapat batuk efektif







Terpasang trakeostomy, dengan bantuan alat ventilator Mode



: CPAP ASB 12



MV/EMV



: 9,8



ETV/TV



: 319



Total rate



: 26



PEEP/Exp Press



:6



FiO2/O2



: 40%



SPO2



: 98%







Parese : ektremitas atas dan bawah (paralisis)







Vital sign TD : 134/63 mmHg S : 37,6 0C N : 97 x/menit



A : Masalah bersihan jalan nafas tidak efektif belum teratasi P : Intervensi 1,2,3,4,5 dilanjutkan 2.



Kamis, 13 - 02 - 2020



S:-



20.30 WIB



O: 



KU : Lemah







Terpasang trakeostomy, dengan bantuan alat ventilator







Total care







Parese : ektremitas atas dan bawah (paralisis)







Tidak dapat mobilisasi sendiri







Terpasang NGT nasal dextra







BB : Tidak terukur







TB : 158 cm







Retensi : 100 cc







E1-E6 Ensure 200 ml/6 jam







Terapi cairan Inf. Aminofluid 500 ml/24 jam







Vital sign TD : 134/63 mmHg S : 37,6 0C N : 97 x/menit



A : Masalah ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh belum teratasi P : Intervensi 1,2,3,4,5 dilanjutkan 1.



Jum’at, 14 - 02 - 2020 23.40 WIB



S:O: 



Tedapat suara tambahan ronkhi kasar di lapang paru atas dextra dan sinistra (sputum kuning kental)







Tidak dapat batuk efektif







Terpasang trkaeostomy, dengan bantuan alat ventilator







Mode



: CPAP ASB 12



MV/EMV



: 10,9



ETV/TV



: 320



Total rate



: 31



PEEP/Exp Press



:6



FiO2/O2



: 40%



SPO2



: 98%



Parese : ektremitas atas dan bawah (paralisis)







Vital sign TD : 135/61 mmHg S : 37,2 0C N : 102 x/menit



A : Masalah bersihan jalan nafas tidak efektif 2.



Jum’at, 14 - 02 - 2020 23.50 WIB



belum teratasi P : Intervensi 1,2,3,4,5 dilanjutkan S:-



O: 



KU : Lemah







Terpasang trakeostomy, dengan bantuan alat ventilator







Total care







Parese : ektremitas atas dan bawah (paralisis)







Tidak dapat mobilisasi sendiri







Terpasang NGT nasal dextra







BB : Tidak terukur







TB : 158 cm







Retensi : 70 cc







E1-E6 Ensure 200 ml/6 jam







Terapi cairan Inf. Aminofluid 500 ml/24 jam







Vital sign TD : 135/61 mmHg S : 37,2 0C N : 102 x/menit



A : Masalah ketidakseimbangan nutrisi lebih 1.



Sabtu,



dari kebutuhan tubuh belum teratasi



15 - 02 - 2020



P : Intervensi 1,2,3,4,5 dilanjutkan



23.40 WIB S:O: 



Tedapat suara tambahan ronkhi kasar di lapang paru atas dextra dan sinistra (sputum kuning kental)







Tidak dapat batuk efektif







Terpasang trakeostomy, dengan bantuan alat ventilator







Mode



: CPAP ASB 12



MV/EMV



: 8,9



ETV/TV



: 355



Total rate



: 26



PEEP/Exp Press



:6



FiO2/O2



: 40%



SPO2



: 98%



Parese : ektremitas atas dan bawah



(paralisis) 



Vital sign TD : 149/82 mmHg S : 36,6 0C N : 120 x/menit



2.



Sabtu, 15 - 02 - 2020 23.50 WIB



A : Masalah bersihan jalan nafas tidak efektif belum teratasi P : Intervensi 1,2,3,4,5 dilanjutkan S:O: 



KU : Lemah







Terpasang trakeostomy, dengan bantuan alat ventilator







Total care







Parese : ektremitas atas dan bawah (paralisis)







Tidak dapat mobilisasi sendiri







Terpasang NGT nasal dextra







BB : Tidak terukur







TB : 158 cm







Retensi : 80 cc







E1-E6 Ensure 200 ml/6 jam







Terapi cairan Inf. Aminofluid 500 ml/24 jam







Vital sign TD : 149/82 mmHg S : 36,6 0C N : 120 x/menit



A : Masalah ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh belum teratasi P : Intervensi 1,2,3,4,5 dilanjutkan