LP + Askep Nstemi Hasbunal [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH DENGAN “NSTEMI”



Disusun oleh : Hasbunal Nalarsyah NIM : 201849021



AKADEMI KPERAWATAN DAHRAMA HUSADA KEDIRI TAHUN 2020/2021



A. Definisi Sindrome koroner akut merujuk pada suatu spektrum dari prsentsai klinis, mulai dari infark miokard dengan ST elevasi (STEMI) hingga infark miokard tidak disertai ST elevasi (NSTEMI) atau angina tidak stabil (Coven, 2011).Secara klinis infark akut tanpa elevasi ST (NSTEMI) sangat mirip dengan angina tidak stabil. Yang membedakan adalah adanya enzym petanda jantung yang positif. Angina pektoris tidak stabil / Ustable Angina Pektoris (UAP) dan infark miokard akut tanpa elevasi ST (NSTEMI) diketahui merupakan suatu kesinambungan dengan kemiripan patofisiologi dan gejala klinis sehingga pada prinsipnya penatalaksanaan keduanya tidak berbeda. Diagnosis NSTEMI ditegakkan jika pasien dengan manifestasi klinis UAP menunjukkan bukti adanya nekrosis miokard berupa peningkatan biomarker jantung. NSTEMI adalah infark miokard akut tanpa elevasi ST yang terjadi dengan mengembangkan oklusi lengkap arteri koroner kecil atau oklusi parsial arteri koroner utama yang sebelumnya terkena aterosklerosis. Hal ini menyebabkan kerusakan ketebalan parsial otot jantung. Jumlah NSTEMI sekitar 30% dari semua serangan jantung. Pada APTS dan NSTEMI pembuluh darah terlibat tidak mengalami oklusi total/ oklusi tidak total (patency), sehingga dibutuhkan stabilisasi plak untuk mencegah progresi, trombosis dan vasokonstriksi. Penentuan troponin I/T ciri paling sensitif dan spesifik untuk nekrosis miosit dan penentuan patogenesis dan alur pengobatannya. Sedang kebutuhan miokard tetap dipengaruhi obat-obat yang bekerja terhadap kerja jantung, beban akhir, status inotropik, beban awal untuk mengurangi konsumsi O2 miokard. APTS dan NSTEMI merupakan SKA yang ditandai oleh ketidakseimbangan pasokan dan kebutuhan oksigen miokard (Smeltzer, 2010)



B. Etiologi NSTEMI (Non-ST Elevation Myocardial) didapatkan kerusakan pada plak lebih berat dan menimbulkan oklusi yang lebih persisten dan berlangsung sampai lebih dari 1 jam. Pada kurang lebih ¼ pasien NSTEMI, terjadi oklusi trombus yang berlangsung lebih dari 1 jam, trombolisis terjadi spontan, resolusi vasokonstriksi dan koleteral memegang peranan penting dalam mencegah terjadinya STEMI, sedangkan pada STEMI (ST Elevation Myocardial Infarction) didapatkan kerusakan plak terjadi pada daerah yang lebih besar dan menyebabkan terbentuknya trombus yang fixed dan persisten yang menyebabkan perfusi miokard terhenti secara tiba-tiba yang berlangsung lebih dari 1 (satu) jam dan menyebabkan nekrosis miokard transmural (Ainiyah, 2016). Non ST Elevation Myocardial Infarction (NSTEMI), dan STElevation Myocardial Infarction (STEMI). Lebih dari 90% SKA diakibatkan oleh rupturnya plak aterosklerosis, sehingga terjadi agregasi trombosit dan pembentukan trombus coroner (Gayatri, Firmansyah, S, & Rudiktyo, 2016). NSTEMI disebabkan oleh penurunan suplai oksigen dan peningkatan kebutuhan oksigen miokard yang diperberat oleh obstruksi koroner. NSTEMI terjadi karena thrombosis akut atau proses vasokonstriksi koroner, sehingga terjadi iskemia miokard dan dapat menyebabkan nekrosis jaringan miokard dengan derajat lebih kecil, biasanya terbatas pada subendokardium. Keadaan ini tidak dapat menyebabkan elevasi segmen ST, namun menyebabkan pelepasan penanda nekrosis.Penyebab paling umum adalah penurunan perfusi miokard yang dihasilkan dari penyempitan arteri koroner disebabkan oleh thrombus nonocclusive yang telah dikembangkan pada plak aterosklerotik terganggu. Penyempitan bertanggung jawab.



abnormal



dari



arteri



koroner mungkin



juga



Non ST Elevation Myocardial Infarction (NSTEMI) dapat disebabkan oleh adanya aterioklerosis, spasme arteri koroner, anemia berat, artritis, dan aorta Insufisiensi. Faktor resiko pada SKA (Muttaqin, 2009) dibagi menjadi : 1. Faktor resiko yang tidak dapat dirubah: a. Usia Angka morbiditas dan mortalitas penyakit SKA



meningkat seiring



pertambahan usia. Sekitar 55% korban serangan jantung berusia 65 tahun atau lebih dan yang meninggal empat dari lima orang berusia di atas 65 tahun. Mayoritas berada dalam resiko pada masa kini merupakan refleksi dari pemeliharaan kesehatan yang buruk di masa lalu. b. Jenis kelamin Pria memiliki resiko yang lebih untuk terserang SKA, sedangkan pada wanita resiko lebih besar setelah masa menopause. Peningkatan pada wanita setelah menopause terjadi akibat penurunan kadar estrogen dan peningkatan lipid dalam darah. c. Riwayat keluarga Tingkat faktor genetika dan lingkungan membantu terbentuknya atherosklerosis belum diketahui secara pasti. Tendensi atherosklerosis pada orang tua atau anak dibawah usia 50 tahun ada hubungan terjadinya sama dengan anggota keluarga lain. d. Suku bangsa Orang Amerika kulit hitam memiliki resiko lebih tinggi dibandinkan dengan kulit putih, hal ini dikaitkan dengan penemuan bahwa 33% orang Amerika kulit hitam menderita hipertensi dibandingkan dengan kulit putih.



C. Patofisiologi NSTEMI dapat disebabkan oleh penurunan suplai oksigen dan atau peningkatan. Kebutuhan oksigen miokard yang diperberat oleh obstruksi koroner. NSTEMI terjadi karena thrombosis akut atau vasokonstriksi koroner. Trombosis akut pada arteri koroner diawali dengan adanya ruptur plak yang tak stabil. Plak yang tidak stabil ini biasanya mempunyai inti lipid yang besar, densitas otot polos yang rendah, fibrous cap yang tipis dan konsentrasi faktor jaringan yang tinggi. Inti lemak yang cenderung ruptur mempunyai konsentrasi ester kolesterol dengan proporsi asam lemak tak jenuh yang tinggi. Pada lokasi ruptur plak dapat dijumpai sel makrofag dan limposit T yang menunjukkan adanya proses imflamasi. Sel-sel ini akan mengeluarkan sel sitokin proinflamasi seperti IL-6. Selanjutnya IL-6 akan merangsang pengeluaran hsCRP di hati. (Harun, 2006, cit Sudoyo, 2006) Gejala yang di temukan : a. Khas nyeri dada dengan lokasi substernal atau kadang kala di epigastrium dengan ciri Seperti diperas, perasaan seperti diikat, perasaan terbakar, nyeri tumpul, rasa penuh, berat atau tertekan b. Tidak khas seperti: Dispneu, mual, diaphoresis, sinkop, atau nyeri di lengan, epigastrium, bahu atas atau leher Analisis berdasarkan gambaran klinis menunjukkan bahwa mereka yang memiliki gejala dengan onsetbaru angina/terakselerasi memiliki prognosis lebih baik dibandingkan dengan yang memiliki nyeri padawaktu istirahat



D. PATHWAY



Blok sebagian



Modified Risk c. Factor Non-Modified Risk Factor



Blok total



Kemampuan sintesa ATP scr aerob berkurang



NON STEMI STEMI



Infark Miokard Produksi ATP Anaerob



Blok pada arteri koroner jantung Penimbunan trombosit dan faktor pembekuan



Inflamasi



Pelepasan histamin dan prostaglandin



Vasokonstriksi dan tromboksan



Sel pecah (lisis)



Sel terisi ion natrium dan air



Protein intrasel keluar ke sistemik & interstitial



Edema dan bengkak sekitar miokard



Pompa jantung tdk terkoordinasi



Respon baroreseptor



Aktivasi saraf simpatis, sistem renin-angiotensin, peningkatan ADH, pelepasan hormon stress (ACTH, Kortisol), peningkatan prod. glukosa



Darah ke ginjal menurun



Dx: Nyeri akut



Otot rangka kekurangan oksigen dan ATP



disritmia



Penurunan TD Sistemik



Parasimpatis berkurang



Hipoksia meluas, iskemia meluas, infark meluas



HR dan TPR Meningkat



Beban jantung meningkat Volume plasma meningkat



As. Laktat meningkat Nyeri di dada



Hambatan depol atrium / ventrikel



Vol. Sekuncup turun



Produksi urin menurun



ATP yg dihasilkan sangat sedikit



Jalur hantaran listrik terganggu



Dx: Nyeri akut



Dx: Penurunan Curah Jantung



Pompa natrium, kalium berhenti



Dx: Intoleransi Aktivitas



Komplikasi: Gagal jantung, kematian. Aliran darah ke perifer semakin menurun



Aliran balik vena meningkat



CRT di ekstremitas > 2 dt, pucat bahkan sianosis



Dx: Insufisiensi Perfusi Perifer



E. Manifestasi Klinis Dalam penelitian yang dilakukan oleh Rahmat (2013), terdapat perbedaan secara bermakna antara kadar glukosa darah sewaktu yang diperiksa saat masuk rumah sakit. Di mana lebih tinggi pada penderita STEMI dibandingkan dengan Non - ST Elevasi Miokard Infark (NSTEMI) (205,8±112,3 vs 145±98,3; p=0,003). Ditinjau dari patofisiologi STEMI dan NSTEMI, terdapat perbedaan sumbatan. Di mana pada STEMI terjadi sumbatan total di arteri koroner sedangkan pada NSTEMI hanya terjadi sumbatan sebagian. Selain sumbatan total terdapat pula perbedaan di mana kadar Matrix Metalloproteinase-9 (MMP-9) dan inflamasi yang terjadi pada STEMI lebih tinggi dibandingkan dengan NSTEMI (Priscillah, 2017). a. Keluhan utama klasik : nyeri dada sentral yang berat , seperti rasa terbakar, ditindih benda berat, seperti ditusuk, rasa diperas, dipelintir, tertekan yang berlangsung ≥ 20 menit, tidak berkurang dengan pemberian nitrat, gejala yang menyertai : berkeringat, pucat dan mual, sulit bernapas, cemas, dan lemas. b. Nyeri membaik atau menghilang dengan istirahat atau obat nitrat. c.



Kelainan lain: di antaranya atrima, henti jantung atau gagal jantung akut.



d.



Bisa atipik: 1) Pada manula: bisa kolaps atau bingung. 2) Pada pasien diabetes: perburukan status metabolik atau atau gagal jantung bisa tanpa disertai nyeri dada.



F. Penatalaksanaan Harus Istirahat di tempat tidur dengan pemantauan EKG guna pemantauan segmen ST dan irama jantung. Empat komponen utama terapi yang harus dipertimbangkan pada setiap pasien NSTEMI yaitu : a. Terapi antiiskemia b. Terapi anti platelet/antikoagulan c. Terapi invasive (kateterisasi dini/revaskularisasi) d. Perawatan sebelum meninggalkan RS daDn sudah perawatan RS



G. Pemeriksaan Penunjang a. Pada pemeriksaan Elektro Kardiogram (EKG) Segmen ST merupakan hal penting yang menentukan risiko pada pasien. Pada Trombolysis inMyocardial (TIMI) III Registry, adanya depresi segmen ST baru sebanyak 0,05 mV merupkan prediktor outcome yang buruk. Kaul et al. menunjukkan peningkatan resiko outcome yang buruk meningkat secara progresif dengan memberatnya depresi segmen ST maupun perubahan troponin T keduanya memberikan tambahan informasi prognosis pasien-pasien dengan NSTEMI. b. Pemeriksaan laboratorium Troponin T atau Troponin I merupakan pertanda nekrosis miokard lebih spesifik dari pada CK dan CKMB. Pada pasien IMA, peningkatan Troponin pada darah perifer setelah 3-4 jam dan dapatmenetap sampai 2 minggu (Anderson Jeffry L, 2007)



DIAGNOSA KEPERAWATAN 1.



Penurunan curah jantung Definisi : Ketidak adekuatan jantung mempompa darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh Penyebab : 1) Perubahan irama jantung 2) Perubahan frekuensi jantung 3) Perubahan kontraktilitas 4) Perubahan preload 5) Perubahan afterload Gejala tanda mayor Subjektif 1. Perubahan irama jantung 1).Palpitasi



Objektif 1. Perubahan irama jantung 1). Brankikardia/Takikardia 2). Gambaran EKG aritmia atau gangguan konduksi



2. Perubahan preload 1). Lelah



2. Perubahan preload 1). Edema 2) . Distensi Vena Juguralis 3). Centra Venous Prassure ( CVP ) meningkat/menurun



3. Perubahan afterload 1. Dispnea



3.Perubahan Afterload 1. Tekanan darah



meningkat/



menurun 2. Nadi perifer teraba lemas 3. Capiralirafill time >3 4. Perubahan Konraktilitas 1. Paroxysmal noctumal dyspnea 2. Ortopnea 3. Batuk



4.Perubahan kontraktilitas 1. Terdengar suara jantung S3 dan/S4 2. Ejection fraction (EF) menurun



Gejala tanda minor Subjektif 1. Perubahan preload



Objektif 1. Perubahan preload 1) Murmur jantung 2) Berat badan bertambah 3) Pulmonary artery wedge pressure



(PAWP)



Meningkat/menurun 2. Perubahan afterload



2. Perubahan afterload 1) Pulmonary vascular resistance (PVR) Menigkat/menurun 2) Sytemic Vascular resistance



3. Perubahan kontraktilitas



(SVR) Meningkat/menurun 3.Perubahan Kontraktilitas 1) Cardiac index (CI) menurun 2) Left ventricular stroke work index (LVSWI) menurun 3) Stroke volume index (SVI)



4. Perilaku/emosional 1).Cemas 2).Gelisah



Kondisi klinis terkait 1) Gagal jantung kongesif 2) Sindrom coroner akut 3) Stenosis mitral 4) Regurgitasi mitral 5) Stenosis aorta 6) Stenosis trikuspidial 7) Regurgitasi trikuspidal 8) Stenosis pulmonal 9) Penyakit jantung bawaan



menurun 4. Perilaku/emosional



2. Nyeri akut Definisi



:



Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan. Penyebab



:



a. Agen pencedera fisiologi (mis. Infamasi, iskemia, neoplasma) b. Agen pencedera kimiawi (mis. Terbakar, bahan kimia iritan) c. Agen pencedera fisik (mis. Abses, amputasi, terbakar, terpotong, mengangkat berat, prosedur operasi, trauma, latihan fisik berlebihan) Gejala dan Tanda Mayor



:



Subjektif



Objektif



1. Mengeluh nyeri



1. Tampak meringis 2. Bersikap protektif (mis. Waspada



posisi



menghindari nyeri) 3. Gelisah 4. Frekuensi nadi meningkat 5. Sulit tidur Gejala dan Tanda Minor Subjektif -



: Objektif 1. Tekanan darah meningkat 2.Pola nafas berubah 3. Nafsu makan berubah 4. Proses berfikir terganggu 5. Menarik diri 6. Berfokus pada diri sendiri 7. Diaforesis



Kondisi Klinis Terkait :



1. Kondisi pembedahan 2. Cedera traumatis 3. Infeksi 4. Sindrom koroner akut 5. Glukoma 3. Intolenrasi aktivitas Definisi : Ketidak cukupan energi melakukan aktifitas sehari hari Penyebab : 1) Ketidak seimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen 2) Tirah baring 3) Kelemahan 4) Imobilitas 5) Gaya hidup monoton Gejala tanda mayor Subjektif Mengeluh lelah



Objektif Frekuensi



jantung



meningkat



>20% dari kondisi istirahat



Gejala Tanda minor



1.



Subjektif Dispnea saat/



aktivitas 2. Merasa



tidak



Objektif setelah 1. tekanan darah berubah >20% Dari kondisi istirahat nyaman 2. gambaran ekg menunjukan aritmia



setelah beraktifitas 3. Merasa lelah Kondisi klinis terkait 1) Anemia 2) Gagal jantung kongesif 3) Penyakit jantung coroner



saat / setelah aktivitas 3. Gambaran Ekg menunjukan iskemia 4. Sianosis



4) Penyakit katup jantung 5) Aritmia 6) PPOK 7) Gangguan metabolic 8) Gangguan muskolusskelental



SIKI 1. Perawatan Jantung Definisi : Mengidentifikasi, merawat dan membatasi komplikasi akibat ketidak seimbangan antara suplai dan konsumsi oksigen miokard Tindakan : Observasi -



Identifikasi tanda / gejala primer penururnan curah jantung ( Meliputi dyspnea, kelelahan, ortopnea,paroxysmal nocturnal dyspnea, Peningkatan CVP )



-



Identifikasi tanda/gejala sekunder penurunan curah jantung



-



Monitor tekanan darah



-



Monitor intake dan output cairan



-



Monitor berat badan setiap hari pada waktu yang sama



-



Monitor saturasi oksigen



-



Monitor keluhan nyeri pada dada



-



Monitor ekg 12 sadapan



-



Monitor aritmia ( kelainan irama dan frekuensi )



-



Monitor nilai laborium jantung



-



Monitor fungsi alat pacu jantung



-



Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi sebelum dan sesudah aktivitas



-



Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi sebelum pemberian obat



Terapeutik



-



Posisikan pasien semi fowler atau fowler dengan kaki ke bawah atau posisi nyaman



-



Berikan diet jantung yang sesuai



-



Fasilitasi pasien dan keluarga untuk gaya hidup sehat



-



Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi stress , jika perlu



-



Berikan dukungan emosional dan spiritual



-



Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen >94%



Edukasi -



Anjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi



-



Anjurkan beraktivitas fisik secara bertahap



-



Anjurkan berhenti merokok



-



Ajarkan pasien dan keluarga mengukur berat badan harian



-



Ajarkan pasien dan keluarga mengukur intake dan output cairan harian



Kolaborasi -



Kolaborasi pemberian antiaritmia,jika perlu



-



Rujuk program rehabilitasi jantung



2. Nyeri akut Manajemen nyeri Definisi : Mengidentifikasi dan mengelola pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan atau fungsional dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat dan konstan Tindakan : Observasi -



Identifikasi lokasi , karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri



-



Identifikasi skala nyeri



-



Identifikasi respon nyeri non verbal



-



Identifikasi pengaruh budaya terhadap nyeri



-



Identifikasi pengaruh nyeri terhadap hidup



Terapeutik -



Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi nyeri



-



Control lingkungan memperberat nyeri



-



Fasilitasi istirahat dan tidur



-



Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri



Edukasi -



Jelaskan penyebab , periode, dan pemicu nyeri



-



Jelaskan strategi meredakan nyeri



-



Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri



-



Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat



Kolaborasi -



Kolaborasi pemberian analgetik,jika perlu



3. Intoleransi aktivitas Manjemen energy Definisi : Mengidentifikasi dan mengelola penggunan energy untuk mengatasi atau mencegah kelelahan dan mengoptimalkan proses pemulihan Tindakan : Observasi -



Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan



-



Monitor kelelahan fisik dan emosional



-



Monitor pola dan jam tidur



-



Monito lokasi dan ketidak nyamanan selama melakukan aktivitas



Teraputik -



Sediakan lingkunga nyaman dan rendah stimulus



-



Lakukan latihan rentang gerak pasif dan/ atau aktif



-



Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan



-



Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur



Edukasi -



Anjurkan tirah baring



-



Anjurkan melakukan aktivitas fisik secara bertahap



-



Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan



Kolaborasi -



Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan makanan



SLKI 1. Curah jantung Definisi : Keadekuatan jantung mempompa darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh Ekspentasi meningkat Kriteria hasil



Kekuatan nadi



Menurun



Cukup



1



menurun 2



Sedang



Cukup



Meningkat



3



meningkat 4



5



perifer ejection



1



2



3



4



5



Meningkat



Cukup



Sedang



Cukup



Menurun



Brakikardia Takikardia Gambaran ekg Dtensi vena



1 1 1 1



meningkat 2 2 2 2



3 3 3 3



menurun 4 4 4 4



5 5 5 5



juguralis Dipsnea Suara jantung



1 1



2 2



3 3



4 4



5 5



S3 Suara jantung



1



2



3



4



5



S4 Pulmonary



1



2



3



4



5



Memburuk



Cukup



Sedang



Cukup



Membaik



Tekanan



1



Memburuk 2



3



membaik 4



5



darah Capillary refil



1



2



3



4



5



time Pulmonary



1



2



3



4



5



fraction (EF)



vascular resistance



arteri



wedge



prassure



2. Tingkat nyeri Definisi : Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan actual atau fungsional , dengan onset mendadak atau lambat Ekspentasi Menurun Kriteria hasil :



Kemampuan



Menurun



Cukup



Sedang



Cukup



Meningkat



1



menurun 2



3



meningkat 4



5



menuntaskan aktivitas



Keluhan nyeri Meringis Sikap protektif Gelisah Kesulitan tidur



Frekuensi nadi



Meningkat



Cukup



1 1 1 1 1 Memburuk



meningkat 2 2 2 2 2 Cukup



1



memburuk 2



Sedang



Cukup



Menurun



3 3 3 3 3 Sedang



menurun 4 4 4 4 4 Cukup



5 5 5 5 5 Membaik



3



membaik 4



5



3. Tolenrasi Aktivitas Definisi : Respon fisiologis terhadap aktivitas yang membutuhkan tenaga Ekspentasi Meningkat Kriteria hasil



Frekuensi nadi



Menurun



Cukup



Sedang



Cukup



Meningkat



1 Meningkat



menurun 2 Cukup



3 Sedang



meningkat 4 Cukup



5 Menurun



Keluhan lelah Dispnea saat



1 1



meningkat 2 2



3 3



menurun 4 4



5 5



aktivitas Dispnea



1



2



3



4



5



Memburuk



Cukup



Sedang



Cukup



Membaik



1 1



memburuk 2 2



3 3



membaik 4 4



5 5



setelah



aktivitas



Tekanan darah EKG iskemia



DAFTAR PUSTAKA Coven, D.,L. 2011. Acute Coronary Syndrome. Retrieved from http://emedicine.medscape.com/article/1910735-overview Hazinski M,. F. (2004).Handbook of Emergency Cardiovaskuler Care for Healthcare Providers. AHA: USA Joewono B,.P. (2003). Ilmu Penyakit Jantung . Airlangga University Press: Surabaya. Kalim, H et al .(2004).Tatalaksana Sindrom Koroner Akut Tanpa ST Elevasi. PERKI Pratanu,S .(2000).Kursus EKG. PT Karya Pembina Swajaya: Surabaya Ruhyanudin, F. (2006). Asuhan Keperawatan Pada Klien dengan Gangguan Sistem Kardiovaskuler . UMM Press: Malang. Woods S,.L. (2005). Cardiac Nursing. 5th edition.Lippincott Williams and Walkins: USA Sudoyo A.,W, (2006). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi ke Empat-Jilid III. Universitas Indonesia: Jakarta



FORMAT PENGKAJIAN 1. BIODATA Nama Klien Nama Panggilan No. Reg Umur Jenis Kelamin Status Agama Pend. Terakhir Pekerjaan Alamat Dx. Medis Tanggal MRS



: Tn. B : Tn. B :0656478 :56 tahun : laki-laki : menikah : islam : SMA : WIRASWASTA :Ds. Banjaranyar : NStemi : 08 juli 2017



2. KELUHAN UTAMA Pasien mengeluh nyeri pada ulu hati menyebar ke dada pundak dan punggung P : Pasien mengatakan nyeri timbul ketika beraktivitas Q : skala nyeri 8 dari 10 R : Keluhan nyeri pada ulu hati menyebar ke dada, pundak dan punggung S : GCS E:4 M:6 V:5 T : Nyeri di rasakan ketika kelien beraktivitas berlebihan 3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Klien datang ke IGD pada tanggal 7 juli 2017 jam 11.00 dengan keluhan nyeri pada ulu hati menyebar ke dada, pundak, dan punggung. Klien merasa nyeri sejak pukul



09.00 lalu klien dibawa ke puskesmas sebelum akhirnya klien meminta dirujuk ke RSG. 4. RIWAYAT PENYAKIT YANG LALU Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit yang lalu 5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA Klien mengatakan tidak ada



6. GENOGRAM



x



x Keterangan :



x Perempuan meninggal x



Laki-laki meninggal Garis keturunan Tinggal serumah Klien



� 7. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI 7.1 Nutrisi Aktivitas



Makan



Dirumah Frekuensi Jenis 3x sehari



Sayur,



Ket. (alergi) Hanya



Frekuensi 3x sehari



Di Rumah Sakit Jenis Ket. (alergi) Klien



nasi, lauk pauk



Minum



3x sehari



makan beberapa sendok dan makanan tidak dihabiskan



terpasang NGT



Air putih, the



3x sehari



Air putih



7.2 Istirahat tidur Aktivitas Kebiasaan tidur Istirahat Tidur



8 jam/perhar i



Di Rumah Kesulitan Upaya tidur mengatas i -



Ket.



Kebiasaan tidur Sering terbangu n



Di Rumah Sakit Kesulita Upaya n tidur mengatasi Iya



Ket.



Tetap memejamkan mata



7.3 Kebiasaan Tidur Aktivitas Mandi Kebersiha n Diri



2x sehari



Di Rumah Cuci Sikat rambut gigi 3 hari 2x sekali sehati



Ket. -



Mandi diseka



Di Rumah Sakit Cuci Sikat rambut gigi Belum 2x cuci sehari rambut



Ket.



7.4 Eliminasi Aktivitas Frek. BAB



2x perhari



Di Rumah Kesulitan Upaya mengatasi -



Ket



Frek. Belum BAB



Di Rumah Sakit Kesulita Upaya n mengatasi -



Ket



BAK



4-6x sehari



-



-



sama sekali 90 ml perhari



Lain-lain :



8. PEKERJAAN?PENAMPILAN?KESAN UMUM KLIEN Pasien terlihat Bersih 9. TANDA-TANDA VITAL Suhu Tubuh :36oC Denyut nadi : 70 x/menit Tekanan darah : 153/94 mmHg Pernafasan: 38x/menit Tinggi badan :160 cm Berat badan :60 kg 10. PEMERIKSAAN FISIK 1. Pemeriksaan kepala dan leher Kepala : tidak ada lesi, tidak ada luka, bentuk normal, pertumbuhan rambut merata dan bersih Mata



: simetris, konjungtiva tidak tampak anemis



Hidung : hidung normal tidak ada sumbata, pertumbuhan bulu hidung merata, respon terhadap bau Mulut kering



: mulut bersih, pertumbuhan gigi merata, membran mukosa



Telinga : tidak ada cairan pada telinga, bentuk normal pada telinga, tidak ada lesi 2. Pemeriksaan integument kulit dan kuku Warna kulit normal



3. Pemeriksaan payudara dan ketiak Payudara normal tidak ada nyeri, tidak ada benjolan, tidak ada rambut pada ketiak, dan tidak ada benjolan pada ketiak



Terpasang kateter



4. Pemeriksaanthorakatau dada Thorak : Inpeksi : bentuk dada simetris Aulkultasi : Palpasi : Tidak ada nyeri tekan di area dada Perkusi : Sonor Paru : Inpeksi : Perkembangan dada terlihat cepat aukultasi : Takikardia Jantung : Ictus cordis tidak tampak , perkusi pekak, Konfigurasi jantung dalam batas normal



5. Pemeriksaan abdomen Tidak ada benjolan, tidak ada lesi atau pembengkakan 6. Pemeriksaan kelamin dan sekitarnya (biladiperlukan) Genetalia : tidak terkaji Anus



: tidak terkaji



7. Pemeriksaan musculoskeletal Ekstremitas kanan atas 5 Ekstremitas kanan bawah 5 Ekstremitas kiri atas 5 Ekstremitas kiri bawah 5 11. PEMERIKSAAN PENUNJANG MEDIS GCS E:4 M:6 V:5 12. PENATALAKSANAAN DAN TERAPI O2 dengan non-rebreating masker 8liter/menit, terpasang syringe pump dengan NTG di spuit 50cc 3cc/jam, terpasang kondom kateter, terpasang infus RL 20cc/jam 13. HARAPAN KLIEN/KELUARGA SEHUBUNGAN DENGAN MASALAH Pasien ingin cepat sembuh dan bisa cepat pulang kerumah dan berkumpul kembali dengan keluarganya



14. PERENCANAAN PULANG Pasien segera pulang sehingga bisa melanjutkan aktivitas lagi. Dan akan menjalani terapi obat untuk penyakitnya.



ANALISIS DATA NAMA PASIEN : Tn. B Dx. MEDIS : NStemi



NO 1.



KELOMPOK DATA Ds: px mengeluh nyeri di dada sebelah kiri yang menjalar ke lehan kiri hingga ke punggung



KEMUNGKINAN PENYEBAB NSTEMI



MASALAH Nyeri akut



Do : P : Pasien mengatakan nyeri timbul ketika beraktivitas Q : skala nyeri 8 dari 10 R : Keluhan nyeri pada ulu hati menyebar ke dada, pundak dan punggung S : GCS E:4 M:6 V:5 T : Nyeri di rasakan ketika kelien beraktivitas berlebihan -



2.



Ds : px mengeluh nyeri di dada sebelah kiri yang menjalar ke lehan kiri hingga ke punggung



Do : 3.



Tekanan darah meningkat 153/90 mmHg Pasien Terlihat kesakitan di bagian dada Frekuensi nad 70x/menit Pernafasaan 38x/menit



Takikardia Penurunan N : 70x/menit Pernafasaan 38x/menit



Ds : Klien mengatakan kebutuhan seperti mandi dan lain lain di bantu keluarga Do : - Klien Aktivitas di bantu keluarga



Terjadi sumbatan



Suplai O2 menurun



Nyeri angina



Nyeri akut



Kematian jaringan



Penurunan jantung



Gagal pompa ventrikel kiri Penurunan curah jantung



ISKEMIA



NStemi



Suplai o2 menurun



Intoleransi aktivitas



curah



-



Tekanan darah Tinggi Pernafasaan tinggi Tekanan darah 158/90 Nadi 70x/menit Pernafasan 38x/menit



Penurunan kemampuan tubuh untuk menyimpan enerrgi



Intoleransi aktivitas



DAFTAR PRIORITAS MASALAH



NAMA PASIEN : Tn. B Dx. MEDIS



: NStemi



NO



DIAGNOSA KEPERAWATAN



1.



Nyeri akut b.d agen pecendera fisiologis (iskemia) d.d Tekanan darah meningkat , Pola nafas berubah Penurunan curah jantung b.d Perubahaan irama jantung d.d Bakikardia , Tekanan darah meningkat Intoleransi aktivitas b.d Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen d.d Tekanan darah berubah >20% dari kondisi istirahat



2



3



TANGGAL MUNCUL 8 juli 2017



TANGGAL TERATASI -



8 juli 2017



-



8 juli 2017



TANDA TANGAN



RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN NAMA PASIEN : Tn. B Dx. MEDIS NO 1.



: NStemia



DIAGNOSA KEPERAWATAN Nyeri akut b.d agen pecendera fisiologis (iskemia) d.d Tekanan darah meningkat , Pola nafas berubah



TUJUAN KRITERIA-HASIL Setelah dilakukannya tindakan keperawatan selama 2x24 jam nyeri meningkat ditandai dengan kriteria hasil : - Keluhan nyeri menurun - Kesulitan tidur menurun - Frekuensi nadi membaik - Pola nafas membaik - Tekanan darah membaik



INTERVENSI Manajement Nyeri Observasi - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri - Identifikasi skala nyeri - Identifikasi respon nyeri non verbal - Identifikasi factor yang memperberat dan memperingan nyeri - Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup - Monitor efek samping penggunaan analgesik Terapeutik - Control lingknan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan) - Fasiliasi istirahat dan tidur - Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri Edukasi - Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri - Jelaskan strategi meredaka nyeri - Anjurkan memonitor nyeri secara



TANDA TANGAN



mandiri - Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat - Ajarkan teknik nonfarmakologs untuk mengurangi rasa nyeri Kolaborasi - Kolaborasi pemberian analgeti, jika perlu



Penurunan curah jantung b.d Perubahaan irama jantung d.d Bakikardia , Tekanan darah meningkat



Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 2x 24 jam curah jantung meningkat dengan kriteria hasil : - Brakikardia meningkat - Brakikardia menurun - Dyspnea munurun



Intoleransi aktivitas b.d Ketidakseimbangan antara suplai dan



Setelah dilakukannya tindakan keperawatan



2.



3.



Perawatan jantung Observasi - Identifikasi tanda atau gejala penurunan curah jantung - Monitor tekananan darah - Monitor intake dan output cairan - Monitor keluhan nyeri dada - Monitor ekg 12 sadapan - Periksa tekanan darah frekuensi nadi sebelum dan sesudah aktivitas Terapeutik - Posisi kan pasien semi fowler - Berikan diet jantung yang sesuai - Berikan terapi relaksasi mengurangi stress - Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen 94% Edukasi - Anjurkan aktivitas fisiksesuai toleransi - Anjurkan beraktofitas fisik secara bertahap Kolaborasi - Kolaborasi pemberian antiaritmia - Rujuk program rehabilitasi jantung Manajement energy Observasi -



Identifikasi gangguan fungsi tubuh



kebutuhan oksigen d.d Tekanan darah berubah >20% dari kondisi istirahat



selama 2x24 jam intoleransi meningkat ditandai dengan kriteria hasil : - Keluhan lemah menurun - Dyspnea menurun - Tekanan darah menurun



yang mengakibatkan kelelahan -



Monitor kelelahan fisik dan emosional



-



Monitor pola dan jam tidur



-



Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas



Terapeutik 



Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus (mis. Cahaya, suara, kunjungan)







Lakukan latihan rentang gerak pasif dan/atau fiktif







Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan







Fasililitasi duduk disisi tempat tidur, jika tidak dapat berpindah atau berjalan



Edukasi 



Anjurkan tirah baring







Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap







Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala kelelahan tidak berkurang







Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan



Kolaborasi 



Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan makanan.



CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN NAMA PASIEN :TN. B Dx. MEDIS NO 1.



: NStemi



NO DIAGNOSA 1



TANGGAL 09 maret 2021



JENIS TINDAKAN -



TTV



-



Identifikasi



lokasi,



karakteristik,



durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri



2.



2.



-



Identifikasi skala nyeri



-



Pemberian kompres hangat



-



Fasilitasi istirahat tidur



-



Monitor Tekanan darah



-



Monitor keluhan nyeri dada



-



Identifikasi tanda dan penurunan curah jantung



3.



3.



-



Periksa tekanan darah dan frekuensi



-



nadi sebelum dan sesudah aktivitas Monitor kelelahan fisik dan emosional



-



Monitor pola dan jam tidur



-



Anjurkan tirah baring



-



Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap



-



TTV



-



atihan rentang gerak pasif dan/atau fiktif



-



Fasililitasi duduk disisi tempat tidur, jika tidak dapat berpindah atau berjalan



-



TANDA TANGAN



CATATAN PERKEMBANGAN NAMA PASIEN : Tn. B Dx. MEDIS NO



: Nstemi



1



NO DIAG. 1



TGL/J AM 8 juli 2017 10.00



2



2



8 juli 2017 10.00



3



5



3



1



8 juli 2021 10.00



9 juli 2017 10.00



CATATAN PERKEMBANGAN S : px mengeluh nyeri di dada sebelah kiri yang menjalar ke lehan kiri hingga ke punggung O : - Tekanan darah meningkat 153/90 mmHg - Frekuensi nad 70x/menit - Px tampak Meringis kesakitan - Pernafasaan 38x/menit - Diaphoresis(berkeringat) A : masalah belum teratasi P : intervensi dilanjutkan S : Ds : px mengeluh nyeri di dada sebelah kiri yang menjalar ke lehan kiri hingga ke punggung O: - Aukultasi bakkikardia - Penurunan N : 70x/menit - Pernafasaan 38x/menit A : masalah belum teratasi P : intervensi dilanjutkan S : px mengeluh sesak nafas sakit di dada menjalar di lengan menjalar ke pundak O: - Klien Aktivitas di bantu keluarga - Tekanan darah Tinggi - Pernafasaan tinggi - Tekanan darah 158/90 - Nadi 70x/menit - Pernafasan 38x/menit A : masalah teratasi P : intervensi dihentikan S : pasien mengatakan sudah agak mendingan nyeri sudah berkurang O: - Tekanan darah meningkat 130/80 mmHg - Frekuensi nad 80x/menit - Px tampak sudah tidak kesakitan - Diaphoresis(berkeringat) berkurang A : masalah teratasi sebagian P : intervensi dihentikan



TANDA TANGAN