LP Ca Mamae [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN KANKER PAYUDARA DI RUANG PERAWATAN MAWAR RUMAH SAKIT BALADHIKA HUSADA



LAPORAN PENDAHULUAN APLIKASI KLINIS



oleh Okky Perdana Saputra NIM 152310101092



KEMENTRIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER 2018



i



LEMBAR PENGESAHAN Laporan kasus Aplikasi Klinis yang dibuat oleh: Nama



: Okky Perdana Saputra



NIM



: 152310101092



Judul : Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Kanker Payudara Di Ruang Perawatan Mawar Rumah Sakit Baladhika Husada



telah diperiksa dan disahkan oleh pembimbing pada: Hari/tanggal : Jember,



Januari 2018



TIM PEMBIMBING Pembimbing Akademik,



Pembimbing Klinik,



__________________________



_________________________



NIP..............................................



NIP............................................



Kepala Ruang Mawar



__________________________ NIP..............................................



BAB 1. KONSEP DASAR PENYAKIT



1.1 Anatomi & Fisiologi Payudara Secara umum, payudara terdiri atas dua jenis jaringan yaitu jaringan kelenjar



dan jaringan stromal. Jaringan kelenjar meliputi lobus dan duktus.



Sedangkan jaringan stromal meliputi jaringan lemak dan jaringan ikat. Payudara terdapat



dalam fasia superfisialis dinding torak ventral yang berkembang



menonjol tegak dari subklavikula sampai dengan costae atau intercostae kelima sampai keenam (Haryono, 2009) Puting susu biasanya terletak pada ruang ICS IV pada wanita nullipara, berwarna merah muda, coklat muda atau lebih gelap tergantung melanisasi tubuh. Posisi puting biasanya bervariasi mulai dari mengerucut, tergantung dari nervous, hormonal, perkembangan dan faktor lain.



gambar 1. payudara Pada payudara terdapat tiga bagian utama, yaitu : 1. Korpus (badan), yaitu bagian yang membesar. Alveolus, yaitu unit terkecil yang memproduksi susu. Bagian dari alveolus adalah sel aciner, jaringan lemak, sel plasma, sel otot polos dan



pembuluh darah. Lobulus, yaitu beberapa lobulus yang berkumpul menjadi 15-20 lobus pada tiap payudara. ASI di salurkan dari alveolus ke dalam saluran kecil (duktulus), kemudian beberapa duktulus bergabung membentuk saluran yang lebih besar (duktis laktiferus). 2. Areola, yaitu bagian yang kehitaman di tengah. Sinus laktiferus, yaitu saluran di bawah areola yang besar melebar, akhirnya memusat ke dalam puting dan bermuara ke luar. Di dalam dinding alveolus maupun saluran saluran terdapat otot polos yang bila berkontraksi dapat memompa ASI keluar 3. Papila atau puting, yaitu bagian yang menonjol di puncak payudara. Bentuk puting ada empat, yaitu bentuk yang normal, pendek/datar, panjang dan terbenam.



gambar 2. bentuk-bentuk payudara Kulit puting susu banyak mengandung pigmen tetapi tidak berambut. Papila dermis banyak mengandung kelenjar sabasea. Sedangkan kulit pada areola juga banyak mengandung pigmen, tetapi berbeda dengan kulit puting susu, ia kadang kadang menandung folikel rambut. Kelenjar sebaseanya biasanya terlihat sebagai nodulus kecil pada permukaan areola dan disebut kelenjar montgomery.



Kelenjar payudara terletak d bawah kulit, di atas otot dada. Manusia mempunyai sepasang kelenjar payudara, yang beratnya kurang lebih 200 gram, saat hamil 600 gram dan saat menyusui 800 gram. 1.2 Definisi Kanker adalah proses penyakit yang bermula ketika sel abnormal diubah oleh mutasi genetik dari DNA selulerdimana sel abnormal ini kemudian membentuk klon dan mulai berproliferasi secara abnormal, mengakibatkan sinyal mengatur pertumbuhan dalam lingkungan sekitar sel tersebut. (Brunner & Suddarth : 2002). Kanker payudara (CA Payudara) adalah pertumbuhan yang tidak normal dari sel -sel jaringan tubuh yang berubah menjadi ganas. Kanker payudara adalah gangguan dalam pertumbuhan sel normal payudara dimana sel abnormal timbul dari sel-sel normal, berkembang biak dan menginfiltrasi jaringan limfe dan pembuluh darah (Harianto, 2005)



Kanker payudara (CA Payudara) merupakan keganasan pada jaringan payudara yang dapat berasal dari epitel duktus maupun lobulusnya. Kanker payudara terjadi



karena



pada



kondisi



dimana



sel



telah



kehilangan



pengendalian dan mekanisme normalnya, sehingga mengalami pertumbuhan yang tidak normal, cepat dan tidak terkendali, atau kanker payudara sering didefinisikan sebagai suatu penyakit neoplasma yang ganas yang berasal dari parenchyma.



1.3 Epidemiologi Kanker payudara merupakan salah satu jenis kanker terbanyak diIndonesia. Berdasarkan Pathological Based Registration di Indonesia, KDP menempati urutan pertama dengan frekuensi relatif sebesar 18,6%. Diperkirakan angka kejadian di Indonesia adalah 12/100.000 wanita. Penyakit ini juga dapatdiderita pada laki-laki dengan frekuensi sekitar 1%. Di Indonesia, lebih dari 80%kasus ditemukan berada pada stadium yang lanjut, dimana upaya pengobatan sulitdilakukan. Oleh karena itu perlu pemahaman tentang upaya pencegahan, diagnosis dini, pengobatan kuratif maupun paliatif serta upaya rehabilitasi yang baik, agar pelayanan pada penderita dapat dilakukan secara opyimal (kemenkes RI, 2017). 1.4 Etiologi Sampai saat ini, Penyebab kanker belum diketahui secara spesifik , melainkan dari kombinasi faktor genetik, hormonal dan faktor lingkungan yang mungkin dapat berperan dalam lingkungannya. Adapun faktor resiko kanker payudara yakni (Brunner dan Suddarth, 2010) : a. Gender dan usia lanjut ( > 50 tahun lebih berpotensi terkena Ca payudara ) b. Riwayat kanker payudara sebelumnya c. Riwayat keluarga dengan kanker payudara meningkatkan resiko dua kali sampai lima kali lipat d. Gaya Hidup (junk food) e. Mutasi genetic ( BRCA1 atau BRCA 2 ) f. Faktor hormonal : Menarke dini , nuliparitas, pertama kali melahirkan dalam usia 30 tahun atau lebih, menopause lambat dan terapi hormone g. Faktor lain mencakup pajanan radiasi ioniosasi selama masa remaja dan obesitas masa dewasa awal, asupan alkohol dan diet tinggi lemak. 1.5 Klasifikasi Berdasarkan ketentuan dari American Joint Committee On Cancer (AJCC:1992), mengklasifikasikan kanker payudara dengan sistem TNM



(T=Tumor Size, N=Node, M=Metastase). Sistim TNM dinilai tiga faktor utama yaitu Tumor size yaitu ukuran tumor, Node yaitu kelenjar getah bening regional dan Metastase atau penyebaran jauh (Price & Lorraine, 2006).



1. T (Tumor size) atau ukuran tumor a. T 0: tidak ditemukan tumor primer. b. T 1: ukuran tumor diameter 2 cm atau kurang. c. T 2: ukuran tumor diameter antara 2-5 cm. d. T 3: ukuran tumor diameter > 5 cm. e. T 4: ukuran tumor berapa saja, tetapi sudah ada penyebaran ke kulit atau dinding dada atau pada keduanya, dapat berupa borok, edema atau bengkak, kulit payudara kemerahan atau ada benjolan kecil di kulit di luar tumor utama. 2. N (Node) atau kelenjar getah bening regional (KGB) a. N 0: tidak terdapat metastasis pada kgb regional di ketiak/aksilla. b. N 1: ada metastasis ke kgb aksilla yang masih dapat digerakkan. c. N 2: ada metastasis ke kgb aksilla yang sulit digerakkan. d. N 3: ada metastasis ke kgb di atas tulang selangka (supraclavicula) atau pada kgb di mammary interna di dekat tulang sternum. 3. M (Metastase) atau penyebaran jauh 1. M x : metastasis jauh belum dapat dinilai.



2. M 0 : tidak terdapat metastasis jauh. 3. M 1 : terdapat metastasis jauh. Stadum kanker payudara menurut Winkjosastro (2007), adalah sebagai berikut: a. Stadium 0 Stadium 0 adalah istilah yang biasanya digunakan untuk menjelaskan adanya sel yang abnormal, dimana sel tersebut bukanlah kanker invasif. Pada stadium ini terapi yang dapat dipilih antara lain lumpectomy dengan radiasi atau mastektomi sederhana. Pada stadium 0, ukuran TNM adalah T0 N0 M0. b. Stadium 1 Stadium 1 merupakan stadium awal pada kanker payudara infasif dimana sel kanker telah menyerang jaringan payudara di sekitar tempat kanker tersebut berawal tetapi belum menyebar ke organ lain atau kelenjar getah bening. Ukuran tumor tidak lebih dari 2 cm. Pada stadium ini, mastektomi parsial disertai radiasi dapat dilakukan untuk penatalaksanaan lanjutan. Pada stadium 1, ukuran TNM adalah T1 N0 M0. c. Stadium 2 Ukuran tumor pada stadium 2 antara 2-5 cm dan tidak terdapat penyebaran di organ lain maupun kelenjar getah bening. Pada stadium ini terapi radiasi disarankan sebelum dan sesudah pembedahan, selain itu terapi dengan menggunakan hormon dan kemoterapi (terapi adjuvan sistemik) juga dapat dilakukan. Pada stadium 2 A, ukuran TNM adalah T0 N1 M0 / T1 N1 M0 / T2 N0 M0 sedangkan stadium 2 B adalah T2 N1 M0 / T3 N0 M0. d. Stadium 3 Ukuran tumor pada stadium ini 2 cm atau lebih dengan anak sebar di kelenjar ketiak, intra dan supraklavikular, infiltrasi ke fasia pectoralis. Pada stadium ini akan dilakukan kemoterapi atau radiasi untuk memperkecil ukuran tumor, setelah itu baru dilakukan mastektomi. Pada stadium 3 A, ukuran TNM adalah T0 N2 M0



/ T1 N2 M0 / T2 N2 M0 / T3 N1 M0 / T2 N2 M0. Sedangkan Stadium 3 B, ukuranya adalah T4 N0 M0 / T4 N1 M0 / T4 N2 M0. e. Stadium 4 Kanker payudara pada stadium ini sudah metastase ke bagian yang jauh, contohnya ke tengkorak, tulang punggung, paru-paru dan hati. Pada stadium ini, terapi sistemik merupakan terapi yang utama. Kemoterapi dan terapi hormon dapat memperkecil tumor, memperbaiki gejala dan membantu pasien hidup lebih lama. Pada stadium 4, ukuran TNM adalah Tx Nx M1. 1.6 Manifestasi Klinis Tanda dan gejala kanker payudara menurut American Cancer Society (2016), yaitu: 1. Terdapat benjolan baru 2. Bengkak pada sebagian atau seluruh payudara (bahkan jika tidak ada benjolan yang diraskan) 3. Iritasi kulit atau lesung kulit 4. Nyeri pada payudara atau puting susu 5. Retraksi puting susu 6. Kemerahan, bersisik, atau penebalan puting susu atau kulit payudara 7. Keluarnya cairan dari puting susu (selain ASI) 1.7 Patofisiologi Kanker payudara atau carsinoma payudara berasal dari jaringan epitel dan paling sering terjadi pada sistem duktal. Mula-mula terjadi hiperplasia sel-sel dengan perkembangan sel-sel atopik. Sel-sel ini akan berlanjut menjadicarsinoma insitu dan menginvasi stroma. Carsinoma membutuhkan waktu selama 7 tahun untuk bertumbuh dari sel tunggal hingga menjadi massa yang cukup besar untuk dapat diraba (kurang lebih diamter 1 cm). Pada ukuran tersebut, kurang lebih seperempat dari carsinoma payudara telah bermetastasis dengan penyebaran langsung ke jaringan sekitarnya dan juga melalui saluran limfe dan aliran darah. Kanker payudara dapat menyerang jaringan sekitar sehingga mempunyai tentakel.



Pola pertumbuhan invasif dapat menghasilkan tumor irregular yang bisa terapa saat palpasi. Pada saat tumor berkembang, terjadi fibrosis di sekitarnya dan memendekkan



Cooper’s



ligamen.



Saat



Cooper’s



ligamen



memendek,



mengakibatkan terjadinya peau d’orange (kulit berwarna orange) perubahan kulit dan edema berhubungan dengan kanker payudara. Jika kanker payudara menyerang duktus limpatik, tumor dapat berkembang di nodus limpa, biasanya menyerang nodus limpa axila. Tumor bisa merusak lapisan kulit, menyebabkan ulserasi. Metastasis diakibatkan oleh kanker payudara yang menempati darah dan sistem lympa, menyebabkan perkembangan tumor di tulang, paru-paru, otak, dan hati (Lowdermilk et al 2000, Swart 2011)



Clinical Pathway Kanker Payudara



Mendesak



Mendesak



jaringan sekitar



pembuluh darah



Mensuplai



Aliran darah Menekan jaringan



nutrisi ke



2



terhambat



pada payudara



jaringan ca



Hipoksia



Hipermetabolis ke jaringan



Nekrosis Mendesak sel saraf



Peningkatan Suplai nutrisi



konsistensi



Ketidakseimba ngan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh



Interupsi sel saraf



payudara



jaringan lain



Berat badan turun



jaringan



sel Nyeri Akut



Payudara



Ukuran



membengkak



payudara



Resiko Infeksi



abnormal



Massa tumor mendesak ke



Kurang



jaringan luar Perfusi jaringan



Bakteri Patogen



pengetahuan



terganggu Ulkus Gangguan integritas jaringan



cemas



1.8 Pemeriksaan Penunjang



Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan: 1. Biopsi payudara : memberikan diagnosa definitive terhadap massa 1



Foto thoraks : dilakukan untuk mengkaji adanya metastase



2



CT Scan dan MRI : untuk mendeteksi penyakit pada payudara khususnya massa yang lebih besar, tumor kecil, payudara mengeras dansulit diperiksa dengan mammografi



3



Ultrasonografi : membantu dalam membedakan antara massa padat



4



Mammografi : memperlihatkan struktur internal payudara, dapat



untuk



mendeteksi kanker yang tidak teraba atau tumor yang terjadi pada tahap awal 5



FNAB : pemeriksaan langsung pada benjolan penderita tumor. Syarat dari pemeriksaan ini ialah tumor harus teraba.



1.9 Penatalaksanaan Penatalaksanaan medis pada klien dengan kanker payudara terdiri dari: 1. Mastektomi Mastektomi adalah operasi pengangkatan payudara yang terbagi menjadi : a. Modified Radical Mastectomy yaitu operasi pengangkatan seluruh payudara, jaringan payudara di tulang dada, tulang selangka dan tulang iga serta benjolan di sekitar ketiak b. Total mastectomy yaitu pengangkatan seluruh payudara saja tanpa kelenjar ketiak c. Radical mastectomy yakni operasi pengangkatan sebagian payudara yang mengandung sel kanker , biasanya disebut lumpectomy 2. Radiasi Terapi radiasi adalah pengobatan menggunakan sinar-X untuk membunuh sel-sel kanker. Terapi ini termasuk ke dalam jenis terapi bertarget yang sering digunakan dalam pengobatan kanker payudara. Radiasi ditujukan langsung pada lokasi tumor, kelenjar getah bening, atau



dinding dada. Melalui terapi ini, penyebaran kanker dapat dihentikan dan risiko kekambuhan dapat dikurangi. 3. Kemoterapi Kemoterapi adalah salah satu jenis pengobatan yang digunakan untuk menghancurkan sel kanker yang berbahaya bagi tubuh. Cara kerjanya adalah dengan menghentikan atau menghambat pertumbuhan sel kanker yang berkembang dan membelah diri dengan cepat. 4. Lintasan Metabolisme Asam bifosfonat merupakan senyawa penghambat aktivitas osteoklas dan resorpsi tulanh yang sering digunakan untuk melawan osteoporosis yang diinduksi oleh overian suppression, hiperkalsemia dan kelainan metabolism tulang, menunjukkan fektivitas untuk menurunkan metastasis sel kanker payudara menuju tulang. Penggunaan jangka panjang dapat menyebabkan osteonekrosis dan penurunan fungsi ginjal.



BAB 2. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN



2.1 Pengkajian Keperawatan I. Data/identitas klien Dalam tahap ini perawat perlu mengetahui nama, umur, alamat, agama, jenis kelamin, nama ibu, nama ayah, pendidikan, pekerjaan, diagnose medis, dan tanggal pengkajian. II. Riwayat Kesehatan 1. Keluhan Utama Pada klien dengan kanker payudara, keluhan utama yang dirasakan dapat berupa nyeri pada payudara kiri/kanan/bilateral, sesak nafas, pusing, dll. 2. Riwayat kesehatan sekarang Keadaan klien lemah, nyeri pada payudara, sesak napas, dan tampak adanya benjolan pada payudara atau bahkan terdapat luka. 3. Riwayat kesehatan terdahulu Klien memiliki riwayat kanker pada payudara kiri/kanan/bilateral 4. Riwayat kesehatan keluarga Adanya anggota keluarga dengan riwayat kanker payudara atau kanker lainnya.



1. Data Yang dikaji a. Aktifitas/istirahat Biasanya akan terdapat perubahan aktifitas (kelemahan dan keletihan) dan istirahat (gangguan pola tidur) pada klien dengan kanker payudara akibat dari nyeri dan sesak yang dirasakan. b. Integritas Ego Kemungkinan adanya faktor stress akibat adanya nyeri dan benjolan yang berlangsung lama, masalah tentang perubahan dalam penampilan,



menyangkal, perasaan tidak berdaya, putus asa, ketakutan akan pembedahan, tidak mampu beraktifitas, dll. c. Makanan / Cairan Adanya kesulitan untuk menelan makanan disebabkan oleh sesak akibat nyeri dada, serta meningkatnya asam lambung yang menyebabkan klien dapat mual bahkan memuntahkan makanan. d. Kenyamanan klien pada umumnya akan merasa tidak nyaman dan kelemahan karena nyeri pada bagian dada yang dirasakan. e. Pernafasan klien pada umumnya merasakan sesak nafas karena kemungkinan tumor yang ber metastase dan menekan paru-paru. f. Keamanan umumnya klien membutuhkan pengawasan ketat karena adanya kelemahan dan keletihan yang membuat klien beresiko untuk jatuh maupun cidera. g. Interaksi Sosial Perasaan Isolasi atau penolakan Perubahan pola dalam tanggung jawab 2. Pemeriksaan fisik a. Keadaan umum dan tanda-tanda vital pasien Tingkat kesadaran : Biasanya tingkat kesadaran pasien compos mentis . Berat badan



: Biasanya berat badan pasien mengalami penurunan



karena menurunnya nafsu makan.



a.



Tekanan darah



: Biasanya tekanan darah pasien menurun



Suhu



: Biasanya suhu pasien mengalami peningkatan



Pernafasan



: Biasanya pasien mengalami sesak nafas



Nadi



: Biasanya pasien mengalami peningkatan denyut nadi



Kepala : tidak ada masalah pada bagian kepala klien dengan kanker payudara



b. Wajah : Biasanya tampak ekspresi wajah meringis karena nyeri yang dirasakannya c. Mata : Biasanya terdapat lingkaran hitam pada kelopak mata karena kurang tidur akibat nyeri, mata simetris kiri dan kanan, konjungtiva pucat, pupil bulat d. Hidung : Biasanya tidak ada tanda-tanda radang. e. Mulut : Biasanya bibir kering, lidah tidak kotor dan biasanya ada caries pada gigi berhubungan dengan kelemahan tubuh untuk melakukan perawatan diri sehari-hari f. Leher : tidak ada lesi maupun benjolan g. Jantung Inspeksi



: biasanya ictus cordis tidak terlihat.



Palpasi



: biasanya ictus cordis teraba 2 jari.



Perkusi



: biasanya bunyi redup



auskultasi : biasanya irama jantung cepat h. Perut/Abdomen Inspeksi



: biasanya perut nya datar



Auskultasi : biasanya terjadi penurunan bising usus. Palpasi



:, tidak ada masa



Perkusi



: biasanya tidak kembung



i. Sistem integrumen Biasanya terjadi perubahan pada kelembapan atau turgor kulit jelek karena keringat dingin dimalam hari j. Ekstermitas Biasanya ektremitas mengalami kelemahan otot.



3. Pemeriksaan Penunjang a. Biopsi payudara : memberikan diagnosa definitive terhadap massa b. Foto thoraks : dilakukan untuk mengkaji adanya metastase



c. CT Scan dan MRI : untuk mendeteksi penyakit pada payudarakhususnya massa yang lebih besar, tumor kecil, payudara mengeras dansulit diperiksa dengan mammografi d. Ultrasonografi : membantu dalam membedakan antara massa padat e. Mammografi : memperlihatkan struktur internal payudara, dapatuntuk mendeteksi kanker yang tidak teraba atau tumor yang terjadi padatahap awal.



2 Pola seksual-seksualitas Tahap ini mengkaji selama sakit terdapat gangguan atau tidak yang berhubungan dengan reproduksi. 4.



Pola mekanisme koping Pasien membutuhkan dukungan keluarga dalam melakukan pengobatan dan perawatan



3 Pola nilai dan kepercayaan Pasien selalu optimis dan berdoa agar penyakit yang diderita dapat sembuh dengan cepat. 2.2 Diagnosa Keperawatan 1. Nyeri kronis berhubungan dengan infiltrasi tumor 2. Kerusakan integristas jaringan berhubungan dengan terganggunya perfusi jaringan 3. Resiko infeksi berhubungan dengan kerusakan drainase limpatik necrose jaringan. 4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan hipermetabolis ke jaringan .



2.3 No. 1.



Intervensi Diagnosa



NOC



Keperawatan Nyeri kronis



Tujuan:



berhubungan



Setelah



dengan infiltrasi tumor



NIC



Rasional



1. Kaji nyeri (PQRST) dilakukan



tindakan



keperawatan selama 3x24 jam, nyeri klien dapat berkurang.



1. TTV normal



tampak



kesakitan



3. Atur



posisi



klien. klien



yang



nyaman teknik



relaksasi



5. Kolaborasi dengan tim tenaga meringis



2. Peningkatan frekuensi jantung atau TD



(napas dalam)



2. Skala nyeri berkurang 3. Tidak



2. Observasi TTV



4. Ajarkan



Kriteria Hasil:



1. Mengetahui sumber dan skala nyeri



kesehatan terkait pemberian analgesik



menunjukkan



bahwa



klien



mengalami nyeri. 3. Posisi yang nyaman dapat membuat klien lebih rileks dan mengurangi nyeri. 4. Napas dalam dapat membuat klien lebih rileks dan mengurangi nyeri. 5. Obat ini dapat digunakan untuk mengurangi nyeri.



2.



Kerusakan



Tujuan:



integristas jaringan Setelah



dilakukan



1. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang tindakan longgar



1. Untuk mengurangi resiko tergores 2. Mencegah adanya infeksi



berhubungan dengan terganggunya perfusi jaringan



keperawatan selama 3x24 jam, 2. Jaga kulit agar tetap bersih dan kering kerusakan intergritas jaringan 3. Monitor kulit akan adanya klien dapat berkurang. kemerahan Kriteria Hasil: 4. Monitor status nutrisi pasien 5. Observasi luka : lokasi, 1. Perfusi jaringan normal dimensi, kedalaman luka, 2. Tidak ada tanda-tanda karakteristik,warna cairan, infeksi granulasi, jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal, 3. Ketebalan dan tekstur formasi traktus jaringan normal



3. Memantau



perkembangan



nutrisi



klien 4. Melakukan pengamatan pada luka



4. Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit



dan



mencegah



terjadinya cidera berulang 5. Menunjukkan



terjadinya



proses penyembuhan luka 3.



Resiko



infeksi Tujuan:



berhubungan



Setelah



1. Pertahankan dilakukan



tindakan



dengan



kerusakan keperawatan selama 3x24 jam,



drainase



limpatik resiko infeksi dapat berkurang.



kebersihan



lingkungan



mikroorganisme



2. Batasi pengunjung 3. Anjurkan



1. Meminimalkan



dan



invasi penyebab



infeksi



kedalam tubuh ajarkan



2. Mencegah terjadinya infeksi lanjutan



necrose jaringan



pada keluarga untuk cuci



Kriteria Hasil: 1. Peningkatan status imun 2. Mengetahui penanganan infeksi 3. Resiko infeksi terkendali



tangan



sebelum



dan



sesudah kontak dengan



tehadap



paparan



4. Gunakan



teknik



aseptik



septik



mikroorganisme



penyebab infeksi 4. Memastikan



klien



dan



3. Memberikan perlindungan pada klien



pengobatan



yang



diberikan sesuai program



dalam



perawatan klien 5. Pertahankan intake nutrisi yang adekuat 6. Kaji adanya tanda-tanda infeksi 7. Monitor vital sign 8. Kolaborasi



terapi



antibiotika 4.



Ketidakseimbangan



Setelah



di



lakukan



tindakan 1.



Kaji



abdomen,



Nutrisi Kurang dari keperawatan selama 2x24 jam adanya/karakter kebutuhan



tubuh masalah nutrisi teratasi.



usus, memastikan pasien makan makanan yang



distensi abdomen dan keluhan mengandung banyak serat



berhubungan



Kriteria Hasil :



mual.



dengan



a.



dimakan



TTV normal



bising



catat 1. mengetahui kedaan abdomen dan



Yakinkan



diet



mengandung



yang 2. membantu pemilihan makanan sesuai tinggi kebutuhan klien



hipermetabolisme



b.



tubuh



penurunan c. nutrisi.



BB



bebas



tidak



mengalami serat untuk mencegah konstipasi 2. Berikan perawatan oral



dari



tanda



3. mengetahui kedaan turgor kulit 4.



mengetahui peningkatan haus dan



mal Bantu pasien dalam pemilihan berkemih atau perubahan mental dan makanan/cairan yang memenuhi ketajaman visual kebutuhan



nutrisi



dan



pembatasan bila diet dimulai 3. Monitor turgor kulit 4. Catat tanda peningkatan haus dan berkemih atau perubahan mental dan ketajaman visual



2.4 Implementasi



No. 1.



Diagnosa Nyeri



Implementasi kronis



berhubungan



dengan



infiltrasi tumor



2.



integristas 1.



Kerusakan jaringan



berhubungan



dengan



terganggunya



perfusi jaringan



3.



Resiko berhubungan kerusakan limpatik jaringan



1. 2. 3. 4. 5.



2. 3. 4. 5.



Mengkaji nyeri (PQRST) Mengobservasi TTV Mengatur posisi klien yang nyaman Mengajarkan teknik relaksasi (napas dalam) Mengkolaborasi dengan tim tenaga kesehatan terkait pemberian analgesik Menganjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar Menjaga kulit agar tetap bersih dan kering Memonitor kulit akan adanya kemerahan Memonitor status nutrisi pasien Mengobservasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka, karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus



infeksi 1. Mempertahankan kebersihan lingkungan dengan 2. Membatasi pengunjung 3. Menganjurkan dan ajarkan pada keluarga untuk drainase cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan necrose klien 4. Menggunakan teknik septik dan aseptik dalam perawatan klien 5. Mempertahankan intake nutrisi yang adekuat 6. Mengkaji adanya tanda-tanda infeksi 7. Memonitor vital sign 8. Mengkolaborasi terapi antibiotika



4.



1. Mengkaji abdomen, catat adanya/karakter bising usus, distensi abdomen dan keluhan mual. Nutrisi Kurang dari Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi kebutuhan tubuh serat untuk mencegah konstipasi berhubungan dengan 2. Memberikan perawatan oral pasien dalam pemilihan hipermetabolisme tubuh 3. Membantu makanan/cairan yang memenuhi kebutuhan nutrisi dan pembatasan bila diet dimulai 4. Memonitor turgor kulit 5. Mencatat tanda peningkatan haus dan berkemih atau perubahan mental dan ketajaman visual Ketidakseimbangan



2.5 Evaluasi



No. 1.



Diagnosa Nyeri berhubungan



Evaluasi kronis S : klien mengatakan nyeri sudah berkurang dengan O : klien tampak rileks



infiltrasi tumor



A : peningkatan rasa nyaman P : 1. Pantau tanda-tanda vital, intensitas/skala nyeri 2. Ajarkan teknik relaksasi dan napas dalam. 3. Kolaborasi untuk pemberian analgetik.



2.



Kerusakan



integristas



S : Keluarga klien mengtakan, pasien mengatakan lukanya sedikit kering jaringan berhubungan O : tidak ada odema pada luka dengan terganggunya A : Kerusakan integristas jaringan perfusi jaringan P : Lanjutkan intervensi 1. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar 2. Monitor status nutrisi pasien 3. Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka, karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus 4. Kolaborasi dengan tim medis



3.



Resiko



infeksi S : klien mengatakan mengetahui mengantisipasi



berhubungan



dengan resiko infeksinya



kerusakan



drainase O : klien mampu bisa menjaga tetap kering



limpatik



necrose A : resiko infeksi berkurang



jaringan



P : Lanjutkan intervensi 1. Kaji tingkat energi yang dimiliki klien 2. Ajarkan penggunaan alat-alat alternatif dan atau alat-alat bantu untuk aktivitas klien. 3. Berikan pengobatan nyeri (pusing) sebelum aktivitas



4.



Ketidakseimbangan Nutrisi



Kurang



kebutuhan berhubungan



S : Keluarga klien mengtakan, klien setiap habis dari makan sudah berkurang muntah nya



tubuh O : nafsu makan sudah muncul kembali dengan A : kebutuhan nutrisi dalam tubuh meningkat



hipermetabolisme tubuh



P : Lanjutkan intervensi 1. Kaji status nutrisi pasien 2. Jaga kebersihan mulut, anjurkan untuk selalu melalukan oral hygiene. Kolaborasi dengan tim medis



Discharge Planning Pemberian informasi kepada klien dan keluarga tentang: 1. Terapi nonbedah yang dapat dilakukan : Penyinaran. Kemoterapi, terapi hormone dan endokrin 2. Pemeliharaan kulit/diri dengan benar (menggunakan sabun ringan dengan penggosokan minimal , hindari sabun berparfum atau berdeodoran, gunakan lotion untuk menjaga kulit tetap lembab, gunakan sabun aveno jika terjadi pruritus (gatal) dan hindari pakaian yang ketat 3. Hindari mencuci rambut setiap hari dan gunakan shampoo ringan untuk menghindari kerontokan 4. Konsultasikan dengan dokter pemakaian terapi hormonal 5. Makan makanan bergizi sehingga dapat meningkatkan kekebalan tubuh 6. Istirahat cukup 7. Periksa payudara adanya benjolan yang mungkin semakin membesar



DAFTAR PUSTAKA



American Cancer Society. 2014. Cancer Facts and Figures 2014. Atlanta: American Cancer Society. American Cancer Society. 2016. Breast Cancer Signs and Symptoms. https://www.cancer.org/cancer/breast-cancer/about/breast-cancer-signsand-symptoms.html [Diakses pada 22 Januari 2018]. Brunner &Suddarth. 2010. Keperawatan Medikal Bedah. EGC. Jakarta. Bulechek G, dkk.2008.Nursing Interventions Clarification (NIC). Firth Edition. Mosby : Lowa city. Handayani, Lestari & Suharmiati.2012.Menaklukkan Kanker Serviks dan Kanker Payudara dengan 3 Terapi Alami.Jakarta: Agro Media Pustaka. Harianto, Rina, M, dan Hery, S.2005.Risiko penggunaan pil kontrasepsi kombinasi terhadap kejadian kanker payudara pada reseptor KB di Perjan RS Dr. Cipto Mangunkusumo.Jakarta: Majalah Ilmu Kefarmasian, Vol. 2, No.1, hh. 84-99. Kementrian Kesehatan RI. 2017. Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara. http://kanker.kemkes.go.id/guidelines/PPKPayudara.pdf [diakses pada 22 Januari 2018]. Lowdermilk, D. L., Shanon E. P., Irene M. B. 2000. Maternity and women’s Healtyh Care Seventh Edition. St. Louis, Missouri : Mosby, Inc. Nanda. (2015). Diagnosis Keperawatan Definisi & Klasifikasi 2015-2017 Edisi 10 editor T Heather Herdman, Shigemi Kamitsuru. Jakarta: EGC. Price, SA dan Wilson, LM. 1995. Patofisiologi: konsep Klinis Proses Penyakit. Jakarta:EGC Wibowo, Daniel S. dan Widjaya Paryana, 2009. Anatomi Tubuh Manusia. Yogyakarta: Graha Ilmu. Wiknjosastro H. 2007. Kanker Payudara. Dalam : Ilmu Kandungan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Wilkinson, J., & Ahern, n. R. (2013). Buku Saku Diagnosis keperawatan edisi 9 Diagnosis NANDA, Intervensi NIC, Kriteria hasil NOC. Jakarta: EGC.