LP Cairan, Elektrolit Dan Asam Basa YEC [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN CAIRAN, ELEKTROLIT DAN ASAM BASA



Disusun untuk memenuhi tugas Stase Keperawatan Dasar Manusia



Oleh: Yuni Eka Cahyani J230.195.148



PROGRAM PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA 2019



DAFTAR ISI



Daftar Isi...................................................................................................... Laporan Pendahuluan .................................................................................. Asuhan Keperawatan ..................................................................................



LAPORAN PENDAHULUAN CAIRAN, ELEKTROLIT DAN ASAM BASA



I.



PENGERTIAN A. Definisi Cairan Air adalah komponen pembentuk tubuh yang paling banyak jumlahnya. Pada orang dewasa kurang lebih 60 % dari berat badan adalah air (air dan elektrolit), 2/3 bagian berada di intrasel, dan 1/3 bagian berada di ekstrasel (Capanenito, 2000). Keseimbangan cairan dan elektrolit adalah suau prosesdinamik karena metabolisme tubuh membutuhkan perubahan yang tetap dalam berespon terhadap stresor fisiologis dan lingkungan. Zat elektrolit adalahzat yanglarutan atau cairannya dapat menghantarkan listrik dan larutan adalah campuran suatu zat dengan zat lain yang bertindak sebagai pelarut. Asam adalah molekul yang mengandung atom hidrogen yang dapat melepaskan ion hidrogen dalam larutan. Basa adalah ion atau molekul yang dapat menerima ion hidrogen (Kiti, 2010).



II.



ANATOMI FISIOLOGI Tubuh manusia terdiri atascairan dan zat zat padat. Empat puluh persen tubuh manusia merupakan zat padat seperti protein, lemak, mineral, karbohidrat, material organikmdan non organik. Enam puluh persen sisanya adalah cairan.



Dari 60% komposisi cairan 20% merupakan cairan ekstraseluler dan 40 % merupakan cairan intraseluler. 4 % cairan ekstraseluler berada dalam pembuluh darah berupa plasma darah dan cairan 16 % terdapat interstisial adalah adanya protein yang larut dalam plasma sedangkan intertisial tidak ada. Pada keseimbangan



Asam



basa bahwa ph cairan tubuh



dipertahankn pada keadaan normal sebesar 7. 37 – 7,42. Rentang ini harus terjadi sesuai metabolisme. Jadi terlihat bahwa sistem bufer dan pebuangan asam ini diperlukan untuk mempertahankan pH dalam rentang yang sempit melalui garam asam lemah, pembuangan asam cepat (seperti Co2) melalui paru – paru dan ekskresi asam yang lambat melalui ginjal. Bufer adalah larutan asam lemah dan garamnya (basa konjugasi) atau campuran basa lemah dan garamnya (asam konjugasi) (Sabiston, 1992).



III.



NILAI-NILAI NORMAL Dengan makan dan minum tubuh kita mendapat air, elektrolit, karbohidrat, lemak, vitamin dan zat-zat lainnya. Dalam waktu 24 jam jumlah air dan elektrolit yang masuk dan keluar melalui kemih, tinja, keringat dan uap pernapasan pada orang dewasa kira-kira sama seperti pada tabel di bawah ini.



Masukan (ml/24 jam)



Keluaran (ml/24 jam)



Minum = 800-1700



Urine = 600-1600



Makan



Feces = 50-200



= 500-1000



Oksidasi = 200-300



IWL = 850-1200



Jumlah 1500-3000



Jumlah 1500-3000



Zat terlarut yang ada dalam cairan tubuh terdiri dari elektrolit dan nonelektrolit. Non elektrolit adalah zat terlarut yang tidak terurai dalam larutan dan tidak bermuatan listrik seperti protein, urea, glukosa, oksigen, karbon dioksida dan asam-asam organik. Sedangkan elektrolit tubuh mencakup natrium (Na+), kalium (K+), Kalsium (Ca++), magnesium (Mg++),



Klorida



(Cl-),



bikarbonat



(HCO3-),



fosfat



(HPO42-),



sulfat(SO42). Konsenterasi elektrolit dalam cairan tubuh bervariasi pada satu bagian dengan bagian yang lainnya, tetapi meskipun konsenterasi ion pada tiap-tiap bagian berbeda, hukum netralitas listrik menyatakan bahwa jumlah muatan-muatan negatif harus sama dengan jumlah muatan-muatan positif. Komposisi dari elektrolit-elektrolit tubuh baik pada intarseluler maupun pada plasma terinci dalam tabel di bawah ini : No. Elektrolit Ekstraseluler Intraseluler Plasma Interstitial 1. Kation : a) Natrium (Na+) 144,0 mEq 137,0 mEq 10 mEq b) Kalium (K+) 5,0 mEq 4,7 mEq 141 mEq



c) Kalsium (Ca++) 2,5 mEq 2,4 mEq 0 d) Magnesium (Mg ++) 1,5 mEq 1,4 mEq 31 mEq 2. Anion : a) Klorida (Cl-) 107,0 mEq 112,7 mEq 4 mEq b) Bikarbonat (HCO3-) 27,0 mEq 28,3 mEq 10 mEq c) Fosfat (HPO42-) 2,0 mEq 2,0 mEq 11 mEq d) Sulfat (SO42-) 0,5 mEq 0,5 mEq 1 mEq e) Protein 1,2 mEq 0,2 mEq 4 mEq Selama aktifitas dan temperatur yang sedang seorang dewasa minum kira – kira 1500 ml per hari, sedangkan kebutuhan cairan tubuh kira-kira 2500 ml per hari. Sehingga kekurangan sekitar 1000 ml per hari diperoleh dari makanan,dan oksidasi selama proses metabolisme.Berikut adalah kebutuhan intake cairan yang diperlukan berdasarkan umur dan berat badan, perhatikan tabel di bawah ini : No.



Umur



Berat Badan



Kebutuhan Cairan (mL/24 Jam)



(kg) 1



3 hari



3,0



250-300



2



1 tahun



9,5



1150-1300



3



2 tahun



11,8



1350-1500



4



6 tahun



20,0



1800-2000



5



10 tahun



28,7



2000-2500



6



14 tahun



45,0



2200-2700



7



18 tahun



54,0



2200-2700



Pengatur utama intake cairan adalah melalui mekanisme haus. Pusat haus dikendalikan berada di otak. Sedangakan rangsangan haus berasal dari



kondisi dehidrasi intraseluler, sekresi angiotensin II sebagai respon dari penurunan tekanan darah, perdarahan yang mengakibatkan penurunan volume darah. Perasaan kering di mulut biasanya terjadi bersama dengan sensasi haus walupun kadang terjadi secara sendiri. Sensasi haus akan segera hilang setelah minum sebelum proses absorbsi oleh tractus gastrointestinal. IV.



JENIS KELAINAN/GANGGUAN Gangguan Keseimbangan Cairan Tubuh ; 1. Edema (hipervolemik ) Edema adalah penimbunan cairan berlebih diantara sel - sel tubuh atau didalam berbagai rongga tubuh. Edema disebut juga dengan efusi, asites. Edema diakibatkan oleh peningktan tenaga yang memindahkan cairan dari intervaskuler ke interstitial. 2. Dehidrasi (hipovolemik) Dehidrasi adalah kehilangan air dari tubuh atau jaringan atau keadaan yang merupakan akibat kehilangan air abnormal (Ramali dan pamoenjak, 1996). Menurut guyton (1995). Dehidrasi adalah hilangnya cairan dari semua penangkalan cairan tubuh. 3. Defisit Natrium ( Hiponatremia). Konsentrasi normal dari natrium dalam tubuh sekitar 138 – 145 mEq/L. Bila natrium hilang dari cairan tubuh, maka cairan menjadi hipotonis kehilangan natrium dari kompartemen intervaskuler dapat menyebabkan cairan dari darah berdifusi keruang interstitial. Akibatnya natrium di interstitial dicairkan. 4. Kelebihan Natrium (Hipernatremia) Natrium dalam darah lebih dari 145 mEq/L. Hipernatremia terjadi karena tubuh lebih banyak kehilangan air dari pada kehilangan natrium (Asmadi, 2008).



5. Defesit kalium (Hipokalemia) Bila kadar kalium dalam serum kurang dari 3,5 mEq /L. Penyebab kekurangan kalium antara lain : intake kalium yang kurang, peningkatan aktifitas, kehilangan kalium lewat traktus gastrointestinal, kehilangan akibat diuretik dan sebagainya. 6. Kelebihan kalium (hiperkalemia) Kadar kalium dalam serum lebih dari 5,0 mEq/ L. Penyebabnya antara lain : intake kalium yang berlebihan, gagal ginjal, insufisiensi ginjal, kalium masuk ke aliran darah dari sel – sel yang cedera /trauma berat, dan asidosis metabolik (Asmadi,2008). 7. Asidosis Respiratori Asidosis respiratori disebabkan oleh kegagalan sistem pernapasan untuk membuang karbondioksida dari cairan tubuh secepat ia diproduksi dalam jaringan. 8. Alkalosis Respiratori Alkalosis respiratori disebabkan oleh kehilangan karbondioksida dari paru - paru kecepatan yang lebih cepat daripada produksinya didalam jaringan . Hal ini menimbulkan penurunan PCO2 arteri di bawah 35 mmHg, dengan pH lebih besar dari 7, 45. 9. Asidosis Metabolik Asidosis metabolik diakibatkan oleh akumulasi abnormal fixed acid atau kehilangan basa . PH darah arteri 7,35 dan bikarbonat plasma biasanya menurun dibawah 22 mmEq / L. 10. Alkalosis Metabolik Alkalosis metabolik diakibatkan dari kehilangan ion hidrogen atau penambahan basa pada cairan tubuh ini (Jan Tan bayong, 2000). V.



PATOFISIOLOGI DAN PATHWAYS a. Edema (Hipervolemik) Edema diakibatnya oleh peningkatan tenaga yang memindahkan cairan dari intravaskuler ke intersitisial. Perpindahan secara normal,



menurut hukum starling , di atur oleh tekanan hidrostaltik dan tekanan osmitik didalam dan diluar vaskuler. Besarnya tekanan hidrostaltik pada ujung arteriola sekitar 35 mmHg, sedangkan pada ujunga venula sekitar 12 – 15 mmHg. Tekanan osmotik koloid plasma sebesar 20 – 25 mmHg . Tekanan hidrostaltik kapiler dipengaruhi antara lain oleh besarnya tekanan dari jantung dan jumlah cairan di intravaskuler sedangkan tekanan osmotik koloid di tentukan oleh albumin. Tekanan hidrostaltik bersifat mendorong cairan keluar melintasi membran kaliper. Sifat tekanan osmotik koloid adalah menarik air dari luar. Tekanan hidrostaltik intravaskuler dan tekanan osmotik koloid interstisial cendrung menggerakkan cairan keluar melalui dinding kapiler, sedangkan tekanan hidrostatik interstisial dan tekanan osmotik koloid intravaskuler cenderung menggerakkan cairan masuk ke dalam. Edema akan terjadi apabila Tekanan hidrostatik meningkat. Tekanan osmoti koloid menurun dan gangguan aliran limfe. Meningkatnya tekanan hidrostatik cendrung memaksa cairan masuk ke dalam ruang interstitial. Hilangnya muatan negatif di endotel kapiler glomelurus dan membran basal



Albumin tertarik menembus sawar glmerulus.



keluar kapiler



Edema



Mengencerkan protein plasma dan penurunan tekanan onkotik plasma, mempercepat gerak cairan masuk keruang intertitial



Retensi Air dan Na Hipoalbuminemia



Aktivitas RAAS Tekanan ankotik koloid plasma intravaskuler Volume plasma atau volume Ekstravasasi ke ruang interstisial.



sirkulasi efektif



(Asmadi, 2008)



Oliguria , pekat, proteinu ria



b. Dehidrasi (Hipovolemik) Syok hipovolemik atau status syok akibat dari kehilangan volume cairan sirkulasi (penurunan volume darah), dapat diakibatkan oleh berbagai konsisi yang secara bermakna menguras voleme darah normal, plasm atau air. Syok dehidrasi terjadi akibat dari kehilangan cairan tubuh hebat dan berat.kondisi secara klasik menyebabkan dehidrasi adalah keringat berlebihan, kehilangan cairan melalui gastrointestinal sehubungan dengan diare, muntah atau pengisapan gastrointestinal atas, diabetes insipidus, asites, dll. Kehilangan cairan tubuh menurunkan volume vaskuler, yang menghasilakan aliran listrik vena. Curah jantung menurun, tekanan darah menurun, dan perfusi jaringan dan organ berkurang. Mekanisme adaptif fisiologi dilakukan dalam upaya meperbaiki tekanan darah. Volume cairan dan akhirnya pefusi memperbaiki tekanan darah, volume cairan, akhir perfusi penggantiab cairan dan pengobatan tehadap penyebab daar dapat secara cepat memperbaiki tekanan darah.



Syok hipovolemik



Syok Kardiogenik



“kehilangan cairan internal” “ kehilangan cairan eksternal” Endotoksemia luka bakar Trauma anafilaksis



Peningkatan pemebilitas Vaskular



Kerusakan endotel



Hemoragi Diare Dehidrasi



Penurunan volume darah



Penuruan tekanan darah



Penurun an aliran balik vena



Infark miokard miokarditis tampanade jantung.



Penurun an curah jantung



Pe perfusi jringan



Asidosis metaboli sme



Gagal jantung



vasokonstriksi



Cedera sel anoksik



Glikolisis anaerobik pada otot



Gagal Ginjal



c. Defisit Natrium (Hiponatremia) Kekurangan natrium serum diakibatkan oleh kehilangan aktual natrium cairan tubuh atau karena penambahan yang berlebih dalam air ekstraseluler yang mengencerkan konsentrasi natrium. Hiponatrium dengan osmolaitas plasma tinggi, seperti pada keadaan hoperglikemia berat atau pemberian monitol intravena. Cairan intrasel akan keluar ekstrasel menyebabkan dilusi cairan ekstrasel dan menyebabka hiponatrium. Hiponatremia dengan osmolalitas plasma rendah terjadi pada keadaan seperti gagal jantung, sirosis, insufisiensi rena, sindroma nefrotik. Keadaan -



keadaan ini terjadi dengan volume CES yang



meningkat. Hiponatrium



Defisit sodium



Retensi Cairan Non edema



Edema



Penurunan Volume ECF



v Pemasukan cairan . E.g.ketidakpat uhan iv garam



Ekskresi cairan e.g CCf gejala nefrotik



Pulsif Pemasuka n cairan e.g kompulsif air minum.



Ekskresi cairan e.g SID, gagal ginjal.



Dari Kehilanang e,g Dari usus ginjal atau kulit.



Pemasukan sngat jarang karena deplesi sodium.



d. Kelebihan Natrium (hipernatremia) Kelebihan natrium serum di akibatkan oleh penurunan pemasukan peningkatan



haluam



air.



Mencerna



natrium



berlebihan



dapat



menyebabkan ketidakseimbangan. Adanya defisit cairan tubuh akibat eksresi air yang melebihi ekskresi natrium . Asupan air yang kurang pada pasien dengan gangguan pusat rasa haus di hipotalamus akibat tumor dan gangguan vaskuler penambahan natrium yang berlebihan. e. Defisit Kalium (Hipokalemia) Hipokalemia



mempengaruhi



berbagai



sistem.



Pada



sistem



gastrointestinal anoreksia, mual, muntah dan tlius paralitik dapat terjadi. Kalium adalag kation uatam cairan intrasel. Kenyataannya 98% dari simpanan tubuh (3000 -4000 mEq) berada didalam sel dan 2% sisanya (kira – kira 70 mEq) terutama pada kompeter ECF. Pada otot flaksiditas dan kelemahan dapat ditunjukan dan dapat menimbulkan kelemahan otot pernapasan dan henti nafas. Distrimia jantung umum terjadi takikardi ventrikel dan henti jantung dapat terjadi bila keluar sangat rendah. f. Kelebihan kalium (Hiperkalemia) Kelebihan kalium biasanya akibat dari disfungsi ginjal sementara permanen. Kelebihan ini sering kali terjadi dalam kaitannya dengan ggal



ginjal.



Hiperkalemia mempengaruhi sistem



kardivaskuler.



Penurunan potensial membran menyebabkan penurunan pada intensitas potensial aksi yang akan mengakibatkan jantung dilatasi / flaksid. Berbagai bentuk efek konduksi dapat terlihat bersamaan dengan distrimia ektopik. g. Asidosis respiratori Kerusakan pernapasan menimbulkan peningkatan PCO2 arteri diatas 45 mmHg, dengan penurunan pada nilai pH sampai 7,35/kurang



Hipoventilasi Hiperkapnia ( PaCo2) PH darah Hiperventilasi



Bufer ginjal Ekskresi hidrogen (H+)



Peniupan CO2



Retensi bikabornat



Mengembalikan pH ke normal Produksi amoniaamonium Mengembalikan ph ke normal



(Jan Tambayong, 2000) h. Alkalosis respiratori Mudah terjadi karena penafasan berlebihan yang disengaja. Penyebab lain mencangkup ketinggian yang sangat tinggi, ansietas, demam, meningitis, keracunan aspirin, pneumonia, emboli paru, dan faktor lain yang meningkatkan pusat aktivitas pernafasan. Hiperventilasi Hiperkapnia ( PaCo2) PH darah Bufer ginjal 48-72 jam



Hipoventilasi



Menahan CO2



Mengembalikan pH ke normal



Retensi hidrogen (H+)



Ekskresi bikabornat



Mengembalikan ph ke normal



i. Asidosis metabolik Asidosis metabolik dapat diakibatkan oleh/dari akumulasi sistemik baik asam hidroklorida maupun non-hidroklorida. Gejala asidosis mencakup pernafasan dalam dan cepat (Kusmaul), disorientasi dan koma. Kehilangan basa atau produksi asam berlebihan



pH serum



Hiperventilasi



PaCO2



Bufer Ginjal



Ekskresi hidrogen



pH serum



Retensi bikabornat



Produksi amoniaamonium



pH serum



j.



Alkalosis metabolik Gangguan mengakibatkan peningkatan primer bukan sekunder HCO3- plasma. Bikarbonat plasma meningkat sampai diatas 26mEq/L, dan pH darah arteri meningkat diatas 7,45.



VI.



PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK 1. Pemeriksaan radiologi. Foto thorak dapat mengarah ke kardiomegali : pembesaran paru dengan kongestif paru. 2. EKG. Untuk mengetahui ada tidaknya infark miokard akut, guna mengkaji aritma dan untuk mengenal respon kompensatori seperti terjadinya hipertropi ventrikel.



3. Laboratorium a. Darah b. Urine c. Kateterisasi jantung VII. PENATALAKSANAAN KOLABORATIF a. Pemulihan volume cairan normal dan koreksi gangguan penyerta asam basa dan elektrolit b. Perbaikan perfusi jaringan pada syok hipovolemik c. Rehidrasi oral pada diare pediatrik.Tindakan berupa hidrasi atau harus secara berhati-hati, dengan cairan intravena sesuai pesanan/order dari medis. Catatan : rehidrasi pada kecepatan yang berlebihan dapat menyebabkan gagal ginjal dan jantung kongestif d. Tindakan terhadap penyebab dasar VIII. ASUHAN KEPERAWATAN A. Pengkajian Pengkajian keperawatan secara umum pada pasien dengan gangguan atau resiko gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit meliputi : a. Kaji riwayat kesehatan dan keperawatan untuk identifikasi penyebab gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit. 1) Pemasukan dan pengeluaran cairan dan makanan 2) Tanda umum masalah elektrolit 3) Tanda kekurangan dan kelebihan cairan 4) Proses penyakit yang menyebabkan gangguan homeostasis cairan dan elektrolit 5) Status perkembangan seperti uisa atau situasi sosial 6) Faktor



psikologis



pengobatan



seperti



emosional



yang



mengganggu



b. Kaji manifestasi klinik melalui : 1) Timbang berat badan klien setiap hari. Kehilangan atau bertambahnya berat badan menunjukkan adanya masalah keseimbangan cairan ; -



± 2% = ringan



-



± 5% = sedang



-



± 10% = berat



2) Keadaan umum -



Monitor vital sign



-



Tingkat kesadaran



3) Kaji intake/pemasukan cairan -



Cairan oral : NGT dan oral



-



Cairan parenteral termasuk obat-obatan IV



-



Makanan yang cenderung mengandung air



-



Irigasi kateter atau NGT



4) Kaji output/pengeluaran cairan -



Urine : Jumlah, volume, kejernihan/kepekatan



-



Feses : Jumlah dan konsistensi



-



Muntah



-



Tube drainage



-



IWL



5) Ukur keseimbangan akurat antara intake dan output, normalnya sekitar ±200 cc. c. Lakukan pemeriksaan fisik meliputi : 1) Integumen : Kaji turgor kulit, edema, kelelahan kelemahan otot, dan sensasi rasa. 2) Kardiovaskuler : distensi vena jugularis, tekanan darah, hemoglobin dan bunyi jantung. 3) Mata : Cekung, air mata kering



4) Neurologi : Reflek, gangguan motorik dan sensorik, serta tingkat kesadaran. 5) Gastrointestinal : keadaan mukosa mulut, mulut dan lidah, muntah-muntah dan bising usus. 6) Kaji



hydration,



temperatur



tubuh



dan



neuromuskuler



irritability. 7) Auskultasi bunyi /suara nafas 8) Kaji prilaku, dan tingkat energy. d. Review nilai pemeriksaan laboratorium : Berat jenis urine, PH serum, Analisa Gas Darah, Elektrolit serum, Hematokrit, BUN, Kreatinin Urine. B. Diagnosa Diagnosis keperawatan yang umum terjadi pada klien dengan resiko atau gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit adalah : a.



Kelebihan volume cairan NOC : -



Electrolit and acid base balance



-



Fluid balance



-



Hydration



Kriteria Hasil : -



Terbebasnya dari edema, efusi, anaskara



-



Bunyi nafas bersih, tidak ada dyspneu



-



Terbebas



dari



distensi



vena



jugularis,



reflek



hepatojugular(+) -



Memelihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru, output jantung dan vital sign dalam batas normal



b.



-



Terbebas dari kelelaha, kecemasan atau kebingungan



-



Menjelaskan indikator kelebihan cairan



Kekurangan volume cairan NOC : -



Fluid balance



-



Hydration



-



Nutritional status : Food and fluid intake



Kriteria hasil : -



Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB



-



Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal



-



Tidak ada tanda-tanda dehidrasi, elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan.



c.



Resiko syok NOC : -



Syok prevention



-



Syok Management



Kriteria Hasil : -



Nadi dalam batas yang diharapkan



-



Irama jantung dalam batas yang diharapkan



-



Frekuensi nafas dalam batas yang diharapkan



-



Irama pernafasan dalam batas yang diharapkan



-



Natrium serum, kalium serum, klorida serum, kalsium serum, magnesium serum, pH darah serum dalam batas normal



-



Hidrasi dengan indikator : mata cekung tidak ditemukan, demam tidak ditemukan



d.



Gangguan pertukaran gas NOC : -



Respiratory status : Gas exchange



-



Respiratoty status : Ventilation



-



Vital sign status



Kriteria Hasil : -



Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat



-



Memelihara kebersihan paru-paru dan bebas dari tandatanda distress pernafasan



-



Mendemonstrasikan batuk efektif, suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah)



e.



Tanda-tanda vital dalam rentang normal



Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan ansietas, gangguan mekanisme pernafasan, abnormalitas nilai darah arteri NOC : -



Respiratory status : Ventilation



-



Respiratoty status : Airway Patency



-



Vital sign status



Kriteria Hasil : -



Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu



-



Menunjukkan jalan nafas yang paten pasien tidak merasa tercekik, tidak ada suara nafas abnormal



f.



Tanda-tanda vital dalam rentang normal



Penurunan kardiak output berhubungan dengan dysritmia kardio, ketidakseimbangan elektrolit NOC : -



Cardiac pump efectiveness



-



Circulation status



-



Vital sign status



Kriteria Hasil : -



TTV dalam rentang normal



-



Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada kelelahan



-



Tidak ada edema paru, dan tidak ada asites



-



Tidak ada penurunan kesadaran



C. Intervensi a.



Kelebihan volume cairan



b.



-



Pertahankan catatan intake dan output yang akurat



-



Pasang urine kateter jika diperlukan



-



Monitor vital sign



-



Kaji lokasi dan luas edema



-



Monitor masukkan makanan/cairan dan hitungan intake kalori



-



Kolaborasi pemberian diuretik sesuai instruksi



Kekurangan volume cairan -



Monitor status hidrasi (kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik jika diperlukan.



-



Kolaborasi pemberiancairan IV



-



Monitor status nutrisi



-



Dorong masukkan oral



-



Monitor masukkan makanan/cairan dan hitung intake kalori harian



c.



Berikan cairan IV pada suhu ruangan



Resiko syok -



Monitor status sirkulasi, warna kulit, suhu kulit, denyut jantung, heart rate, dan ritme, nadi perifer dan kapilary refill.



d.



-



Monitor suhu dan pernafasan



-



Monitor tanda dan gejala asites



-



Monitor tanda awal syok



-



Berikan vasodilator yang tepat



-



Lihat dan pelihara kepatenan jalan nafas



Gangguan pertukaran gas -



Buuka jalan nafas, gunakan teknik chin lift/jaw thrust bila perlu



-



Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi



-



Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan



-



Pasang mayo bila perlu



-



Keluarkan sekret batuk/suction



e.



Monitor respirasi dan status O2



Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan ansietas, gangguan mekanisme pernafasan, abnormalitas nilai darah arteri



f.



-



Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi



-



Keluarkan sekret dengan batuk atau suction



-



Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan



-



Berikan bronkodilator bila perlu



-



Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan



-



Mengatur respirasi dan status O2



Penurunan kardiak output berhubungan dengan dysritmia kardio, ketidakseimbangan elektrolit -



Evaluasi adanya nyeri dada (intensitas, lokasi, durasi)



-



Catat adanya disritmia jatung



-



Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac output



-



Monitor status kardiovaskuler



-



Monitor balance cairan



-



Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung



-



Monitoradanya perubahan tekanan darah (Amin H Nurarif dan Hardi K, 2015)



IX.



DAFTAR PUSTAKA Asmadi. 2008. Teknik Prosedural Keperawatan : Konsep dan Aplikasi Kebutuhan Dasar Klien. Jakarta: Salemba Medika. Capanenito, L. J, 2000. Buku Saku Diagnosa Keperawatan Edisi 8. Jakarta: EGC. Doengoes, M. E, 2000. Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta: EGC. Musrifatul, Hidayat dan hidayat A. Aziz Alimul. 2008. Keterampilan Dasar Praktik Klinik untuk Kebidanan. Jakarta Salemba medika. Nurarif, Amin H dan Hardhi K. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan berdasarkan Diagnosa Medis dan Nanda NIC-NOC. Jogjakarta : Mediaction. Tambayong, Jan. 2000. Patofisiologi untuk Keperawatan. Jakarta : EGC. Tarwoto dan Wartonah. 2015. Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan. Jakarta Salemba Medika. Saputra, Lydon. 2013. Catatan Ringkasan kebutuhan dasar Manusia. Tanggerang : Binarupa Aksara Publisher. Smelzer, S, 2001. Buku Ajar Fundamental of Nersing Burner and Suddart. Jakarta: EGC. http://www.scribd.com/doc/7244500/Kebutuhan-Cairan-Dan-Elektrolit diakses tanggal 18 November 2019