LP KDP NYERI - Nissak Nur Aini.22020466306.Profesi Ners. [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN KEBETUHAN DASAR PROFESI (KDP) ASUHAN KEPERAWATAN PEMENUHAN KEBUTUHAN NYERI DAN KENYAMANAN PADA PASIEN CA OVARIUM STADIUM 4



Oleh : NISSAK NUR AINI NIM. 20204663061



PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURABAYA 2020



LAPORAN PENDAHULUAN 1. DIAGNOSA (MEDIK) KANKER OVARIUM A. Definisi Kanker Ovarium Kanker ovarium adalah tumor ganas yang berasal dari ovarium dengan berbagai histologi yang menyerang pada semua umur. Tumor sel germinal lebih banyak dijumpai pada penderita berusia < 20 tahun, sedangkan tumor sel epitel lebih banyak pada wanita usia > 50 tahhun (Manuaba, 2013). Kanker ovarium adalah kanker ginekologis yang paling mematikan sebab pada umumnya baru bisa dideteksi ketika sudah parah. Tidak ada tes screening awal yang terbukti untuk kanker ovarium. Tidak ada tanda-tanda awal yang pasti. Beberapa wanita mengalami ketidaknyamanan pada abdomen dan bengkak (Digiulio,2014). B. Patofisiologi Kanker Ovarium Kanker ovarium disebabkan oleh zat-zat karsinogenik sehingga terjadi tumor primer dimana akan terjadi infiltrasi di sekitar jaringan dan akan terjadi implantasi. Dimana implantasi ini merupakan ciri khas dari tumor ganas ovarium. Gejala yang terjadi pada kanker ovarium adalah gejala samar dan ascites. Ascites adalah kelebihan volume cairan di rongga perut, sedangkan gejala samarnya yaitu : perut sebah, makan sedikit tapi cepat kenyang, sering kembung, dan nafsu makan menurun. Setiap hari, ovarium normal akan membentuk beberapa kista kecil yang disebut Folikel de Graff. Pada pertengahan siklus, folikel dominan dengan diameter lebih dari 2.8 cm akan melepaskan oosit mature. Folikel yang rupture akan menjadi korpus luteum, yang pada saat matang memiliki struktur 1,5 – 2 cm dengan kista ditengah-tengah. Bila tidak terjadi fertilisasi pada oosit, korpus luteum akan mengalami fibrosis dan pengerutan secara progresif. Namun bila terjadi fertilisasi, korpus luteum mula-mula akan membesar kemudian secara gradual akan mengecil selama kehamilan. Kista ovari yang berasal dari proses ovulasi normal disebut kista fungsional dan selalu jinak. Kista dapat berupa folikular dan luteal yang kadang-kadang disebut kista theca-lutein. Kista tersebut dapat distimulasi oleh gonadotropin, termasuk FSH dan HCG. Kista fungsional multiple dapat



terbentuk karena stimulasi gonadotropin atau sensitivitas terhadap gonadotropin yang berlebih. Pada



neoplasia



tropoblastik



gestasional



(hydatidiform



mole



dan



choriocarcinoma) dan kadang-kadang pada kehamilan multiple dengan diabetes, HCg menyebabkan kondisi yang disebut hiperreaktif lutein. Pasien dalam terapi infertilitas, induksi ovulasi dengan menggunakan gonadotropin (FSH dan LH) atau terkadang clomiphene citrate, dapat menyebabkan sindrom hiperstimulasi ovari, terutama bila disertai dengan pemberian HCG. Kista neoplasia dapat tumbuh dari proliferasi sel yang berlebih dan tidak terkontrol dalam ovarium serta dapat bersifat ganas atau jinak. Neoplasia yang ganas dapat berasal dari semua jenis sel dan jaringan ovarium. Sejauh ini, keganasan paling sering berasal dari epitel permukaan (mesotelium) dan sebagian besar lesi kistik parsial. Jenis kista jinak yang serupa dengan keganasan ini adalah kistadenoma serosa dan mucinous. Tumor ovari ganas yang lain dapat terdiri dari area kistik, termasuk jenis ini adalah tumor sel granulosa dari sex cord sel dan germ cel tumor dari germ sel primordial. Teratoma berasal dari tumor germ sel yang berisi elemen dari 3 lapisan germinal



embrional;



ektodermal,



endodermal,



dan



mesodermal.



Endometrioma adalah kista berisi darah dari endometrium ektopik. 2. DIAGNOSA KEPERAWATAN PEMENUHAN KEBUTUHAN PADA NYERI DAN KENYAMANAN Nyeri merupakan kondisi berupa perasaan tidak menyenangkan bersifat sa ngat subyektif karena perasaan nyeri berbeda pada setiap orang dalam hal skala atautingkatannya, hanya orang tersebutlah yang dapat menjelaskan atau mengevaluasinyeri yang dialaminya (Aziz Alimul, 2006). 1. Diagnosa Keperawatan Nyeri Akut a. Definisi Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan actual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan. b. Penyebab



1) Agen pencedera fisiologis (mis.inflamasi, iskemia, neoplasma) 2) Agen pencedera kimiawi (mis. terbakar, bahan kimia iritan) 3) Agen pencedera fisik (mis. abses, amputasi, terbakar, terpotong, mengangkat berat, prosedur operasi, trauma, latihan fisik berlebihan) c. Gejala dan tanda mayor Data subjektif : mengeluh nyeri Data objektif : 1) Tampak meringis 2) Bersikap protektif (mis.waspada posisi menghindari nyeri 3) Gelisah 4) Frekuensi nadi meningkat 5) Sulit tidur d. Gejala dan tanda minor Data subjektif : Data objektif : 1) Tekanan darah meningkat 2) Pola napas berubah 3) Nafsu makan berubah 4) Proses berpikir terganggu 5) menarik diri 6) Berfokus pada diri sendiri 7) Diaforesis e. Kondisi klinis terkait 1) Kondisi pembedahan 2) Cedera traumatis 3) Infeksi 4) Sindrom coroner akut 5) Glaukoma 2. Diagnosa Keperawatan Gangguan Rasa Nyaman a. Definisi



Perasaan kurang senang, lega dan sempurna dalam dimensi fisik, psikospiritual, lingkungan dan sosial. b. Penyebab 1) Gejala penyakit 2) kurang pengendalian situasional/lingkungan 3) Ketidakadekuatan sumber daya (mis. dukungan finansial, sosial dan pengetahuan) 4) Kurangnya privasi 5) Gangguan stimulus lingkungan 6) Efek samping terapi (mis. medikasi, radiasi, kemoterapi) 7) Gangguan adaptasi kehamilan. c. Gejala dan tanda mayor Data subjektif : Mengeluh tidak nyaman Data objektif : Gelisah d. Gejala dan tanda minor Data subjektif : 1) mengeluh sulit tidur 2) tidak mampu rileks 3) mengeluh kedinginan/kepanasan 4) merasa gatal 5) mengeluh mual 6) mengeluh lelah Data Objektif : 1) menunjukkan gejala distres 2) tampak merintih/menangis 3) pola eliminasi berubah 4) postur tubuh berubah 5) iritabilitas e. Kondisi klinis terkait 1) Penyakit kronis 2) Keganasan 3) Distres psikologis



4) Kehamilan 3. ASUHAN KEPERAWATAN 1. Pengkajian a. Anamnesis 1. Identitas pasien meliputi nama lengkap, tempat tinggal, jenis kelamin, tanggal lahir, umur, tempat lahir, asal suku bangsa, nama orang tua, dan pekerjaan orang tua. Keganasan kanker ovarium sering dijumpai pada usia sebelum menarche atau di atas 45 tahun (Manuaba, 2010). 2. Riwayat Kesehatan a. Keluhan Utama Biasanya mengalami perdarahan abnormal atau menorrhagia pada wanita usia subur atau wanita diatas usia 50 tahun / menopause untuk stadium awal (Hutahaean, 2009). Pada stadium lanjut akan mengalami pembesaran massa yang disertai asites (Reeder, dkk. 2013). b. Riwayat kesehatan sekarang menurut Williams (2011) yaitu : - Gejala kembung, nyeri pada abdomen atau pelvis, kesulitan makan atau merasa cepat kenyang dan gejala perkemihan kemungkinan menetap - Pada



stadium



lanjut



sering



berkemih,



konstipasi,



ketidaknyamanan pelvis, distensi abdomen. c. Riwayat kesehatan dahulu Riwayat kesehatan dahulu pernah memiliki kanker kolon, kanker payudara dan kanker endometrium (Reeder, dkk. 2013). d. Riwayat kesehatan keluarga Riwayat kesehatan keluarga yang pernah mengalami kanker payudara dan kanker ovarium yang beresiko 50 % (Reeder, dkk. 2013). e. Riwayat haid/status ginekologi Biasanya akan mengalami nyeri hebat pada saat menstruasi dan terjadi gangguan siklus menstruasi (Hutahaean, 2009).



f. Riwayat obstetric Biasanya



wanita



yang



tidak



memiliki



anak



karena



ketidakseimbangan sistem hormonal dan wanita yang melahirkan anak pertama di usia > 35 tahun (Padila, 2015). g. Data keluarga berencana Biasanya wanita tersebut tidak menggunakan kontrasepsi oral sementara karena kontrasepsi oral bisa menurunkan risiko ke kanker ovarium yang ganas (Reeder, dkk. 2013). h. Data psikologis Biasanya wanita setelah mengetahui penyakitnya akan merasa cemas, putus asa, menarik diri dan gangguan seksualitas (Reeder, dkk. 2013). i. Data aktivitas/istirahat Pasien biasanya mengalami gejala kelelahan dan terganggu aktivitas dan istirahat karena mengalami nyeri dan ansietas. j. Data sirkulasi Pasien biasanya akan mengalami tekanan darah tinggi karena cemas. k. Data eliminasi Pasien biasanya akan terganggu BAK akibat perbesaran massa yang menekan pelvis. l. Data makanan/cairan Biasanya pasien tidak mengalami gangguan dalam nutrisi tetapi kalau dibiarkan maka akan mengalami pembesaran lingkar abdomen sehingga akan mengalami gangguan gastrointestinal. m.Data nyeri/kenyamanan Pasien biasanya mengalami nyeri karena penekanan pada pelvis. Pengkajian dapat dilakukan dengan cara ‘PQRST’ :  P (Pemicu), yaitu faktor yang mempengaruhi gawat atau ringannya nyeri. Hal ini berkaitan erat dengan intensitas nyeri yang dapat mempengaruhi kemampuan seseorang menahan nyeri. Faktor yang dapat mempengaruhi peningkatan tahanan terhadap nyeri adalah alkohol, obat-obatan, hipnotis, gesekan atau gasukan,



pengalihan perhatian, kepercayaan yang kuat, dan sebagainya. Sedangkan faktor yang dapat menurunkan tahanan terhadap nyeri adalah kelelahan, rasa marah, bosan, cemas, nyeri yang tak kunjung hilang, sakit, dan lain-lain. Q (Quality) dari nyeri, seperti apakah rasa tajam, tumpul, atau tersayat. Contoh sensasi yang tajam adalah jarum suntik, luka potong kecil atau laserasi, dan lain-lain. Sensasi tumpul, seperti ngilu, linu, dan lain-lain. Anjurkan pasien menggunakan bahasa yang dia ketahui ; nyeri kepala : ada yang membentur.  R (Region), daerah perjalanan nyeri. Untuk mengetahui lokasi nyeri, perawat meminta utnuk menunjukkan semua daerah yang dirasa tidak nyaman. Untuk melokalisasi nyeri dengan baik dengan lebih spesifik, perawat kemudian meminta klien untuk melacak daerah nyeri dari titik yang paling nyeri. Hal ini sulit dilakukan apabila nyeri bersifat difusi (nyeri menyebar kesegala arah), meliputi beberapa tempat atau melibatkan segmen terbesar tubuh. S (Severity) adalah keparahan atau intensitas nyeri. Karakteristik paling subjektif pada nyeri adalah tingkat keparahan atau intensitas nyeri tersebut. Klien seringkali diminta untuk mendeskripsikan nyeri sebagai yang ringan, sedang atau parah. Namun makna istilah-istilah ini berbeda bagi perawat dan klien. Dari waktu ke waktu informasi jenis ini juga sulit untuk dipastikan.  T (Time) adalah waktu atau lama serangan atau frekuensi nyeri. Perawat mengajukan pertanyaan utnuk menentukan awitan, durasi dan rangsangan nyeri. Kapan nyeri mulai dirasakan? Sudah berapa lama nyeri yang dirasakan? Apakah nyeri yang dirasakan terjadi pada waktu yang sama setiap hari? Seberapa sering nyeri kembali kambuh? Macam – macam skala nyeri : a.Skala Numerik Nyeri



Skala ini sudah biasa dipergunakan dan telah di validasi . Berat ringannya rasa sakit atau nyeri dibuat menjadi terukur dengan mengobyektifkan pendapat subyektif nyeri. Skala numerik, dari 0 hingga 10, di bawah ini , dikenal juga sebagai Visual Analog Scale (VAS), Nol (0) merupakan keadaan tanpa atau bebas nyeri, sedangkan sepuluh (10) , suatu nyeri yang sangat hebat.



Keterangan : 0      : tidak nyeri 1-3   : nyeri ringan 4-6   : nyeri sedang 7-9   : sangat nyeri, tetapi masih bias dikontrol 10    : sangat nyeri dan tidak dapat dikontrol b.



Skala Wajah Skala nyeri enam wajah dengan ekspresi yang berbeda , menampilkan wajah bahagia hingga wajah sedih, juga digunakan untuk "mengekspresikan" rasa nyeri. Skala ini dapat dipergunakan mulai anak usia 3 (tiga) tahun.



c.Visual Analog Scale Terdapat skala sejenis yang merupakan garis lurus , tanpa angka. Bisa bebas mengekspresikan nyeri ke arah kiri menuju tidak sakit, arah kanan sakit tak tertahankan, dengan tengah kira-kira nyeri yang sedang. Visual Analog Scale (VAS)



Tidak ada



Sangat



rasa nyeri 3. Pemeriksaan fisik a. Kesadaran Kesadaran pasien tergantung kepada keadaan pasien, biasanya pasien sadar, ekanan darah meningkat dan nadi meningkat dan pernafasan dyspnea. b. Kepala dan rambut Tidak ada gangguan yaitu simetris, tidak ada benjolan, tidak ada hematom dan rambut tidak rontok. c. Telinga Simetris kiri dan kanan, tidak ada gangguan pendengaran dan tidak ada lesi. d. Wajah Pada mata konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, reflek pupil +/+, pada hidung tidak ada pernapasan cuping hidung, pada mulut dan gigi mukosa tidak pucat dan tidak ada sariawan. e. Leher Tidak ada pembendungan vena jugularis dan pembesaran kelenjer tiroid. f. Thoraks Tidak ada pergerakan otot diafragma, gerakan dada simetris. g. Paru-paru 1. Inspeksi : Pernapasan dyspnea, tidak ada tarikan dinding dada. 2. Palpasi : Fremitus kiri dan kanan sama. 3. Perkusi : Suara ketok sonor, suara tambahan tidak ada. 4. Auskultasi :Vesikuler. h. Jantung Pada pasien kanker ovarium biasanya tidak ada mengalami masalah pada saat pemeriksaan di jantung



Nyeri



1. Inspeksi Umumnya pada saat inspeksi, Ictus cordis tidak terlihat. 2. Palpasi Pada pemeriksaan palpasi Ictus cordis teraba. 3. Perkusi : Pekak. 4. Auskultasi Bunyi jantung S1 dan S2 normal. Bunyi jantung S1 adalah penutupan bersamaan katup mitral dan trikuspidalis. Bunyi jantung S2 adalah penutupan katup aorta dan pulmanalis secara bersamaan. i. Payudara/mamae Simetris kiri dan kanan, aerola mamae hiperpigmentasi, papila mamae menonjol, dan tidak ada pembengkakan. j. Abdomen a. Inspeksi Pada stadium awal kanker ovarium, belum adanya perbesaran massa, sedangkan pada stadium lanjut kanker ovarium, akan terlihat adanya asites dan perbesaran massa di abdomen b. Palpasi Pada stadium awal kanker ovarium, belum adanya perbesaran massa, sedangkan pada stadium lanjut kanker ovarium, di raba akan terasa seperti karet atau batu massa di abdomen c. Perkusi Hasilnya suara hipertympani karena adanya massa atau asites yang telah bermetastase ke organ lain d. Auskultasi Bising usus normal yaitu 5- 30 kali/menit k. Genitalia Pada beberapa kasus akan mengalami perdarahan abnormal akibat hiperplasia dan hormon siklus menstruasi yang terganggu. Pada stasium lanjut akan dijumpai tidak ada haid lagi. l. Ekstremitas



Tidak ada udema, tidak ada luka dan CRT kembali < 2 detik. Pada stadium lanjut akan ditandai dengan kaki udema. (Reeder, dkk. 2013). 4.



Test Diagnostic 1. Pemeriksaan laboratorium Menurut Ritu Salani (2011) yang harus dilakukan pada pasien kanker ovarium yaitu : - Uji asam deoksiribonukleat mengindikasikan mutasi gen yang abnormal -



Penanda atau memastikan tumor menunjukkan antigen karsinoma ovarium, antigen karsinoembrionik, dan HCG menunjukkan abnormal atau menurun yang mengarah ke komplikasi.



2. Pencitraan USG abdomen, CT scan, atau ronsen menunjukkan ukuran tumor. Pada stadium awal tumor berada di ovarium, stadium II sudah menyebar ke rongga panggul, stadium III sudah menyebar ke abdomen, dan stadium IV sudah menyebar ke organ lain seperti hati, paru-paru, dan gastrointestinal 3. Prosedur diagnostik Aspirasi cairan asites dapat menunjukkan sel yang tidak khas. Pada stadium III kanker ovarium cairan asites positif sel kanker. 4. Pemeriksaan lain Laparatomi eksplorasi, termasuk evaluasi nodus limfe dan reseksi tumor, dibutuhkan untuk diagnosis yang akurat dan penetapan stadium berapa kanker ovarium tersebut. 2. Analisa Data Data Data subjektif : Pasien mengeluh nyeri pada bagian abdomen atau pelvis, nyeri punggung dan nyeri



Etiologi Agen pencedera fisiologis (neoplasma)



Masalah Keperawatan Nyeri Akut



pada tungkai.



Rangsangan hormone



Data objektif :



estrogen meningkat



Tampak meringis, gelisah, bersikap protektif (waspada



Proliferasi



posisi menghindari nyeri), nafsu makan berubah.



Maligna



Data penunjang : Pemeriksaan USG abdomen, CT scan, atau ronsen.



pembesaran massa kompresi serabut saraf Nyeri Nyeri Akut Nyeri pada abdomen/ Gangguan



Data subjektif : Pasien



mengeluh



tidak pelvis



Nyaman



nyaman, mual dan sulit tidur Data objektif : Gelisah,



pola



Merasa tidak nyaman eliminasi



berubah



Gangguan rasa nyaman



3. Diagnosa Keperawatan 1.



Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis (inflamasi, neoplasma) d.d mengeluh nyeri pada abdomen/pelvis, gelisah, tampak meringis dan bersikap protektif (posisi menghindari nyeri)



2.



Gangguan rasa nyman b.d gejala penyakit, efek samping terapi d.d mengeluh tidak nyaman, gelisah, mual dan sulit tidur.



4. Intervensi Keperawatan Dan Rasional Diagnosa Keperawatan



Tujuan Dan Kriteria Hasil



Intervensi Keperawatan



Rasa



Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan tindakan



Manajemen nyeri



pencedera fisiologis keperawatan, pasien mampu



1) Identifikasi



(inflamasi, neoplasma)



mengontrol nyeri dengan d.d kriteria hasil :



gelisah. nyeri pada 1) Kemampuan mengenali abdomen/pelvis



onset nyeri 2) Kemampuan mengenali penyebab nyeri 3) Kemampuan menggunakan teknik non-farmakologis 4) Penggunaan analgesik



lokasi,



karakteristik, frekuensi,



durasi, kualitas,



intensitas nyeri 2) Identifikasi



faktor



yang



memperberat



dan



memperingan



nyeri 3) Berikan dan ajarkan teknik nonfarmakologis untuk rasa



mengurangi nyeri



(mis.



kompres hangat/dingin, terapi music, akupresur dsb) 4) Kolaborasi pemberian Gangguan nyaman



rasa Setelah dilakukan tindakan d.d



rasa keperawatan, pasien mengalami



analgesic, jika perlu. 1) Identifikasi penurunan



tingkat



tidak nyaman, mual status kenyamanan fisik



energi,



dan sulit tidur.



ketidakmampuan



yang baik dengan kriteria hasil : 1) Keluhan nyeri menurun



berkonsentrasi



atau



2) pola tidur membaik



gejala



yang



3) sikap protektif, gelisah



mengganggu



menurun



lain



kemampuang kognitif 2) ciptakan tenang gangguan



lingkungan dan



tanpa dengan



pencahayaan dan suhu ruang



nyaman,jika



memungkinkan.



3) gunakan



relaksasi



sebagai



strategi



penunjang



dengan



analgetik



atau



tindakan medis lain. 4) anjurkan



mengambil



posisi yang nyaman 5) anjurkan mengulangi melatih



sering atau teknik



relaksasi yang dipilih.



DAFTAR PUSTAKA Alimul Hidayat, A. Aziz. 2006. Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia: Aplikasi Konsep dan Proses Keperawatan.Jakarta: Salemba Medika. Digiulio, Mary, dkk. 2014. Keperawatan Medikal Bedah. Yogyakarta : Rapha Publishing. Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia Definisi dan Indikator Diagnostik. Jakarta: Dewan Pengurus PPNI. Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia Definisi dan Tindakan Keperawatan. Jakarta : PPNI. Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan (1st ed.). Jakarta: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.