LP Keperawatan Dasar (Pre Conference) [PDF]

Citation preview

TUGAS MANDIRI “ Pre – Conference “



PEMBIMBING : DEWI PUSPITA, S.Kep., M.Sc



DISUSUN OLEH: Nadhea Putri Zulchaira Pombaile (20180320077)



PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2019



LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN GANGGUAN RASA NYAMAN : NYERI AKUT



A. Definisi Nyeri Nyeri adalah pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan akibat dari kerusakan jaringan yang aktual atau potensial. Nyeri merupakan sensasi yang rumit, unik, universal, dan bersifat individual karena respon individu terhadap sensasi nyeri beragam dan tidak bisa disamakan satu sama lain (Asmadi, 2008). Nyeri merupakan keadaan ketika individu mengalami sensasi ketidaknyaman dalam merespons suatu rangsangan yang tidak menyenangkan (Lynda Juall, 2012). Nyeri akut adalah pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa (International Association for the Study of Pain); serangan yang tiba-tiba atau lambat dari intesitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantidipasi atau diprediksi dan berlangsung < 6 bulan (NANDA, 2012). Menurut International Association for Study of Pain (IASP), nyeri adalah sensori subyektif dan emosional yang tidak menyenangkan yang didapat terkait dengan kerusakan jaringan aktual maupun potensial, atau menggambarkan kondisi terjadinya kerusakan Teori Specificity “suggest” menyatakan bahwa nyeri adalah sensori spesifik yang muncul karena adanya injury dan informasi ini didapat melalui sistem saraf perifer dan sentral melalui reseptor nyeri di saraf nyeri perifer dan spesifik di spinal cord Secara umum keperawatan mendefinisikan nyeri sebagai apapun yg menyakitkan tubuh yg dikatakan individu yg mengalaminya, yg ada kapanpun individu mengatakannya. Suatu keadaan yg mempengaruhi seseorang, yg keberadaanya diketahui hanya jika orang itu pernah mengalaminya (Mc Coffery, 1979). Suatu perasaan menderita secara fisik dan mental atau perasaan yg menimbulkan ketegangan (Wolf W. Feurst, 1974). Suatu mekanisme produksi bagi tubuh, timbul ketika jaringan sedang rusak,dan menyebabkan individu tersebut bereaksi utk menghilangkan nyeri (Arthur C. Curton, 1983). B. Klarifikasi Nyeri Klasifikasi nyeri dibedakan menjadi : 1. Menurut Tempat Nyeri. o Periferal Pain. Periferal pain ini terbagi menjadi 3 yaitu nyeri permukaan (superfisial pain), nyeri dalam (deep pain), nyeri alihan (reffered pain). Nyeri alihan ini maksudnya adalah nyeri yang dirasakan pada area yang bukan merupakan sumber nyerinya. o Central Pain. Nyeri ini terjadi karena perangsangan pada susunan saraf pusat, spinal cord, batang otak. o Psychogenic Pain. Nyeri ini dirasakan tanpa adanya penyebab organik, tetapi akibat dari trauma psikologis. o Phantom Pain. Phantom Pain ini merupakan perasaan pada bagian tubuh yang sudah tak ada lagi, contohnya pada amputasi. Phantom pain timbul akibat dari



stimulasi dendrit yang berat dibandingkan dengan stimulasi reseptor biasanya. Oleh karena itu, orang tersebut akan merasa nyeri pada area yang telah diangkat. o Radiating Pain. Nyeri yang dirasakan pada sumbernya yang meluas ke jaringan sekitar. 2. Menurut Sifat Nyeri. o Insidentil. Yaitu sifat nyeri yang timbul sewaktu-waktu dan kemudian menghilang. o Steady. Yaitu sifat nyeri yang timbul menetap dan dirasakan dalam waktu yang lama. o Paroxysmal. Yaitu nyeri yang dirasakan berintensitas tinggi dan kuat sekali dan biasanya menetap selama 10 – 15 menit, lalu menghilang dan kemudian timbul kembali. o Intractable Pain. Yaitu sifat nyeri yang resisten dengan diobati atau dikurangi. Contoh pada arthritis, pemberian analgetik narkotik merupakan kontraindikasi akibat dari lamanya penyakit yang dapat mengakibatkan kecanduan. 3. Menurut Berat Ringannya Nyeri. o Nyeri Ringan yaitu nyeri yang berada dalam intensitas yang rendah. o Nyeri Sedang yaitu nyeri yang menimbulkan suatu reaksi fisiologis dan juga reaksi psikologis. o Nyeri Berat yaitu nyeri yang berada dalam intensitas yang tinggi. 4. Menurut Waktu Serangan. o Nyeri Akut. Nyeri akut biasanya berlangsung singkat, misalnya nyeri pada fraktur. Klien yang mengalami nyeri akut pada umumnya akan menunjukkan gejala-gejala antara lain : respirasi meningkat, Denyut jantung dan Tekanan darah meningkat, dan pallor. o Nyeri Kronis. Nyeri kronis berkembang lebih lambat dan terjadi dalam waktu lebih lama dan pada umumnya penderita sering sulit mengingat sejak kapan nyeri mulai dirasakan C. Patofisiologi Nyeri Reseptor nyeri disebut nosiseptor. Nosiseptor mencakup ujung-ujung saraf bebas yang berespon terhadap berbagai rangsangan termasuk tekanan mekanis, deformasi, suhu yang ekstrim, dan berbagai bahan kimia. Pada rangsangan yang intensif, reseptor-reseptor lain misalnya badan Pacini dan Meissner juga mengirim informasi yang dipersepsikan sebagai nyeri. Zat-zat kimia yang memperparah nyeri antara lain adalah histamin, bradikini, serotonin, beberapa prostaglandin, ion kalium, dan ion hydrogen. Masing-masing zat tersebut tertimbun di tempat cedera, hipoksia, atau kematian sel. Nyeri cepat (fast pain) disalurkan ke korda spinalis oleh serat A delta, nyeri lambat (slow pain) disalurkan ke korda spinalis oleh serat C lambat. Serat-serat C tampak mengeluarkan neurotransmitter substansi P sewaktu bersinaps di korda spinalis. Setelah di korda spinalis, sebagian besar serat nyeri bersinaps di neuronneuron tanduk dorsal dari segmen. Namun, sebagian serat berjalan ke atas atau ke bawah beberapa segmen di korda spinalis sebelum bersinaps. Setelah mengaktifkan sel-sel di korda spinalis, informasi mengenai rangsangan nyeri diikirim oleh satu dari dua jaras ke otaktraktus neospinotalamikus atau traktus paleospinotalamikus (Corwin, 2000 : 225). Informasi yang di bawa ke korda spinalis dalam serat-serat A delta di salurkan ke otak melalui serat-serat traktus neospinotalamikus. Sebagian dari serat tersebut berakhir di



reticular activating system dan menyiagakan individu terhadap adanya nyeri, tetapi sebagian besar berjalan ke thalamus. Dari thalamus, sinyal-sinyal dikirim ke korteks sensorik somatic tempat lokasi nyeri ditentukan dengan pasti (Corwin, 2000 : 225). Informasi yang dibawa ke korda spinalis oleh serat-serat C, dan sebagian oleh serat A delta, disalurkan ke otak melalui serat-serat traktus paleospinotalamikus. Serat-serat ini berjalan ke daerah reticular dibatang otak, dan ke daerah di mesensefalon yang disebut daerah grisea periakuaduktus. Serat- serat paleospinotalamikus yang berjalan melalui daerah reticular berlanjut untuk mengaktifkan hipotalamus dan system limbik. Nyeri yang di bawa dalam traktus paleospinotalamik memiliki lokalisasi yang difus dan berperan menyebabkan distress emosi yang berkaitan dengan nyeri (Corwin, 2000 : 225). D. Etiologi Nyeri Faktor resiko 1. Nyeri akut a. Melaporkan nyeri secara verbal dan nonverbal b. Menunjukan kerusakan c. Posisi untuk mengurangi nyeri d. Gerakan untuk melindungi e. Tingkah laku berhati-hati f. Muka dengan ekspresi nyeri g. Gangguan tidur (mata sayu, tampak lingkaran hitam, menyeringai) h. Fokus pada diri sendiri i. Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, tempat, dan orang, proses berpilur) j. Tingkah laku distraksi k. Respon otonom (perubahan tekanan darah, suhu tubuh, nadi, dilatasi pupil) l. Tingkah laku ekspresif (gelisah, merintih, nafas panjang, mengeluh) m. Perubahan nafsu makan 2. Faktor Predisposisi a. Trauma - Mekanik : rasa nyeri timbul akibat ujung saraf bebas mengalami kerusakan, misalnya akibat benturan, gesekan, luka - Thermis : nyeri timbul karena ujung saraf reseptor mendapat rangsangan akibat panas, dingin, misalnya api atau air panas - Khermis : nyeri timbul karena kontak dengan zat kimia yang bersifat asamatau basa kuat - Elektrik : nyeri timbul karena pengaruh aliran listrik yang kuat mengenaireseptor rasa nyeri yang menimbulkan kekejangan otot dan luka bakar b. Neoplasma bersifat jinak maupun lunak c. Peradangan d. Trauma psikologi 3. Faktor Presipitasi a. Lingkungan b. Suhu ekstrim c. Kegiatan d. Emosi



E. Faktor-faktor yang mempengaruhi nyeri 1. Usia Usia dalam hal ini merupakan variabel yang penting yang mempengaruhi nyeri terutama pada anak dan orang dewasa (Potter & Perry (1993). Perbedaan perkembangan yang ditemukan antara kedua kelompok umur ini dapat mempengaruhi bagaimana anak dan orang dewasa bereaksi terhadap nyeri. Anak-anak kesulitan untuk memahami nyeri dan beranggapan kalau apa yang dilakukan perawat dapat menyebabkan nyeri. Anak-anak yang belum mempunyai kosakata yang banyak, mempunyai kesulitan mendeskripsikan secara verbal dan mengekspresikan nyeri kepada orang tua atau perawat. Anak belum bisa mengungkapkan nyeri, sehingga perawat harus mengkaji respon nyeri pada anak. Pada orang dewasa kadang melaporkan nyeri jika sudah patologis dan mengalami kerusakan fungsi (Tamsuri, 2007). 2. Jenis Kelamin Faktor jenis kelamin ini dalam hubungannya dengan faktor yang mempengaruhi nyeri adalah bahwasannya laki-laki dan wanita tidak mempunyai perbedaan secara signifikan mengenai respon mereka terhadap nyeri. Masih diragukan bahwa jenis kelamin merupakan faktor yang berdiri sendiri dalam ekspresi nyeri. Misalnya anak laki-laki harus berani dan tidak boleh menangis dimana seorang wanita dapat menangis dalam waktu yang sama. Penelitian yang dilakukan Burn, dkk. (1989) dikutip dari Potter & Perry, 1993 mempelajari kebutuhan narkotik post operative pada wanita lebih banyak dibandingkan dengan pria. 3. Budaya Keyakinan dan nilai-nilai budaya mempengaruhi cara individu mengatasi nyeri. Individu mempelajari apa yang diharapkan dan apa yang diterima oleh kebudayaan mereka. Hal ini meliputi bagaimana bereaksi terhadap nyeri (Calvillo & Flaskerud, 1991).Mengenali nilai-nilai budaya yang memiliki seseorang dan memahami mengapa nilai-nilai ini berbeda dari nilai-nilai kebudayaan lainnya membantu untuk menghindari mengevaluasi perilaku pasien berdasarkan harapan dan nilai budaya seseorang. Perawat yang mengetahui perbedaan budaya akan mempunyai pemahaman yang lebih besar tentang nyeri pasien dan akan lebih akurat dalam mengkaji nyeri dan respon-respon perilaku terhadap nyeri juga efektif dalam menghilangkan nyeri pasien (Smeltzer& Bare, 2003). 4. Keluarga dan Support Sosial Faktor lain yang juga mempengaruhi respon terhadap nyeri adalah kehadiran dari orang terdekat. Orang-orang yang sedang dalam keadaan nyeri sering bergantung pada keluarga untuk mensupport, membantu atau melindungi. Ketidakhadiran keluarga atau teman terdekat mungkin akan membuat nyeri semakin bertambah. Kehadiran orangtua merupakan hal khusus yang penting untuk anak-anak dalam menghadapi nyeri (Potter & Perry, 1993). 5. Ansietas ( Cemas ) Meskipun pada umumnya diyakini bahwa ansietas akan meningkatkan nyeri, mungkin tidak seluruhnya benar dalam semua keadaaan. Riset tidak memperlihatkan suatu hubungan yang konsisten antara ansietas dan nyeri juga tidak memperlihatkan bahwa pelatihan pengurangan stres praoperatif menurunkan nyeri saat pascaoperatif. Namun, ansietas yang relevan atau berhubungan dengan nyeri dapat meningkatkan persepsi pasien terhadap nyeri. Ansietas yang tidak berhubungan dengan nyeri dapat mendistraksi pasien dan secara aktual dapat menurunkan persepsi nyeri. Secara umum, cara yang efektif untuk menghilangkan nyeri adalah dengan mengarahkan pengobatan nyeri ketimbang ansietas (Smeltzer & Bare, 2002). 6. Pola koping Ketika seseorang mengalami nyeri dan menjalani perawatan di rumah sakit adalah hal yang sangat tak tertahankan. Secara terus-menerus klien kehilangan kontrol dan tidak



mampu untuk mengontrol lingkungan termasuk nyeri. Klien sering menemukan jalan untuk mengatasi efek nyeri baik fisik maupun psikologis. Penting untuk mengerti sumber koping individu selama nyeri. Sumber-sumber koping ini seperti berkomunikasi dengan keluarga, latihan dan bernyanyi dapat digunakan sebagai rencana untuk mensupport klien dan menurunkan nyeri klien. F. Pathway Nyeri



Dihantarkan Serabut tipe A Serabut tipe B



G. Pengkajian Nyeri Pengkajian nyeri menggunakan OPQRSTUV, berikut penjelasannya : 1. Onset : Tentukan kapan rasa tidak nyaman dimulai. Kapan mulainya? Akut atau bertahap? 2. Provokasi : Tanyakan apa yang membuat nyeri atau rasa tidak nyaman memburuk, apakah posisi? Apakah bernafas dalam atau palpasi pada perut membuatnya lebih buruk? Apakah nyeri menetap?



3. Quality : Kualitas, nilailah jenis nyeri yang menanyakan pertanyaan terbuka : seperti apa nyeri yang anda rasakan? Atau berikan alternatif : terdapat banyak jenis nyeri, apakah nyeri yang anda rasakan lebih seperti rasa berat, tekanan, terbakar, teriris, nyeri tumpul, tajam atau seperti ditusuk jarum? 4. Radiation/Region : adalah daerah perjalanan nyeri menjalar, tanyakan apakah nyeri menjalar ke bagian tubuh yang lain. 5. Severity : keparahan atau intensitas nyeri, berikan nilai nyeri pada skala 1-10. Setelah beberapa menit pemberian oksigen atau pil nitrogliserin nilai kembali. 6. Treatment : Usaha meredakan nyeri. Tanyakan tindakan apa yang dilakukan pasien untuk mengatasi nyerinya? 7. Understanding : Bagaimana persepsi nyeri klien? Apakah pernah merasakan nyeri sebelumnya? Jika iya, apa masalahnya? 8. Values : Tujuan dan harapan untuk nyeri yang diderita pasien. (Marlynn Jackson dan Lee Jackson, Keperawatan klinis, Penerbit Erlangga) dan (Respon Nyeri, Ns.Faida Annisa, S.Kep, 2013). Intensitas nyeri adalah gambaran tentang seberapa parah nyeri dirasakan oleh individu, pengukuran intensitas nyeri sangat subjektif dan individual dan kemungkinan nyeri dalam intensitas yang sama dirasakan sangat berbeda oleh dua orang yang berbeda oleh dua orang yang berbeda. Pengukuran nyeri dengan pendekatan objektif yang paling mungkin adalah menggunakan respon fisiologik tubuh terhadap nyeri itu sendiri. Namun, pengukuran dengan tehnik ini juga tidak dapat memberikan gambaran pasti tentang nyeri itu sendiri (Tamsuri, 2007). Menurut smeltzer, S.C bare B.G (2002) adalah sebagai berikut : 1. skala intensitas nyeri deskritif



2. Skala identitas nyeri numerik



3. Skala analog visual



4. Skala nyeri menurut bourbanis



5. Skala Wajah



Keterangan : 0 : Tidak nyeri 0-3 : Nyeri ringan : secara obyektif klien dapat berkomunikasi dengan baik. 4-6 : Nyeri sedang : Secara obyektif klien mendesis, menyeringai dapat menunjukkan lokasi nyeri, dapat mendeskripsikannya, dapat mengikuti perintah dengan baik. 7-9 : Nyeri berat : secara obyektif klien terkadang tidak dapat mengikuti perintah tapi masih respon terhadap tindakan, dapat menunjukkan lokasi nyeri, tidak dapat mendeskripsikannya, tidak dapat diatasi dengan alih posisi nafas panjang dan distraksi 10 : Nyeri sangat berat : Pasien sudah tidak mampu lagi berkomunikasi, memukul. Karakteristik paling subyektif pada nyeri adlah tingkat keparahan atau intensitas nyeri tersebut. Klien seringkali diminta untuk mendeskripsikan nyeri sebagai yang ringan, sedang atau parah. Namun, makna istilah-istilah ini berbeda bagi perawat dan klien. Dari waktu ke waktu informasi jenis ini juga sulit untuk dipastikan. Skala deskritif merupakan alat pengukuran tingkat keparahan nyeri yang lebih obyektif. Skala pendeskripsi verbal (Verbal Descriptor Scale, VDS) merupakan sebuah garis yang terdiri dari tiga sampai lima kata pendeskripsi yang tersusun dengan jarak yang sama di sepanjang garis. Pendeskripsi ini diranking dari “tidak terasa nyeri” sampai “nyeri yang tidak tertahankan”. Perawat menunjukkan klien skala tersebut dan meminta klien untuk memilih intensitas nyeri trbaru yang ia rasakan. Perawat juga menanyakan seberapa jauh nyeri terasa paling menyakitkan dan seberapa jauh nyeri terasa paling tidak menyakitkan. Alat VDS ini memungkinkan klien memilih sebuah kategori untuk mendeskripsikan nyeri. Skala penilaian numerik (Numerical rating scales, NRS) lebih digunakan sebagai pengganti alat pendeskripsi kata. Dalam hal ini, klien menilai nyeri dengan menggunakan skala 0-10. Skala paling efektif digunakan saat mengkaji intensitas nyeri sebelum dan setelah intervensi terapeutik. Apabila digunakan skala untuk menilai nyeri, maka direkomendasikan patokan 10 cm (AHCPR, 1992). Skala analog visual (Visual analog scale, VAS) tidak melebel subdivisi. VAS adalah suatu garis lurus, yang mewakili intensitas nyeri yang terus menerus dan pendeskripsi verbal pada setiap ujungnya. Skala ini memberi klien kebebasan penuh untuk mengidentifikasi keparahan nyeri. VAS dapat merupakan pengukuran keparahan nyeri yang lebih sensitif karena klien



dapat mengidentifikasi setiap titik pada rangkaian dari pada dipaksa memilih satu kata atau satu angka (Potter, 2005). Skala nyeri harus dirancang sehingga skala tersebut mudah digunakan dan tidak mengkomsumsi banyak waktu saat klien melengkapinya. Apabila klien dapat membaca dan memahami skala, maka deskripsi nyeri akan lebih akurat. Skala deskritif bermanfaat bukan saja dalam upaya mengkaji tingkat keparahan nyeri, tapi juga, mengevaluasi perubahan kondisi klien. Perawat dapat menggunakan setelah terapi atau saat gejala menjadi lebih memburuk atau menilai apakah nyeri mengalami penurunan atau peningkatan (Potter, 2005). H. Diagnosis Keperawatan Nyeri Akut : Definisi : Perasaan dan pengalaman emosional yang tidak menyenangkan yang timbul dari kerusakan jaringan yang aktual dan potensial, atau gambaran adanya kerusakan. Hal ini dapat timbul secara tiba-tiba atau lambat, intensitasnya dari ringan atau berat. Dengan prediksi waktu kesembuhan kira-kira kurang dari 6 bulan. Batasan Karakteristik : 1. Laporan verbal dan nonverbal 2. Laporan pengamatan 3. Posisi pasien berhati-hati untuk menghindari nyeri 4. Gerakan melindungi diri 5. Tingkah laku berhati-hati 6. Muka topeng 7. Gangguan tidur (mata sayu, tampak lelah, pergerakan yang sulit atau kacau, menyeringai) 8. Fokus pada diri sendiri 9. Fokus menyempit (penurunan persepsi tentang waktu, kerusakan proses fikir, penurunan interaksi dengan orang lain dan lingkungan) 10. Aktivitas distraksi (jalan-jalan, menemui orang lain dan atau aktivitas, aktivitas yang berulang-ulang) 11. Respon otonomi (diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil) 12. Perubahan respon otonomi pada tonus otot (tampak dari lemah ke kaku) 13. Tingkah laku ekspresif (gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang, berkeluh kesah) 14. Perubahan nafsu makan minum Faktor yang berhubungan : 1. Agen Injuri (Biologi, Fisik, Kimia, Psikologis) Berhubungan dengan diagnosa klinik : 1. 2. 3. 4. 5. 6.



Beberapa tindakan bedah Beberapa kondisi yang bersifat kronis seperti contohnya rheumatoid arhtritis Kecelakaan Infeksi Kecemasan atau stress Kelelahan



I. Intervensi Keperawatan 1. Intervensi mandiri 2. Intervensi kolaborasi J. Evaluasi Evaluasi keperawatan terhadap pasien dengan masalah nyeri dilakukan dengan menilai kemampuan dalam respon rangsangan nyeri, diantaranya: klien melaporkan adanya penurunan rasa nyeri, mampu mempertahankan fungsi fisik dan psikologis yang dimiliki, dan mampu menggunakan terapi yang diberikan untuk mengurangi rasa nyeri.



DAFTAR PUSTAKA



Gordon, Marjory. 2017. NANDA-I Diagnosis Keperawatan, Definisi dan Klasifikasi 2018 – 2020. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran. EGC. Asmadi.2008. Teknik Prosedural Keperawatan Konsep dan Aplikasi Kebutuhan Dasar Klien. Jakarta: Salemba Medika. Heru Sundaru(2001). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi Ketiga. BalaiPenerbit FKUI. Jakarta. Hudack&gallo(1997). Keperawatan Kritis Edisi VI Vol I. Jakarta. EGC. Doenges, EM(2000). Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta. EGC. Tamsuri A. 2007. Konsep dan Penatalaksanaan Nyeri. Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta. (Marlynn Jackson dan Lee Jackson, Keperawatan klinis, Penerbit Erlangga) dan (Respon Nyeri, Ns.Faida Annisa, S.Kep, 2013).