LP - Luka Bakar [PDF]

Citation preview

FORMAT PEMBUATAN LAPORAN PENDAHULUAN (LP) PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN LUKA



DiSusun oleh : Aryanti



0432950119008



SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANI SALEH BEKASI PRODI KEPERAWATAN D-3 STIKES BANI SALEH TAHUN 2021



A. Definisi Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh pengalihan energi dari suatu sumber panas pada tubuh, panas dapat dipindahkan oleh hantaran/radiasi electromagnet (Brunner & Suddarth, 2002). Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik bahan kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam (Kusumaningrum, 2008) Luka bakar bisa berasal dari berbagai sumber, dari api, matahari, uap, listrik, bahan kimia, dan cairan atau benda panas. Luka bakar bisa saja hanya berupa luka ringan yang bisa diobati sendiri atau kondisi berat yang mengancam nyawa yang membutuhkan perawatan medis yang intensif (PRECISE, 2011). Jadi Luka bakar atau combustio adalah luka yang disebabkan oleh berbagai sumber yaitu dari api, matahari, uap, listrik, bahan kimia, dan cairan atau benda panas yang mengenai kulitmukosa dan jaringan yang lebih dalam. B. Patofisiologi Luka bakar disebabkan oleh perpindahan energi dari sumber panas ke tubuh. Panas tersebut mungkin di pindah melalui kondisi atau radiasi elektromagnetik. Luka bakar diklasifikasikan sebagai luka bakar thermal, radiasi atau luka bakar kimiawi kulit dengan luka bakar akan mengalami kerusakan pada epidermis, dermis maupun jaringan SC tergantung factor penyebab dan lamanya kulit kontak dengan sumber panas / penyebabnya. Dalamnya luka bakar akan mempengaruhi kerusakan gangguan intergritas kulit dan kematian sel – sel. Luka bakar mengakibatkan peningkatan permeabilitas pembuluh darah sehingga air, natrium, klorida dan protein tubuh akan keluar dari dalam sel dan menyababkan terjadinya edema yang dapat berlanjut pada keadaan hypovolemia dan hemokonsentrasi.Kehilangan cairan tubuh pasien luka bakar dapat disebabkan beberapa factor: 1.      Peningkatan mineral okortikoid a.         Retensi air, Na dan Cl b.        Ekskresi kalium



2.      Peningkatan permeabilitas pembuluh darah Keluarnya elektrolit dan protein dari pembuluh darah. 3.      Perbedaan tekanan osmotic intra sel dan ekstra sel Kehilangan volume cairan akan mempengaruhi nilai normal cairan dan elektrolit tubuh yang selanjutnya akan terlihat pada hasil pemeriksaan laboratorium. Luka bakar akan mengakibatkan tidak hanya kerusaka kulit, tetapi juga mempengarihi seluruh system tubuh sehingga menunjukan perubahan reaksi fisiologis sebagai respon kompensasi terhadap luka bakar. Pada pasien luka bakar yang luas (mayor), tubuh tak mampu lagi untuk mengkompensasi sehingga timbul berbagai macam komplikasi. Berbagai faktor dapat menjadi penyebab luka bakar. Beratnya luka bakar juga di pengaruhi oleh cara dan lamanya kontak dengan sumber panas (misalnya) suhu benda yang membakar, jenis pakaian yang terbakar, sumber panas api, air panas, minyak panas, listrik, zat kimia, radiasi, kondisi ruangan saat terjadi kebakaran, ruangan yang tertutup.Faktor yang menjadi penyebab beratnya luka bakar antara lain : 1.    Keluasan luka bakar 2.    Kedalaman luka bakar 3.    Umur 4.    Agen penyebab 5.    Fraktur atau luka – luka yang menyertai 6.    Penyakit yang dialami terdahulu seperti DM, jantung, ginjal dll 7.    Obesitas 8.    Adanya trauma inhalasi C. Gangguan gangguan pada fungsi terkait a. Luka bakar derajat I(super ficial partial-thickness) Luka bakar derajat pertama adalah setiap luka bakar yang di dalam proses penyembuhannya tidak meninggalkan jaringan parut. Luka bakar derajat pertama tampak sebagai suatu daerah yang berwarna kemerahan, terdapat gelembung gelembung yang ditutupi oleh daerah putih, epidermis yang tidak mengandung pembuluh darah dan dibatasi oleh kulit yang berwarna merah serta hiperemis.



Luka bakar derajat pertama ini hanya mengenai epidermis dan biasanya sembuh dalam 5-7 hari, misalnya tersengat matahari. Luka tampak sebagai eritema dengan keluhan rasa nyeri atau hipersensitifitas setempat. Luka derajat pertama akan sembuh tanpa bekas. b. Luka bakar derajat II(Deep Partial-Thickness) Kerusakan yang terjadi pada epidermis dan sebagian dermis, berupa reaksi inflamasi akut disertai proses eksudasi, melepuh, dasar luka berwarna merah atau pucat, terletak lebih tinggi di atas permukaan kulit normal, nyeri karena ujungujung saraf teriritasi. Luka bakar derajat II ada dua: 1. Derajat II dangkal (superficial) Kerusakan yang mengenai bagian superficial dari dermis, apendises kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea masih utuh. Luka sembuh dalam waktu 10-14 hari. 2. Derajat II dalam (deep) Kerusakan hampir seluruh bagian dermis. Apendises kulit seperti folikel rambut,



kelenjar



keringat,



kelenjar



sebasea



sebagian



masih



utuh.



Penyembuhan terjadi lebih lama, tergantung apendises kulit yang tersisa. Biasanya penyembuhan terjadi dalam waktu lebih dari satu bulan. c. Luka bakar derajat III( Full Thickness) Kerusakan meliputi seluruh ketebalan dermis dan lapisan yang lebih dalam, apendises kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea rusak, tidak ada pelepuhan, kulit berwarna abu-abu atau coklat, kering, letaknya lebih rendah dibandingkan kulit sekitar karena koagulasi protein pada lapisan epidermis dan dermis, tidak timbul rasa nyeri. Penyembuhan lama karena tidak ada proses epitelisasi spontan. D. Pengkajian 1. Data biografi Langkah awal adalah melakukan pengkajian terhadap data biografi klien yang meliputi nama, usia, jenis kelamin, pekerjaan, ras, dan lain-lain. 2. Keluhan utama



Keluhan utama yang dirasakan oleh klien luka bakar (Combustio) adalah nyeri, sesak nafas. Nyeri dapat disebabkan karena iritasi terhadap saraf. Dalam melakukan pengkajian nyeri harus diperhatikan paliatif, severe, time, quality (p,q,r,s,t). sesak nafas yang timbul beberapa jam / hari setelah klien mengalami luka bakardan disebabkan karena pelebaran pembuluh darah sehingga timbul penyumbatan saluran nafas bagian atas, bila edema paru berakibat sampai pada penurunan ekspansi paru. 3. Riwayat penyakit sekarang Gambaran keadaan klien mulai tarjadinya luka bakar, penyabeb lamanya kontak, pertolongan pertama yang dilakuakn serta keluhan klien selama menjalan perawatan ketika dilakukan pengkajian.  Apabila dirawat meliputi beberapa fase : fase emergency (±48 jam pertama terjadi perubahan pola bak), fase akut (48 jam pertama beberapa hari  /  bulan ), fase rehabilitatif (menjelang klien pulang) 4. Riwayat penyakit masa lalu Merupakan riwayat penyakit yang mungkin pernah diderita oleh klien sebelum mengalami luka bakar. Resiko kematian akan meningkat jika klien mempunyai riwaya penyakit kardiovaskuler, paru, DM, neurologis, atau penyalagunaan obat dan alkohol 5. Riwayat penyakit keluarga Merupakan gambaran keadaan kesehatan keluarga dan penyakit yang berhubungan dengan kesehatan klien, meliputi : jumlah anggota keluarga, kebiasaan keluarga mencari pertolongan, tanggapan keluarga mengenai masalah kesehatan, serta kemungkinan penyakit turunan 6. Riwayat psiko sosial Pada klien dengan luka bakar sering muncul masalah konsep diri body image yang disebabkan karena fungsi kulit sebagai kosmetik mengalami gangguan perubahan. Selain itu juga luka bakar juga membutuhkan perawatan yang laam sehingga mengganggu klien dalam melakukan aktifitas. Hal ini menumbuhkan stress, rasa cemas, dan takut. dirasakannya 7. Pemeriksaan fisik 1) Keadaan umum



Umumnya penderita datang dengan keadaan kotor mengeluh panas sakit dan  gelisah sampai menimbulkan penurunan tingkat kesadaran bila luka bakar mencapai derajat cukup berat 2) TTV Tekanan darah menurun nadi cepat, suhu dingin, pernafasan lemah sehingga tanda tidak adekuatnya pengembalian darah pada 48 jam pertama 3) Pemeriksaan kepala dan leher a) Kepala dan rambut Catat bentuk kepala, penyebaran rambut, perubahan warna rambut setalah terkena luka bakar, adanya lesi akibat luka bakar, grade dan luas luka bakar b) Mata Catat kesimetrisan dan kelengkapan, edema, kelopak mata, lesi adanya benda asing yang menyebabkan gangguan penglihatan serta bulu mata yang rontok kena air panas, bahan kimia akibat luka bakar c) Hidung Catat adanya perdarahan, mukosa kering, sekret, sumbatan dan bulu hidung yang rontok. d) Mulut Sianosis karena kurangnya supplay darah ke otak, bibir kering karena intake cairan kurang e) Telinga Catat bentuk, gangguan pendengaran karena benda asing, perdarahan dan serumen f) Leher Catat posisi trakea, denyut nadi karotis mengalami peningkatan sebagai kompensasi untuk mengataasi kekurangan cairan g) Pemeriksaan thorak / dada Inspeksi bentuk thorak, irama parnafasan, ireguler, ekspansi dada tidak maksimal, vokal fremitus kurang bergetar karena cairan yang masuk ke paru, auskultasi suara ucapan egoponi, suara nafas tambahan ronchi h) Abdomen



Inspeksi bentuk perut membuncit karena kembung, palpasi adanya nyeri pada area epigastrium yang mengidentifikasi adanya gastritis. i) Urogenital Kaji kebersihan karena jika ada darah kotor / terdapat lesi merupakantempat pertumbuhan kuman yang paling nyaman, sehingga potensi sebagai sumber infeksi dan indikasi untuk pemasangan kateter. j) Muskuloskletal Catat adanya atropi, amati kesimetrisan otot, bila terdapat luka baru pada muskuloskleletal, kekuatan oto menurun karen nyeri k) Pemeriksaan neurologi Tingkat kesadaran secara kuantifikasi dinilai dengan GCS. Nilai bisa menurun bila supplay darah ke otak kurang (syok hipovolemik) dan nyeri yang hebat (syok neurogenik) l) Pemeriksaan kulit 



Luas luka bakar Untuk menentukan luas luka bakar dapat digunakan salah satu metode yang ada, yaitu metode “rule of nine” atau metode “Lund dan Browder”







Kedalaman luka bakar Kedalaman luka bakar dapat dikelompokan menjadi 4 macam, yaitu luka bakar derajat I, derajat II, derajat III dan IV, dengan ciri-ciri seperti telah diuraikan dimuka.







Lokasi/area luka Luka bakar yang mengenai tempat-tempat tertentu memerlukan perhatian khusus, oleh karena akibatnya yang dapat menimbulkan berbagai masalah. Seperti, jika luka bakar mengenai derah wajah, leher dan dada dapat mengganggu jalan nafas dan ekspansi dada yang diantaranya disebabkan karena edema pada laring . Sedangkan jika mengenai ekstremitas maka dapat menyebabkan penurunan sirkulasi ke daerah ekstremitas karena



terbentuknya edema dan jaringan scar. Oleh karena itu pengkajian terhadap jalan nafas (airway) dan pernafasan (breathing) serta sirkulasi (circulation) sangat diperlukan. Luka bakar yang mengenai mata dapat menyebabkan terjadinya laserasi kornea, kerusakan retina dan menurunnya tajam penglihatan. E. Diagnosis 1. Nyeri akut b.d agen cedera fisik 2. Kerusakan integritas kulit b.d luka bakar terbuka 3. Gangguan citra tubuh b.d perubahan pada penampilan tubuh (trauma)



F. Intervensi Diagnose



Kreteria hasil



Intervensi



 Manajemen nyeri Observasi : -Identifikasi identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,intensitas nyeri -Identifikasi skala nyeri Terapeutik : -Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri Edukasi: -Jelaskan penyebab dan periode dan pemicu nyeri Kolaborasi –Kolaborasi pemberian analgetik 2. Kerusakan integritas kulit Setelah diberikan asuhan 1. Kaji, catat ukuran, 1. Nyeri akut b.d agen



cedera fisik



b.d luka bakar terbuka



Setelah dilakukan tindakan Keperawatan 1 x24 jam diharapkan nyeri menurun KH :  Tingkat nyeri menurun Penyembuhan luka membaik  Tingkat cidera menurun



keperawatan selama 1x24



warna, kedalaman luka,



jam diharapkan kerusakan



perhatikan



integritas



nekrotik



kulit



minimal



Kriteria hasil:



2. Berikan perawatan luka bakar



a.



jaringan



menunjukkan



yg



tepat



dan



tindakan kontrol infeksi pnyembuhan



luka



tepat waktunya



3. Tinggikan area graft bila mungkin



menunjukkan regenerasi jaringan



4. Pertahankan



balutan



diatas area graft baru 5. Kolaborasi: siapkan prosedur bedah / balutan biologis 3. Gangguan citra tubuh b.d Setelah diberikan asuhan 1. Episode traumatik perubahan penampilan



pada keperawatan selama 1x24 tubuh jam



(trauma)



diharapkan



menerima



keadaan



mengakibatkan



dapat



perubahan tiba-tiba dan



diri



memerlukan dukungan



Kriteria hasil:



2. Penerimaan perasaan membantu perbaikan



1. mentakan penerimaan situasi diri 2. bicara



kepercayaan antara dg



keluargatentang perubahan yg terjadi 3. membuat tujuan untuk masa depan



3. Meningkatkan perawat dg pasien 4. Kata-kata penguatan dpt mendukung terjadinya perilaku koping positif Mempertahankan garis komunikasi dan memberikan dukungan kepada pasien



G. Evaluasi Dx 1  Menunjukan masih terasa nyeri  Tampak meringis kesakita Dx 2  menunjukan adanya luka



 Tampak adanya luka Dx 3  Menunjukan Tidak percaya diri dan putus asa  Tampak murung/malu H. Referensi



PPNI DPP SDKI Pokja Tim, 2018. Standar Diagnosia Keperawatan Indonesia Edisi 1 : Jakarta: DPP PPNI PPNI DPP SIKI Pokja Tim, 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia Edisi 1 : Jakarta: DPP PPNI PPNI DPP SLKI Pokja Tim, 2018. Standar Luaran Keperawatan Indonesia Edisi 1 : Jakarta: DPP PPNI



Doengoes, M.E., 2000, Rencana Asuhan Keperawatan, EGC, Jakarta. Brunner & Suddart. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Vol 3. Jakarta: EGC Moenadjat Y. 2003. Luka bakar. Edisi 2. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2003.