LP Neonatus Prematur [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN NEONATUS PREMATUR



Oleh : Elvira Ade Pradita NIM. 18020036



PROGRAM STUDI PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN dr. SOEBANDI JEMBER YAYASAN PENDIDIKAN JEMBER INTERNATIONAL SCHOOL (JIS) 2018



BAB 1 LAPORAN PENDAHULUAN



1.1



Pengertian Bayi prematur adalah bayi yang lahir pada usia kehamilan kurang atau sama dengan 37 minggu, tanpa memperhatikan berat badan lahir (Donna L Wong, 2009). Bayi premature adalah bayi yang lahir sebelum minggu ke 37, dihitung dari mulai hari pertama menstruasi terakhir, dianggap sebagai periode kehamilan memendek. Prematuritas dan berat lahir rendah biasanya terjadi secara bersamaan, terutama diantara bayi dengan berat 1500 gr atau kurang saat lahir. Keduanya berkaitan dengan terjadinya peningkatan morbilitas dan mortalitas neonatus. Bayi premature adalah bayi yang lahir belum cukup bulan. Berasarkan kesepakatan WHO, belum cukup bulan ini dibagi lagi menjadi 3, yaitu : 1. Kurang bulan adalah bayi yang lahir pada usia kurang dari 37 minggu. 2. Sangat kurang bulan adalah bayi yang lahir pada usia kurang dari 34 minggu. 3. Amat sangat kurang bulan adalah bayi yang lahir pada usia kurang dari 28 minggu.



1.2



Etiologi Menurut Rukiyah & Yulianti (2012), bayi dengan kelahiran prematur dapat disebabkan oleh beberapa faktor yaitu sebagai berikut: 1. Faktor ibu Faktor ibu merupakan hal dominan dalam mempengaruhi kejadian prematur, faktor-faktor tersebut di antaranya adalah: a. Toksemia gravidarum (preeklampsia dan eklampsia). b. Riwayat



kelahiran



prematur



sebelumnya,



perdarahan



antepartum,



malnutrisi dan anemia sel sabit. c. Kelainan bentuk uterus (misal: uterus bikurnis, inkompeten serviks). d. Tumor (misal: mioma uteri, eistoma).



e. Ibu yang menderita penyakit seperti penyakit akut dengan gejala panas tinggi (misal: thypus abdominalis, dan malaria) dan penyakit kronis (misal: TBC, penyakit jantung, hipertensi, penyakit ginjal). f. Trauma pada masa kehamilan, antara lain jatuh. g. Kebiasaan ibu (ketergantungan obat narkotik, rokok dan alkohol). h. Usia ibu pada waktu hamil kurang dari 20 tahun atau lebih dari 35 tahun. i. Bekerja yang terlalu berat. j. Jarak hamil dan bersalin terlalu dekat. 2. Faktor Janin Beberapa faktor janin yang mempengaruhi kejadian prematur antara lain kehamilan ganda, hidramnion, ketuban pecah dini, cacat bawaan, kelainan kromosom, infeksi (misal: rubella, sifilis, toksoplasmosis), insufensi plasenta, inkompatibilitas darah ibu dari janin (faktor rhesus, golongan darah A, B dan O), infeksi dalam rahim. 3. Faktor Lain Selain faktor ibu dan janin ada faktor lain yaitu faktor plasenta, seperti plasenta previa dan solusio plasenta, faktor lingkungan, radiasi atau zat-zat beracun, keadaan sosial ekonomi yang rendah, kebiasaan, pekerjaan yang melelahkan dan merokok.



1.3



Klasifikasi 1. Bayi prematur digaris batas a. 37 mg, masa gestasi b. 2500 gr, 3250 gr c. 16 % seluruh kelahiran hidup d. Biasanya normal e. Masalah : Ketidak stabilan, kesulitan menyusu, ikterik, RDS mungkin muncul f. Penampilan : Lipatan pada kaki sedikit, payudara lebih kecil, lanugo banyak, genitalia kurang berkembang



2. Bayi Prematur Sedang a. 31 mg – 36 gestasi b. 1500 gr – 2500 gram c. 6 % - 7 % seluruh kelahiran hidup d. Masalah : Ketidak stabilan, pengaturan glukosa, RDS, ikterik, anemia, infeksi, kesulitan menyusu e. Penampilan : Seperti pada bayi premature di garis batas tetapi lebih parah. Kulit lebih tipis, lebih banyak pembuluh darah yang tampak 3. Bayi Sangat Prematur a. 24 mg – 30 mg gestasi b. 500 gr – 1400 gr c. 0,8 % seluruh kelahiran hidup d. Masalah : semua e. Penampilan : Kecil tidak memiliki lemak, kulit sangat tipis, kedua mata mungkin berdempetan (Bobak, 2010).



1.4



Manifestasi Klinis Menurut Rukiyah & Yulianti (2012), ada beberapa tanda dan gejala yang dapat muncul pada bayi prematur antara lain adalah sebagai berikut : 1. Umur kehamilan sama dengan atau kurang dari 37 minggu. 2. Berat badan sama dengan atau kurang dari 2500 gram. 3. Panjang badan sama dengan atau kurang dari 46 cm. 4. Lingkar kepala sama dengan atau kurang dari 33 cm. 5. Lingkar dada sama dengan atau kurang dari 30 cm. 6. Rambut lanugo masih banyak. 7. Jaringan lemak subkutan tipis atau kurang. 8. Tulang rawan daun telinga belum sempuna pertumbuhannya. 9. Tumit mengkilap, telapak kaki halus. 10. Genetalia belum sempurna, labia minora belum tertutup oleh labia mayora dan klitoris menonjol (pada bayi perempuan). Testis belum turun ke dalam skrotum, pigmentasi dan rugue pada skrotum kurang (pada bayi laki-laki).



11. Tonus otot lemah sehingga bayi kurang aktif dan pergerakannya lemah. 12. Fungsi saraf yang belum atau tidak efektif dan tangisnya lemah. 13. Jaringan kelenjar mamae masih kurang akibat pertumbuhan otot dan jaringan lemak masih kurang. 14. Vernix caseosa tidak ada atau sedikit bila ada. 1.5



Patofisiologi Menurut Surasmi, dkk (2003), neonatus dengan imaturitas pertumbuhan dan perkembangan tidak dapat menghasilkan kalori melalui peningkatan metabolisme. Hal itu disebabkan karena respon menggigil pada bayi tidak ada atau kurang, sehingga bayi tidak dapat menambah aktivitas. Sumber utama kalori bila ada stres dingin atau suhu lingkungan rendah adalah thermogenesis nonshiver. Sebagai respon terhadap rangsangan dingin, tubuh bayi akan mengeluarkan norepinefrin yang menstimulus metabolisme lemak dari cadangan lemak coklat untuk menghasilkan kalori yang kemudian dibawa oleh darah ke jaringan. Stres dapat menyebabkan hipoksia, metabolisme asidosis dan hipoglikemia. Peningkatan metabolisme sebagai respon terhadap stres dingin akan meningkatkan kebutuhan kalori dan oksigen. Bila oksigen yang tersedia tidak dapat memenuhi kebutuhan, tekanan oksigen berkurang (hipoksia) dan keadaan ini akan menjadi lebih buruk karena volume paru menurun akibat berkurangnya oksigen darah dan kelainan paru (paru yang imatur). Keadaan ini dapat sedikit tertolong oleh hemoglobin fetal (HbF) yang dapat mengikat oksigen lebih banyak sehingga bayi dapat bertahan lama pada kondisi tekanan oksigen yang kurang. Stres dingin akan direspon oleh bayi dengan melepas norepinefrin yang menyebabkan vasokontriksi paru. Akibatnya, menurunkan keefektifan ventilasi paru sehingga kadar oksigen darah berkurang. Keadaaan ini menghambat metabolisme glukosa dan menimbulkan glikolisis anaerob yang menyebabkan peningkatan asam laktat, kondisi ini bersamaan dengan metabolisme lemak coklat yang menghasilkan asam sehingga meningkatkan kontribusi terjadinya asidosis. Kegiatan metabolisme anaerob meghilangkan glikogen lebih banyak



dari pada metabolisme aerob sehingga mempercepat terjadinya hipoglikemia. Kondisi ini terjadi terutama bila cadangan glikogen saat lahir sedikit, sesudah kelahiran pemasukan kalori rendah atau tidak adekuat (Surasmi, dkk, 2003). Bayi prematur umunya relatif kurang mampu untuk bertahan hidup karena struktur anatomi dan fisiologi yang imatur dan fungsi biokimianya belum bekerja seperti bayi yang lebih tua. Kekurangan tersebut berpengaruh terhadap kesanggupan bayi untuk mengatur dan mempertahankan suhu badannya dalam batas normal. Bayi berisiko tinggi lain juga mengalami kesulitan yang sama karena hambatan atau gangguan pada fungsi anatomi, fisiologi, dan biokimia berhubungan dengan adanya kelainan atau penyakit yang diderita. Bayi prematur atau imatur tidak dapat mempertahankan suhu tubuh dalam batas normal karena pusat pengatur suhu pada otak yang belum matur, kurangnya cadangan glikogen dan lemak coklat sebagai sumber kalori. Tidak ada atau kurangnya lemak subkutan dan permukaan tubuh yang relatif lebih luas akan menyebabkan kehilangan panas tubuh yang lebih banyak. Respon menggigil bayi kurang atau tidak ada, sehingga bayi tidak dapat meningkatkan panas tubuh melalui aktivitas. Selain itu kontrol reflek kapiler kulit juga masih kurang (Surasmi, dkk, 2003).



1.6



Pathway



1.7



Pemeriksaan Penunjang Menurut Nurarif & Kusuma (2015), pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan pada bayi prematur dan BBLR adalah sebagai berikut: 1.



Jumlah sel darah putih: 18.000/mm3. Neutrofil meningkat hingga 23.00024.000/mm3 hari pertama setelah lahir dan menurun bila ada sepsis.



2.



Hematokrit (Ht): 43%-61%. Peningkatan hingga 65% atau lebih menandakan polisitemia, sedangkan penurunan kadar menunjukkan anemia atau hemoragic prenatal/perinatal.



3.



Hemoglobin



(Hb):



15-20



gr/dl.



Kadar



hemoglobin



yang



rendah



berhubungan dengan anemia atau hemolisis yang berlebihan.25 4.



Bilirubin total: 6 mg/dl pada hari pertama kehidupan, 8 mg/dl pada 1-2 hari, dan 12 gr/dl pada 3-5 hari.



5.



Destrosix: tetes glukosa pertama selama 4-6 jam pertama setelah kelahiran rata-rata 40-50 mg/dl dan meningkat 60-70 mg/dl pada hari ketiga.



6.



Pemantauan elektrolit (Na, K, Cl): dalam batas normal pada awal kehidupan.



7.



1.8



Pemeriksaan analisa gas darah.



Diagnosa Banding a) Bayi : Asfiksia, Hipotermi b) Ibu : Infeksi



1.9



Komplikasi Permasalahan pada persalinan prematur bukan saja pada kematian perinatal, melainkan bayi prematur sering disertai kelainan, baik kelainan jangka pendek maupun jangka panjang. Kelainan jangka pendek yang sering terjadi adalah: RDS (Respiratory Distress Syndrome), perdarahan intra/periventrikular, NEC (Necrotizing Entero Cilitis), displasi bronko-pulmoner, sepsis, dan paten duktus arteriosus. Adapun kelainan jangka panjang sering berupa serebral palsi, retinopati, retardasi mental, juga dapat berupa disfungsi neurobehavioral dan prestasi sekolah yang kurang baik (Prawirohardjo, 2011).



Komplikasi pada persalinan prematur terjadi karena sistem organ yang masih imatur yang masih belum siap untuk mendukung kehidupan di lingkungan ekstrauterin. Inflamasi dan pengeluaran sitokin yang mencetuskan parsalinan prematur diduga sebagai patogenesis chronic lung disease, NEC (Necrotizing Entero Cilitis), ROP (Rethinopathy of Prematurity), dan kerusakan pada brain white matter ( Behrman dan Butler, 2007).



1.10



Penatalaksanaan Menurut Rukiyah & Yulianti (2012), beberapa penatalaksanaan atau penanganan yang dapat diberikan pada bayi prematur adalah sebagai berikut : 1. Mempertahankan suhu tubuh dengan ketat. Bayi prematur mudah mengalami hipotermi, oleh sebab itu suhu tubuhnya harus dipertahankan dengan ketat. 2. Mencegah infeksi dengan ketat. Bayi prematur sangat rentan dengan infeksi, perhatikan prinsip-prinsip pencegahan infeksi termasuk mencuci tangan sebelum memegang bayi. 3. Pengawasan nutrisi. Reflek menelan bayi prematur belum sempurna, oleh sebab itu pemberian nutrisi harus dilakukan dengan cermat. 4. Penimbangan ketat. Perubahan berat badan mencerminkan kondisi gizi/nutrisi bayi dan erat kaitannya dengan daya tahan tubuh, oleh sebab itu penimbangan berat badan harus dilakukan dengan ketat. 5. Kain yang basah secepatnya diganti dengan kain yang kering dan bersih serta pertahankan suhu tetap hangat. 6. Kepala bayi ditutup topi dan beri oksigen bila perlu. 7. Tali pusat dalam keadaan bersih. 8. Beri minum dengan sonde/tetes dengan pemberian ASI. Sedangkan menurut Proverawati & Sulistyorini (2010), ada beberapa penatalaksanaan umum yang dapat dilakukan pada bayi prematur dan berat badan lahir rendah, yaitu sebagai berikut: 1. Mempertahankan suhu tubuh bayi Bayi prematur akan cepat mengalami kehilangan panas badan dan menjadi hipotermia, karena pusat pengaturan panas badannya belum



berfungsi dengan baik, metabolismenya juga masih rendah, dan permukaan badan yang relatif luas. Oleh karena itu, bayi prematur harus dirawat dalam inkubator sehingga panas tubuhnya dapat sama atau mendekati dengan panas dalam rahim. Jika tidak ada inkubator, bayi dapat dibungkus dengan kain dan disampingnya ditaruh botol yang berisi air panas atau menggunakan metode kangguru. 2. Pengaturan dan pengawasan intake nutrisi Pengaturan dan pengawasan intake nutrisi dalam hal ini adalah menentukan pilihan susu, cara pemberian, dan jadwal pemberian yang sesuai dengan kebutuhan bayi. 3. Pencegahan infeksi Bayi prematur sangat mudah terserang infeksi, terutama disebabkan oleh infeksi nosokomial. Hal ini karena kadar immunoglobulin serum bayi prematur masih rendah, aktivitas bakterisidal neotrofil dan efek sitotoksik limfosit juga masih rendah serta fungsi imun yang belum berpengalaman. Oleh karena itu bayi prematur tidak boleh kontak dengan penderita infeksi dalam bentuk apapun. 4. Penimbangan berat badan Perubahan berat badan mencerminkan kondisi gizi atau nutrisi bayi dan erat kaitannya dengan daya tahan tubuh, oleh sebab itu penimbangan berat badan harus dilakukan dengan ketat. 5. Pemberian oksigen Ekspansi paru yang buruk merupakan masalah serius bagi bayi prematur dan BBLR akibat tidak adanya alveoli dan surfaktan. Konsentrasi O2 yang diberikan sekitar 30%-35% dengan menggunakan head box, karena konsentrasi O2 yang tinggi dalam waktu lama akan menyebabkan kerusakan pada jaringan retina bayi dan dapat menimbulkan kebutaan. 6. Pengawasan jalan nafas Terhambatnya jalan nafas dapat mengakibatkan asfiksia dan hipoksia yang akan berakhir dengan kematian. Bayi prematur dapat berisiko mengalami serangan apneu dan defisiensi surfaktan, sehingga tidak dapat



memperoleh oksigen yang cukup yang sebelumnya diperoleh dari plasenta. Oleh karena itu, perlu pembersihan jalan nafas segera setelah bayi lahir.



1.11



Ballard Score Ballard score merupakan suatu versi sistem Dubowitz. Pada prosedur ini penggunaan kriteria neurologis tidak tergantung pada keadaan bayi yang tenang dan beristirahat, sehingga lebih dapat diandalkan selama beberapa jam pertama kehidupan. Penilaian menurut Ballard adalah dengan menggabungkan hasil penilaian maturitas neuromuskuler dan maturitas fisik. Kriteria pemeriksaan maturitas neuromuskuler diberi skor, demikian pula kriteria pemeriksaan maturitas fisik. Jumlah skor pemeriksaan maturitas neuromuskuler dan maturitas fisik digabungkan, kemudian dengan menggunakan tabel nilai kematangan dicari masa gestasinya. 1. Maturitas Fisik



Penjelasan : a. Kulit



Pematangan



kulit



janin



melibatkan



pengembangan



struktur



intrinsiknya bersamaan dengan hilangnya lapisan pelindung secara bertahap. Oleh karena itu, kulit akan mengering dan menjadi kusut dan mungkin akan timbul ruam.Pada jangka panjang, janin dapat mengalihkan mekonium ke dalam cairan ketuban. Hal ini dapat menambahkan efek untuk mempercepat proses pengeringan, menyebabkan kulit mengelupas, menjadi retak seperti dehidrasi, kemudian menjadi kasar.



b. Lanugo Lanugo adalah rambut halus menutupi tubuh janin. Pada orang dewasa, kulit tidak memiliki lanugo. Hal ini mulai muncul di sekitar minggu 24 sampai 25 dan biasanya muncul terutama di bahu dan punggung atas, pada minggu 28 kehamilan. Penipisan terjadi pertama di atas punggung bawah, karena posisi janin yang tertekuk. Daerah kebotakan muncul dan menjadi lebih besar pada daerah lumbo-sakral. Variabilitas dalam jumlah dan lokasi lanugo pada usia kehamilan tertentu mungkin disebabkan sebagian ciri-ciri keluarga atau ras, pengaruh hormonal, metabolisme, dan gizi tertentu. Sebagai contoh, bayi dari ibu diabetes khas memiliki lanugo berlimpah di pinnae mereka dan punggung



atas sampai mendekati atau melampaui usia kehamilan. Untuk tujuan penilaian, pemeriksa memilih yang paling dekat menggambarkan jumlah relatif lanugo pada daerah atas dan bawah dari punggung bayi.



c. Garis Telapak Kaki Bagian ini berhubungan dengan lipatan di telapak kaki. Penampilan pertama dari lipatan muncul di telapak anterior kaki. ini mungkin berhubungan dengan fleksi kaki di rahim, tetapi bisa juga karena dehidrasi kulit. Bayi non-kulit putih telah dilaporkan memiliki lipatan kaki sedikit pada saat lahir. Tidak ada penjelasan yang dikenal untuk ini. Di sisi lain dilaporkan, percepatan perkembangan neuromuskuler pada bayi kulit hitam biasanya mengkompensasi ini, mengakibatkan efek lipatan kaki tertunda. Oleh karena itu, biasanya tidak ada berdasarkan diatas atau di bawah perkiraan usia kehamilan karena ras ketika total skor dilakukan. Bayi sangat prematur dan sangat tidak dewasa tidak memiliki lipatan kaki. Untuk lebih membantu menentukan usia kehamilan, mengukur panjang kaki atau jarak jari dan tumit. Hal ini dilakukan dengan menempatkan kaki bayi pada pita pengukur metrik dan mencatat jarak dari belakang tumit ke ujung jari kaki yang besar. Untuk jarak kurang dari 40 mm, skor (-2) ; antara 40 dan 50 mm, skor (-1).



d. Payudara Tunas payudara terdiri dari jaringan payudara yang dirangsang untuk tumbuh dengan estrogen ibu dan jaringan lemak yang tergantung pada status gizi janin. pemeriksa catatan ukuran areola dan ada atau tidak adanya stippling (perkembangan papila dari Montgomery). Palpasi jaringan payudara di bawah kulit dengan memegangnya dengan ibu jari dan telunjuk, memperkirakan diameter dalam milimeter, dan memilih yang sesuai pada lembar skor. Kurang dan lebih gizi janin dapat mempengaruhi variasi ukuran payudara pada usia kehamilan tertentu. Efek estrogen ibu dapat menghasilkan ginekomastia neonatus pada hari keempat kehidupan ekstrauterin.



e. Mata / Telinga Perubahan pinna dari telinga janin dapat dijadikan penilaian konfigurasi dan peningkatan konten tulang rawan sebagai kemajuan pematangan. Penilaian meliputi palpasi untuk ketebalan tulang rawan, kemudian melipat pinna maju ke arah wajah dan melepaskannya. Pemeriksa mencatat kecepatan pinna dilipat dan kembali menjauh dari wajah



ketika



dilepas,



kemudian



memilih



yang



paling



dekat



menggambarkan tingkat perkembangan cartilago. Pada bayi yang sangat prematur, pinnae mungkin tetap terlipat ketika dilepas. Pada bayi tersebut, pemeriksa mencatat keadaan pembukaan kelopak mata sebagai indikator tambahan pematangan janin. Pemeriksa meletakan ibu jari dan telunjuk pada kelopak atas dan bawah, dengan lembut memisahkannya. Bayi yang sangat belum dewasa akan memiliki kelopak mata menyatu erat, yaitu, pemeriksa tidak akan dapat memisahkan fisura palpebra walaupun dengan traksi lembut. Bayi sedikit lebih dewasa akan memiliki satu atau kedua kelopak mata menyatu tetapi satu atau keduanya akan sebagian dipisahkan oleh traksi ujung jari pemeriksa. Temuan ini akan memungkinkan pemeriksa untuk memilih pada lembar skor (-2) untuk sedikit menyatu, atau (-1) untuk longgar atau kelopak mata sebagian menyatu. Pemeriksa tidak perlu heran menemukan variasi yang luas dalam status fusi kelopak mata pada individu pada usia kehamilan tertentu, karena nilai kelopak mata un-fusi dapat dipengaruhi oleh faktorfaktor yang terkait dengan stres intrauterin dan humoral tertentu.



f. Genitalia Pria Testis janin mulai turun dari rongga peritoneum ke dalam kantong skrotum pada sekitar minggu 30 kehamilan. Testis kiri mendahului testis kanan yang biasanya baru memasuki skrotum pada minggu ke-32. Pada saat testis turun, kulit skrotum mengental dan membentuk rugae lebih banyak. Testis ditemukan di dalam zona rugated dianggap turun.



g. Genitalia Wanita Untuk memeriksa bayi perempuan, pinggul harus dinaikan sedikit, sekitar 45° dari horizontal dengan bayi berbaring telentang. hal ini menyebabkan klitoris dan labia minora menonjol. Dalam prematuritas ekstrim, labia dan klitoris yang datar sangat menonjol dan mungkin



menyerupai kelamin laki-laki. Pematangan berlangsung jika ditemukan klitoris kurang menonjol dan labia minora menjadi lebih menonjol. Lamakelamaan, baik klitoris dan labia minora surut dan akhirnya diselimuti oleh labia majora yang makin besar. Labia mayora mengandung lemak dan ukuran mereka dipengaruhi oleh nutrisi intrauterin. Gizi lebih dapat menyebabkan labia majora besar di awal kehamilan, sedangkan gizi kurang seperti pada retardasi pertumbuhan intrauterin atau pasca-jatuh tempo, dapat mengakibatkan labia majora kecil dengan klitoris dan labia minora relatif menonjol. Temuan ini harus dilaporkan seperti yang diamati, karena skor yang lebih rendah pada item ini atau pertumbuhan janin terhambat dapat diimbangi dengan skor lebih tinggi pada item neuromuscular tertentu.



2. Maturitas Neuromuskuler



Penjelasan : a. Postur Otot tubuh total tercermin dalam sikap yang disukai bayi saat istirahat dan ketahanan untuk meregangkan kelompok otot. Saat pematangan berlangsung, gerak otot meningkat secara bertahap mulai dari fleksor pasif yang berlangsung dalam arah sentripetal, dengan ekstremitas bawah sedikit di depan ekstremitas atas. Untuk mendapatkan item postur, bayi ditempatkan terlentang dan pemeriksa menunggu sampai bayi mengendap dalam posisi santai atau disukai. Jika bayi ditemukan telentang santai, manipulasi lembut dari ekstremitas akan memungkinkan bayi untuk mencari posisi dasar kenyamanan. bentuk yang paling dekat menggambarkan postur yang disukai bayi.



b. Jendela pergelangan tangan Fleksibilitas



pergelangan



dan



/



atau



resistensi



terhadap



peregangan ekstensor bertanggung jawab untuk sudut yang dihasilkan dari fleksi pada pergelangan tangan. Pemeriksa meluruskan jari-jari bayi dan berikan tekanan lembut pada dorsum tangan, dekat jari-jari. Sudut yang dihasilkan antara telapak tangan dan lengan bawah bayi diperkirakan; > 90 °, 90 °, 60 °, 45 °, 30 °, dan 0°.



c. Gerakan lengan membalik Manuver ini berfokus pada gerakan fleksor pasif otot bisep dimana akan diukur sudut dari ekstremitas atas. Dengan bayi berbaring telentang, pemeriksa menempatkan satu tangan di bawah siku bayi. Kemudian, ambil tangan bayi dan pemeriksa membuat lengan bayi dalm posisi fleksi, sesaat kemudian lepaskan. Sudut mundur lengan saat kembali dicatat, dan dipilih pada lembar skor. Bayi yang sangat prematur tidak akan menunjukkan pengembalian lengan.



d. Sudut popliteal Manuver ini menilai pematangan gerakan fleksor pasif sendi lutut dengan pengujian untuk ketahanan terhadap perpanjangan ekstremitas bawah. Dengan posisi bayi berbaring telentang, kemudian paha ditempatkan lembut pada perut bayi dengan lutut tertekuk penuh. Setelah bayi telah rileks dalam posisi ini, pemeriksa menggenggam kaki dengan satu tangan sementara mendukung sisi paha dengan tangan lainnya. Jangan berikan tekanan pada paha belakang. Kaki diperpanjang sampai resistensi pasti untuk ekstensi. Pada beberapa bayi, kontraksi hamstring dapat digambarkan selama manuver ini. Pada titik ini terbentuk pada sudut



lutut



Catatan :



oleh



atas



dan



kaki



bagian



bawah



diukur.



1) Hal ini penting bahwa pemeriksa menunggu sampai bayi berhenti menendang aktif sebelum memperpanjang kaki. 2) Posisi terang akan mengganggu kehamilan sungsang dengan ini manuver untuk 24 sampai 48 jam pertama usia karena kelelahan berkepanjangan fleksor intrauterin. Tes harus diulang setelah pemulihan telah terjadi; bergantian, skor yang sama dengan yang diperoleh untuk item lain dalam ujian dapat diberikan.



e. Scarf Sign (Tanda selendang) Manuver ini dilakukan dengan mengukur gerakan pasif fleksor bahu. Bayi dalam posisi berbaring terlentang, pemeriksa menyesuaikan kepala bayi untuk garis tengah dan meletakan tangan bayi di dada bagian atas dengan satu tangan. Ibu jari tangan lain pemeriksa ditempatkan pada siku bayi. Pemeriksa kemudian mendorong siku ke arah dada. Titik pada dada saat siku bergerak dengan mudah sebelum resistensi yang signifikan, dicatat. Batasnya adalah: leher (-1); aksila kontralateral (0); papila mamae kontralateral (1); prosesus xyphoid (2); papila mamae ipsilateral (3), dan aksila ipsilateral (4).



f. Tumit ke Telinga Manuver ini mengukur gerakan fleksor pasif panggul dengan tes fleksi pasif atau resistensi terhadap perpanjangan otot fleksor pinggul posterior. Bayi ditempatkan terlentang dan tekuk ekstremitas bawahnya. Pemeriksa mendukung paha bayi lateral samping tubuh dengan satu telapak tangan. Sisi lain digunakan untuk menangkap kaki bayi dan tarik ke arah telinga ipsilateral. Pemeriksa mencatat ketahanan terhadap perpanjangan fleksor panggul posterior dan lokasi dari tumit saat resistensi yang signifikan. Batasnya adalah: telinga (-1); hidung (0); dagu (1); papila mamae (2); daerah pusar (3), dan lipatan femoral (4).



3. Hasil Pemeriksaan Jumlah skor pemeriksaan maturitas neuromuskuler dan maturitas fisik digabungkan, kemudian dengan menggunakan tabel nilai kematangan masa gestasinya.



1.12



Proses Keperawatan 1.12.1 Pengkajian 1. Pengkajian umum pada bayi Pengkajian umum pada bayi antara lain meliputi : a.



Penimbangan berat badan.



b.



Pengukuran panjang badan dan lingkar kepala.



c.



Mendiskripsikan bentuk badan secara umum, postur saat istirahat, kelancaran pernapasan, edema dan lokasinya.



d.



Mendiskripsikan setiap kelainan yang tampak.



e.



Mendiskripsikan tanda adanya penyulit seperti warna pucat, mulut yang terbuka, menyeringai, dan lain-lain.



2. Masalah yang berkaitan dengan ibu Masalah-masalah tersebut antara lain adalah hipertensi, toksemia, plasenta previa, abrupsio plasenta, inkompeten servikal, kehamilan kembar, malnutrisi, diabetes mellitus, status sosial ekonomi yang rendah, tiadanya perawatan sebelum kelahiran (prenatal care), riwayat kelahiran prematur atau aborsi, penggunaan obat-obatan, alkohol, rokok, kafein, umur ibu yang di bawah 16 tahun atau di atas 35 tahun, latar pendidikan rendah, kehamilan kembar, kelahiran prematur sebelumnya dan jarak kehamilan yang berdekatan, infeksi seperti TORCH atau penyakit hubungan seksual lain, golongan darah dan faktor Rh. 3. Pengkajian bayi pada saat kelahiran Umur kehamilan biasanya antara 24 sampai 37 minggu, rendahnya berat badan saat kelahiran (kurang dari 2500 gram), lapisan lemak subkutan sedikit atau tidak ada, bayi terlihat kurus, kepala relatif lebih besar dari pada badan dan 3 cm lebih lebar dibanding lebar dada, nilai Apgar pada 1 sampai 5. 4. Kardiovaskular Pada bayi prematur denyut jantung rata-rata 120-160/menit pada bagian apikal dengan ritme yang teratur, pada saat kelahiran



kebisingan jantung terdengar pada seperempat bagian interkostal, yang menunjukkan aliran darah dari kanan ke kiri karena hipertensi atau atelektasis paru. Pengkajian sistem kardiovaskuler dapat dilakukan dengan cara sebagai berikut: a. Menentukan frekuensi dan irama denyut jantung. b. Mendengarkan suara jantung. c. Menentukan letak jantung tempat denyut dapat didengarkan, dengan palpasi akan diketahui perubahan intensitas suara jantung. d. Mendiskripsikan warna kulit bayi, apakah sianosis, pucat pletora, atau ikterus. e. Mengkaji warna kuku, mukosa, dan bibir. f. Mengukur tekanan darah dan mendiskripsikan masa pengisian kapiler perifer (2-3 detik) dan perfusi perifer. 5. Gastrointestinal Pada bayi prematur terdapat penonjolan abdomen, pengeluaran mekonium biasanya terjadi dalam waktu 12 jam, reflek menelan dan mengisap yang lemah, tidak ada anus dan ketidaknormalan kongenital lain. Pengkajian sistem gastrointestinal pada bayi dapat dilakukan dengan cara sebagai berikut : a. Mendiskripsikan adanya distensi abdomen, pembesaran lingkaran abdomen, kulit yang mengkilap, eritema pada dinding abdomen, terlihat gerakan peristaltik dan kondisi umbilikus. b. Mendiskripsikan tanda regurgitasi dan waktu yang berhubungan dengan pemberian makan, karakter dan jumlah sisa cairan lambung. c. Jika bayi menggunakan selang nasogastrik diskripsikan tipe selang pengisap dan cairan yang keluar (jumlah, warna, dan pH). d. Mendiskripsikan warna, kepekatan, dan jumlah muntahan. e. Palpasi batas hati.



f. Mendiskripsikan warna dan kepekatan feses, dan periksa adanya darah sesuai dengan permintaan dokter atau ada indikasi perubahan feses. g. Mendiskripsikan suara peristaltik usus pada bayi yang sudah mendapatkan makanan. 6. Integumen Pada bayi prematur kulit berwarna merah muda atau merah, kekuning-kuningan, sianosis, atau campuran bermacam warna, sedikit vernix caseosa dengan rambut lanugo di sekujur tubuh, kulit tampak transparan, halus dan mengkilap, edema yang menyeluruh atau pada bagian tertentu yang terjadi pada saat kelahiran, kuku pendek belum melewati ujung jari, rambut jarang atau bahkan tidak ada sama sekali, terdapat petekie atau ekimosis. Pengkajian sistem integumen pada bayi dapat dilakukan dengan cara sebagai berikut: a. Menentukan setiap penyimpangan warna kulit, area kemerahan, iritasi, abrasi. b. Menentukan tekstur dan turgor kulit apakah kering, halus, atau bernoda. c. Mendiskripsikan setiap kelainan bawaan pada kulit, seperti tanda lahir, ruam, dan lain-lain. d. Mengukur suhu kulit dan aksila. 7. Muskuloskeletal Pada bayi prematur tulang kartilago telinga belum tumbuh dengan sempurna yang masih lembut dan lunak, tulang tengkorak dan tulang rusuk lunak, gerakan lemah dan tidak aktif atau letargik. Pengkajian muskuloskeletal pada bayi dapat dilakukan dengan cara sebagai berikut : a. Mendiskripsikan pergerakan bayi, apakah gemetar, spontan, menghentak, tingkat aktivitas bayi dengan rangsangan berdasarkan usia kehamilan.



b. Mendiskripsikan posisi bayi apakah fleksi atau ekstensi. c. Mendiskripsikan perubahan lingkaran kepala (kalau ada indikasi) ukuran tegangan fontanel dan garis sutura. 8. Neurologis Pada bayi prematur reflek dan gerakan pada tes neurologis tampak resisten dan gerak reflek hanya berkembang sebagian. Reflek menelan, mengisap dan batuk masih lemah atau tidak efektif, tidak ada atau menurunnya tanda neurologis, mata biasanya tertutup atau mengatup apabila umur kehamilan belum mencapai 25-26 minggu, suhu tubuh tidak stabil atau biasanya hipotermi, gemetar, kejang dan mata berputarputar yang bersifat sementara tapi bisa mengindikasikan adanya kelainan neurologis. Pengkajian neurologis pada bayi dapat dilakukan dengan cara sebagai berikut : a. Mengamati atau memeriksa reflek moro, mengisap, rooting, babinski, plantar, dan refleks lainnya. b. Menentukan respon pupil bayi. 9. Pernapasan Pada bayi prematur jumlah pernapasan rata-rata antara 40-60 kali/menit dan diselingi dengan periode apnea, pernapasan tidak teratur, flaring nasal melebar (nasal melebar), terdengar dengkuran, retraksi



(interkosta,



suprasternal,



substernal),



terdengar



suara



gemerisik saat bernapas. Pengkajian sistem pernapasan pada bayi dapat dilakukan dengan cara sebagai berikut : a. Mendiskripsikan bentuk dada simetris atau tidak, adanya luka dan penyimpangan yang lain. b. Mendiskripsikan apakah pada saat bayi bernapas menggunakan otototot bantu pernapasan, pernapasan cuping hidung, atau subternal, retraksi interkostal atau subklavikula. c. Menghitung frekuensi pernapasan dan perhatikan teratur atau tidak.



d. Auskultasi suara napas, perhatikan adanya stridor, crackels, mengi, ronki basah, pernapasan mendengkur dan keimbangan suara pernapasan. e. Mendiskripsikan sura tangis bayi apakah keras atau merintih. f. Mendiskripsikan pemakaian oksigen meliputi dosis, metode, tipe ventilator, dan ukuran tabung yang digunakan. g. Tentukan saturasi (kejenuhan) oksigen dengan menggunakan oksimetri nadi dan sebagian tekanan oksigen dan karbondioksida melalui oksigen transkutan (tcPO2) dan karbondioksida transkutan (tcPCO2). 10. Perkemihan Pengkajian sistem pekemihan pada bayi dapat dilakukan dengan cara mengkaji jumlah, warna, pH, berat jenis urine dan hasil laboratorium yang ditemukan. Pada bayi prematur, bayi berkemih 8 jam setelah kelahirandan belum mampu untuk melarutkan ekskresi ke dalam urine. 11. Reproduksi Pada bayi perempuan klitoris menonjol dengan labia mayora yang belum berkembang atau belum menutupi labia minora. Pada bayi lakilaki skrotum belum berkembang sempurna dengan ruga yang kecil dan testis belum turun ke dalam skrotum. 12. Temuan sikap Tangis bayi yang lemah, bayi tidak aktif dan terdapat tremor.



1.12.2 Diagnosa keperawatan 1. Ketidakefektifan pola nafas (00032) 2. Hipotermia (00006) 3. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh (00002) 4. Ketidakefektifan pemberian asi (00104) 5. Konstipasi (00011) 6. Kelebihan volume cairan (00026)



7. Penurunan curah jantung (00029)



1.12.3 Intervensi Keperawatan Diagnosa Medis Tujuan dan Kriteria Hasil Ketidakefektifan Tujuan: Pola Nafas Setelah dilakukan asuhan keperawatan (00032) selama 1x24 jam masalah Ketidakefektifan Pola Nafas teratasi Kriteria hasil: Status Pernafasan (0415) Kode indikator SA ST 040501 Frekuensi pernafasan 040502 Irama pernafasan 040503 Kedalaman inspirasi 040504 Suara auskultasi 040505 Kepatenan jalan nafas 040506 Volume tidal Keterangan: 1= sangat terganggu 2= banyak terganggu 3= cukup terganggu 4= sedikit terganggu 5= tidak terganggu



Intervensi Manajemen pernafasan 1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi 2. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan 3. Lakukan fisioterapi dada jika perlu 4. Keluarkan sekret dengan suction 5. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan 6. Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab 7. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. 8. Monitor respirasi dan status O2 Terapi Oksigen 1. Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea 2. Pertahankan jalan nafas yang paten 3. Atur peralatan oksigenasi 4. Monitor aliran oksigen 5. Pertahankan posisi pasien 6. Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi 7. Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi



Hipotermia (00006)



Monitor Tanda-tanda Vital 1. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR 2. Catat adanya fluktuasi tekanan darah 3. Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri 4. Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan 5. Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas 6. Monitor kualitas dari nadi 7. Monitor frekuensi dan irama pernapasan 8. Monitor suara paru 9. Monitor pola pernapasan abnormal 10. Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit 11. Monitor sianosis perifer 12. Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) 13. Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign Tujuan: Thermoregulasi Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1. Monitor suhu minimal selama 1x24 jam masalah Hipotermia tiap 2 jam teratasi 2. Rencanakan monitoring suhu secara Kriteria hasil: Termoregulasi: Bayi baru lahir (0801) kontinyu



Kode indikator 080106 Berat badan 080107 Thermogenis yang tidak menggigil 080108 Mengambil postur retensi panas untuk hiportemia 080109 Mengambil postur kehilangan panas untuk hipertemia 080110 Penyapihan dari inkubator bayi Keterangan: 1= sangat terganggu 2= banyak terganggu 3= cukup terganggu 4= sedikit terganggu 5= tidak terganggu



SA



ST



3. Monitor TD, nadi, dan RR 4. Monitor warna dan suhu kulit 5. Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi 6. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi 7. Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh 8. Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas 9. Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dan kedinginan 10. Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan 11. Ajarkan indikasi dan hipotermi dan penanganan yang diperlukan 12. Berikan anti piretik jika perlu Monitor Tanda-tanda Vital 1. Monitor Tekanan Darah, nadi, suhu, dan RR 2. Catat adanya fluktuasi tekanan darah 3. Monitor Vital Sign saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri 4. Auskultasi pada kedua lengan dan bandingkan 5. Monitor Tekanan Darah , nadi,



pernapasan, sebelum, selama, dan setelah aktivitas 6. Monitor kualitas dari nadi 7. Monitor frekuensi dan irama pernapasan 8. Monitor suara paru 9. Monitor pola pernapasan abnormal 10. Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit 11. Monitor sianosis perifer 12. Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) 13. Identifikasi penyebab dan perubahan vital sign Ketidakseimbangan Tujuan: Manajemen Nutrisi nutrisi kurang dari Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1. Kaji adanya alergi kebutuhan tubuh selama 1x24 jam masalah makanan (00002) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari 2. Kolaborasi dengan ahli kebutuhan tubuh teratasi gizi untuk menentukan jumlah kalori dan Kriteria hasil: Keparahan infeksi: baru lahir (0708) nutrisi yang dibutuhkan pasien. Kode indikator SA ST 3. Anjurkan pasien untuk 070801 Ketidakstabilan meningkatkan intake suhu Fe 070802 hipotermia 4. Anjurkan pasien untuk 070803 takipnea meningkatkan protein 070809 Wajah pucat dan vitamin C 070810 Kulit berbintik5. Berikan substansi gula bintik 6. Yakinkan diet yang 070811 sianosis dimakan mengandung 070812 Kulit lembab tinggi serat untuk dan dingin mencegah konstipasi 070813 Kejang 7. Berikan makanan yang neonatus terpilih ( sudah 070822 Kulit dikonsultasikan dengan kemerahan ahli gizi) Keterangan: 8. Ajarkan pasien 1= sangat terganggu



2= banyak terganggu 3= cukup terganggu 4= sedikit terganggu 5= tidak terganggu



bagaimana membuat catatan makanan harian. 9. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori 10. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi 11. Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Monitor Nutrisi 1. BB pasien dalam batas normal 2. Monitor adanya penurunan berat badan 3. Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan 4. Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan 5. Monitor lingkungan selama makan 6. Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan 7. Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi 8. Monitor turgor kulit 9. Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah 10. Monitor mual dan muntah 11. Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht 12. Monitor makanan kesukaan 13. Monitor pertumbuhan dan perkembangan



14. Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva 15. Monitor kalori dan intake nuntrisi 16. Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral. 17. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet Ketidakefektifan Tujuan: Asistensi Menyusui pemberian ASI Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1. Evaluasi pola (00104) selama 1x24 jam masalah menghisap / menelan Ketidakefektifan pemberian ASI bayi teratasi 2. Tentukan Keinginan Dan Motivasi Ibu Kriteria hasil: Keberhasilan menyusui : bayi (1000) untuk menyusui 3. Evaluasi pemahaman Kode indikator SA ST ibu tentang isyarat 100001 Kesejajaran menyusui dan bayi tubuh yang (misalnya reflex sesuai dan rooting, menghisap dan bayi terjaga) menempel 4. Kaji kemampuan bayi dengan baik untuk latch-on dan 100002 Gangguan menghisap secara tangan bayi efektif pada aerola 5. Pantau keterampilan dengan tepat ibu dalam 100003 Kompresi menempelkan bayi ke dada pada puting aerola 6. Pantau integritas kulit dengan tepat puting ibu 100013 Penempatan 7. Evaluasi pemahaman lidah yang tentang sumbatan tepat kelenjar susu dan 100014 Reflek mastitis menghisap 8. Pantau kemampuan 100015 Terdengar untuk mengurangi menelan kongesti payudara Keterangan: dengan benar 1= sangat terganggu 9. Pantau berat badan dan 2= banyak terganggu pola eliminasi bayi 3= cukup terganggu



4= sedikit terganggu 5= tidak terganggu



Pemeriksaan Payudara Supresi Laktasi 1. Fasilitasi proses bantuan interaktif untuk membantu mempertahankan keberhasilan proses pemberian ASI 2. Sediakan informasi tentang laktasi dan teknik memompa ASI (secara manual atau dengan pompa elektrik), cara mengumpulkan dan menyimpan ASI 3. Ajarkan pengasuh bayi mengenai topik-topik, seperti penyimpanan dan pencairan ASI dan penghindaran memberi susu botol pada dua jam sebelum ibu pulang 4. Ajarkan orang tua mempersiapkan, menyimpan, menghangatkan dan kemungkinan pemberian tambahan susu formula 5. Apabila penyapihan diperlukan, informasikan ibu mengenai kembalinya proses ovulasi dan seputar alat kontrasepsi yang sesuai Konsultasi Laktasi 1. Sediakan informasi tentang keuntungan dan kerugian pemberian ASI 2. Demonstrasikan latihan menghisap, jika perlu



3. Diskusikan metode alternative pemberian makan bayi



DAFTAR PUSTAKA



Boback. 2010. Keperawatan Maternitas. Ed. 5. Jakarta : EGC. Wong, Donna L. 2009. Pedoman Klinis Keperawatan Pediatrik. Jakarta : EGC Rukiyah, A.Y. & Yulianti, L. 2012. Asuhan Kebidanan IV Patologi Kebidanan. Jakarta: Trans Info Media. Surasmi A., Handayani S., Kusuma H. 2003. Perawatan Bayi Resiko Tinggi. Jakarta: EGC Nurarif .A.H. dan Kusuma. H. 2015. APLIKASI Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC. Jogjakarta: MediAction. Prawirohardjo, Sarwono. 2011. Ilmu Kebidanan. Jakarta : Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo Behrman, RE & Butler, AS. 2007. PRETERM BIRTH: Cause, consequences, and prevention. National Academny of Science : United State of America. Proverawati, A. 2010. BBLR (Berat Badan Lahir Rendah). Yogyakarta : NuhaMedika