LP Plasenta Previa [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN PLASENTA PREVIA



Disusun Oleh: PUTU EPRILIANI P07120214010 DIV KEPERAWATAN TINGKAT 3 SEMESTER VI



KEMENTERIAN KESEHATAN RI POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR JURUSAN KEPERAWATAN TAHUN 2017



LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PLASENTA PREVIA A. KONSEP DASAR PENYAKIT 1. Definisi Plasenta Previa adalah plasenta yang berimplantasi rendah sehingga menutupi sebagian /seluruh ostium uteri internum (implantasi plasenta yang normal adalah pada dinding depan, dinding belakang rahim atau di daerah fundus uteri).(Yuni Kusmiyati dkk, 2009, Perawatan Ibu Hamil, hal. 158-159. Plasenta previa adalah plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim demikian rupa sehingga menutupi seluruh atau sebagian dari ostrium uteri interernum. Sejalan dengan bertambah membesarnya rahim dan meluasnya segmen bawah rahim ke arah proksimal memumngkinkan plasenta yang berimplamentasi pada segmen bawah rahim ikut berpindah mengikuti perluasan segmen bawah rahim seolah plasenta tersebut bermigrasi. Ostium uteri yang secara dinamik mendatar dan meluas dalam persalinan kala satu bisa menubah luas permukaan serviks yang tertutup oleh plasenta. Fenomena ini berpengaruh pada derajat atau klasifikasi dari plasenta previa ketika pemeriksaan dilakukan baik dalam massa antenatal maupun dalam massa intranatal, baik dengan ultrasonografi maupun pemeriksaan digital. Oleh karena itu, pemeriksaan ultrasonografi perlu diulang secara berkala dalam asuhan antenatal ataupun intranatal ( ilmu kebidanan hal ; 495 ) 2. Penyebab/faktor predisposisi Sumber perdarahannya adalah sinus uterus yang terobek karena terlepasnya plasenta dari dinding uterus, atau robekan sinus



marginalis dari



plasenta. Perdarahannya tidak dapat dihindarkan karena ketidakmampuan serabut otot segmen bawah uteus untuk berkontraksi menghentikan prdarahan itu tidak sebagaimana serabut otot uterus menghentikan perdarahan pada kala III dengan plasenta yang letaknya normal. Makin rendah letak plasenta , makin dini perdarahan terjadi, oleh karena itu, perdarahan pada plasenta previa totalis akan



terjadi lebih dini dari pada plasenta letak rendah yang mungkin baru berdarah setelah persalinan dimulai. (Sarwono,2005). Penyebab blastokista berimplementasi pada segmen bawah rahim belumlah diketahui dengan pasti. Mungkin secara kebetulan saja blastokista menimpa desidua di daerah segmen bawah rahim tanpa latar belakang lain yang mungkin. Teori lain mengemukakakan sebagai salah satu penyebabnya adalah vaskularisasi desidua yang tidak menandai, mungkin sebagai akibat dari proses radang atau atrofi. Paritas tinggi, usia lanjut, cacat rahim misalnya bekas bedah sesar, kerokan, miomektomi, dan sebagainnya berperen dalam proses peradangan dan kejadian atrofi di endometrium yang semuanya dapat dipandang sebagai faktor resiko bagi terjadinya plasenta previa. Cacat bekas bedah sesar berperan menaikan insiden dua sampai tiga kali. Hipoksemia akibat karbon mono – oksida hasil pembakaran rokok menyebabkan plasenta menjadi hipertrofi sebagai upaya kompensasi. Plasenta yang terlalu besar seperti pada kehamilan ganda dan eritroblastosis fetalis bisa menyebabkan pertumbuhan plasenta melebar ke segmen bawah rahim sehingga menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri internum. ( ilmu kebidanan hal ; 496 ) 3. Patofisiologi Pada usia kehamilan yang lanjut, umumnya pada trisemester ke – 3 dan mungkin juga lebih awal, oleh karena telah mulai terbentuknya segmen bawah rahim, tampak plasenta akan mengalami pelepasan. Sebagaimana diketahui tampak plasenta terbentuk dari jaringan maternal yaitu bagian desidua blasis yang bertumbuh menjadi bagian dari uri. Dengan melebarnya isthmus uteri menjadi segmen bawah rahim, maka plasenta yang berimplementasi di situ sedikit banyak akan mengalami laserasi akibat pelepasan pada desidua sebagai tapak plasenta. Demikian pula pada waktu serviks mendatar ( effacement ) dan membuka ( dilatation ) ada bagian tampak plasenta yang terlepas. Pada tempat laserasi ini akan terjadi perdarahan yang berasal darisirkulasi maternal yaitu dari ruangan intervillus dari plasenta. Oleh karena fenomena pembentukan segmen bawah rahim itu perdarahn pada plasenta previa betapun pasti akan terjadi ( unavoidable bleeding ). Perdarahan di tempat itu relatif dipermudah dan diperbanyak oleh karena segmen



bawah rahim dan serviks tidak mampu berkontraksi dengan kuat karena elemen otot yang dimilikinya sangat minimal, dengan akibat pembuluh darah pada tempat itu tidak akan tertutup dengan sempurna. Perdarahan akan berhentikarena terjadi pembekuan kecuali jika ada laserasi mengenai sinus yang besar dari plaasenta pada mana pendarahan akan berlangsung lebih lama. Oleh karena pembentukan segmen bawah rahim itu akan berlangsung progresif dan bertahap, maka laserasi baru akan mengulang kejadian perdarahan. Demikianlah perdarahan akan berulang tanpa sesuatu sebab lain ( causeess ). Darah yang keluar berwarna merah segar tanpa rasa nyeri ( painless ). Pada plasenta yang menutupi seluruh ostium uteri internum perdarahan terjadi pada bagian terbawah yaitu pada ostium uteri internum. Sebaliknya, pada plasenta previa parsialis atau letak rendah, perdarahan baru terjadi pada waktu mendekati atau pendarahan berikutnya. Untuk berjaga – jaga mencegah syok hal tersebut perlu dipertimbangkan. Perdarahan pertama sudah bisa terjadi pada kehamilan di bawah 30 minggu tatapi lebih separuh kejadiannya pada umur kehamilan 34 minggu ke atras. Berhubungan tempat pendarahan terletak dekat dengan ostium uteri internum, maka perdarahan lebih mudah mengalir ke luar rahim dan tidak membentuk hematoma retroplsenta yang mampu merusak jaringan lebih luas dan melepaskan tromboplastin ke dalam sirkulasi maternal. Dengan demikian, sangat jarang terjadi kogulopati pada plasenta previa. Hal ini yang perlu diperhatikan adalah dinding segmen bawah rahim yang tipis mudah diinvasi oleh pertumbuhan vili dari trofoblas, akibatnya plasenta melekat lebih kuat pada dinding uterus. Lebih sering terjadi plasenta akreta dan inkreta lebih sering terjadi pada uterus yang sebelumnya bedah sesar, segmen bawah rahim dan serviks yang rapuh mudah robek oleh sebab kurangnya elemen otot yang terdapat disana. Kedua kondisi ini berpotensi meningkatkan kejadian perdarahan pascapersalinan pada plasenta previa, misalnya dalam kala tiga karena plasenta sukar melepas dengan sempurna ( retentio placentae ), atau setelah uri lepas karena segmen bawah rahim tidak mampu berkontraksi dengan baik ( ilmu kebidanan hal ; 496 – 497 )



Pathway



Placenta previa Seksio Cesarea Post Operasi sc



Post Ansestasi Spinal Penurunan saraf ekstermitas Kelumpuhan Cemas



Penurunan saraf otonom



Luka Post Operasi Jaringan terputus



Jaringan terbuka



Merangsa ng area sensorik motorik



Proteksi kurang



Nyeri



Invasi bakteri Resti infeksi



Nifas Uterus



Laktasi



Kontraksi uterus



Adekuat



Progesteron dan esterogen menurun Prolaktin meningkat



Tidak Adekuat



Pengelupas an desidua



Pertumbuhan kelenjar susu terangsang



Atonia uretri Perdarahan



Lochea



Hipovolemi k



Isapan bayi



Anemi



Kekurang an volume cairan



Metabolisme anaerob Asam laktat meningkat



Nekrose



Perubahan psikologis Penambah an anggota baru Kebutuhan meningkat



Oksitosin meningkat



HbO2 menurun



Suplai O2 ke jaringan menurun



Psikologis (Taking in, taking hold, taking go)



Ejeksi ASI



Adekuat ASI keluar Efektif laktasi



Tidak adekuat ASI tidak keluar Inefektif laktasi



Kelelahan



23



4. Klasifikasi Placenta previa dibagi menjadi beberapa tingkatan, yaitu : 1.



Marginal placenta previa Plasenta tertanam pada satu tepi segmen rahim bawah dekat dengan tulang.



2.



Incomplete / Parsial placenta previa Menyiratkan penutupan tak sempurna



3.



Total / Complete placenta previa Seluruhnya tulang dalam tertutup oleh placenta, saat cervik sepenuhnya berdilatasi



4.



Implantasi rendah / low-lying implantasi Digunakan saat placenta diposisikan pada segmen bawah rahim yang lebih rendah tapi jauh dari tulang



Gambar 2. Kalsifikasi Placenta previa 5. Gejala Klinis Ciri yang menonjol pada plasenta previa adalah perdarahan uterus keluar melalui vagina tanpa rasa nyeri. Perdarahan biasanya baru terjadi pada akhir trismester kedua keatas. Perdarahan pertama berlangsung tidak banyak dan berhenti sendiri. Perdarahan kembali terjadi tanpa sesuatu



sebab yang jelas setelah beberapa waktu kemudian, jadi berulang. Pada tiap pengulangan terjadi perdarahan yang lebih banyak bahkan seperti mengalir. Pada plasenta letak rendah perdarahan baru terjadi pada waktu mulai persalinan; perdarahan bisa sedikit sampai banyak mirip pada solusio plasenta. Perdarahan diperhebat berhubung segmen bawah rahim tidak mampu berkontraksi sekuat segmen atas rahim. Dengan demikian, perdarahan bisa berlangsung sampai pascapersalinan. Perdarahan bisa juga bertambah disebabkan serviks dan segmen bawah rahim pada plasenta previa lebih rapuh dan mudah mengalami robekan. Robekan lebih mudah terjadi pada upaya pengeluaran plasenta dengan tangan misalnya pada retensio plasenta sebagai komplikasi plasenta akreta. Berhubung plasenta terletak pada bagian bawah, maka pada palpasi abdomen sering ditemui bagian terbawah janin masih tinggi diatas simfisis dengan letak janin tidak dalam letak memanjang. Palpasi abdomen tidak membuat ibu hamil merasa nyeri dan perut tidak tegang. 6. Pemeriksaan Diagnostik/penunjang a. Ultrasonografi Penentuan lokasi plasenta secara ultrasonografi sangat tepat dan tidak menimbulkan bahaya radiasi terhadap janin.



b. Pemeriksaan Dalam Penentuan lokasi plasenta secara ultrasonografi sangat tepat dan tidak menimbulkan bahaya radiasi terhadap janin.



c. Pemeriksaan Darah Yaitu golongan darah, hemoglobin , hematokrit serta darah lengkap dan kimia darah untuk menunjang persiapan operasi



d. Sinar X Menampakkan kepadatan jaringan lembut untuk menampakkan bagianbagian tubuh janin.



e. Vaginal Pengkajian ini akan mendiagnosa placenta previa tapi seharusnya ditunda jika memungkinkan hingga kelangsungan hidup tercapai (lebih baik sesuadah 34 minggu). Pemeriksaan ini disebut pula prosedur susunan ganda (double setup procedure). Double setup adalah pemeriksaan steril pada vagina yang dilakukan di ruang operasi dengan kesiapan staf dan alat untuk efek kelahiran secara cesar.



7. Penatalaksanaan Medis 1) Terapi ekspektatif







Tujuan terapi ekspektatif adalah supaya janin tidak terlahir prematur, pasien dirawat tanpa melakukan pemeriksaan dalam melaui kanalis servisis. Upaya diagnosis dilakukan secara non invasif. Pemantauan klinis dilaksanakan secara ketat dan baik. Syarat pemberian terapi ekspektatif : a. Kehamilan preterm dengan perdarahan sedikit yang kemudian berhenti. b. Belum ada tanda-tanda in partu. c. Keadaan umum ibu cukup baik (kadar hemoglobin dalam batas normal) d. Janin masih hidup.







Rawat inap, tirah baring, dan berikan antibiotik profilaksis.







Lakukan pemeriksaan USG untuk mengetahui implantasi placenta, usia kehamilan, profil biofisik, letak, dan presentasi janin.







Berikan tokolitik bila ada kontriksi : -



MgSO4 4 gr IV dosis awal dilanjutkan 4 gr tiap 6 jam



-



Nifedipin 3 x 20 mg/hari



-



Betamethason 24 mg IV dosis tunggal untuk pematangan paru janin







Uji pematangan paru janin dengan Tes Kocok (Bubble Test) dari test amniosentesis.







Bila setelah usia kehamilan di atas 34 minggu placenta masih berada di sekitar ostinum uteri internum, maka dugaan plasenta previa menjadi jelas sehingga perlu dilakukan observasi dan konseling untuk menghadapi kemungkinan keadaan gawat darurat.







Bila perdarahan berhenti dan waktu untuk mencapai 37 mingu masih lama, pasien dapat dipulangkan untuk rawat jalan (kecuali apabila rumah pasien di luar kota dan jarak untuk mencapai RS lebih dari 2



jam) dengan pesan segera kembali ke RS apabila terjadi perdarahan ulang. 2) Terapi aktif (tindakan segera)  Wanita hamil di atas 22 minggu dengan perdarahan pervaginam yang aktif dan banyak harus segera ditatalaksana secara aktif 



tanpa memandang maturitas janin. Untuk diagnosis placenta previa dan menentukan cara menyelesaikan persalinan, setelah semua persyaratan dipenuhi, lakukan PDOM jika :



-



Infus



/



tranfusi



telah



terpasang, kamar dan tim operasi telah siap -



Kehamilan ≥ 37 minggu (BB ≥ 2500 gram) dan in partu



-



Janin telah meninggal atau terdapat



anomali



kongenital



mayor



(misal



:



anensefali) -



Perdarahan



dengan



bagian



terbawah jsnin telah jauh melewati PAP (2/5 atau 3/5 pada palpasi luar) Cara menyelesaikan persalinan dengan placenta previa adalah : 1. Seksio Cesaria (SC) Prinsip utama dalam melakukan SC adalah untuk menyelamatkan ibu, sehingga walaupun janin meninggal atau tak punya harapan hidup tindakan ini tetap dilakukan. Tujuan SC antara lain : -



Melahirkan janin dengan segera sehingga uterus dapat segera berkontraksi dan menghentikan perdarahan



-



Menghindarkan kemungkinan terjadinya robekan pada cervik uteri, jika janin dilahirkan pervaginam



Tempat implantasi plasenta previa terdapat banyak vaskularisasi sehingga cervik uteri dan segmen bawah rahim menjadi tipis dan mudah robek. Selain itu, bekas tempat implantasi placenta sering



menjadi sumber perdarahan karena adanya perbedaan vaskularisasi dan susunan serabut otot dengan korpus uteri. Siapkan darah pengganti untuk stabilisasi dan pemulihan kondisi ibu Lakukan



perawatan



lanjut



pascabedah



termasuk



pemantauan



perdarahan, infeksi, dan keseimbangan cairan dan elektrolit. 2. Melahirkan pervaginam Perdarahan akan berhenti jika ada penekanan pada placenta. Penekanan tersebut dapat dilakukan dengan cara-cara sebagai berikut : Amniotomi dan akselerasi Umumnya dilakukan pada placenta previa lateralis / marginalis dengan pembukaan > 3cm serta presentasi kepala. Dengan memecah ketuban, placent akan mengikuti segmen bawah rahim dan ditekan oleh kepala janin. Jika kontraksi uterus belum ada atau masih lemah akselerasi dengan infus oksitosin. Versi Braxton Hicks Tujuan melakukan versi Braxton Hicks adalah mengadakan tamponade placenta dengan bokong (dan kaki) janin. Versi Braxton Hicks tidak dilakukan pada janin yang masih hidup. Traksi dengan Cunam Willet Kulit kepala janin dijepit dengan Cunam Willet, kemudian diberi beban secukupnya sampai perdarahan berhenti. Tindakan ini kurang efektif



untuk



menekan



placentadan



seringkali



menyebabkan



perdarahan pada kulit kepala. Tindakan ini biasanya dikerjakan pada janin yang telah meninggal dan perdarahan yang tidak aktif.



8. Komplikasi



Ada beberapa komplikasi utama yang bisa terjadi pada ibu hamil yang menderita plasenta previa, diantaranya ada yang bisa menimbulkan perdarahan yang cukup banyak dan fatal. 1. Oleh karena pembentukan segmen rahim terjadi secara ritmik, maka pelepasan plasenta dari tempat meletaknya di uterus dapat berulang dan semakin banyak, dan perdarahan yang terjadi itu tidak dapat dicegah sehingga penderita menjadi anemia bahkan syok. 2. Oleh karena plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim dan sifat segmen ini yang tipis mudahlah jaringan trofoblas dengan kemampuan invasinya menerobos ke dalam miometrium bahkan sampai ke perimetrium dan menjadi sebab dari terjadi plasenta inkreta dan bahkan plasenta perkreta. Paling ringan adalah plasenta akreta yang perlekatannya lebih kuat tetapi vilinya masih belum masuk ke dalam miomertium. Walaupun biasanya tidak seluruh permukaan maternal plasenta mengalami akreta atau inkreta akan tetapi dengan demikian terjadi retensio plasenta dan pada bagian plasenta yang sudah terlepas timbullah perdarahan dalam kala tiga. Komplikasi ini sering terjadi pada uterus yang pernah seksio sesarea. Dilaporkan plasenta aktera terjadi 10% sampai 35% pada pasien yang pernah seksio sesarea satu kali, naik menjadi 60% sampai 65% bila telah seksio sesarea tiga kali. 3. Serviks dan segmen bawah rahim yang rapuh dan kaya pembuluh darah sangat potensial untuk robek disertai oleh perdarahan yang banyak. Oleh karena itu, harus sangat berhati hati pada semua tindakan manual di tempat ini misalnya pada waktu mengeluarkan anak melalui insisi pada segmen bawah rahim ataupun pada waktu mengeluarkan plasenta dengan tangan pada retensio plasenta. Apabila oleh salah satu sebab terjadi perdarahan banyak yang tidak terkendali dengan cara cara yang lebih sederhana seperti penjahitan segmen bawah rahim, ligasi arteria uterina,



ligasi arteria ovarika, pemasanngan tampon, atau ligasi arteria hipogastrika, maka pada keadaan yang sangat gawat seperti ini jalan keluarnya adalah melakukan histerektomi total. 4. Kelainan letak anak pada plasenta previa lebih sering terjadi. Hal ini memaksa lebih sering diambil tindakan operasi dengan segala konsekuensinya. 5. Kelahiran prematur dan gawat janin sering tidak terhindarkan sebagian oleh karena tindakan terminasi kehamilan yang terpaksa dilakukan dalam kehamilan belum aterm. Pada kehamilan < 37 minggu dapat dilakukan amniosentesias untuk mengetahui kematangan paru janin dan pemberian kortikosteroid untuk mempercepat pematangan paru janin sebagai upaya antisipasi. 6. Komplokasi lain dari plasenta previa yang dilaporkan dalam kepustakaan selain masa rawatan yang lebih lama, adalah beresiko tinggi untuk solusio plasenta (Risiko Relatif 13,8), seksio sesarea (RR 3,9), kelainan letak janin (RR 2,8), perdarahan pascapersalinan (RR 1,7), kematian maternal akibat perdarahan (50%), dan disseminated intravaskuler coagulation (DIC) 15,9%.



B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN 1. Pengkajian Keperawatan a.



Pengumpulan data



1) a)



Anamnesa Identitas klien: Data diri klien meliputi : nama, umur,



pekerjaan, pendidikan, alamat, medicalrecord dll. b) Keluhan utama : Gejala pertama; perdarahan pada kehamilan setelah 28 minggu/trimester III. Sifat perdarahan; tanpa sebab, tanpa -



nyeri,



berulang Sebab perdarahan; placenta dan pembuluh darah yang robek; terbentuknya SBR, terbukanya osteum/



-



manspulasi intravaginal/rectal. Sedikit banyaknya perdarahan; tergantung besar atau



c) -



kecilnya



robekan



pembuluh



darah



dan placenta. Inspeksi Dapat dilihat perdarahan pervaginam banyak atau



sedikit. Jika perdarahan lebih banyak; ibu tampak anemia. d) Palpasi abdomen Janin sering belum cukup bulan; TFU masih rendah. Sering dijumpai kesalahan letak Bagian terbawah janin belum turun, apabila letak kepala biasanya kepala masih goyang/floating 2) Riwayat Kesehatan a) Riwayat Obstetri Memberikan



imformasi



yang



penting



kehamilan



sebelumnyaagar perawat



menentukan



kemungkinan



masalah



mengenai dapat pada



kehamilansekarang. Riwayat obstetri meliputi: -



Gravida, para abortus, dan anak hidup (GPAH) Berat badan bayi waktu lahir dan usia gestasi Pengalaman persalinan, jenis persalinan, tempat persalinan, dan penolong persalinan



-



Jenis anetesi dan kesulitan persalinan Komplikasi maternal seperti diabetes, hipertensi,



infeksi, dan perdarahan. Komplikasi pada bayi Rencana menyusui bayi b) Riwayat mensturasi Riwayat yang lengkap di perlukan untuk menetukan taksiran persalinan(TP). TP ditentukan berdasarkan hari pertama haid terakhir (HPHT). Untuk menentukan TP berdasarkan HPHt dapat digunakan rumus naegle, yaitu hari ditambah tujuh, bulan dikurangi tiga, tahun disesuaikan. c)



Riwayat Kontrasepsi



Beberapa bentuk kontrasepsi dapat berakibat buruk pada janin,



ibu, a t a u keduanya. Riwayat



kontrasepsi



yang



lengkap harus didapatkan pada saat kunjungan pertama. Penggunaan kontrasepsi oral sebelum kelahiran dan berlanjut pada kehamilan yang tidak diketahui dapat berakibat buruk pada pembentukan organ seksual pada janin. d) Riwayat penyakit dan operasi: Kondisi kronis seperti dibetes melitus, hipertensi, dan penyakit ginjal bisa berefek buruk pada kehamilan. Oleh karena itu, adanya riwayat infeksi, prosedur operasi, dan



trauma



pada



dokumentasikan



persalinan



sebelumnya



harus



di



3)



Pemeriksaan fisik a) Umum Pemeriksaan fisik umum meliputi pemeriksaan pada ibu hamil: (1) Rambut dan kulit Terjadi peningkatan



pigmentasi



pada



areola,



-



putting susu dan linea nigra. Striae atau tanda guratan bisa terjadi di daerah



(2) (3) (4) (5) (6) (7) -



abdomen dan paha. Laju pertumbuhan rambut berkurang.Wajah Mata : pucat, anemis Hidung Gigi dan mulut Leher Buah dada / payudara Peningkatan pigmentasi areola putting susu Bertambahnya ukuran dan noduler Jantung dan paru Volume darah meningkat Peningkatan frekuensi nadi Penurunan resistensi pembuluh darah sistemik



dan pembulu darah pulmonal. Terjadi hiperventilasi selama kehamilan. Peningkatan volume tidal, penurunan resistensi jalan nafas. Diafragma meningga. Perubahan pernapasan (8) (9) -



abdomen



menjadi



pernapasan dada. Abdomen Menentukan letak janin Menentukan tinggi fundus uteri Vagina Peningkatan vaskularisasi yang menimbulkan warna



kebiruan ( tanda Chandwick) Hipertropi epithelium (10) System musculoskeletal Persendian tulang pinggul yang mengendur Gaya berjalan yang canggung



b)



Terjadi



pemisahan



otot



rectum



abdominalis



dinamakan dengan diastasis rectal Khusus (1) Tinggi fundus uteri (2) Posisi dan persentasi janin (3) Panggul dan janin lahir



2. Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul a) Nyeri b.d terputusnya kontinuitas jaringan b) Kekurangan volume cairan b.d syok hipovolemik c) Resiko infeksi b.d insisi luka operasi d) Ansietas b.d kurangnya pengetahuan terhadap tindakan yang akan dilakukan 3. Rencana Asuhan Keperawatan



NO 1.



DIANGOSA KEPERAWATAN Nyeri Definisi : Sensori



yang



menyenangkan pengalaman



tidak



TUJUAN (NOC)



INTERVENSI (NIC)



NOC :



NIC :   



Pain Level, Pain control, Comfort level



dan Kriteria Hasil : emosional  Mampu



Pain Management 



Lakukan



peng



nyeri mengontrol



komprehensif



yang muncul secara aktual



nyeri (tahu penyebab



atau potensial kerusakan



termasuk



nyeri,



jaringan



karakteristik,



menggunakan



atau



menggambarkan



adanya



mampu tehnik



frekuensi, kualit



nonfarmakologi untuk



faktor presipitas Observasi



kerusakan (Asosiasi Studi



mengurangi



Nyeri



mencari bantuan) Melaporkan bahwa



Internasional):



serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari







nyeri,



nyeri berkurang dengan







nonverbal 



ketidaknyamana Gunakan



ringan sampai berat yang



menggunakan



komunikasi tera



dapat diantisipasi dengan



manajemen nyeri Mampu mengenali



untuk



nyeri (skala, intensitas,



pasien Kaji kultur



akhir



yang



diprediksi durasi



dapat



dan



kurang







dengan dari



frekuensi



6



bulan.







Batasan karakteristik : o Laporan verbal



secara atau



verbal o Fakta



non







dan



nyeri) Menyatakan



tanda



pengalaman 



mempengaruhi rasa



nyaman setelah nyeri







nyeri Evaluasi penga



berkurang Tanda vital







nyeri masa lamp Evaluasi be



dalam



rentang normal



pasien



ketidakefektifan



observasi o Posisi antalgic nyeri o Gerakan melindungi o Tingkah



kontrol 



laku 



mempengaruhi



seperti suhu ru pencahayaan



gerakan



menyeringai) o Terfokus pada diri







kebisingan Kurangi







presipitasi nyeri Pilih dan la



sendiri o Fokus menyempit



penanganan (farmakologi,



(penurunan persepsi



waktu,



kerusakan



proses



menemukan duk Kontrol lingk yang



sayu,



kacau,



berpikir,



lampau Bantu pasien mencari



tampak capek, sulit atau



nyeri



keluarga



berhati-hati o Muka topeng o Gangguan tidur (mata



dan



kesehatan lain t



dari



untuk menghindari



meng



farmakologi dan 



personal) Kaji tipe dan s nyeri



penurunan interaksi



dengan



orang lingkungan) o Tingkah







menentukan inte Ajarkan t



dan



teknik



laku



farmakologi Berikan an







distraksi, contoh :



untuk



meng



jalan-jalan,







nyeri Evaluasi



keefe



 



kontrol nyeri Tingkatkan istira Kolaborasikan d



menemui



orang



lain



dan/atau



aktivitas, aktivitas berulang-ulang) o Respon autonom



dokter



keluhan dan tin



(seperti 



diaphoresis,



jika



nyeri tidak berha Monitor pener



perubahan tekanan



pasien



darah,



perubahan



nafas,



nadi







manajemen nyer Analgesic







Administration Tentukan



dan



dilatasi pupil) o Perubahan autonomic tonus



dan



ke kaku) o Tingkah







merintih,



menangis, waspada,



 



nafsu makan dan



dosis, dan frekue Cek riwayat aler Pilih analgesik kombinasi analgesik



panjang/berkeluh dalam



jenis



diperlukan



iritabel,



nafas kesah) o Perubahan



pem



obat Cek instruksi tentang



laku



ekspresif (contoh :



derajat



sebelum



dalam



rentang dari lemah



gelisah,



karakteristik, ku



dalam otot



(mungkin



t



pemberian lebi 



satu Tentukan



p



minum o Faktor



analgesik yang



tipe



berhubungan : o Agen injuri (biologi,







kimia,



dan



terg



nyeri Tentukan



be



ana



pilihan,



fisik, psikologis



pemberian, dan 



optimal Pilih rute pem secara IV, IM pengobatan







secara teratur Monitor vital



sebelum dan se pemberian 



ana



pertama kali Berikan ana



tepat waktu ter 



saat nyeri Evaluasi



efek



analgesik, tand



gejala (efek sam 2.



Defisit Volume Cairan Definisi



:



cairan



Penurunan intravaskuler, NOC:



dan/atau  intrasellular. Ini mengarah   ke dehidrasi, kehilangan interstisial,



cairan dengan pengeluaran sodium



NIC :



Fluid management Fluid balance Hydration  Timbang popok/pe Nutritional Status : Food and jika diperlukan Fluid Intake  Pertahankan



 Mempertahankan urine output Batasan Karakteristik : -



intake dan output



Kriteria Hasil :



Kelemahan Haus Penurunan



sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal  Tekanan darah, nadi, suhu







akurat Monitor status



( kelembaban me mukosa, nadi tekanan



ad



turgor -



-







kulit/lidah Membran



tubuh dalam batas normal Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor



ortostatik 



kulit



kering Peningkatan



mukosa lembab, tidak ada



cairan (BUN , H



rasa haus yang berlebihan



osmolalitas urin ) Monitor vital sign Monitor m



nadi,



penurunan tekanan



baik,



membran



sesuai



 



hitung



volume/tekanan nadi Pengisian vena



-



menurun Perubahan



-



status mental Konsentrasi



-



urine meningkat Temperatur tubuh



-



meningkat Hematokrit



-



meninggi Kehilangan berat



badan



seketika (kecuali



pada



third spacing) Faktor-faktor yang



-



berhubungan: Kehilangan volume



-



cairan



secara aktif Kegagalan mekanisme



dengan



makanan / caira



darah,



penurunan



-



diperlukan Monitor hasil lAb



mukosa/kulit



denyut



-



),



intake







harian Kolaborasi



  



cairan IV Monitor status nutr Berikan cairan Berikan diuretik







interuksi Berikan cairan IV



 



suhu ruangan Dorong masukan o Berikan pengg







nesogatrik sesuai o Dorong keluarga







membantu pasien m Tawarkan snack







buah, buah segar ) Kolaborasi dokte tanda



cairan



pem



b







muncul meburuk Atur kemun







tranfusi Persiapan untuk tra



pengaturan



3.



Resiko infeksi Definisi



:



NOC : Peningkatan



resiko



masuknya



organisme patogen Faktor-faktor resiko : -



 



Immune Status Knowledge :







control Risk control



pengetahuan







gejala infeksi Mendeskripsikan



dan



mempengaruhi



penularan 



paparan







infeksi Jumlah leukosit dalam batas







normal Menunjukkan



amnion Agen farmasi (imunosupresan ) Malnutrisi Peningkatan paparan



 



isolasi Batasi







bila perlu Instruksikan



hidup sehat



pengu



pengunjung



mencuci tangan



penatalaksanaannya, Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya



lingkungan Ruptur



Bersihkan lingk lain Pertahankan



serta



peningkatan



membran



-



proses



penularan penyakit, factor yang



(K



setelah dipakai



Klien bebas dari tanda dan



jaringan



-











paparan patogen Trauma Kerusakan



Control



Infection infeksi)



Prosedur Infasif Ketidakcukupan



menghindari



-



Infection



Kriteria Hasil :



untuk



-



NIC :



berkunjung setelah 



berku



meninggalkan p Gunakan antimikrobia



perilaku







cuci tangan Cuci tangan



sebelum dan se 



tindakan kperaw Gunakan baju, tangan







sebaga



pelindung Pertahankan



lingkungan



lingkungan selama



-



patogen Imonusupresi Ketidakadekuat



-



an imum buatan Tidak adekuat







a



pemas



alat Ganti letak IV



dan line centra dressing



pertahanan



dengan



sekunder



umum Gunakan



(penurunan Hb,



-



Leukopenia,



intermiten



penekanan



menurunkan



respon







kandung kencing Tingktkan







nutrisi Berikan







antibiotik bila pe Infection Pro



inflamasi) Tidak adekuat pertahanan tubuh



primer



(kulit



tidak



utuh,



trauma 



jaringan,



(proteksi



te



infeksi) Monitor



tanda



penurunan kerja



gejala infeksi si



silia,



cairan



tubuh



statis,







dan lokal Monitor







granulosit, WBC Monitor kere



 



terhadap infeksi Batasi pengunju Saring pengu



perubahan sekresi



pH,



perubahan -







pe



peristaltik) Penyakit kronik



terhadap 



pe



menular Partahankan aspesis pada







yang beresiko Pertahankan







isolasi k/p Berikan pera kuliat







epidema Inspeksi membran terhadap



pada



kulit



m



keme







panas, drainase Ispeksi kondisi







insisi bedah Dorong mas







nutrisi yang cuk Dorong ma



 



cairan Dorong istirahat Instruksikan untuk







m



antibiotik sesuai Ajarkan pasien keluarga



tanda







gejala infeksi Ajarkan







menghindari inf Laporkan kecu







infeksi Laporkan positif



4.



Ansietas



NOC :



Definisi : Perasaan gelisah yang tak jelas



dari



ketidaknyamanan



atau



ketakutan yang disertai



 







tidak spesifik atau tidak perasaan



Anxiety



Anxiety control Coping







keprihatinan



Klien



mampu



mengidentifikasi



dan



mengungkapkan



gejala



cemas Mengidentifikasi, mengungkapkan



terhadap bahaya. Sinyal 



mengontol cemas Vital sign dalam







normal Postur



akan



ancaman datang



yang dan



tubuh,



Gunakan pend







yang menenangk Nyatakan denga harapan



batas



ekspresi



te



pelaku pasien Jelaskan



prosedur dan ap



dan



menunjukkan tehnik untuk



adanya











disebabkan dari antisipasi ini merupakan peringatan



Red



(penurunan kecemasan)



Kriteria Hasil :



respon autonom (sumner diketahui oleh individu);



NIC :



dirasakan 



prosedur Temani pasien memberikan keamanan



s



memungkinkan



individu



wajah, bahasa tubuh dan



mengurangi taku Berikan inf



untuk mengambil langkah



tingkat



untuk menyetujui terhadap



menunjukkan berkurangnya



faktual



tindakan



kecemasan



diagnosis,



tin







prognosis Dorong



ke







untuk meneman Lakukan back







rub Dengarkan







penuh perhatian Identifikasi t







kecemasan Bantu



Ditandai dengan        



Gelisah Insomnia Resah Ketakutan Sedih Fokus pada diri Kekhawatiran Cemas



aktivitas







me



d



mengenal situas menimbulkan 



kecemasan Dorong pasien



mengungkapkan perasaan, 



keta



persepsi Instruksikan menggunakan







relaksasi Berikan obat mengurangi kecemasan



DAFTAR PUSTAKA Dochterman, Joanne McCloskey.et al. 2008. Nursing Intervention Classification Fifth Edition. Missouri : Mosby. Elsevier Herdman, T. Heather. 2012. Nursing Diagnoses Definition and Classification 2012-2014. Oxford: Wiley-Blackwell Mansjoer, A. 2002. Asuhan Keperawatn Maternitas. Jakarta : Salemba Medika Muchtar. 2005. Obstetri patologi, Cetakan I. Jakarta : EGC Moorhead, Sue.et al. 2004. Nursing Outcome Classification (NOC) Fourth Edition. Missouri : Mosby. Elsevier Nurarif, A H dan Kusuma H. 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis dan NANDA NIC NOC. Jil 2. Ed. Revisi. Media Action Publishing. Yogyakarta. Sarwono Prawiroharjo. 2009. Ilmu Kebidanan, Edisi 4 Cetakan II. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka



Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 20052006. Jakarta: Prima Medika Caraspot. 2010. Proses Keperawatan NANDA, NOC &NIC. Yogyakarta : mocaMedia



LEMBAR PENGESAHAN Denpasar,



Maret 2017



Mengetahui, Pembimbing CI



Mahasiswa



(......................................................)



(Putu Epriliani)



NIP.



NIM. P07120214010



Mengetahui, Pembimbing CT



(..................................................................................) NIP.