LP RHD [PDF]

Citation preview

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN. P DENGAN PENYAKIT JANTUNG REMATIK (RHD)



Di Susun Oleh : Kelompok 3 (Tiga) Agus Ajat Sudrajat Iyus Susanati Rizki Aprianti Suwandi Yuliastuti



Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Widya Dharma Husada



PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN TANGERANG 2018



KATA PENGANTAR Dengan menyebut nama Tuhan Yang Maha Esa, kami panjatkan puja dan puji syukur atas kehadirat-Nya, yang telah melimpahkan rahmat, hidayah, dan inayah-Nya kepada kami, sehingga kami dapat menyelesaikan Laporan Asuhan Keperawatan pada pasien dengan RHD ini. Laporan Asuhan Keperawatan pada pasien dengan Penyakit Jantung Rematik ini telah kami susun dengan maksimal dan mendapatkan bantuan dari berbagai pihak sehingga dapat memperlancar pembuatan laporan pendahuluan ini. Untuk itu kami menyampaikan banyak terima kasih kepada semua pihak yang telah berkontribusi dalam pembuatan Laporan Asuhan Keperawatan pada pasien dengan Penyakit Jantung Rematik ini. Terlepas dari semua itu, kami menyadari sepenuhnya bahwa masih ada kekurangan baik dari segi susunan kalimat maupun tata bahasanya. Oleh karena itu dengan tangan terbuka kami menerima segala saran dan kritik dari pembaca agar kami dapat memperbaiki Laporan Asuhan Keperawatan pada pasien dengan Penyakit Jantung Rematik ini. Akhir kata kami berharap semoga laporan asuhan keperawatan ini dapat memberikan manfaat maupun inspirasi tehadap pembaca.



Tangerang,



Sep 2018



Penyusun



i



LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN RHEUMATIC HEART DISEASE (RHD) A. DEFINISI RHD Definisi RHD (Rematoid Heart Disease) merupakan penyebab terpenting dari penyakit jantung yang didapat pada anak maupun pada dewasa. Rematoid Fever adalah akibat lambat dari infeksi yang disebabkan oleh streptokokus kelompok A. Di Amerika serikat penyakit ini lebih sering terjadi pada anak usia sekolah antara 5 dan 15 tahun di area yang menjadi tempat prevalensi faringitis streptokokus, terutama selama bulan-bulan di musim dingin. Reumatoid Heart disease (RHD) adalah suatu proses peradangan yang mengenai jaringan-jaringan penyokong tubuh, terutama persendian, jantung dan pembuluh darah oleh organisme streptokokus hemolitic-b grup A (Pusdiknakes, 1993). Penyakit jantung reumatik merupakan proses imun sistemik sebagai reaksi terhadap infeksi streptokokus hemolitikus di faring (Brunner & Suddarth, 2001). Rheumatic Heart Disease (RHD) adalah suatu kondisi dimana terjadi kerusakan pada katup jantung yang bisa berupa penyempitan atau kebocoran, terutama katup mitral (stenosis katup mitral) sebagai akibat adanya gejala sisa dari Demam Rematik (DR). B. ETIOLOGI Demam reumatik, seperti halnya dengan penyakit lain merupakan akibat interaksi individu, penyebab penyakit dan faktor lingkungan. Penyakit ini berhubungan erat dengan infeksi saluran nafas bagian atas oleh Beta Streptococcus Hemolyticus Grup A berbeda dengan glomerulonefritis yang berhubungan dengan infeksi streptococcus di kulit maupun disaluran nafas, demam reumatik agaknya tidak berhubungan dengan infeksi streptococcus dikulit. Faktor-faktor predisposisi yang berpengaruh pada timbulnya demam reumatik dan penyakit jantung reumatik terdapat pada individunya sendiri serta pada keadaan lingkungan.



1. Faktor-faktor pada individu : a.



Faktor genetic Adanya antigen limfosit manusia (HLA) yang tinggi. HLA terhadap demam rematik menunjukkan hubungan dengan aloantigen sel B spesifik dikenal dengan antibodimonoklonal dengan status reumatikus.



b. Jenis kelamin Demam reumatik sering didapatkan pada anak wanita dibandingkan dengan anak lakilaki. Tetapi data yang lebih besar menunjukkan tidak ada perbedaan jeniskelamin, meskipun manifestasi tertentu mungkin lebih sering ditemukan pada satujenis kelamin.



c. Golongan etnik dan ras Data di Amerika Utara menunjukkan bahwa serangan pertama maupun ulang demam reumatik lebih sering didapatkan pada orang kulit hitam dibanding dengan orang kulit putih. Tetapi data ini harus dinilai hati-hati, sebab mungkin berbagai faktor lingkungan yang berbeda pada kedua golongan tersebut ikut berperan atau bahkanmerupakan sebab yang sebenarnya.



d. Umur Umur



agaknya



merupakan



faktor



predisposisi



terpenting



pada



timbulnya



demamreumatik/penyakit jantung reumatik. Penyakit ini paling sering mengenai anak umur antara 5-15 tahun dengan puncak sekitar umur 8 tahun. Tidak biasa ditemukan padaanak antara umur 3-5 tahun dan sangat jarang sebelum anak berumur 3 tahun atausetelah 20 tahun. Distribusi umur ini dikatakan sesuai dengan insidens 1



infeksistreptococcus pada anak usia sekolah. Tetapi Markowitz menemukan bahwapenderita infeksi streptococcus adalah mereka yang berumur 2-6 tahun.



e. Keadaan gizi dan lain-lain Keadaan gizi serta adanya penyakit-penyakit lain belum dapat ditentukan apakahmerupakan faktor predisposisi untuk timbulnya demam reumatik.



f. Reaksi autoimun Dari penelitian ditemukan adanya kesamaan antara polisakarida bagian dinding selstreptokokus beta hemolitikus group A dengan glikoprotein dalam katub mungkin ini mendukung terjadinya miokarditis dan valvulitis pada reumatik fever.



2. Faktor-faktor lingkungan : a. Keadaan sosial ekonomi yang buruk Mungkin ini merupakan faktor lingkungan yang terpenting sebagai predisposisiuntuk terjadinya demam reumatik. Insidens demam reumatik di negara-negara yangsudah maju, jelas menurun sebelum era antibiotik termasuk dalam keadaan sosialekonomi yang buruk, sanitasi lingkungan yang buruk, rumah-rumah denganpenghuni padat, rendahnya pendidikan sehingga pengertian untuk segera mengobatianak yang menderita sakit sangat kurang. b. Iklim dan geografi Demam



reumatik



merupakan



penyakit



kosmopolit.



Penyakit



terbanyak



didapatkandidaerah yang beriklim sedang, tetapi data akhir-akhir ini menunjukkan bahwadaerah tropis pun mempunyai insidens yang tinggi, lebih tinggi dari yang didugasemula. c. Cuaca Perubahan cuaca yang mendadak sering mengakibatkan insidens infeksi saluran nafas bagian atas meningkat, sehingga insidens demam reumatik juga meningkat.



C. MANIFESTASI KLINIS Untuk menegakkan diagnosis RHD dengan melihat tanda dan gejala maka digunakan kriteria Jones yang terdiri dari kriteria mayor dan kriteria minor. 1. Kriteria Mayor a) Carditis Yaitu terjadi peradangan pada jantung (miokarditis dan atau endokarditis) yang menyebabkan terjadinya gangguan pada katub mitral dan aorta dengan manifestasi terjadi penurunan curah jantung (seperti hipotensi, pucat, sianosis, berdebar-debar dan heart rate meningkat), bunyi jantung melemah, dan terdengar suara bising katup pada auskultasi akibat stenosis dari katup terutama mitral (bising sistolik), Friction rub. b) Polyarthritis Klien yang menderita RHD biasanya datang dengan keluhan nyeri pada sendi yang berpindahpindah, radang sendi-sendi besar, lutut, pergelangan kaki, pergelangan tangan, siku (polyarthritis migrans), gangguan fungsi sendi. c) Khorea Syndenham Merupakan gerakan yang tidak disengaja / gerakan abnormal , bilateral,tanpa tujuan dan involunter, serta sering kali disertai dengan kelemahan otot ,sebagai manifestasi peradangan pada sistem saraf pusat. 2



d) Eritema Marginatum Eritema marginatum merupakan manifestasi RHD pada kulit, berupa bercak-bercak merah dengan bagian tengah berwarna pucat sedangkan tepinya berbatas tegas , berbentuk bulat dan bergelombang tanpa indurasi dan tidak gatal. Biasanya terjadi pada batang tubuh dan telapak tangan. e) Nodul Subcutan Nodul subcutan ini terlihat sebagai tonjolan-tonjolan keras dibawah kulit tanpa adanya perubahan warna atau rasa nyeri. Biasanya timbul pada minggu pertama serangan dan menghilang setelah 1-2 minggu. Ini jarang ditemukan pada orang dewasa.Nodul ini terutama muncul pada permukaan ekstensor sendi terutama siku,ruas jari,lutut,persendian kaki. Nodul ini lunak dan bergerak bebas. 2. Kriteria Minor a)



Memang mempunyai riwayat RHD



b) Artralgia atau nyeri sendi tanpa adanya tanda obyektif pada sendi, klien kadang-kadang sulit menggerakkan tungkainya c) Demam namun tidak lebih dari 39 derajat celcius dan pola tidak tentu d) Leukositosis e) Peningkatan laju endap darah ( LED ) f) C- reaktif Protein ( CRP ) positif g) P-R interval memanjang h) Peningkatan pulse/denyut jantung saat tidur ( sleeping pulse ) i)



Peningkatan Anti Streptolisin O ( ASTO )



Selain kriteria mayor dan minor tersebut, terjadi juga gejala-gejala umum seperti , akral dingin, lesu,terlihat pucat dan anemia akibat gangguan eritropoesis.gejala lain yang dapat muncul juga gangguan pada GI tract dengan manifestasi peningkatan HCL dengan gejala mual dan anoreksia Diagnosis RHD ditegakkan apabila ada dua kriteria mayor dan satu kriteria minor, atau dua kriteria minor dan satu kriteria mayor. D. PATHOFISIOLOGI Demam reumatik adalah suatu hasil respon imunologi abnormal yang disebabkan oleh kelompok kuman A beta-hemolitic treptococcus yang menyerang pada pharynx. Streptococcus diketahui dapat menghasilkan tidak kurang dari 20 prodak ekstrasel yang terpenting diantaranya ialah streptolisin O, streptolisin S, hialuronidase, streptokinase, difosforidin nukleotidase, deoksiribonuklease serta streptococca erythrogenic toxin. Produk-produk tersebut merangsang timbulnya antibodi. Demam reumatik yang terjadi diduga akibat kepekaan tubuh yang berlebihan terhadap beberapa produk tersebut. Sensitivitas sel B antibodi memproduksi antistreptococcus yang membentuk imun kompleks. Reaksi silang imun komleks tersebut dengan sarcolema kardiak menimbulkan respon peradangan myocardial dan valvular. Peradangan biasanya terjadi pada katup mitral, yang mana akan menjadi skar dan kerusakan permanen. Demam rematik terjadi 2-6 minggu setelah tidak ada pengobatan atau pengobatan yang tidak tuntas karena infeksi saluran nafas atas oleh kelompok kuman A betahemolytic. Mungkin ada predisposisi genetik, dan ruangan yang sesak khususnya di ruang kelas atau tempat tinggal yang dapat meningkatkan risiko. Penyebab utama morbiditas dan mortalitas adalah fase akut dan kronik dengan karditis. 3



E. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan penunjang yang diperlukan adalah sebagai berikut : 1) Pemeriksaan laboratorium Dari pemeriksaan laboratorium darah didapatkan peningkatan ASTO, peningkatan laju endap darah (LED),terjadi leukositosis, dan dapat terjadi penurunan hemoglobin. 2) Radiologi Pada pemeriksaan foto thoraks menunjukan terjadinya pembesaran pada jantung. 3) Pemeriksaan Echokardiogram Menunjukan pembesaran pada jantung dan terdapat lesi 4) Pemeriksaan Elektrokardiogram Menunjukan interval P-R memanjang. 5) Hapusan tenggorokan :ditemukan streptococcus hemolitikus β grup A F. PENATALAKSANAAN 1. Tatalaksana infeksi strepkokkus a. < 6 tahun : Benzatine penicillin 600.000 U IM b. > 6 tahun : Benzatine penicillin 1,2 juta U IM c. Dewasa : penicillin 500.000 U oral 2 kali sehari selama 10 hari. Sensitif terhadap penicillin: a. < 6 tahun : Erythromycine 4x125mg oral selama 10 hari b. > 6 tahun : Erythromycine 4x250mg oral selama 10 hari 2. General treatment a. Anti Inflamasi: Salisilat obat terpilih. Steroid adalah obat pilihan kedua dimana salisilat gagal. Klinis Obat Dosis Tanpa kaditis atau Aspirin 100mg/kg/hari oral selama 2 minggu karditis, kardiomegali (-) Karditis, kardiomegali Prednison 2mg/kg/hari (maksimal 60mg/hari) dengan gagal jantung selama 2 minggu. Kurangi aspirin 75mg/kg/hari setelah 2 minggu, diteruskan 6 minggu 4x sehari b. Terapi Korea Konservatif: Valproic, acid, Imunoglobulin, steroid. 3. Cardiac management a. Pasien Karditis : Bed Rest b. Tanpa karditis: istirahat ditentukan 2 minggu, mobilisasi bertahap 2 minggu c. Karditis tanpa kardiomegali: istirahat ditentukan 4 minggu, mobilisasi bertahap 4 minggu d. Karditis dengan kardiomegali: istirahat ditentukan 6 minggu, mobilisasi bertahap 6 minggu e. Karditis dengan gagal jantung: istirahat, ditentukan selama ada gagal jantung, mobilisasi bertahap 3 bulan. 4. Profilaksis golongan penicillin Diberikan menyusul eradikasi: a. Benzatin penicillin G 1,2 Juta U IM/ 4 atau 3 minggu (risiko tinggi rekuren) b. Penisillin V 2x 500mg Oral c. Sulfadiazin 1g/hari Oral Profilaksis sekunder tidak dihentikan pada penderita PJR dengan riwayat sering rekuren dalam waktu 10 tahun setelah mendapatkan serangan demam rematik.



4



G. MASALAH YANG LAZIM MUNCUL 1. Penurunan curah jantung b.d adanya gangguan pada penutup katup mitral (stenosiskatup) 2. Nyeri akut b.d distensi jaringan oleh akmulasi cairan/ proses inflamasi, destruksi sendi 3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d peningkatan asam lambung akibat kompensasi sistem saraf simpati 4. Gangguan pertukaran gas b.d perubahan membram alveolar-kapiler 5. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d penurunan siklus darah keperifer 6. Hipertermia b.d proses penyakit, peradangan pada sendi 7. Intoleransi aktifitas b.d kelemahan otot 8. Risiko cedera b.d disfungsi integrative (gerakan infolunter) 9. Kerusakan integritas kulit b.d perubahan pigmentasi kulit (peradangan)



5



H. PATOFISIOLOGI Streptococcus Hemolitikus b Grup A (melepaskan endotoksin dipharing dan tonsil)



Pharingitis dan tonsilitis



Respon imunologi abnormal/autoimun



SSP



RHD



Kulit



Persendian



Peradangan Kulit dan jaringan Subcutan



Tubuh mengeluarkan antibodi berlebihan dan tidak dapat membedakan antibody dan antigen



Jantung



Peradangan pada membrane senovial



Peradangan Katup Mitral



Poliartritis/Atralgia Bercak Merah/eritema marginatum



Hipertermia Nyeri Akut



Kerusakan Integritas Kulit



Gerakan involunter, irriguler, cepat dan kelemahan otot/khorea



Risiko Cidera Intoleransi Aktivitas



Jaringan Parut



Peningkatan Sel retikuloendotelial, sel plasmadan limfosit



Stenosis Katun Mitral



Penurunan Curah Jantung



Merangsang Medulia Oblongata



Baroreseptor: Meningkatkan VOL dan TD



Kompensasi saraf simpati



GI Tract



Kerja Lambung meningkat



HCL Meningkat Jantung



Pembuluh darah Mual, Anoreksia



Pengisian atrium kanan meningkat



Penumpukan darah diparu



Vasokontriksi



Penurunan metabolisme terutama perifer



Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh



Gg. Fungsi Alveoli Perfusi jaringan perifer tidak efektif Risiko Kerusakan Pertukaran Gas



6



KONSEP DASAR TEORI ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN RHEUMATIC HEART DISEASE (RHD)



A. PENGKAJIAN Pengkajian dilakukan dengan melakukan anamnesis pada pasien. Data-data yang dikumpulkan atau dikaji meliputi : 1. Identitas Pasien Pada tahap ini perlu mengetahui tentang nama, umur, jenis kelamin, alamat rumah, agama, suku bangsa, status perkawinan, pendidikan terakhir, nomor registrasi, pekerjaan pasien, dan nama penanggungjawab. 2. Data Fokus a. Data Subjektif Kelelahan, kelemahan, Nyeri abdomen, nafsu makan menurun, gelisah, mual, muntah, batuk, dyspnea, sakit pada dada, nyeri sendi, sesak nafas, sulit menelan, dan jantung berdebar-debar b. Data Objektif Takipnea( pernapasan cepat dan dangkal ), bunyi nafas adventisius (krekels dan mengi), Takikardia, disritmia, Friction rub, murmur, edema, penurunan TD, peningkatan suhu tubuh yang tidak terpola, Peningkatan Anti Streptolisin O ( ASTO), peningkatan laju endap darah ( LED) B. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Penurunan curah jantung b.d adanya gangguan pada penutup katup mitral (stenosiskatup) 2. Nyeri akut b.d distensi jaringan oleh akmulasi cairan/ proses inflamasi, destruksi sendi 3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d peningkatan asam lambung akibat kompensasi sistem saraf simpati 4. Gangguan pertukaran gas b.d perubahan membram alveolar-kapiler 5. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d penurunan siklus darah keperifer 6. Hipertermia b.d proses penyakit, peradangan pada sendi 7. Intoleransi aktifitas b.d kelemahan otot 8. Risiko cedera b.d disfungsi integrative (gerakan infolunter) 9. Kerusakan integritas kulit b.d perubahan pigmentasi kulit (peradangan)



7



C. ASUHAN KEPERAWATAN NANDA (NIC-NOC) No 1.



Diagnosa Keperawatan Penurunan Curah Jantung Definisi: Ketidakadekuatan darah yang dipompa oleh jantung untuk memenuhi kebutuhan metabolik Batasan Karakteristik:  Perubahan Frekuansi/ trauma Jantung - Aritmia - Bradikardi, takikardi - Perubahan EKG - Palpitasi  Perubahan Preload - Penurunan tekanan vena central (central venous pressure, CVP) - Penurunan tekanan arteti paru - Edema, Keletihan - Peningkatan CVP - Peningkatan PAWP - Distensi vena jugular - Murmur - Peningkatan Berat badan  Perubahan Afterload - Kulit lembab - Penurunan nadi perifer - Penurunan resistansi vascular paru - Penurunan resistansi vaskular sistemik - Dipsnea - Peningkatan PVR - Peningkatan SVR - Oliguria - Pengisiam kapiler memanjang - Perubahan warna kulit - Variasi pada pembacaan tekanan darah  Perubahan Kontraktilitas



Tujuan dan Kriteria Hasil NOC   



Cardiac pump effectiveness Circulation status Vital sign status



Kriteria Hasil  Tekanan vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, respirasi)  Dapat mentolerasi aktivitas, tidak ada kelelahan  Tidak ada edema paru, perifer, dan tidak ada asites  Tidal ada penurunan kesadaran



Intervensi NIC Cardiac Care - Evaluasi adanya nyeri dada (intesitas, lokasi, durasi) - Catat adanya distrimia jantung - Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput - Monitor status kardiovaskuler - Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung - Monitor abdomen sebagai indikator penurunan perfusi - Monitor balnce cairan - Monitor adanya perubahan tekanan darah - Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia - Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindar kelelahan - Monitor toleransi aktivitas pasien - Monitor adanya dispneu, fatigue, takipneu dan ortopneu - Anjurkan untuk menurunkan stress Vital Sign Monitoring - Monitor TD, nadi, suhu, dan RR - Catat adanya fluktuasi tekanan darah - Monitor VS saat pasien berbaring, duduk atau berdiri - Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan - Monitor TD, nadi, R sebelum, selama 8



-



2.



Batuk, Crackle Penurunan indeks jantung Penurunan fraksi ejeksi Ortopnea Dispnea paroksismal nokturnal Penurunan LVSW (left ventricular stroke work indeks) - Penurunan stroke volume indeks (SVI) - Bunyi S3, bunyi S4  Perilaku/Emosi - Ansietas, Gelisah Faktor yang berhubungan:  Perubahan afterload  Perubahan kontratilitas  Perubahan frekuensi jantung  Perubahan preload  Perubahan irama  Perubahan volume Nyeri akut Definisi: Pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa (internasional association for the study of pain): awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi dan berlangsu 2 detik



f. Sistem Pencernaan -



Skelera : tidak ikterus, Bibir : agak kering 23



-



Mulut : Lidah agak kotor,berbau, stomatitis tidak ada, kemampuan menelan kurang baik, gerakan lidah bagus, jumlah gigi lengkap namun terdapat caries.



-



Gaster : gerakan paristaltik normal, kembung tidak ada



-



Abdomen : pada pemeriksaan 4 kuadran tidak ada ditemukan adanya nyeri tekan, ataupun pembesaran organ, permukaan perut halus dengan kontur melingkar , tidak ikterik, kulit normal : tidak licin dan tidak keriput.



-



Anus : tidak ada lecet, hemoroid : tidak ada, spingter Anu berfungsi baik, klien merasa dan dapat menahan BAB.



g. System indra -



Mata : kelopak mata tidak ada kemerahan ataupun ptosis, bulu mata ada posisi agak lentik, alis tebal, lipatan epikatus sejaran dengan pina (10 0 ), Visus 6/6, Lapang pandang : Normal



-



Hidung : Penciuman baik dapat membedakan bau-bauan, perih dihidung tidak ada, ada cairan hidung berupan secret, trauma hidung tidak pernah , mimisan tidak pernah.



-



Telinga



: keadaan daun telingan baik, operasi telinga tidak



pernah, membran tympani baik, fungsi pendengran baik dapat mendengar bunyi gesekan rambut. h. Sistem Muskulo Skeletal : meshepalon, ubun – ubun berasar dan kecil tertutup



-



Kepala



-



Vertebrae : khyposis, gerakan baik, ROM : baik



-



Pelvis



: ka-ki sejajar



-



Lutut



: balotemen test (+), ROM : agak kaku



-



Kaki



: keutuhan ligamen baik, ROM : agak kaku



-



Bahu



: Pergerakan baik



-



Tangan



: pergerakan baik



i. Sistem Integumen -



Rambut : warna : hitam, tidak mudah tercabut, cukup bersih



-



Kulit : warna : Sawo matang, temperatur : panas , kelembaban : baik, sering berkeringat.



-



Kuku : warna : agak pucat, permukaan kuku datar, tidak mudah patah, bersih.



24



j. Sistem Endokrine : -



Kelenjar thyroid : Tidak ada pembesar



-



Ekskresi urine : sering. ± 250 cc/ sekali berkemih



-



Tidak ada riwayat urine dikelilingi semut



k. Sistem perkemihan ( semua normal bak lancar ) l. Sistem imun : ( ada riwayat alergi dingin ).



XI.



Tes Diagnostik 



Laboratorium Hb



: 10 g/dL



Leukosit



: 15.500 g/dL



Ht



: 30



Trombosit



: 210.000/mm



LED



: 50mm



ASTO



:+



( 12,0 – 16,0 )



B. Analisa Data No. 1.



Data



Etiologi



Masalah



Ds : Orang tua klien mengatakan : anaknya sudah demam sejak 2 minggu yang lalu, demam naik turun. Sudah berobat akan tetapi 3 hari yll suhu tubuh naik lagi



Pharingitis dan tonsilitis



Hipertermi



Do : Klien tampak Lesu dan lemas Menggigil (-), Akral Hangat (+), GCS: 15 Suhu tubuh = 38,7oC Hb : 10 g/dL Leukosit : 15.500 g/dL Ht : 30 Trombosit : 210.000/mm LED : 50mm ASTO :+



Respon imun abnormal RHD Jantung Peradangan katub mitral Hipertermi



25



2.



3.



Ds : Orang tua klien mengatakan anaknya ngeluhkan nyeri siku, lutut dan pergelangan kaki sakit dan tenggorokan terasa sakit



Pharingitis dan tonsilitis



Do : Klien tampak meringis Skala Nyeri : 7 Lokasi : lutut, siku, pergelangan Frekuensi : Hilang timbul Durasi : ± 3-5 menit Hb : 10 g/dL Leukosit : 15.500 g/dL Ht : 30 Trombosit : 210.000/mm LED : 50mm ASTO :+ Ds : Orang tua klien mengatakan anaknya mengeluhkan dada terasa sakit, jantung berdebar-debar , badan terasa lelah dan lemas, mual tapi tidak muntah



RHD



Do : Klien tampak lemas dan lesu Aktifitas dibantu keluarga Mual (+) CRT >2detik Suhu : 38,7°C Nadi : 110 kali / menit Respirasi : 32 X/ menit Tekanan Darah : 100/ 50 mmHg



Nyeri



Respon imun abnormal



Peradangan pada membrane senovial



Polyartritis/atralgia Nyeri Peradangan katup mtral



Penurunan Curah Jantung



Peningkatan sel retikuloendotelial, sel plasma dan limfosit Jaringan parut



Stenosis katub mitral



Penurunan curah jantung



C. Masalah Keperawatan 1. Hipertermi b.d proses penyakit 2. Nyeri b.d destruksi sendi 3. Penurunan curah jantung b.d adanya ganguan pada penutupan katup mitral



26



D. Intervensi Keperawatan No 1.



Diagnosa Keperawatan



Tujuan dan Kriteria Hasil



Intervensi



Hipertemi Definisi : Peningkatan suhu tubuh diatas kisaran normal Batasan Karakteristik :  Konvulsi  Kulit kemerahan  Peningkatan suhu tubuh diatas kisaran normal  Kejang  Takikardi  Takipnea  Kulit terasa hangat Faktor-faktor yang berhubungan :  Anastesia  Penurunan respirasi  Dehidrasi  Pemajanan lingkungan yang panas  Penyakit  Pemakaian pakaian yang tidak sesuai dengan suhu lingkungan  Peningkatan laju metaolisme  Medikasi  Trauma  Aktivitas berlebihan



NOC Thermoregulation Kriteria Hasil :  Suhu tubuh dalam rentang normal  Nadi dan RR dalam rentang normal  Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing



NIC Fever Treatment - Monitor suhu sesering mungkin - Monitor IWL - Monitor warna dan suhu kulit - Monitor tekanan darah, nadi dan RR - Monitor penurunan tingkat kesadaran - Monitor WBC, Hb, dan Hct - Monitor intake dan output - Berikan antipiretik - Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam - Selimuti pasien - Lakukan tapid sponge - Kolaborasi pemberian cairan intravena - Kompres pasien padanlipat paha dan aksila - Tingkatkan sirkulasi udara - Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil Temperature Regulation - Monitor suhu minimal tiap 2 jam rencanakan monitoring suhu secara kontinyu - Monitor TD, nadi, RR - Monitor warna dan suhu kulit - Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi - Tingkatkan intake cairan dan nutrisi - Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehatangan tubuh - Ajarkan pada pasien cara mencegah 27



keletihan akibat panas - Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan - Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penangan emergency yang diperlukan - Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penangan yang diperlukan - Berikan antipiretik jika perlu Vital Sign Monitoring - Monitor TD, nadi dan RR - Catat adanya fluktasi tekanan darah - Monitor vs saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri - Auskultasi TD pada lengan dan bandingkan - Monitor TD, nadi, RR, sebelum, sesudah, selama aktivitas - Monitor kualitas dari nadi - Monitor frekuensi dan irama pernafasan - Monitor suara paru - Monitor pola pernafasan abnormal - Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit - Monitor sianosis perifer - Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) - Identifikasi penyebab dari perubahan



28



2.



Nyeri akut Definisi: Pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa (internasional association for the study of pain): awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi dan berlangsu 2detik Nadi : 100 kali / menit Respirasi : 32 X/ menit Tekanan Darah : 110/ 50 mmHg



A : Nyeri Akut P : Intervensi dilanjutkan



35



No 1.



Hari/ Tanggal Minggu, 09 september 2018 10.00 wib Diagnosa Keperawatan Hipertermi Kriteria Hasil :  Suhu tubuh dalam rentang normal  Nadi dan RR dalam rentang normal  Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing



Implementasi Fever Treatment - Memonitor suhu sesering mungkin - Memonitor warna dan suhu kulit - Memonitor tekanan darah, nadi dan rr - Memonitor penurunan tingkat kesadaran - Memberikan antipiretik - Memberikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam - Menyelimuti pasien - Berkolaborasi pemberian cairan intravena - Memberi kompres pasien padanlipat paha dan aksila - Meningkatkan sirkulasi udara - Memberikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil Temperature Regulation - Memonitor suhu minimal tiap 2 jam rencanakan monitoring suhu secara kontinyu - Memonitor TD, nadi, RR - Memonitor warna dan suhu kulit - Memonitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi - Meningkatkan intake cairan dan nutrisi - Menyelimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehatangan tubuh



Evaluasi S : Orang klien mengatakan kalau panas badan anaknya sudah menurun O : Klien masih tampak tenang



Menggigil (-), Akral Hangat (+), GCS: 15 Suhu tubuh : 37,2oC Hb



: 12 g/dL



Nadi Respirasi Tekanan Darah



: 101 kali / menit : 30 X/ menit : 95/ 60 mmHg



A : Hipertermi P : Intervensi dilanjutkan



36



No 2.



Hari/Tanggal Sabtu, 08 september 2018 11.00 WIB Diagnosa Keperawatan Nyeri Akut Kriteria Hasil :  Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)  Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri  Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)



Implementasi Pain Management - Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor prepitasi) - Mengobs reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan - Menggunakan tehnik komunikasi teraupetik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien - Mengevaluasi pengalamn nyeri masa lampau - Memilih dan lakukan penangan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan interpersonal) - Mengajarkan tentang teknik non farmakologi - Memberikan analgetik untuk mengurangi nyeri - Meningkatkan istirahat - Berkolaborasi dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil



Evaluasi S : Orang klien mengatakan kalau anaknya masih



mengeluhkan nyeri siku, lutut dan pergelangan kaki sakit dan tenggorokan terasa sakit O : Klien tampak meringis



Skala Nyeri : 6 Lokasi : lutut, siku, pergelangan Frekuensi : Hilang timbul Durasi : ± 3-5 menit Hb



: 10 g/dL



A : Nyeri Akut P : Intervensi dilanjutkan



Analgesik Administration - Menentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat - Mengecek intruksi dokter tentang pemberian obat, jenis, dan frekuenasi - Mengecek riwayat alergi - Menentukan pilihan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal - Memilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur - Memberikan analgesik tepat waktu 37



terumata saat nyeri hebat - Mengevaluasi afektivitas analgesik, tanda dan gejala



No 3.



Hari/Tanggal Sabtu, 08 september 2018 12.00 WIB Diagnosa Keperawatan Penurunan Curah Jantung Kriteria Hasil  Tekanan vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, respirasi)  Dapat mentolerasi aktivitas, tidak ada kelelahan  Tidak ada edema paru, perifer, dan tidak ada asites  Tidal ada penurunan kesadaran



Implementasi Cardiac Care - Mengevaluasi adanya nyeri dada (intesitas, lokasi, durasi) - Mencatat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput - Memonitor status kardiovaskuler - Memonitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung - Memonitor abdomen sebagai indikator penurunan perfusi - Memonitor balnce cairan - Memonitor adanya perubahan tekanan darah - Mengatur periode latihan dan istirahat untuk menghindar kelelahan - Memonitor toleransi aktivitas pasien - Menganjurkan untuk menurunkan stress



Evaluasi S : Orang klien mengatakan kalau anaknya masih



mengeluhkan dada terasa sakit, jantung berdebar-debar, badan terasa lelah dan lemas O : Klien tampak lemas dan lesu Aktifitas



dibantu keluarga CRT >2detik GCS: 15 Suhu tubuh : 37,2oC Hb



: 12 g/dL



Nadi Respirasi Tekanan Darah



: 101 kali / menit : 30 X/ menit : 95/ 60 mmHg



A : Nyeri Akut P : Intervensi dilanjutkan



Vital Sign Monitoring - Memonitor TD, nadi, suhu, dan RR - Mencatat adanya fluktuasi tekanan darah - Memonitor kualitas dari nadi - Memonitor adanya pulsus paradoksus - Memonitor adanya pulsus alterans - Memonitor bunyi jantung - Memonitor suhu, warna, dan kelembaban kulit - Memonitor sianosis perifer - Memonitor adanya cushing triad (tekanan 38



nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) - Mengidentifikasi penyebab dari perubahan vital sign



39



DAFTAR PUSTAKA



Huda Nurarif, A dan Hardhi Kusuma. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC. Yogyakarta: MediAction.



40