m. andri [PDF]

Citation preview

KARTU KELUARGA No.1671182501210009 Nama Kepala Keluarga Alamat RT/RW Kode Pos No



: : : :



Nama Lengkap



Jenis Kelamin



NIK



(1)



Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi



M ANDRI HAKIM JL.SEDUDUK PUTIH KOMP GARUDA PUTRA II BLOK C.17 018/004 30114



Golongan Darah



(7)



(8)



DIPLOMA IV/STRATA I



KARYAWAN SWASTA



B



-



-



-



-



-



-



-



-



-



-



-



-



-



-



-



-



-



-



-



-



-



-



-



-



-



-



-



-



-



-



-



-



-



-



-



-



-



-



-



-



-



-



-



-



-



-



-



-



-



8



-



-



-



-



-



-



-



-



-



9



-



-



-



-



-



-



-



-



-



10 -



-



-



-



-



-



-



-



-



-



3



-



4



-



5



-



6



-



7



No.



Status Perkawinan



Tanggal Perceraian



Status Hubungan Dalam Keluarga



Kewarganegaraan



(10)



(11)



(12)



(13)



(6)



Jenis Pekerjaan



ISLAM



2



(5)



Pendidikan



12-03-1986



1671101203860005



(4)



Agama



PALEMBANG



M ANDRI HAKIM



(3)



Tanggal Lahir



DELAPAN ILIR ILIR TIMUR TIGA KOTA PALEMBANG SUMATERA SELATAN



LAKI-LAKI



1



(2)



Tempat Lahir



: : : :



Dokumen Imigrasi No. Paspor No. KITAP (14)



Nama Orang Tua



(15)



Ayah



Ibu



(16)



(17)



1



CERAI HIDUP TERCATAT



23-09-2020



KEPALA KELUARGA



WNI



-



-



MARHADI YUSRI



SITI JUMIATI



2



-



-



-



-



-



-



-



-



3



-



-



-



-



-



-



-



-



4



-



-



-



-



-



-



-



-



5



-



-



-



-



-



-



-



-



6



-



-



-



-



-



-



-



-



7



-



-



-



-



-



-



-



-



8



-



-



-



-



-



-



-



-



9



-



-



-



-



-



-



-



-



10



-



-



-



-



-



-



-



-



Dikeluarkan Tanggal :



15-02-2022



(9)



KEPALA KELUARGA



KEPALA UPT ZONA V DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL KOTA PALEMBANG



M ANDRI HAKIM Tanda Tangan/Cap Jempol



VARYANI, S.IP NIP. 196603211987022001



Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN