Makalah Askep Flail Chest 3B [PDF]

Citation preview

ASKEP KEPERAWATAN GAWAT DARURAT FLAIL CHEST



DISUSUN OLEH : 1. Fadilla Mulyaningrum



A11801746



2. Habib Yusuf Bachtiar



A11801759



3. Hanif Nurcahyo



A11801760



4. Hasna Veranita D.P



A11801762



5. Heddianty Roffikoh S



A11801763



6. Hollin Sulistyorini



A11801764



7. Ilham Bacthiar



A11801768



8. Inka Putri B



A11801772



9. Isnaeni Ayuningsih



A11801775



10.Isnaeni Nur Afifah



A1181776



11.Kholifatun Nurrowinahyu



A11801779



12.Khusnul Dwi Haryani



A11801780



13.Laras Ageng S



A11801785



14.Linda Ernati



A11801786



15.Lisa Irfa Nurrohmah



A11801787



16.Maya Imaniar B



A11801789



SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH GOMBONG 2020



1



KATA PENGANTAR



Puji syukur kehadirat Allah SWT atas segala rahmat dan hidayah- Nya sehingga kami dapat menyelesaikan Tugas Asuhan Keperawatan yang berjudul “ASUHAN KEPERAWATAN FLAIL CHEST” dengan baik dan tepat pada waktunya. Adapun penyusunan tugas ini untuk memenuhi tugas mata kuliah Keperawatan Kegawatdaruratan. Dengan segala kerendahan hati kami selaku penyusun tugas ini menyadari bahwa tugas ini masih jauh dari kata sempurna. Oleh karea itu, kami senatiasa mengharapkan kritik dan saran yang akan datang. Semoga segala yang tertulis di dalam tugas ini bermanfaat bagi dunia pendidikan. Gombong, 02 September 2020



Tim Penyusun



2



DAFTAR ISI KATA PENGANTAR.............................................................................2 DAFTAR ISI..........................................................................................3 BAB I PENDAHULUAN........................................................................4 1. Latar Belakang..........................................................................4 2. Rumusan Masalah....................................................................5 3. Tujuan Penulisan......................................................................5 BAB II PEMBAHASAN..........................................................................6 1. Laporan Pendahuluan...............................................................6 A. Pengertian.....................................................................6 B. Batasan Karakteristik....................................................6 C. Faktor yang Berhubungan............................................7 D. Seven Jump..................................................................7 2. Asuhan Keperawatan Flail Chest..............................................13 BAB III PENUTUP................................................................................28 KESIMPULAN......................................................................................28 SARAN.................................................................................................28 DAFTAR PUSTAKA..............................................................................29



3



BAB I PENDAHULUAN 1. LATAR BELAKANG Dada merupakan organ besar yang membuka bagian dari tubuh yang sangat mudah terkena tumbukan luka. Karena dada merupakan tempat jantung, paru dan pembuluh darah besar. Trauma dada sering menyebabkan gangguan ancaman kehidupan. Luka pada rongga thorak dan isinya dapat membatasi kemampuan jantung untuk memompa darah atau kemampuan paru untuk pertukaran udara dan osigen darah. Bahaya utama berhubungan dengan luka dada biasanya berupa perdarahan dalam dan tusukan terhadap organ. Parahnya, luka dada dapat meluas dari benjolan yang relatif kecil dan goresan yang dapat mengancurkan atau terjadi trauma penetrasi. Dan salah satu dari penyebab trauma dada yang sering dijumpai yaitu flail chest, meskipun jarang terjadi namun prevalensi flail chest antara pasien dengan cedera dinding dada diperkirakan antara 5% dan 13%.  Diagnosis dari flail chest didirikan paling mudahdengan mengamati gerakan paradoksal dari segmen yang terkena dampak bencana secara spontan yang mana tulang iga patah pada 2 tempat pada lebih dari 2 iga sehingga ada satu segmen dinding dada ada yang tidak ikut pada pernafasan akibatnya pada ekspirasi segmen akan menonjol keluar dan pada inspirasi justru masuk kedalam yang dikenal dengan pernafasan paradoksal. Flail Chest.terjadi ketika segmen dinding dada tidak lagi mempunyai kontinuitas dengan keseluruhan dinding dada. Keadaan tersebut terjadi karena fraktur iga multipel pada dua atau lebih tulang iga dengan dua atau lebih garis fraktur. Adanya semen flail chest (segmen mengambang) menyebabkan gangguan pada pergerakan dinding dada. Jika kerusakan parenkim paru di bawahnya



terjadi



sesuai



dengan



kerusakan



pada



tulang



maka



akan



menyebabkan hipoksia yang serius. Kesulitan utama pada kelainan Flail Chest yaitu trauma pada parenkim paru yang mungkin terjadi (kontusio paru). Walaupun ketidak-stabilan dinding dada menimbulkan gerakan paradoksal dari dinding dada pada inspirasi dan ekspirasi, defek ini sendiri saja tidak akan menyebabkan hipoksia. Penyebab timbulnya hipoksia pada penderita ini terutama disebabkan nyeri yang mengakibatkan gerakan dinding dada yang tertahan dan trauma jaringan parunya. 4



2. Rumusan Masalah Untuk mendapatkan gambaran umum tentang pelaksanaan dalam Asuhan keperawatan pada pasien Tn.L dengan kasus flail chest secara rinci dengan menggunakan proses keperawatan. 3. Tujuan Penulisan Adapun beberapa tujuan yang diperoleh dalam mempelajari system integument adalah: a) Mengetahui Laporan pendahuluan flail chest b) Mengetahui faktor - faktor yang berhubungan dengan flail chest c) Mengetahui factor pengkajian pada flail chest d) Mengetahui askep flail chest



5



BAB II PEMBAHASAN 1. Laporan Pendauluan A. Pengertian Ketidakefektifan pola nafas adalah inspirasi dan atau ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi adekuat. (buku diagnosis keperawatan edisi 10 tahun 2015-2017) Ketidakefektifan pola nafas adalah ventilasi atau pertukaran udara inspirasi dan atau ekspirasi tidak adekuat. (santoso,budi 2006) Ketidakefektifan pola nafas adalah pola napas adalah inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi yang adekuat (Wilkinson, 2006). Pola Nafas tidak efektif adaah Inspirasi atau ekspirasi yang tidak memberi ventilsi adekuat.(NANDA,2018-2020). Ketidakefektifan pola nafas adalah Keadaan ketika seorang individu mengalami kehilangan ventilasi yang aktual atau potensial yang berhubungan dengan perubahan pola pernapasan. Ketidakefektifan pola nafas adalah kondisi seseorang yang mengalami masalah pada paru-parunya dan mengganggu pernafasan nya.



B. Batasan Karakteristik 1. Pola nafas abnormal 2. Perubahan ekskursi dada 3. Bradipnew 4. Penurunan tekanan ekspirasi 5. Penurunan tekanan inspirasi 6. Penurunan ventilasi semenit 7. Penurunan kapasitas vital 8. Dispnea 9. Peningkatan diameter anterior-posterior 10. Pernapasan cuping hidung 11. Ortopnea 12. Fase ekspirasi memanjang 13. Pernapasan bibir 14. Takipnea 15. Penggunan otot bantu pernapasan 16. Penggunaan posisi tiga titik. 6



C. Faktor yang Berhubugan 1. Ansietas 2. Posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru 3. Keletihan 4. Hiperventilasi 5. Obesitas 6. Nyeri 7. Keletihan otot pernafasan D. SEVEN JUMP STEP 1 1. Hematopneumotorak ( Hemopneumothorax adalah kombinasi dari dua kondisi medis yaitu pneumotoraks dan hemotoraks. Pneumotoraks, yang juga dikenal sebagai paru-paru yang kolaps, terjadi ketika ada udara di luar paru-paru, di ruang antara paru-paru dan rongga dada ) 2. Emfisema scubitis ( Emfisema Subkutis (ES) adalah ter-dapatnya udara bebas di bawah jaringan subkutis. Keadaan ini biasanya disebabkan oleh komplikasi dari berbagai penyakit seperti asma serangan akut, infeksi gan-gren, ekstraksi gigi atau komplikasi saat memasang thorax tube. ) 3. Pernapasan Paradoksal (Proses bernapas melibatkan gerakan otot diafragma yang menekan ke bawah untuk membuat paru-paru mengembang sehingga memungkinkan udara dari luar terhirup masuk ke dalam). STEP 2 1. penanganan pernapasan paradoksal adalah? 2. Penolongan pertama pada hematopneumotorak? 3. Penolongan pertama jika terjadi emfisema subkutis? 4. Pemeriksaan pernafasan paradoksal 5. Bagaimana penanganan pada tulang iga yang patah? 6. Resiko dari adanya hemathorax 7. Apa Yang menyebabkan terjadinya pernafasan paradoksal? 8. Bagaimana cara mengurangi rasa nyeri pada pasien tersebut? 9. Mengapa bisa terjadi emfisema subcutis? 10. Karakteristik pernafasan paradoksal 11. Apa pertolongan pertama terhadap pasien pada saat dilokasi kejadian? 12. Patah tulang iga/rusuk dpt berdampak ke paru". Lalu pengobatan apa yg dilakukan utk kasus tersebut? 13. Apa pemeriksaan penunjang pada pasien tersebut? 14. Komplikasi yang bisa terjadi pada kasus tersebut? 15. Apa tanda dan gejala Emfisema Scubitis pada kasus tsb? 16. Apa tanda dan gejala hematopneumotorak pada kasus tsb? 17. Bagaimana cara pengobatan pasien dengan kasus pernafasan paradoksal.



7



STEP 3 1.     2.



Cara menangani pernapasan paradoksal : menjaga pola makan yang baik dengan nutrisi seimbang menjaga berat badan yang sehat dan ideal mengurangi minuman beralkohol dan merokok memperkuat otot-otot tubuh hal pertama yang harus dilakukan tim medis adalah melakukan needle thoracocentesis. Itu adalah tindakan memasukkan jarum bernomor besar, sekitar 14 atau 16, ke bagian dada, tepatnya pada interkostal dua lurus dari mid klavikula. Hal tersebut dilakukan supaya udara yang terjebak di dalam rongga dada bisa keluar.Dengan begitu, udara itu tidak lagi menekan paru-paru dan organ di dada lainnya. Aliran darah bisa segera kembali normal. 3. Cara mengatasi emfisema subkutis dengan menginsisi sampai lapisan sub kutan daerah yang dirasa terdapat emfisema, kemudian diurut-urut ke arah lubang insisi. Kalau perlu pasang thorak drain. 4. fluoroskopi,tes fungsi paru,tekanan inspirasi statis maksimal (MIP),sniff nasal inspiratory pressure ("tes mengendus"),rontgen dada,lektromiografi diafragma,computer tomography (CT Scan),magnetic resonance imaging (MRI). 5. pemberian obat pereda nyeri.  Tujuannya adalah agar penderita tetap bisa bernapas, batuk, dan menggerakkan tubuh dengan lebih nyaman. Apabila rasa nyeri akibat patah tulang rusuk tidak segera diredakan, dapat terjadi sesak napas.  Cara lain yang bisa digunakan untuk meringankan nyeri akibat patah tulang rusuk adalah dengan membebat dada. Hanya saja, pembebatan tidak boleh terlalu kencang.  Jika benar2 patah perlu dilakukan operasi untuk memperbaiki tulang yang patah dan kerusakan pada organ dalam. 6. Resiko dari adanya hemothorax bisa mengakibatkan kesulitan bernapas, infeksi saluran pernapasan, penyumbatan cairan pleura di rongga dada, pleuritis hingga fibro sis paru. 7. Pada dasarnya gangguan pernapasan paradoksal disebabkan oleh kelainan otot diagframa dan merupakan jenis gangguan yang sulit untuk dikenali.Meski begitu, ada beberapa gangguan kesehatan yang bisa menyebabkan kondisi ini. Kondisi-kondisi tersebut biasanya dapat diketahui setelah menjalani diagnosis untuk mencari tahu penyebab sesak napas.Beberapa kondisi yang bisa menjadi penyebab pernapasan paradoksal 8. Untuk mengurangi bengkak dan rasa sakit, kompres dada secara teratur. Gunakan es batu atau makanan beku yang dibungkus dengan handuk dan tempelkan di daerah dada/ dg cara lain yaitu membebat dada. 9. biasanya disebabkan oleh komplikasi dari berbagai penyakit seperti asma serangan akut, infeksi gan-gren, ekstraksi gigi atau komplikasi saat memasang thorax tube. ) 10. Karakteristik pernafasan paradoksal : Tachypnea, dipnea. 11. Pertolongan pertama : memposisikan pasien semifowler untuk mengurangi rasa sesak. 8



12. Pengobatan awal untuk tulang rusuk patah adalah dengan pemberian obat pereda nyeri. Tujuannya adalah agar penderita tetap bisa bernapas, batuk, dan menggerakkan tubuh dengan lebih nyaman. Apabila rasa nyeri akibat patah tulang rusuk tidak segera diredakan, dapat terjadi sesak napas.Untuk orang dewasa, ada 3 pilihan obat pereda nyeri yang bisa dikonsumsi, yaitu paracetamol, ibuprofen, dan aspirin. Namun, untuk anak-anak, pemberian obat pereda nyeri harus dikonsultasikan dulu dengan dokter, sebab ada beberapa obat pereda nyeri yang tidak boleh dikonsumsi oleh anak-anak di bawah usia tertentu.Cara lain yang bisa digunakan untuk meringankan nyeri akibat patah tulang rusuk adalah dengan membebat dada. Hanya saja, pembebatan tidak boleh terlalu kencang karena dapat menghambat paru-paru untuk mengembang dan meningkatkan risiko terjadinya pneumonia. 13. Pemeriksaan penunjang : X-ray, AGD, EKG, darah lengkap. 14. Komplikasi yang bisa terjadi pada kasus tersebut yaitu rubture lien Dan rubture jantudng. 15. TANDA DAN GEJALA emfisema subkutis, yaitu:  Kondisi paru-paru yang kolaps atau pneumothorax (biasanya disertai patah tulang iga).  Patah tulang wajah.  Cedera benda tumpul. 16. tanda gejala hematopneumuthorax sesuai kasus : sesak nafas, nadi cepat, TD turun, patah tulang thorax 17. Pemberian oksigenasi yang adekuat, pemberian analgesia untuk mengurangi nyeri dan resusitasi cairan.



9



STEP 4 Trauma tajam/tumpul pada thorax Costa lebih kearah lateral (dalam)



Nyeri



Fraktur (Flail chest)



Menusuk jaringan dibawahnya



Ketidakmampuan paru-paru mengembang maksimal (((9(asimetris) Pernafasan



Kebutuhan O2 pada jaringan menurun



Gangguan Perfusi Jaringan



O2 & CO2 tidak bertukar



Gangguan Pola Nafas STEP 5 1. Bagimana Pertolongan dan Penaalaksanaan Ketika terjadi Flail Chest atau patah tulang iga? 2. Bagaimana penanganan hematopnemuthorax? 3. penanganan emfisema subcutis adalah ? 4. Etiologi hemapneumothorax 5. Bagaimana melakukan pemeriksaan pada seperti kasus flail chest 6. Manifestasi klinis fail chest



STEP 7 1. Setelah tidak ditemukan lagi sumber perdarahan dan hemodinamik stabil pasien segera disiapkan operasi darurat. Pasien diintubasi, simultan dengan pemasangan check tube, nafas kendali dengan ventilasi mekanik. Dilakukan diagnostic peritoneal lavage (DPL), hasil negatif dan tidak dilanjutkan dengan laparotomi. Selanjutnya dilakukan pembersihan pada fraktur terbuka humerus dan unkle. Setelah dipastikan tidak ada



10



perdarahan yang berlanjut Dan hemodinamik stabil, dari kamar operasi pasien dilakukan CT scan kepala dan abdomen, didapatkan edema cerebri ringan tanpa lesi, laserasi hepar segmen 6 tanpa disertai perdarahan, laserasi ginjal kanan berat, serta fraktur processus transversus vertebra lumbal. 2. pada trauma thoraks perlu dipikirkan juga syok berasal dari trauma di organ intratorakal, pemasangan intubasi diperlukan untuk mengontrol airway. dilihat juga peningkatan jvp guna membedakan dengan tension pneumothorax dan tamponade jantung. lihat retraksi interkostal dan supraklavikular dapat menunjukkan adanya obstruksi jalan nafas. evaluasi banyak dan persebaran luka (abrasi, emfisema subkutis, krepitasi dan adanya fraktur Costae). jangan lupa juga penilaian terhadap daerah thorax posterior. 3. Bahan yang diperlukan dalam penatalaksanaan emfisema subkutis: Larutan desinfektan, lidokain 2 ampul dan IV kateter nomor 14. pemasangan dua buah IV kateter nomor 14, pada garis linea mid clavicula kiri dan kanan di ruang intercosta 2. teknik pemasangan adalah dengan cara, kulit tempat yang akan kita pasang dilakukan desinfektan, kemudian dilakukan anestesi lokal. pemasangan IV kateter dengan cara menginsersikan dengan sudut 45 sedalam lebih kurang 0,5 - 1 cm 4. Trauma pada toraks dapat dibagi 2 yaitu oleh karena trauma tumpul 65% dan trauma tajam 34.9 % (Ekpe & Eyo, 2014). Penyebab trauma toraks tersering adalah kecelakaan kendaraan bermotor (63-78%) (Saaiq, et al., 2010). Dalam trauma akibat kecelakaan, ada lima jenis benturan (impact) yang berbeda, yaitu depan, samping, belakang, berputar, dan terguling. Oleh karena itu harus dipertimbangkan untuk mendapatkan riwayat yang lengkap karena setiap orang memiliki pola trauma yang berbeda. Penyebab trauma toraks oleh karena trauma tajam dibedakan menjadi 3 berdasarkan tingkatenerginya, yaitu berenergi rendah seperti trauma tusuk, berenergi sedang seperti tembakan pistol, dan berenergi tinggi seperti pada tembakan senjata militer. Penyebab trauma toraks yang lain.adalah adanya tekanan yang berlebihan pada paru - paru yang bisa menyebabkan Pneumotoraks seperti pada aktivitas menyelam (Saaiq, et al., 2010). Trauma toraks dapat mengakibatkan kerusakan pada tulang kosta dan



11



sternum, rongga pleura saluran nafas intratoraks dan parenkim paru. Kerusakan ini dapat terjadi tunggal ataupun kombinasi tergantung dari mekanisme cedera (Gallagher, 2014). 5. Manajemen awal untuk pasien trauma toraks tidak berbeda dengan pasien trauma lainnya dan meliputi ABCDE, yaitu A: airway patency with care of cervical spine, B: Breathing adequacy. C: Circulatory support, D: Disability assennent, dan E: Exposure without causing hypothermia Pemeriksuan primary survey dan pemeriksaan dada secara keseluruhan harus dilakukan. Tujuannya adalah untuk mengidentifikasi dan menangani kondisi yang uengancam nyawa dengan segera, seperti obstruksi jalan napas, tension Pneumotoruks. • pneuomotoraks terbuka yang masif. hemotoraks masif, tamponade perikardial, dan flail chest yang besar. Begitu kondisi kondisi yang mengancam nyawa sudah ditangani, maka pemeriksuan sekunder dari kepala hingga kaki yang lebih mendetail disertai secondary chest xurvey harus dilakukan. Pemeriksaan ini akan fokus untuk medeteksi kondisi - kondisi berikut: kontusio pulmonum, kontusi miokardial, disrupsi aortal, ruptur diafragma traumatik, disrupsi trakeobronkial, dan disrupsi esofageal Aprnea, syok berat, dan ventilasi yang inadekuat merupakan indikasi untuk intubusi endotrakeal darurat. Resusitasi cairan intravena merupakan terapi utama dalam menangani syok hemorhagik. Manajemen nyeri yang efektif merupakan sulah satu hal yang sangat penting pada pasien trauma toraks. Ventilator harus digunakan padu pusien dengan hipoksemia, hiperkarbia, dan takipnea berat atau ancaman gagal napas. Ventilator juga diindikasikan pada pasien dengan kontusio paru berat, hemotoraks atau pemumotoruks, dun flail chest yang disertai dengan gangguan hemodinamik Pasien dengan tanda klinis tension Pneumotoraks harus segera menjalani dekompresi dengan torakosentesis jarum dilanjutkan dengan torakostomi tube. Foto toraks harus dihindari pada pasien pasien ini karena diagnosis dapat ditegakkan secara klinis dan pemeriksaan x- ray hanya akan menunda pelaksanaan tindakun medis yang harus segera dilakukan. Luka menghisap pada. dada harus segern dioklusi untuk mencegah berkemhangnya tension Pneumetoraks terbuka. Tindakan



12



lainnya seperti torakostomi tube, torakotomi, dan intervensi lainnya dilakukan sesuai dengan kondisi pasien 6. Biasanya karena ada pembengkakan jaringan lunak di sekitar dan terbatasnya gerak pengembangan dinding dada, deformitas, dan gerakan paradoksal flail chest yang ada akan tertutupi. Pada mulanya, penderita mampu mengadakan kompensasi terhadap pengurangan cadangan respirasinya. Namun bila terjadi penimbunan secret-sekret dan penurunan daya pengembangan paru-paru akan terjadi anoksia berat, hiperkapnea, dan akhirnya kolaps.



2. Asuhan Keperawatan Flail Chest PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT Kasus Laki laki 23 tahun seorang pekerja bangunan terjatuh dari lantai 3 dengan posisi terlantang. Pasien dibawa ke IGD. Hasil pengkajian didapatkan nilai GCS E3M5V5, TD 110/70 mmHg, Nadi 97x/menit, Pernafasan 27x/menit dan Suhu 370C, pernafasan paradoksal. Hasil pemeriksaan thoraks X-Ray dengan hasil hematopneumathoraks, patah tulang iga ke 3 hingga 6 dextra, serta emfisema subcutis. I.



BIODATA PASIEN



Nama



: Tn. S



Umur



: 23 tahun



Jenis Kelamin



: Laki-laki



Agama



: Islam



Pekerjaan



: Buruh



Alamat



: Kebumen



Tanggal Masuk RS



: 02 September 2020



Tanggal Pengkajian : 02 September 2020



13



IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB Nama



: Ny. Y



Jenis Kelamin



: Perempuan



Agama



: Islam



Umur



: 40 tahun



Pekerjaan



: Ibu rumah tangga



Hubungan



: Ibu kandung



Alamat



: Kebumen



PENGKAJIAN 1. Keluhan Utama



: Pasien datang ke RS dengan kecelakaan



jatuh dari lantai 3 saat bekerja, pasien mengalami penurunan kesadaran dan terdapat pernafasan paradoksal 2. Riwayat Kesehatan Sekarang



: Klien datang ke IGD PKU Muhammadiyah



Gombong tanggal 02 September pada pukul 09.00 WIB dating dengan rekan kerja karena kecelakaan jatuh dari lantai 3. Keadaan pasien mengalami penurunan kesadaran, terdapat pernafasan paradoksal. Hasil pemeriksaan GCS E3M5V5, TD 110/70 mmHg, Nadi 97x/menit, Pernafasan 27x/menit dan Suhu



370C,



Hasil



pemeriksaan



thoraks



X-Ray



dengan



hasil



hematopneumathoraks, patah tulang iga ke 3 hingga 6 dextra, serta emfisema subcutis. 3. Riwayat Kesehatan Dahulu



: Rekan kerja mengatakan pasien sudah



beberapa bulan bekerja tetapi belum pernah mengalami kecelakaan sperti ini, dan tidak memiliki Riwayat penyakit. 4. Riwayar Kesehatan Keluarga



:



Keluarga



pasien



mengatakan



mempunyai penyakit keturunan 5. Pengkajian nyeri P : Pasien mengatakan nyeri di dada sangat berat Q : Pasien mengatakan nyeri seperti ditekan sakit sekali R : Pasien mengatakan nyeri di bagian dada khususnya sebelah kanan



14



tidak



S : Skala nyeri 8 T : Pasien mengatakan nyeri terus menerus II.



PRIMARY SURVEY 1. Airways



: Stidor



2. Breathing Irama nafas



: Tidak Teratur



Suara nafas



: Ronchi



Penggunaan otot bantu nafas



: Retraksi dada



Jenis nafas



: Pernafasan dada



Frekuensi nafas



: 27 x/menit



3. Circulation Akral



: Hangat



Pucat : Ya



Sianosis



: Tidak



CRT



: >2 detik



Tekanan darah



: 110 / 70 mmHg



Nadi



: 97 x/menit



Perdarahan



: Ya



Adanya riwayat kehilangan cairan dalam jumlah besa r: Kelembaban kulit : Kering Turgor



: Kurang



Resiko dekubitus : Tidak 4. Disability Tingkat kesadaran



: Apatis



Nilai GCS



: E3 V5 M5



Pupil



: Isokhor



Respon Cahaya



:+



Penilaian Ekstremitas



Total: 13



: Sensorik: Ya



Motorik: Ya



5. Exposure Pengkajian Nyeri Onset:Nyeri terasa setelah jatuh dari lantai 3, di bagian dada, nyeri terus – menerus, nyeri bertambah parah ketika bergerak dan bernapas. Provokatif/Paliatif : Nyeri terjadi akibat terjatuh Qualitas



: Nyeri terasa seperti teriris pisau



Regio/ Radiation : Nyeri terasa dibagian dada kanan, terpusat Scale/ Severity



:9



15



Time



: nyeri akut



Apakah ada nyeri : Ada Skor nyeri VRS



:8



Luka



: Tidak



Resiko Dekubitus : Tidak Fahrenheit Suhu Axila : 370C Berat



: - Kg



Suhu Rectal



:-



Pemeriksaan Penunjang EKG



:-



GDA



:-



Radiologi



: Fraktur tulang iga ke 3 hingga ke 6 dextra, hematopneumothoraks, emfisemasubcutis.



Laboratorium



III.



:-



SECONDARY SURVEY



1.



Keadaan Umum : Penurunan kesadaran dan Sesak



2.



Kesadaran



3.



: Sopor



a.



Tekanan Darah 110/70 mmHg



b.



Nadi 97x permenit



c.



Respirasi 27x permenit



d.



Suhu 37oC



Kepala : mesosepal 1.



Rambut: Rambut kaku berwarna hitam



2.



Mata



3.



Hidung : Normal



4.



5.



: Konjungtiva anemis, sklera anikterik



a.



Inspeksi : Tidak ada sekret



b.



Palpasi : Tidak ada nyeri tekan di daerah sinus.



Telinga : Normal a.



Inspeksi : Simetris, tidak ada serumen



b.



Palpasi : Tidak ada nyeri tekan



Mulut



16



a.



Inspeksi : Lidah bersih, gigi tidak ada caries, mukosa bibir tidak ada stomatitis



4.



5.



Leher a.



Inspeksi : Tidak ada benjolan



b.



Palpasi



: Tidak ada nyeri



Dada 1.



Paru – paru a.



Inspeksi



: Bentuk tidak simetris, terdapat jejas dan bengkak,



pergerakan



dinding



tidak



simetris,



terdapat



pernafasan



paradoksal b.



Palpasi



: Terdapat nyeri tekan, dan pemengkakan



c.



Perkusi



: Mendekur



d.



Auskultasi



: terdengar bunyi tambahan ronki, frekuensi nafas



27x/menit 2. Jantung a.



Inspeksi



: Tampak ictuscordis



b.



Palpasi



c.



Perkusi



: Terdengar bunyi sonor



d.



Auskultasi



: Terdengar suara jantung Reguler



: Tidak ada nyeri tekan



6. Abdomen a. Inspeksi



: Tidak ada benjolan



b. Palpasi



: Tidak ada nyeri, turgor kulit elastis



c. Perkusi



: berbunyi tympani



d. Auskultasi



: 3 – 15 peristaltik usus



7. Genetalia



:Keadaan bersih, tidak terpasang kateter



8. Ekstremitas Ekstermitas atas : tangan kanan terpasang infus asering 7tpm Ekstermitas bawah : terdapat edema.



17



IV.



ANALISA DATA No.



Hari/tan



Data Fokus



Problem



Etiologi



ggal



Diagnosa Keperawa tan



1.



Rabu,02/ 09/2020 pukul 09:30 WIB



DS:



Ketidakefek tifan



- Penolong



Nafas



mengatakan



Pola s tulang dada



pola nafas berhubung an dengan



pasien jatuh dari



deformitas



lantai 3



tulang



- Penolong



dada



mengatakan pasien bernafas cepat (sesak) DO: -Pasien bernafas dengan terengahengah -Tampak ada otot-otot bantu pernapasan - RR 27x/menit - TD : 110/70 mmHg - Suhu :37ºC - Nadi :97x/menit - Hasil rontgen : fraktur costa ke 3 hingga



deformita Gangguan



ke



6



dextra Dan



18



hematopneumoth oraks



2.



Rabu,02/ 09/2020 pukul 09:30 WIB



DS : - Penolong mengatakan



Gangguan



sumbata



Gangguan



perfusi



n dan



perfusi



jaringan



suplai



jaringan



oksigen



b.d



turun



Sumbatan



dalam



dan suplai



jaringan



oksigen



pasien bernafas cepat (sesak) DO : -TTV



turun



TD = 110/70 mmHg



dalam jaringan



HR = 97x/menit RR = 27 S. = 37° C -Pernafasan paradoksal -Hasil foto Thoraks X-Ray = hematopneumoth oraks, patah tulang iga ke 3 - 6 dextra, serta emfisema subcutis



3.



Rabu,02/ 09/2020 pukul 09:30 WIB



DS:



Nyeri akut



Cedera



-P:Klien mengeluh



nyeri



pada



dada



sebelah karena



Agen



kanan terdapat



fraktur costa 3-6



19



Fisik



Nyeri akut b.d Agen Cedera Fisik



dextra -Q: Nyeri seperti tertimpa



benda



berat -R: Nyeri di dada sebelah



kanan



dan



tidak



menyebar -S: Skala nyeri 8 -T:Nyeri berlangsung terus menerus DO : Terdapat perdarahan dada



di



sebelah



kanan -Wajah



klien



tampak



tegang



dan pucat -Klien



tampak



kesakitan menahan nyeri - RR 27x/menit - TD : 110/70 mmHg - Suhu :37ºC - Nadi :97x/menit -Hasil Rontgen : fraktur costa ke 3



20



hingga



ke



6



dextra dan hematopneumoth oraks



V.



Diagnosa keperawatan 1. Gangguan pola nafas b.d deformitas tulang dada 2. Gangguan perfusi jaringan b.d sumbatan dan suplai oksigen turun dalam jaringan 3. Nyeri akut b.d Agen Cedera Fisik



VI.



Intervensi Keperawatan NO



1.



Hari/ Tangg al Rabu, 02/09/ 2020 pukul 10.00 WIB



Tujuan (SLKI) Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan masalah gangguan pola nafas dapat teratasi dengan kriteria hasil : Pola Napas (01004) Indikator A Penggunaan 2 otot bantu napas Pemanjangan 2 fase ekspirasi Frekuensi 2 npas Kedalaman 2 napas



T 4 4 4 4



Keterangan : 1. Menurun 2. Cukup menurun 3. Sedang 4. Cukup meningkat 5. Meningkat



21



Intervensi (SIKI)



Rasional



Manajemen Jalan Napas (01011) 1. Monitor pola napas. 2. Monitor bunyi napas. 3. Pertahankan kepatenan jalan napas. 4. Berikan oksigen



1. Untuk menge tahui pola napas pasien 2. Untuk Menge tahui bunyi napas pasien 3. Agar jalan napas pasien tidk menga lami hamba tan atau ganng uan 4. Meme nuhi kebutu han oksige



T T D



2.



Rabu, 02/09/ 2020 pukul 10.00 WIB



Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan masalah gangguan perfusi jaringan dapat teratasi dengan kriteria hasil : Tingkat Cedera (14136) : Indikator A T Kejadian 2 4 cedera Pendarahan 2 4 Ekspresi 2 wajah 4 kesakitan Frekuensi 2 4 napas Keterangan : 1. Menurun 2. Cukup menurun 3. Sedang 4. Cukup meningkat 5. Meningkat



3.



Rabu, 02/09/ 2020 pukul 10.00 WIB



Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan masalah nyeri akut dapat teratasi dengan kriteria hasil : Kontrol Nyeri (06063) : Indikator A T Melaporkan 2 4 nyeri terkontrol Kemampuan 2 4 mengenali onset nyeri Kemampuan 2 mengenali 4 penyebab nyeri Kemampuan 2 4 menggunakan Teknik nonfarmakologis. Keluhan nyeri 2 4



22



nasi pasien Terapi Oksigen 1. Mening (01026) katkan 1. Monitor konsen efektifitas trasi terapi oksige oksigen. n dan 2. Bersihkan dapat secret pada mempe mulut, rbaiki hidung, dan hipoks trakea. emia 3. Pertahankan jaringa kepatenan n. jalan napas. 2. Agar 4. Siapkan dan memud atur ahkan peralatan jalan pemberian napas. oksigen. 3. 5. Berikan 4. Mening oksigen katkan tambahan. oksige n ke paru untuk kebutu han sirkula si. Manajemen 1. Menget Nyeri (03120) ahui 1. Identifikasi lokasi, lokasi, karakte karakteristik, ristik, durasi, durasi, frekuensi, frekuen kualitas, dan si, intensitas kualita nyeri. s, dan 2. Identifikasi intensit skala nyeri. as 3. Identifikasi nyeri. factor yang 2. Menget memperberat ahui dan skala memperinga nyeri. n nyeri. 3. Menget 4. Berikan ahui Teknik nonfactor farmakologis yang



untuk mengurangi rasa nyeri.



VII.



mempe rberat dan mempe ringan nyeri. 4. Membe rikan Teknik nonfarmak ologis untuk mengu rangi nyeri.



IMPLEMENTASI DAN EVALUASI No



Hari/t



DX.Kep



Implementasi



Evaluasi



angga 1.



T T



l Rabu,



Gangguan pola



D



02/09/



nafas



2020



berhubungan



pukul



dengan



10.00



deformitas



WIB



tulang dada



1) Memonito r pola nafas pasien 2) Memonito r bunyi nafas pasien 3) Memberik an terapioksi gen



S: 



Keluarga mengataka n pasien masih merasa sesak







Keluarga pasien mengatkan gerakan dinding dada masih tidak stabil



O: 



23



Klien



Tampak Sesak 



RR : 27x/menit



A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi -



Pemberian oksigen



-



Memonito r pola nafas



2.



Rabu,



Gangguan



02/09/



perfusi jaringan



2020



b.d Sumbatan



pukul



dan suplai



10.30



oksigen turun



WIB



dalam jaringan



1) Memonitor S: pemberian  terapi oksigen 2) Membersihka n secret pada mulut, hidung dan trakea 3) Menyiapkan dan mengatur peralatan pemberian  oksigen 4) Memberikante rapioksigenta mbahan



Klien masih mengeluhk an pusing dan sakit kepala Klien mengataka n sudah merasa tenang dan sakitnya jarang



O: 



Tingkat kesadaran pasien



24



belum stabil 



GCS 13



A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan Intervensi -



Berikan oksigen tambahan



Pertahankan kepatenan jalan 3.



Rabu,



Nyeri akut b.d



02/09/



Agen Cedera



2020



Fisik



pukul 11.00 WIB



1) Menanyakan terkait lokasi, durasi, frekuensi kualitas serta intensitas nyeri pasien 2) Menanyakan skala nyeri pasien 3) Menanyakan factor yang memperparah dan meringankan nyeri 4) Mengajarkan Teknik relaksasi nafas dalam/ relaksasi distraksi



nafas S: -



P : Klien masih mengeluh nyeri pada dada sebelah kanan karena terdapat fraktur costa 3-6 dextra



-



Q : Nyeri seperti disayatsayat



-



R : Nyeri di dada



25



sebelah kanan dan tidak menyebar -



S : Skala nyeri 5



-



T : Nyeri berlangsun g setiap 5 menit sekali



O: -



Klien tampak tegang dan pucat



-



Klien tampak kesakitan menahan nyeri



-



RR 25x/menit



-



TD : 110/60 mmHg



-



Suhu : 370C



-



Nadi : 92x/menit



A : Masalah belum teratasi



26



P : Lanjutkan intervensi -



Berikan Analgesik



-



Kontrol skala nyeri secara berkala



-



Berikan teknik non farmaklogi untuk menguran gi nyeri



BAB III PENUTUP



27



KESIMPULAN Flail Chest adalah area thoraks yang melayang (flail) oleh sebab adanya fraktur iga multipel berturutan = 3 iga. Dan memiliki garis fraktur = 2 (segmented) pada tiap iganya. Akibatnya adalah terbentuk area "flail" yang akan bergerak paradoksal dari gerakan mekanik pernafasan dinding dada. Area tersebut akan bergerak masuk saat inspirasi dan bergerak keluar ekspirasi Flail Chest terjadi ketika segmen dinding dada tidak lagi mempunyai kontinuitas dengan keseluruhan dinding dada. Kesulitan utama yaitu kontusio paru yang menyertai. Hipoksia terutama karena nyeri dan trauma jaringan parunya. Terapi awal yaitu ventilasi yang adekuat dan cairan O2.Terapi definitif ditujukan pada pengembangan paru, oksigenasi, cairan yang cukup serta analgesia. Tekanan oksigen arterial dan kinerja pernapasan penilaiannya menentukan kapan diberi intubasi dan ventilasi. SARAN Dalam pembahasan teori dan asuhan keperawatan tentang flail chest, diharapkan mahasiswa mampu memahami, mengetahui, dan menjelaskan tentang asuhan keperawatan flail chest beserta pengaplikasian dalam dunia keperawatan



DAFTAR PUSTAKA



28



PPNI, T.p. (2018-2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Jakarta Selatan: Dewan Pengurus Pusat PPNI. PPNI, T. p. (2016-2017). Standar Diagnosis Keperwatan Indonesia. Jakarata Selatan: Dewan Pengurus Pusat. PPNI, T. P. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Jakata Selatan : Dewan Pengurus Pusat PPNI. Savitri, S. H. (2018). ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN MASALAH KETIDAKEFEKTIFAN POLA NAFAS PADA GANGGUAN SISTEM PERNAFASAN EFUSI PLEURA SEBELUM PEMASANGAN WSD DI BANGSAL DAHLIARS PROF DR MARGONO SOEKARJOPURWOKERTO. STIKES Muhammadiyah Gombong , 88-89. T.Heather, H. (20188-2020). NANDA International nursig diadnoses :definitions and cllassificaton. Jakarta: Buku kedokteran EGC.



29