Makalah Asuransi Kesehatan [PDF]

Citation preview

MAKALAH ASURANSI KESEHATAN



DISUSUN OLEH: KELOMPOK 12 KELAS 2A ALIH JENIS 1. ARINI RAHMAWATI



(101511123003)



2. RACHMAH WAHYU A.



(101511123018)



3. AULIA RAHMAWATI



(101511123034)



4. FITRIA MA’ARIF



(101511123049)



5. DENOK PITRA RHENA



(101511123065)



FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT UNIVERSITAS AIRLANGGA SURABAYA TAHUN 2016



KATA PENGANTAR



Dengan mengucapkan syukur Alhamdulillah kehadirat Allah SWT atas limpahan rahmat dan hidayah-Nya, shalawat serta salam kepada Rasulullah saw, sehingga kami dapat menyelesaikan makalah ekonomi kesehatan“Asuransi Kesehatan” untuk mata kuliah ekonomi kesehatan dengan tepat waktu. Kami ucapkan terima kasih kepada Dosen Mata Kuliah ekonomi kesehatan yang telah membimbing kami dalam penyusunan makalah ini. Penulisan makalah ini akan menjelaskan mengenai konsep asuransi, prinsip asuransi, perbedaan asuransi dan asuransi kesehatan, asuransi sosial dan komersial serta contoh penerapan asuransi kesehatan. Kami menyadari bahwa penyusunan makalah ini jauh dari sempurna dan terdapat banyak kekurangan dan mengharapkan masukan berupa kritik dan saran guna menyempurnakan makalah kami. Pada akhir kami berharap semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi mahasiswa fakultas kesehatan masyarakatdan bagi semua pihak yang membaca.



Surabaya, Maret 2016



Tim Penyusun



DAFTAR ISI HALAMAN JUDUL Kata Pengantar ............................................................................................. i Daftar Isi ....................................................................................................... ii BAB 1 PENDAHULUAN................................................................................ 1 1.1 Latar Belakang .............................................................................. 1 1.2 Tujuan ........................................................................................... 1.3 Manfaat ......................................................................................... BAB 2 Tinjauan Teori .................................................................................... 2.1 Konsep dan Definisi asuransi......................................................... 2.2 konsep resiko ................................................................................ 2.3 Keuntungan dan kerugian menggunakan asuransi ........................ 2.4 Prinsip asuransi ............................................................................. 2.5 Pentingnya asuransi dalam kesehatan .......................................... 2.6 Perbedaan asuransi dan asuransi kesehatan ................................ 2.7 Asuransi sosial dan asuransi komersial ......................................... 2.8 Perbedaan JKN dan ASKES .......................................................... 2.9 Contoh penerapan asuransi kesehatan ......................................... Bab 3 PENUTUP .......................................................................................... 3.1 Kesimpulan .................................................................................... 3.2 Saran ............................................................................................. Daftar Pustaka ..............................................................................................



BAB 1 PENDAHULUAN



1.1 Latar Belakang Kesehatan sangat diperlukan oleh semua kalangan usia. Tanpa kesehatan, tidak mungkin bisa berlangsung aktivitas seperti biasa. Dalam kehidupan berbangsa, pembangunan kesehatan sesungguhnya bernilai sangat investatif. Nilai investasinya terletak pada tersedianya sumber daya yang senatiasa “siap pakai” dan tetap terhindar dari serangan berbagai penyakit Pembiayaan kesehatan semakin meningkat dari waktu ke waktu dan dirasakan berat baik oleh pemerintah, dunia usaha terlebih-lebih masyarakat pada umumnya. Untuk itu berbagai Negara memilih model sistem pembiayaan kesehatan bagi rakyatnya, yang diberlakukan secara nasional. Berbagai model yang dominan yang implementasinya disesuaikan dengan keadaan di Negara masing-masing. Untuk mempermudah pelayanan, pemerintah telah menyediakan sistem pelayanan kesehatan berbasis “Jaminan Kesehatan” berupa sistem pelayanan dan proses administrasi yang mempermudah masyarakat menanggung sebagian masalah administrasinya di rumah sakit melalui jaminan kesehatan milik pemerintah. Asuransi kesehatan merupakan suatu mekanisme pengalihan resiko (sakit) dari resiko perorangan menjadi resiko kelompok. Mekanisme asuransi memberikan perlindungan pada tertanggung apabila terjadi resiko di masa mendatang. Jika resiko itu terjadi maka pihak tertanggung akan mendapat ganti rugi sebesar nilai perjanjian antara kesua belah pihak (penanggung dan tertanggung). Oleh karena itu pembiayaan kesehatan bersumber dari asuransi kesehatan merupakan salah satu solusi



yang terbaik untuk mendapatkan jaminan dan



perlindungan dari resiko yang terjadi serta mengantisipasi biaya pelayanan kesehatan yang mahal. 1.2 Tujuan Penulisan Tujuan dari penyusunan makalah ini adalah sebagai berikut: a. Mengetahui dan memahami Konsep dan definisi asuransi; b. Mengetahui dan memahami prinsip asuransi;



c. Mengetahui



dan



memahami



perbedaan



asuransi



dan



asuransi



kesehatan; d. Mengetahui dan memahami asuransi sosial dan asuransi komersial; e. Mengetahui dan memahami contoh penerapan asuransi kesehatan 1.3 Manfaat Penulisan Adapun manfaat dari penyusunan makalah ini adalah sebagai berikut: a. Mahasiswa dapat mengetahuiKonsep dan definisi asuransi; b. Mahasiswa dapat mengetahui dan memahami prinsip asuransi; c. Mahasiswa dapat mengetahui dan memahami perbedaan asuransi dan asuransi kesehatan; d. Mahasiswa dapat mengetahui dan memahami asuransi sosial dan asuransi komersial; e. Mahasiswa dapat mengetahui dan memahami contoh penerapan asuransi kesehatan



BAB 2 TINJAUAN TEORI



2.1 Konsep dan Definisi Asuransi Menurut Ketentuan Pasal 246 KUHD, Asuransi atau Pertanggungan adalah Perjanjian dengan mana penanggung mengikatkan diri kepada tertanggung



dengan



menerima



premi



untuk



memberikan



penggantian



kepadanya karena kerugian, kerusakan atau kehilangan keuntungan yang diharapkan yang mungkin dideritanya akibat dari suatu evenemen (peristiwa tidak pasti). Pengertian Asuransi dalam UU No. 40 Tahun 2014 tentang perasuransian, Asuransi merupakan perjanjian diantara dua pihak, yaitu perusahaan asuransi dengan pemegang polis, yang menjadi dasar atau acuan bagi penerimaan premi oleh perusahaan asuransi dengan imbalan untuk : a. memberikan penggantian kepada tertanggung atau pemegang polis karena kerugian yang dideritanya, kerusakan, biaya yang timbul, kehilangan keuntungan maupun tanggung jawab hukum kepada pihak ketiga yang mungkin diderita tertaggung / pemegang polis karena terjadinya suatu peristiwa yang tidak pasti tersebut; atau b. memberikan pembayaran dengan acuan pada meninggalnya tertanggung atau pembayaran yang didasarkan pada hidup si tertanggung dengan manfaat yang besarnya telah ditetapkan dan atau didasarkan pada hasil pengelolaan dana. Dari pengertian tersebut, unsur-unsur dari suatu asuransi adalah: a. Penanggung : Perusahaan asuransi jiwa yang akan memberikan sejumlah uang pertanggungan apabila terjadi resiko terhadap tertanggung. b. Tertanggung : Orang yang diberikan perlindungan asuransi jiwa. c. Uang Pertanggungan : Sejumlah uang yang dibayarkan penanggung sebagaimana tercantum dalam Data Polis. d. Polis : Merupakan dokumen bukti perjanjian antara penanggung dan tertanggung mengenai asuransi Jiwa. Disitu tercantum Hak dan Kewajiban Penanggung serta tertanggung.



e. Pemegang Polis : Orang atau Badan Hukum yang mengadakan perjanjian Asuransi Jiwa dengan penanggung atas jiwa tertanggung seperti yang tercantum dalam data polis. f.



Premi : Sejumlah uang yang disetujui Pemegang Polis untuk dibayarkan kepada Penanggung sebagaimana tercantum dalam data polis yang memuat komponen-komponen biaya-biaya dan Dana Investasi.



g. Adanya kerugian, kerusakan atau kehilangan h. Adanya peristiwa tertentu yang mungkin akan terjadi 2.2 konsep resiko Menurut Vaughan (1978) mengemukakan beberapa definisi resiko sebagai berikut: a. Risk is the chance of loss (resiko adalah kans kerugian) Chance of loss berhubungan dengan suatu exposure (keterbukaan) terhadap kemungkinan kerugian. b. Risk is the possibility of loss (resiko adalah kemungkinan kerugian). c. Risk is uncertainty (resiko adalah ketidakpastian). Dari berbagai definisi di atas, resiko dihubungkan dengan kemungkinan terjadinya akibat buruk (kerugian) yang tidak diinginkan, atau tidak terduga. Risiko dapat diklasifikasikan sebagai berikut: a. Speculative Risks (Risiko Spekulatif) Risiko spekulatif adalah risiko yang memberikan kemungkinan untung (gain) atau rugi (loss) atau tidak untung dan tidak rugi (break even). Risiko Spekulatif disebut juga risiko dinamis (dynamic risk). Contoh: Risiko dalamdunia perdagangan (kemungkinan untung atau rugi) b. Pure Risks (Risiko murni) Risiko yang hanya mempunyai satu akibat yaitu kerugian. Sehingga tidak ada orang yang akan menarik keuntungan dari risiko ini. Contoh: Kebakaran c. Fundamental Risk- (Risiko fundamental) Risiko yang sebab maupun akibatnya impersonal (tidak menyangkut seseorang). dimana kerugian yang timbul dari risiko yang bersifat fundamental biasanya tidak hanya menimpa seorang individu melainkan menimpa banyak orang. Contoh : Gempa bumi - perang - Inflasi - dll d. Particular Risks (Risiko khusus)



Risiko khusus dimana risiko ini disebabkan olehperistiwa-peristiwa individual dan akibatnya terbatas. Contoh: Pencurian Ada beberapa strategi mengatasi resiko, yaitu: a. Menghindari dari resiko contoh kita dapat menghindari resiko meniggal dunia akibat kecelakaan mobil dengan tidak mengendarai atau menumpang mobil. Tapi cara ini tentunya tidak selalu merupakan solusi yang efektif b. Mengatasi resiko dengan mengendalikan yaitu melakukan langkah-langkah untuk mencegah resiko terjadi c. Cara ketiga mengatasi resiko adalah dengan hanya menerima resiko apa adanya. Contoh yang spesifik adalah mengenai resiko atau kesehatan. Banyak diantara kita yang lebih memilih harus membayar biaya dokter dan perawatan kesehatan secara langsung keimbang membeli polis asuransi kesehatan. Cara semacam ini sah-sah saja dan dalam prinsip manajemen resiko, hal ini disebut sebagai self-insurance. d. Cara keempat adalah dengan memindahkan resiko. Dengan cara ini seseorang memindahkan tanggung jawab keuangan kepada pihak lain apabila muncul kerugian akibat terjadinya suatu resiko kepada orang tersebut. 2.3 Keuntungan dan kerugian menggunakan asuransi a. Keuntungan Asuransi Kesehatan 1. Asuransi kesehatan boleh diikuti oleh siapapun dan dimanapun oleh seluruh warga Indonesia. 2. Mendapat jaminan ketersediaan untuk semua kebutuhan biaya dokter, obat-obatan, rawat inap, sampai dengan tindakan operasi. 3. Memindahkan



Resiko



seseorang



ataupun



perusahaan



dapat



memindahkan resiko kepada perusahaan asuransi dengan membayar premi yang relatif kecil bila dibandingkan kerugian yang mungkin terjadi. 4. Praktis kita secara otomatis akan diwajibkan menyisihkan dana untuk membayar premi, hal ini sangat menguntungkan terutama untuk mereka yang kurang disiplin. 5. Mampu memberikan dana dengan segera. b. Kerugian Asuransi Kesehatan 1. Tidak semua rumah sakit bergabung menjadi rekanan asuransi kesehatan



2. Untuk asuransi kesehatan BPJS Premi yang sudah dibayarkan tidak dapat diminta atau ditarik kembali. 3. Lingkup Penanggulangan Resiko terbatas. 2.4 Prinsip Asuransi 2.4.1 Prinsip Asuransi Secara Umum 1. Kontrak Kontrak asuransi adalah kontrak yang mana satu pihak (insurer) menerima risiko asuransi signifikan dari pihak lain (pemegang polis) dengan menyetujui untuk mengkompensasi pemegang polis jika kejadian masa depan tidak pasti spesifik (kejadian yang diasuransikan) secara buruk mempengaruhi pemegang polis. 1) Syarat-Syarat Kontrak Asuransi a)



Pasal 1320 KUH Perdata menentukan bahwa perjanjian harus meliputi : (1) Kesepakatan mereka yang mengikatkan diri; (2) Kecakapan untuk membuat suatu perikatan; (3) Suatu hal tertentu; (4) Suatu sebab yang halal.



b)



Pasal 1321 KUH Perdata menetapkan : Tiada sepakat yang sah apabila sepakat itu diberikan karena kekhilafan atau diperolehnya dengan paksaan atau penipuan.



c)



Pasal 1338 KUH Perdata : Perjanjian asuransi merupakan perjanjian pertanggungan dapat terjadi sesudah ada unsur kesepakatan antara para pihak.



2. Uncertainty Uncertainty adalah peristiwa tidak pasti adalah peristiwa terhadap mana asuransi diadakan, tidak dapat dipastikan terjadi dan tidak diharapkan akan terjadi. 3. Keadilan Akses pelayanan kesehatan yang adil menggunakan prinsip keadilan vertikal. Prinsip keadilan vertikal menegaskan, kontribusi warga dalam pembiayaan kesehatan ditentukan berdasarkan kemampuan membayar (ability to pay), bukan berdasarkan kondisi kesehatan/ kesakitan seorang. 4. Konsep The Law Of Large Numbers (Konsep Bilangan Besar)



Asuransi membutuhkan peserta dalam jumlah yang besar, agar risiko dapat didistribusikan secara merata dan luas serta dikurangi secara efektif. 5. Pengelompokan Resiko Pengelompokan resiko atau biasa disebut berbagi kerugian dilakukan dengan cara menyebar resiko atau berbagi kemungkinan kerugian, sekelompok besar orang dapat mengganti biaya yang kecil untuk mengganti resiko yang tidak diketahui pasti. 6. Insurable interest (Prinsip kepentingan). Prinsip kepentingan menegaskan bahwa orang yang menutup asuransi harus mempunyai kepentingan (interest) atas harta benda yang dapat diasuransikan (insurable). Jadi pada hakekatnya yang diasurnsikan bukanlah harta benda itu, tetapi kepentingan tertanggung atas harta benda tersebut. Selain itu, agar kepentingan itu dapat diasuransikan (insurable interest), kepentingan itu harus legal dan patut (legal and equitable). Untuk membuktikan legal atau tidak, dibuktikan dengan surat-surat resmi (otentik) dari harta yang bersangkutan. 6. Utmost good faith (Prinsip Itikad baik) Utmost good faith secara sederhana bisa diterjemahkan sebagai “niatan baik”. Dalam hal ini, hal yang dimaksud adalah dalam menetapkan kontrak atau persetujuan, sudah seharusnya dilakukan semata-mata berlandaskan dengan niatan baik. Dengan demikian, tidak dibenarkan jika kemudahan



baik



dari



pihak



tertanggung



maupun



penanggung



menyembunyikan suatu fakta yang bisa mengakibatkan timbulnya kerugian bagi salah satu pihak diantara keduanya. 7.



Indemnity (Prinsip Jaminan) Dengan adanya insurable interest yang legal dan patut, maka sebagai



konsekuensinya



adalah



jaminan



(indemnity)



dari



pihak



penanggung bahwa penanggung akan memberikan ganti rugi bila tertanggung benar-benar menderita kerugian atas insurable interest itu, yang disebabkan oleh peristiwa yang tidak diduga sebelumnya. Prinsip indemnity atau ganti rugi terdiri dari subrogation (subrogasi) dan contribution (kontribusi). Berikut ini penjelasan kedua hal tersebut.



a. Surogation (Subrogasi) Subrogation



atau



subrogasi,



pada



prinsipnya,



merupakan



hak



penanggung selaku pihak yang telah memberikan ganti rugi kepada pihak tertanggung, dimana dalam hal ini penanggung memiliki hak untuk menuntut pihak lain yang mengakibatkan kepentingan asuransinya mengalami



suatu



peristiwa



yang



tidak



diinginkan



sehingga



mengakibatkan kerugian. Dengan adanya prinsip semacam ini, maka pada saat bersamaan, pihak tertanggung tidak memungkinkan untuk memperoleh biaya ganti rugi melebihi kerugian yang dialami atau dideritanya. b. Contribution (Kontribusi) Contribution merupakan suatu prinsip di mana penanggung berhak mengajak penanggung-penanggung lain yang memiliki kepentingan yang sama untuk ikut bersama membayar ganti rugi kepada seseorang tertanggung, meskipun jumlah tanggungan masing-masing penanggung belum tentu besarnya. 8. Prinsip trustful (Kepercayaan) Dalam



asuransi,



kepercayaan



(trustfull)



dari



penanggung



mendapat tempat terhormat dalam setiap penutupan asuransi. Bila tidak ada kepercayaan dari pihak penanggung, maka bisnis asuransi akan mengalami kegagalan. 9. Proximate cause Proximate cause merupakan suatu sebab aktif, efisien, yang memicu terjadinya suatu peristiwa secara berantai tanpa adanya intervensi oleh suatu kekuatan lain. Dalam konteks ini, tertanggung penting untuk memahami betul terkait dengan hubungan antara risiko yang merupakan bagian yang termuat atau dijamin oleh polis. Berpijak pada prinsip semacam ini, dalam suatu peristiwa yang tidak diinginkan apabila benar-benar terjadi maka yang akan ditelisik secara lebih mendalam dahulu adalah masalah dari rentetan peristiwa tersebut hingga pada akhir peristiwa itu. 2.2.2 Prinsip sistem jaminan kesehatan nasional Jaminan Kesehatan Nasional mengacu pada prinsip-prinsip Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) berikut: 1. Prinsip kegotongroyongan



Prinsip kegotongroyongan adalah prinsip kebersamaan antar peserta dalam menanggung beban biaya Jaminan Sosial, yang diwujudkan dengan kewajiban setiap Peserta membayar Iuran sesuai dengan tingkat Gaji, Upah, atau penghasilannya. Dalam SJSN, prinsip gotong royong berarti peserta yang mampu membantu peserta yang kurang mampu, peserta yang sehat membantu yang sakit atau yang berisiko tinggi, dan peserta yang sehat membantu yang sakit. 2. Prinsip nirlaba Pengelolaan dana amanat oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) adalah nirlaba bukan untuk mencari laba (for profit oriented). Sebaliknya, tujuan utama adalah untuk memenuhi sebesar-besarnya kepentingan peserta. 3. Keterbukaan Prinsip keterbukaan adalah prinsip mempermudah akses informasi yang lengkap, benar, dan jelas bagi setiap peserta. 4. Kehati-hatian Prinsip kehati-hatian adalah prinsip pengelolaan dana secara cermat, teliti, aman, dan tertib. 5. Akuntabilitas Prinsip



akuntabilitas



adalah



prinsip



pelaksanaan



program



dan



pengelolaan keuangan yang akurat dan dapat dipertanggungjawabkan. 6. Prinsip portabilitas Prinsip portabilitas jaminan sosial dimaksudkan untuk memberikan jaminan



yang



berkelanjutan



kepada



peserta



sekalipun



mereka



berpindah pekerjaan atau tempat tinggal dalam wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia. 7. Prinsip kepesertaan bersifat wajib Prinsip kepesertaan bersifat wajib adalah prinsip yang mengharuskan seluruh penduduk menjadi Peserta Jaminan Sosial, yang dilaksanakan secara bertahap. 8. Prinsip dana amanat Prinsip dana amanat adalah bahwa Iuran dan hasil pengembangannya merupakan dana titipan dari peserta untuk digunakan sebaik-baiknya bagi kepentingan peserta dalam rangka mengoptimalkan dana tersebut untuk kesejahteraan peserta.



9. Prinsip hasil pengelolaan Dana Jaminan Sosial Dipergunakan seluruhnya untuk pengembangan program dan untuk sebesar-besar kepentingan peserta. 2.5 Alasan Pentingnya Asuransi Dalam Kesehatan Pentingnya asuransi dalam kesehatan berkaitan dengan unsur uncertainty dan asymetric knowledge. a. uncertainly Adanya ketidakpastian tentang kebutuhan pemeliharaan dan pelayanan kesehatan, mengenai waktu, tempat, besarnya biaya, urgensi pelayanan dan sebagainya. Asuransi merubah peristiwa tidak pasti menjadi pasti dan terencana. dengan membeli asuransi, seorang penghindar risiko tidak hanya memperoleh kepastian berkenaan dengan sakit, tetapi juga memperoleh kepuasan (utilitas) yang relatif lebih tinggi karena merasa terlindungi b. asymetris knowleadge Asymetric knowlegde berarti bahwa terdapat ketidakseimbangan informasi atau pengetahuan antara tenaga kesehatan dengan penerima pelayanan kesehatan, provider-lah yang menentukan jenis dan volume pelayanan yang perlu dikonsumsi oleh pasien. Hal ini dapat memicu timbulnya moral hazard dan menyebabkan munculnya demand creation yaitu pelayanan yang sebenarnya tidak dibutuhkan oleh pasien namun diberikan oleh tenaga kesehatan. Untuk langkah antisipasi terhadap dua karakteristik pelayanan tersebut, asuransi kesehatan sangat diperlukan sebagai barier agar pembiayaan kesehatan tidak mengalami pembengkakan. BPJS telah menentukan standar tarif pelayanan kesehatan berdasarkan Permekes no 59 tahun 2014 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan dan juga penggunaan aplikasi INA CBGS (Indonesia Case Base Groups). INA-CBG merupakan sistem pembayaran dengan sistem "paket", berdasarkan penyakit yang diderita pasien.Rumah Sakit akan mendapatkan pembayaran berdasarkan tarif INA CBGs yang merupakan rata-rata biaya yang dihabiskan oleh untuk suatu kelompok diagnosis. Manfaat implementasi INA CBG’s dalam Jaminan Kesehatan Nasional JKN) adalah tarif terstandarisasi dan lebih memberikan kepastian. INA CBGS juga



dapat meminimalisir terjadinya demand creation dan moral hazard akibat dari asymetric knowledge. 2.6 Perbedaan Asuransi dan Asuransi Kesehatan Health Insurance : The payment for the excepted costs of a group resulting from medical utilization based on the excepted expense incurred by th e group.The payment can be based on community or experience rating (Jacobs P, 1997). Definisi lain menjelaskan bahwa asuransi kesehatan adalah suatu mekanisme pengalihan resiko (sakit) dari resiko perorangan menjadi resiko kelompok. Dengan cara mengalihkan resiko individu menjadi resiko kelompok, beban ekonomi yang harus dipikul oleh masing-masing peserta asuransi akan lebih ringan tetapi mengandung kepastian karena memperoleh jaminan. Dari definisi di atas terdapat beberapa kata kunci yaitu : a. Ada pembayaran Dalam



istilah



ekonomi



pembayaran



merupakan



suatu



transaksi



dengan pengeluaran sejumlah uang yang disebut premi. b. Ada biaya Biaya yang diharapkan harus dikeluarkan karena penggunaan pelayanan medik. c. Pelayanan medik didasarkan pada bencana yang mungkin terjadi, yaitu sakit. Keadaan sakit merupakan sesuatu yang tidak pasti (uncertainty), tidak teratur dan mungkin jarang terjadi. Tetapi jika peristiwa tersebut benar benar terjadi,



implikasi



biaya



pengobatan



besar



dan



membebani



ekonomi



rumah tangga. Kejadian sakit yang mengakibatkan bencana ekonomi bagi pasien atau keluarganya biasa disebut catastrophic illness (Murti B. 2000). Tabel 2.1 Perbedaan Asuransi dan Asuransi Kesehatan Aspek Tujuan



Pihak



Asuransi Asuransi Kesehatan Ganti rugi atas Jaminan ketersediaan kerugian yang layanan kesehatan ditanggung pemegang polis Dua pihak, yaitu 3 pihak, yaitu : penanggung dan a. Peserta asuransi tertanggung b. Institusi pemberi



Yang dipertanggungkan



pelayanan kesehatan c. Perusahaan asuransi Kesehatan



Barang



Sumber: Sulastomo dalam bukunya Manajemen Kesehatan, Jakarta, 2000 Perbedaan yang jelas terdapat pada barang atau jasa yang dijadikan penanggungan. Pada perusahaan asuransi umum menyediakan penggantian terhadap barang yang hilang, rusak, dicuri, atau sesuatu yang merugikan dirinya. Penggantian tersebut dilakukan dengan mengklaim kejadian merugikan yang dialami pihak tertanggung kepada perusahaan asuransi. Sedangkan pada asuransi kesehatan, perusahaan menjamin kesehatan peserta asuransi ketika mengalami sakit atau masalah kesehatan. Tidak hanya itu, untuk pemeliharaan kesehatan pun terjangkau oleh asuransi kesehatan dan dibiayai oleh perusahaan tersebut, namun tidak seluruh biaya pengobatan ditanggung oleh perusahaan asuransi kesehatan karena sebagian biaya obat tetap dikenakan kepada peserta asuransi kesehatan. 2.7 Asuransi Sosial dan asuransi Komersial Berdasarkan jenis pengelolaannya, asuransi dibagi menjadi dua kelompok yaitu asuransi sosial dan asuransi komersial. 2.7.1 Asuransi Sosial Jenis asuransi ini dikelola oleh BPJS (Badan Penyelenggara Jaminan Sosial) dengan tujuan memberikan suatu tingkat jaminan tertentu kepada seseorang atau kelompok yang mampu maupun tidak mampu tidak mampu menyediakan jaminan termaksud bagi dirinya. Menurut UU no. 40 tahun 2004, asuransi sosial adalah suatu mekanisme pengumpulan dana yang bersifat wajib yang berasal dari iuran guna memberikan perlindungan atas resiko sosial ekonomi yang menimpa peserta dan/atau anggota keluarganya. Asuransi sosial atau jaminan sosial ini pada awalnya merupakan tanggungan jawab BUMN berdasarkan UU no. 2 tahun 1992. Namun berdasarkan Pasal 5 ayat 1 dan pasal 52 UU no. 40 tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional, harus dibentuk Badan Penyelenggara Jaminan Sosial dengan Undang-Undang yang merupakan transformasi keempat Badan Usaha Milik Negara (JAMSOSTEK, TASPEN, ASABRI dan ASKES) untuk mempercepat terselenggaranya sistem jaminan sosial nasional



bagi seluruh rakyat Indonesia. Berdasarkan hal tersebut jaminan sosial nasional kini dikelola oleh Badan Penyelengara Jaminanl Sosial (BPJS) berdasarkan UU no. 24 tahun 2011. 2.7.2 Asuransi Komersial Asuransi Komersial berbasis kepada kepesertaan sukarela dan biasanya dikeloa oleh badan usaha swasta yang bertujuan untuk mencari keuntungan (profisable business) Pada asuransi komersial, pihak asuransi bertindak sebagai pedagang yang menawarkan paket asuransi kepada masyarakat sebagai calon pembeli. Jia paket yang ditawarkan sesuai dengan apa yang diperlukan masyarakat, maka paket tersebut akan dibeli dalam jumlah besar sehingga pihak pedagang akan memperoleh laba yang besar pula. Namun sebaliknya, jika paket tersebut tidak diminati masyarakat, maka dengan sendirinya tidak akan laku dan nantinya akan menyebabkan kerugian bagi pihak asurasi/pedagang. Inilah yang membedakan sistem asuransi komersial dengan sistem asuransi sosial yang berbasis regulasi. Asuransi komersial merespon demand (permintaan) masyarakat, sedangkan asuransi sosial merespon need (kebutuhan) masyarakat. Tujuan utama dari penyelenggaraan asuransi komersial ini adalah untuk memenuhi perorangan yang berbeda-beda. Persamaan antara asuransi sosial dan asuransi komersial, adalah sebagai berikut: a) Adanya unsur premi yang merupakan kewajiban tertanggung dan berkaitan erat dengan haknya untuk menerima pembayaran dari penanggung. b) Penanggung mempunyai kewajiban untuk melakukan prestasi berupa pembayaran kepada tertanggung. Maksud dari prestasi penanggung tersebut supaya pihak tertanggung kembali kepada kedudukan semula seperti sebelum peristiwa kerugian terjadi. c) Ada suatu peristiwa yang belum pasti terjadi dengan demikian, peristiwa yang di maksud merupakan bahaya atau risiko yang dapat menimbulkan kerugian kepada tertanggung d) Adanya suatu kepentingan, yaitu kekayaan atau bagian kekayaan, termasuk hak-hak subyektif yang dapat



terkena



menimbulkan



kepada



kerugian



Bertujuan mengalihkan atau membagi risiko.



bahaya



sehingga tertanggung.



e) Menimbulkan suatu perikatan bagi kedua belah pihak. Tabel 2.1 Perbedaan prinsip asuransi sosial dengan asuransi komersial Aspek Asuransi Sosial Kepesertaan Wajib Sifat gotong royong Muda-Tua antar golongan Kaya-Miskin Sehat-Sakit Seleksi Bias Tidak ada



Asuransi Komersial Sukarela Sehat-Sakit



Adverse selection atau favourable selection, tergantung keahlian insurer Premi Not risk related, biasanya Risk related, biasanya dalam proporsional terhadap jumlah harga tertentu. upah. Paket Sama untuk semua Bervariasi sesuai dengan jaminan/benefit peserta premi yang dibayar Keadilan/equity Egaliter,social Liberter,individual Respon pelayanan Pemenuhan kebutuhan Pemenuhan permintaan medis medis (medical needs) medis (medical demand) Sumber : Thabrany, H Asuransi Kesehatan di Indonesia (2001) 2.8 Perbedaan Mendasar JKN Dan ASKES Tabel 2.1 Perbedaan tanggung jawab dan cakupan layanan JKN dan ASKES Perbedaan



Tanggung Jawab



Cakupan Layanan



JKN



dilaporkan langsung kepada Presiden



cakupan layanan kesehatan untuk seluruh masyarakat Indonesia



ASKES



dipertanggungjawabkan kepada Kementerian BUMN



Askes hanya menjamin kesehatan PNS, pensiunan, TNI/POLRI, dan veteran pejuang perintis kemerdekaan.



Tabel 2.3 Perbedaaan pelayanan ASKES dan JKN Pelayanan



Perbedaan Fasilitas kesehatan



Pelayanan kesehatan tingkat pertama



ASKES  Praktik dokter  Praktik dokter gigi  Puskesmas



    



Cakupan pelayanan



 Promotif  Preventif



  



JKN Puskesmas Praktik dokter Praktik dokter gigi Klinik pratama atau yang setara RS kelas D Pratama atau yang setara Beserta Jejaring Promotif Preventif



 Kuratif  Rehabilitatif



Pelayanan kesehatan rujukan



Lain-lain



    



Kuratif Rehabilitatif Pelayanan darah Program  Prolanis Prolanis promotif  Pap Smear Penyuluhan Kesehatan preventif Perorangan  Skrining Riwayat  Pelayanan KB Kesehatan (DM, HT, Jantung,  Pelayanan Imunisasi ginjal)  Skrining Kesehatan  Senam Sehat (DM,HT, kanker leher rahim, kanker payudara, penyakit lain ditetapkan menteri) Pelayanan Tidak ada • Kompensasi: di daerah mekanisme • Penggantian uang tunai tidak ada kompensasi • Pengiriman tenaga faskes kesehatan • Penyediaan fasilitas kesehatan tertentu Cakupan  Rawat jalan  Rawat jalan pelayanan  Rawat inap  Rawat inap  Pelayanan  Pelayanan Kedokteran Kedokteran Forensik Forensik  Pelayanan Jenazah Sistem Indonesian Casemix  Paket per hari pembayaran Groups (INA CBG’s) rawat  Fee For Service persalinan  Dijamin sd  Tidak ada batasan persalinan anak penjaminan persalinan nke 2  Pelayanan di RS atau  Pelayanan di RS Puskesmas atau BPM, atau Puskesmas. tidak ada klaim perorangan, Faskes yang  Pelayanan di mengajukan klaim ke BPJS bidan paktek Kesehatan mandiri klaim perorangan ambulan Tidak dijamin Dijamin untuk rujukan antar Faskes



2.4 Contoh Penerapan Asuransi Kesehatan 2.5.1 Asuransi Sosial Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) SJSN adalah suatu tata cara penyelenggaraan program jaminan sosial oleh beberapa badan penyelenggara jaminan sosial.



Salah satu bagiannya



adalah BPJS Kesehatan. BPJS Kesehatan ini, diharapkan dapat menumbuhkan sikap kepedulian social dimasyarakat.



Dimana



yang



kaya



membayarkan



iuran



sendiri



dan



Kesehatan sendiri



yang



merupakan



miskin dibayarkan oleh pemerintah. BPJS pengalihan



dari



Askes bagi para Pegawai



Negeri Sipil dan BUMN serta Jamsostek Kesehatan yang melayani para karyawan dan tenaga kerja di seluruh wilayah Indonesia. Jadi dapat dikatakan bahwa BPJS Kesehatan lebih bersifat menyeluruh, tidak seperti Askes dan Jamsostek yang hanya fokus pada satu elemen masyarakat saja. a. Iuran Jaminan Kesehatan Iuran dibayarkan



Jaminan



Kesehatan



adalah



sejumlah



uang



yang



secara teratur oleh Peserta, Pemberi Kerja, atau Pemerintah



untuk program Jaminan Kesehatan. Besaran iuran telah diatur Perpres Pasal 16 No. 12 tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan. 1) Bagi Peserta PBI Jaminan Kesehatan dibayar oleh Pemerintah. 2) Bagi Peserta Pekerja Penerima Upah dibayar oleh Pemberi Kerja dan Pekerja. 3) Iuran Jaminan Kesehatan bagi Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan peserta bukan Pekerja dibayar oleh Peserta yang bersangkutan. b. Prosedur dan Tata Laksana Pelayanan Kesehatan bagi Peserta JKN 1. Jenis Pelayanan Ada 2 (dua) jenis pelayanan yang akan diperoleh oleh Peserta JKN, yaitu



berupa



akomodasi



pelayanan



kesehatan



(manfaat



medis)



serta



dan ambulans (manfaat non medis). Ambulans hanya



diberikan untuk pasien rujukan dari Fasilitas Kesehatan dengan kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan. 2. Prosedur Pelayanan Peserta yang memerlukan pelayanan kesehatan pertama-tama harus memperoleh pelayanan kesehatan pada Fasilitas Kesehatan tingkat pertama. Bila Peserta memerlukan pelayanan kesehatan tingkat lanjutan, maka hal itu harus dilakukan melalui rujukan oleh Fasilitas Kesehatan tingkat pertama, kecuali dalam keadaan kegawatdaruratan medis. 3. Kompensasi Pelayanan Bila di suatu daerah belum tersedia Fasilitas Kesehatan yang memenuhi syarat guna memenuhi kebutuhan medis sejumlah Peserta, BPJS Kesehatan wajib memberikan kompensasi, yang dapat berupa:



penggantian uang tunai, pengiriman tenaga kesehatan atau



penyediaan Fasilitas Kesehatan tertentu. Penggantian uang tunai hanya digunakan untuk biaya pelayanan kesehatan dan transportasi. 4. Penyelenggara Pelayanan Kesehatan Penyelenggara pelayanan kesehatan meliputi semua Fasilitas Kesehatan yang menjalin kerja sama dengan BPJS Kesehatan baik fasilitas kesehatan milik Pemerintah, Pemerintah Daerah, dan swasta yang



memenuhi



persyaratan



melalui



proses



kredensialing



dan



rekredensialing. c. Panduan Pelayanan Kesehatan 1) peserta wajib memiliki identitas sebagai Peserta BPJS Kesehatan. 2) Peserta wajib terdaftar di 1 (satu) Fasilitas Kesehatan tingkat pertama. 3) Untuk



pertama



kali setiap Peserta



didaftarkan oleh



Kesehatan pada satu Fasilitas Kesehatan ditetapkan



oleh



BPJS



tingkat



BPJS



pertama



Kesehatan setelah



yang



mendapat



rekomendasi dinas kesehatan kabupaten/kota setempat. 4) Peserta



harus memperoleh



Fasilitas



Kesehatan



pelayanan



kesehatan



tingkat pertama tempat Peserta terdaftar,



kecuali dalam keadaan tertentu yaitu berada Fasilitas



pada



di luar



wilayah



Kesehatan tingkat pertama tempat Peserta terdaftar atau



dalam keadaan kedaruratan medis. 5) Peserta harus memperlihatkan identitas Peserta yang berlaku untuk mendapatkan pelayanan. 6) Apabila



sesuai



pelayanan



dengan indikasi



kesehatan



medis



Peserta



memerlukan



rujukan tingkat lanjutan, Peserta wajib



membawa surat rujukan dari Puskesmas atau Fasilitas Kesehatan tingkat pertama lain yang bekerjasama dengan BPJS kecuali



dalam



keadaan



gawat



darurat,



Kesehatan,



bencana, kekhususan



permasalahan kesehatan pasien, dan pertimbangan geografis. 7) Seluruh



Fasilitas Kesehatan baik tingkat pertama maupun tingkat



lanjutan berkewajiban meneliti kebenaran identitas Peserta dan penggunaannya. 8) Seluruh



Fasilitas Kesehatan tingkat pertama maupun tingkat



lanjutan baik yang bekerjasama



maupun



yang



tidak



bekerja



sama yang telah memberikan pelayanan berkewajiban membuat



surat bukti pelayanan yang harus ditandatangani



oleh



pemberi



pelayanan dan Peserta atau anggota keluarganya. 9) Peserta



wajib menyetujui penggunaan



kesehatan dan



informasi



tentang



pelayanan kesehatan yang diterimanya oleh BPJS



Kesehatan untuk kepentingan administrasi pembayaran pelayanan kesehatan. 10) Manfaat



adalah



faedah jaminan sosial yang menjadi hak peserta



dan/atau anggota keluarganya. Setiap memperoleh



Jaminan



peserta



Kesehatan



berhak



untuk



yang bersifat komprehensif



/menyeluruh yang terdiri dari: a. Pelayanan kesehatan pertama, b. Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan, c. Pelayanan persalinan d. Pelayanan gawat darurat e. Pelayanan ambulan bagi pasien rujukan f. Pemberian kompensasi khusus bagi peserta di wilayah tidak tersedia fasilitas kesehatan memenuhi syarat. 2.5.2



Asuransi Komersil PRU Hospital Care Prudential Indonesia memberikan pelayanan asuransi di berbagai bidang,



salah satu bidang pelayanan yang diberikan adalah asuransi kesehatan. PRU Hospital Care adalah produk asuransi kesehatan oleh perusahaan Prudential Indonesia yang secara khusus atau



terpaksa



harus



ditujukan



untuk



rawat



inap



Rumah



Sakit



menjalani perawatan di ICU (Intensive Care Unit),



Operasi bedah, maupun kecelakaan. a. Keunggulan: 1. Persyaratan mudah 2. Dapat



memilih



sendiri



manfaat



yang



diinginkan



peserta



sesuai



kebutuhan 3. Perlindungan lengkap dan menyeluruh, serta berlaku di seluruh dunia 4. Diskon keluarga 5. Kemudahan pengajuan klaim 6. Proses pembayaran mudah, dapat dilakukan dengan tunai / kartu kredit b. Bentuk produk antara lain:



1. Memberikan manfaat harian yang akan dibayarkan jika peserta dirawat inap di Rumah Sakit dan menjalani perawatan Intensive Care Unit (ICU). 2. Memberikan manfaat operasi pembedahan jika dirawat inap di Rumah Sakit dan harus menjalani operasi pembedahan. 3. Memberikan manfaat pada saat peserta harus mengalami perawatan Rumah Sakit akibat kecelakaan pada saat melakukan perjalanan ke luar negeri. Pengelolaan asuransi kesehatan ini merupakan tipe komersial indemnity, maksudnya adalah memberikan ganti rugi namun dikhususkan pada kerugian yang didapatkan karena



sakit



dengan



kondisi



seperti



tersebut



di



atas.



Siapapun dapat mengikuti asuransi ini asal bisa membayar dan klaim kerugian bisa dilakukan berdasarkan ketentuan yang sudah disepakati sebelumnya oleh pihak tertanggung dengan pihak asuransi kesehatan. c. Aspek Asuransi: 1. Pengelola : PT Prudential Indonesia (non pemerintah) 2. Keanggotaan : bersifat sukarela 3. Tujuan perusahaan : profit 4. Premi : mendapatkan pelayanan sesuai besar premi yang dibayar 5. Paket pelayanan : dapat dipilih dan tidak dibatasi untuk menarik minat peserta. 6. Pengendalian biaya : tidak terlalu ketat, karena pemilihan pelayanan tergantung kesehatan.



pada kesepakatan peserta dengan



perusahaan asuransi



BAB 3 PENUTUP 3.1 Simpulan Asuransi adalah Perjanjian dengan mana penanggung mengikatkan diri kepada tertanggung dengan menerima premi untuk memberikan penggantian kepadanya



karena



kerugian,



kerusakan



atau



suatuperistiwa tidak pasti.Prinsip asuransi yaitu



kehilangan



akibat



dari



kegotongroyongan, Prinsip



nirlaba, Keterbukaan, Kehati-hatian, Akuntabilitas, Prinsip portabilitas, Prinsip kepesertaan bersifat wajib, Prinsip dana amanat, Prinsip hasil pengelolaan Dana Jaminan Sosial Perbedaan yang jelas antar asuransi dan asransi kesehatan terdapat pada barang atau jasa yang dijadikan penanggungan. Pada perusahaan asuransi umum menyediakan penggantian terhadap barang yang hilang, rusak, dicuri. Sedangkan pada asuransi kesehatan, perusahaan menjamin kesehatan peserta asuransi ketika mengalami sakit atau masalah kesehatan. Asuransi berdasarkan jenis pengelolaannya ada Asuransi sosial dan komersial. Asuransi Komersial berbasis kepada kepesertaan sukarela dan biasanya dikeloa oleh badan usaha swasta yang bertujuan untuk mencari keuntungan (profisable business). asuransi sosial adalah suatu mekanisme pengumpulan dana yang bersifat wajib yang berasal dari iuran. Asuransi komersial merespon demand (permintaan) masyarakat, sedangkan asuransi sosial merespon need (kebutuhan) masyarakat. 3.2 Saran Perlindungan dan jaminan kesehatan perlu diperhatikan dengan baik dan dilaksanakan dengan sebaik-baiknya oleh semua kalangan agar terdapat perlindungan bagi kelangsungan hidup dan kesejahteraan masyarakat. Serta pengelolaan sistem jaminan yang baik dan benar agar tidak merugikan berbagai pihak yang terlibat.



Daftar Pustaka Djuhaeni, Henni.2007. Asuransi Kesehatan dan Managed Care. Available at http://pustaka.unpad.ac.id/wpcontent/uploads/2009/09/asuransi_kesehatan_dan_managed_care.pdf (Diakses tanggal 15 Maret, 2016 pukul 14.10WIB) http://bpjs-kesehatan.go.id (diakses tanggal 30 maret 2016 pukul 23.00)



http://samarinda.lan.go.id/sosialisasi_bpjs_165.htm (diakses tanggal 01 mei 2016 pukul 01.30) Info BPJS Kesehata Edisi VIII Tahun 2014 dikutip dari http://www.bpjskesehatan.net/2015/11/apa-ayang-dimaksud-dengan-ina-cbgs.html Imam MUSJAB, SE, AAIK, QIP ,The Principles & Practices of Insurance,http://ahliasuransi.com/wp-content/uploads/2014/08/2.-PrinsipPrinsip-Asuransi.pdf(Diakses tanggal 16 Maret, 2016 pukul 22.10WIB) Murti, Bhisma.2000. Dasar-Dasar Asuransi Kesehatan. Yogyakarta:Kanisius. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Purba Radiks,1992,Memahami Asuransi di Indonesia, Seri Umum No.10,Jakarta: PT Pustaka Binaman Pressindo Silalahi AE, 2011,http://Repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/45186/3/Chapter%20 II.df (Diakses tanggal 15 Maret, 2016 pukul 13.20WIB) Thabrany H. 2001. Asuransi Kesehatan di Indonesia. Universitas Indonesia : Depok. Undang-undang no. 2 tahun 1992 tentang Usaha Perasuransian Undang-Undang no. 40 tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Nasional Undang-undang no. 24 tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Nasional. www.bpjs-kesehatan.go.id (diakses tanggal 30 maret 2016 pukul 23.00)