![Makalah ISK [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/makalah-isk-h65016d826adaa.jpg)
20 0 887 KB
MAKALAH Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Gangguan Sistem Perkemihan : Infeksi Saluran Kemih (ISK) Di Ruang Melati RSUD 45 Kuningan Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Tutorial Blok Keperawatan Medikal Bedah II
Disusun Oleh : Kelompok 4
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUNINGAN 2018/2019
KATA PENGANTAR Dengan menyebut nama Allah SWT yang Maha Pengasih lagi Maha Penyayang, Kami panjatkan puja dan puji atas kehadirat-Nya, yang telah melimpahkan rahmat dan hidayah kepada Kami, sehingga Kami dapat menyelesaikan makalah tentang “Laporan Kasus Asuhan Keperawatan Infeksi Saluran Kemih (ISK).” Makalah ini telah Kami susun dengan maksimal dan mendapatkan bantuan dari berbagai pihak sehingga dapat memperlancar pembuatan makalah ini. Untuk itu Kami menyampaikan banyak terimakasih kepada semua pihak yang telah berkontribusi dalam pembuatan makalah ini. Terlepas dari itu semua, Kami menyadari sepenuhnya bahwa masih ada kekurangan baik dari segi susunan kalimat maupun tata bahasanya. Oleh karena itu, dengan tangan terbuka Kami menerima segala saran dan kritik dari pembaca agar Kami dapat memperbaiki makalah ini. Akhir kata, Kami berharap semoga makalah tentang “Laporan Kasus Asuhan Keperawatan Infeksi Saluran Kemih (ISK)” dapat memberikan manfaat maupun inspirasi terhadap pembaca.
Kuningan, April 2019
Penyusun,
1
DAFTAR ISI
2
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang ISK adalah adanya bakteri pada urin yang disertai dengan gejala infeksi.2 Ada pula yang mendefinisikan ISK sebagai gejala infeksi yang disertai adanya mikroorganisme patogenik (patogenik : yang menyebabkan penyakit) pada urin, uretra (uretra : saluran yang menghubungkan kandung kemih dengan dunia luar), kandung kemih, atau ginjal. Infeksi Saluran Kemih (ISK) adalah suatu keadaan yang disebabkan karena adanya invasi bakteri pada saluran kemih. Infeksi saluran kemih disebabkan oleh bakteri Escherechia coli, Klebsiella pneumonia dan Pseudomonas aeruginosa. Infeksi saluran kemih dapat mengenai baik pria maupun wanita dari semua umur baik anak, remaja, dewasa maupun umur lanjut. Wanita lebih sering terinfeksi dari pria dengan angka populasi umum kurang lebih 5-15% (Tessy & Suwanto, 2001). ISK dapat terjadi pada 5% anak perempuan dan 1-2% anak laki-laki. Kejadian ISK pada bayi baru lahir dengan berat lahir rendah mencapai 10-100 kali lebih besar dibanding bayi dengan berat lahir normal (0,1-1%). Sebelum usia 1 tahun, ISK lebih banyak terjadi pada anak laki-laki. Sedangkan setelahnya, sebagian besar ISK terjadi pada anak perempuan. Misalnya pada anak usia pra sekolah di mana ISK pada perempuan mencapai 0,8%, sementara pada laki-laki hanya 0,2%. Dan rasio ini terus meningkat sehingga di usia sekolah, kejadian ISK pada anak perempuan 30 kali lebih besar dibanding pada anak laki-laki. Dan pada anak laki-laki yang disunat, risiko ISK menurun hingga menjadi 1/5-1/20 dari anak laki-laki yang tidak disunat. Pada usia 2 bulan – 2 tahun, 5% anak dengan ISK mengalami demam tanpa sumber infeksi dari riwayat dan pemeriksaan fisik. Sebagian besar ISK dengan gejala tunggal demam ini terjadi pada anak perempuan. Menurut WHO sebanyak 25 juta kematian diseluruh dunia pada tahun 2011, sepertiganya disebabkan oleh penyakit infeksi (WHO, 2011). Infeksi saluran kemih (ISK) merupakan infeksi dengan keterlibatan bakteri tersering dikomunitas dan hampir 10% orang pernah terkena ISK selama hidupnya. Sekitar 150 juta penduduk di seluruh dunia tiap tahunnya terdiagnosis 1
menderita infeksi saluran kemih. Prevalensinya sangat bervariasi berdasar pada umur dan jenis kelamin, dimana infeksi ini lebih sering terjadi pada wanita dibandingkan dengan pria yang oleh karena perbedaan anatomis antara keduanya. Infeksi saluran kemih menempati posisi kedua tersering (23,9%) di negara berkembang setelah infeksi luka operasi (29,1%) sebagai infeksi yang paling sering didapatkan oleh pasien di 12 fasilitas kesehatan. ISK merupakan penyebab morbiditas dan mortalitas yang cukup signifikan (Pezzlo, 1992). Data dari Departemen Kesehatan RI tahun 2014 menunjukkan bahwa jumlah penderita penyakit Infeksi Saluran Kemih (ISK) mencapai 90-100 kasus per 100.000 penduduk per tahun. Menurut Mardiyati, (2010) tentang evaluasi penggunaan antibiotik pada pasien infeksi saluran kemih di RSUD dr.Soeselo Slawi Kabupaten Tegal tahun 2009, menunjukkan bahwa terdapat 68 pasien yang terdiagnosa ISK dengan 99 peresepan antibiotik diketahui jenis antibiotik seftriakson (41,41%), sefotaksim (38,39%), siprofloksasin (9,09%), ofloksasin (1,01%), norfloksasin (2,02%), amoksisilin (4,04%), dan co-amoksilav (1,01%). Tepat indikasi sebanyak 100%, tepat obat 28,28%, tepat pasien 100% (68 pasien), dan tepat dosis 25,25%. Penggunaan antibiotik yang rasional sebanyak 10,10%. Penelitian Mardiyati menunjukkan bahwa rasionalitas penggunaan antibiotik pada penyakit infeksi saluran kemih masih sangat rendah. Penggunaan antibiotik yang tidak tepat akan menimbulkan berbagai permasalahan seperti pengobatan kurang efektif, peningkatan resiko terhadap keamanan pasien, resistensi bakteri terhadap antibiotik dan tingginya biaya pengobatan (Kemenkes RI, 2011). Oleh karena itu perlu dilakukan penelitian tentang evaluasi penggunaan antibiotik pada pasien infeksi saluran kemih di RSUD Kabupaten Sukoharjo, karena di RSUD Kabupaten Sukoharjo belum ada penelitian tentang penyakit infeksi saluran kemih pada tahun 2014. Angka kejadian penyakit infeksi saluran kemih di RSUD Kabupaten Sukoharjo menempati urutan ke-10 dari semua kasus penyakit pada tahun 2014. 1.2 Rumusan Masalah Infeksi Saluran Kemih (ISK) adalah suatu keadaan yang disebabkan karena adanya invasi bakteri pada saluran kemih. Infeksi saluran kemih disebabkan oleh bakteri Escherechia coli, Klebsiella pneumonia dan
2
Pseudomonas aeruginosa. Menurut WHO Sekitar 150 juta penduduk di seluruh dunia tiap tahunnya terdiagnosis menderita infeksi saluran kemih. Dari data diatas adapun rumusan masalah yang kami buat, sebagai berikut : 1) Bagaimana pengkajian pada pasien dengan kasus ISK ? 2) Bagaimana diagnosa yang tepat pada pasien dengan kasus ISK ? 3) Bagaimana intervensi pada pasien dengan kasus ISK ? 4) Bagaimana implementasi pada pasien dengan kasus ISK ? 5) Bagaimana evaluasi pada pasien dengan kasus ISK ? 1.3 Tujuan Penulisan 1.3.1. Tujuan Penulisan Umum Tujuan penulisan umum dari penulisan makalah ini ada agar mahasiswa mampu memahami dan memberikan konsep asuhan keperawatan yang tepat pada klien dengan ganguan ISK. 1.3.2 Tujuan penulisan khusus 1) Mengetahui definisi, etiologi, patofisiologi dan manifestasi klinik klien dengan gaangguan ISK. 2) Melakukan pengkajian, menentukan diagnosa keperawatan dan rencana tindakan keperawatan pada klien dengan gangguan ISK. 1.4 Manfaat Penulisan 1.4.2 Manfaat penulisan makalah bagi pendidikan : Sebagai suatu sarana untuk meningkatkan pengetahuan yang telah di dapat dari materi ISK yang sebenarnya sebagai masukan bagi semua mahasiswa dalam upaya menjelaskan dan mampu berdiskusi dalam perkuliahan, dapat digunakan sebagai acuan dan referensi dalam pembelajaran. 1.4.3 Manfaat penulisan makalah bagi keperawatan : Perawat dapat menentukan diagnosa
dan
intervensi
keperawatan yang tepat pada klien dengan gangguan sistem imunitas yaitu penyakit ISK.
3
BAB II TINJAUAN TEORITIS 2.1 Konsep Laporan Pendahuluan Infeksi Saluran Kemih (ISK) 2.1.1 Definisi Infeksi Saluran Kemih (ISK) adalah suatu keadaan adanya infeksi bakteri pada saluran kemih. (Enggram, Barbara, 1998). Infeksi Saluran Kemih atau Urinarius Tractus Infection (UTI) adalah suatu keadaan adanya infasi mikroorganisme pada saluran kemih. (Agus Tessy, 2001). Infeksi Saluran Kemih
adalah
keadaan
ditemukannya
mikrorganisme di dalam urin dalam jumlah tertentu. Dalam keadaan normal, urin juga mengandung mikroorganisme, umumnya sekitar 102 bakteri/ml urin. Pasien didiagnosis infeksi saluran kemih bila urinnya mengandung lebih dari 105 bakteri/ml (Coyle dan Prince., 2005). Adapun Klasifikasi dari ISK sebagai berikut : a. Kandung kemih (Sistitis) Sistitis (inflamasi kandung kemih) yang paling sering disebabkan oleh menyebarnya infeksi dari uretra. Hal ini dapat disebabkan oleh aliran balik urin dari utetra kedalam kandung kemih (refluks urtovesikal), kontaminasi fekal, pemakaian kateter atau sistoskop. b. Uretra (Uretritis) Uretritis adalah suatu infeksi yang menyebar naik yang di golongkan sebagai gonoreal atau non gonoreal. Uretritis gonoreal disebabkan oleh niesseria gonorhoeae dan ditularkan melalui kontak seksual. Uretritis non gonoreal adalah uretritis yang tidak berhubungan dengan niesseria gonorhoeae biasanya disebabkan oleh klamidia frakomatik atau urea plasma urelytikum. c. Prostat (Prostatitis) Prostatitis adalah peradangan (inflamasi) yang terjadi pada kelenjar prostat, yaitu kelenjar yang memproduksi cairan mani yang berfungsi untuk memberi makan dan membawa sperma. d. Ginjal (Pielonefritis) Pielonefritis infeksi traktus urinarius atas merupakan infeksi bakteri piala ginjal, tubulus dan jaringan intertisial dari dalah satu atau kedua ginjal. Infeksi Saluran Kemih berdasarkan letaknya : 4
a. Infeksi Saluran Kemih Bawah Infeksi saluran kemih bagian bawah terdiri dari sistitis (kandung kemih), uretritis (uretra), serta prostatitis (kelenjar prostat). Presentasi klinis ISK bawah tergantung dari gender. Pada perempuan, terdapat dua jenis ISK bawah pada perempuan yaitu sistitis dan sindrom uretra akut. Pada pria, presentasi klinis ISK bawah mungkin sistitis, prostatitis, epidimidis, dan uretritis. b. Infeksi Saluran Kemih Atas Infeksi saluran kemih bagian atas terdiri dari pielonefritis yaitu infeksi yang melibatkan ginjal. 2.1.2
Manifestasi Klinis a. Anyang-anyangatan atau rasa ingin buang air kecil lagi, meski sudah dicoba untuk berkemih, namun tidak ada air kencing yang keluar b. Sering kencing, atau sering kesakitan ketika kencing, air kencing bisa berwarna putih, coklat atau kemerahan, dan baunya sangat menyengat c. Warna air kencing kental/pekat seperti air teh, kadang kemerahan bila ada darah d. Nyeri pada pinggang e. Demam atau menggigil, yang dapat menandakan bahwa infeksi sudah mencapai ginjal (diiringi rasa nyeri disis bawah belakang rusuk, mual dan muntah) f. Peradangan kronis pada kandung kemih yang berlanjut dan tidak sembuh, dapat memicu terjadinya kanker pada kandung kemih. g. Pada bayi gejalanya berupa demam, berat badan sukar naik atau anoreksia
2.1.3
Anatomi Fisiologi a. Anatomi
1. Ginjal (Ren) Ginjal terletak pada dinding posterior abdomen di belakang peritoneum pada kedua sisi vertebra thorakalis ke 12 5
sampai vertebra lumbalis ke-3. Bentuk ginjal seperti biji kacang. Ginjal kanan sedikit lebih rendah dari ginjal kiri, karena adanya lobus hepatis dexter yang besar. Fungsi ginjal memegang peranan penting dalam pengeluaran zatzat
toksis
atau
racun,
mempertahankan
suasana
keseimbangan cairan, osmotic, dan ion, mempertahankan keseimbangan kadar asam dan basa dari cairan tubuh, fungsi hormonal dan metabolisme, dan mengeluarkan sisasisa metabolisme akhir dari protein ureum, kreatinin dan amoniak. 2. Ureter Terdiri dari 2 saluran pipa masing-masing bersambung dari ginjal ke vesika urinaria. Panjangnya ± 25-30 cm, dengan penampang 0,5 cm. Ureter sebagian terletak pada rongga abdomen dan sebagian lagi terletak pada rongga pelvis. 3. Vesika Urinaria (Kandung Kemih) Vesika urinaria bekerja sebagai penampung urin. Organ ini berbentuk seperti buah pir (kendi). letaknya d belakang simfisis pubis di dalam rongga panggul. Vesika urinaria dapat mengembang dan mengempis seperti balon karet. 4. Uretra Merupakan saluran sempit yang berpangkal pada vesika urinaria yang berfungsi menyalurkan air kemih ke luar. Pada laki-laki panjangnya kira-kira 13,7-16,2 cm. Pada wanita panjangnya kira-kira 3,7-6,2 cm (Taylor), 3-5 cm (Lewis). Sphincter urethra terletak di sebelah atas vagina (antara clitoris dan vagina) dan urethra disini hanya sebagai saluran ekskresi. 5. Air kemih (urine). Sifat fisis air kemih, terdiri dari: - Jumlah ekskresi dalam 24 jam ± 1.500 cc tergantung -
dari pemasukan(intake) cairan dan faktor lainnya. Warna, bening kuning muda dan bila dibiarkan akan
-
menjadi keruh. Warna, kuning tergantung dari kepekatan, diet obatobatan dan sebagainya.
6
-
Bau, bau khas air kemih bila dibiarkan lama akan
-
berbau amoniak. Berat jenis 1,015-1,020. Reaksi asam, bila lama-lama menjadi alkalis, juga tergantung dari pada diet (sayur menyebabkan reaksi alkalis dan protein member reaksi asam).
b. Fisiologi Pada saat vesica urinaria tidak dapat lagi menampung urine tanpa meningkatkan tekanannya (biasanya pada saat volume urine kira-kira 300 ml)makam reseptor pada dinding vesika urinaria akan memulai kontraksi musculus detrussor. Pada bayi, berkemih terjadi secara involunter dan dengan segera. Pada orang dewasa, keinginan berkemih dapat ditunda sampai ia menemukan waktu dan tempat yang cocok. Walaupun demikian, bila rangsangan sensoris ditunda terlalu lama, maka akan memberikan rasa sakit. Adapun tahap tahap proses pembentukan urine : 1. Proses filtrasi Terjadi di glomerolus, proses ini terjadi karena permukaan aferent lebih besar dari permukaan aferent maka terjadi penyerapan darah, sedangkan sebagian yang tersaring adalah bagian cairan darah kecuali protein, cairan yang tersaring ditampung oleh simpai bowman yang terdiri dari glukosa, air, sodium, klorida, sulfat, bikarbonat dll, diteruskan ke seluruh ginjal. 2. Proses reabsorpsi Terjadi penyerapan kembali sebagian besar dari glukosa, sodium, klorida, fosfat dan beberapa ion karbonat. Prosesnya terjadi secara pasif yang dikenal dengan obligator reabsorpsi terjadi pada tubulus atas. Sedangkan pada tubulus ginjal bagian bawah terjadi kembali penyerapan dan sodium dan ion karbonat, bila diperlukan akan diserap kembali kedalam tubulus bagian bawah, penyerapannya terjadi secara aktif dikienal dengan reabsorpsi fakultatif dan sisanya dialirkan pada pupila renalis. 3. Augmentasi (Pengumpulan) 7
Proses ini terjadi dari sebagian tubulus kontortus distal sampai tubulus pengumpul. Pada tubulus pengumpul masih terjadi penyerapan ion Na+, Cl-, dan urea sehingga terbentuklah urine sesungguhnya. Dari tubulus pengumpul, urine yang dibawa ke pelvis renalis lalu di bawa ke ureter. Dari ureter, urine dialirkan menuju vesika urinaria (kandung kemih) yang merupakan tempat penyimpanan urine sementara. Ketika kandung kemih sudah penuh, urine dikeluarkan dari tubuh melalui uretra. Urin yang keluar dari kandungan kemih mempunyai komposisi utama yang sama dengan cairan yang keluar dari duktus koligentes, tidak ada perubahan yang berarti pada komposisi urin tersebut sejak mengalir melalui kaliks renalis dan ureter sampai kandung kemih. 2.1.4
Etiologi Infeksi Saluran Kemih tergantung banyak faktor seperti usia, gender,
prevelensi
bakteriuria
dan
faktor
prediposisi
yang
menyebabkan perubahan struktur saluran kemih termasuk ginjal. Berikut menurut jenis mikroorganisme dan usia : a. Jenis-jenis mikroorganisme yang menyebabkan Infeksi Saluran Kencing : 1. E. coli 90% menyebabkan ISK Uncomplicated 2. Pseudomnas, prosteus, Klebsiella : penyebab ISK Complicated 3. Enterobacter, staphylococus epidemis, enterococus ,dan lain –lain . b. Prevalensi penyebab ISK pada usia lanjut antara lain : 1. Sisa urin dalam kandung kemih yang meningkat akibat pengososngan kandung kemih yang kurang efektif. 2. Mobilisasi yang menurun 3. Nutrisi yang kurang baik 4. Sistem imunitas yang menurun, baik selular maupun humoral 5. Adanyahambatan pada aliran urin 6. Hilangnya efek bakterisid dari sekresi prostat c. Secara khusus, etiologi ISK berdasarkan jenisnya 1. Sistitis Disebabkan oleh bakteri dari vagina yang berpindah dari uretra ke kandung kemih. 8
Wanita yang menderita isk setelah melakukan
hubungan intim, dikarenakan uretra yang cidera Vistula vesikovaginal (hubungan abnormal antara
kandung kemih dan vagina ) Akibat pemasangan kateter atau alat yang digunakan selama penbedahan
2. Urethritis Penyebab bisa berupa bakteri, jamur atau virus yang
berasal dari usus besar sampai ke vagina melalui anus. Nesseria gonorrhoea penyebab gonore, bakteri yang masuk ke vagina atau penis pada saat melakukan
hubungan seksual. Paling sering disebabkan oleh gonococus 3. Prostattitis Disebabkan oleh pertumbuhan bakteri di akibatkan oleh urin yang tertahan pada kandung kemih sehingga menjalar dan terjadilah radang pada prostat 2.1.5
Patofisiologi Menurut Nurharis Huda Amin, yang dikutip dari Masjoer Arif, (2003) Infeksi Saluran kencing (ISK) terjadi akibat infeksi pada traktus urinarus yang disebabkan oleh masuknya mikroorganisme patogenik dengan atau tanpa disertainya tanda dan juga gejala. Mikroorganisme ini dapat masuk bisa dikarenakan penggunaan steroid jangka panjang, makanan yang terkontaminasi bakteri,
proses perkembangan usia
lanjut, anomali saluran kemih, higine yang tidak bersih, dan hubungan seksual yang tidak sehat, serta akibat dari cidera uretra. Infeksi saluran kencing ini dapat mengenai kandung kemih, prostat, uretra, dan juga ginjal. Pada pasien dengan Infeksi saluran kencing, umunya retensi urin teradi akibat dari obstruksi dan menyebabkan peningkatan tekanan di vesika urinaria serta penebalan diding vesika, ketika hal ini terjadi maka
menyebabkan
penurunan
kontraksi
vesika
sehingga
menimbullkan tahanan pada kandung kemih, urin yang tertahan pada kandung kamih dalam jangka waktu yang lama (lebih dari 12 jam ) merupakan media yang baik untuk perkembangan mikroorganisme 9
patogen seperti E. coli, Klabsiella, prosteus, psudomonas, dan enterobacter. Ketika bakteri telah berhasil berkembang, maka tubuh akan melakukan respon pertahanan dengan merangsang hipotalamus untuk menstimulus sistem pertahanan tubuh untuk memfagosit antigen tersebut sehingga akan menyebabkan peningkatan metabolisme dan muncul gejala demam,ketika antigen tidak mampu di fagosit oleh sistem imun kita maka akan menyebabkan munculnya bakteremia skunder yang menjalar ke ureter sehingga menyebabkan iritasi dan peradangan pada ureter, umumnya ketika hal ini terjadi maka akan menyebabkan pasien mengalami oliguria. Selain itu ketika proses peradangan terjadi akan meningkatkan frekuensi dorongan kontraksi uretra dan memunculkan persepsi nyeri akibat proses depresi syaraf perifer. Selain itu, respon pertahanan tubuh kita juga akan merangsang hipotalamus sehingga muncul lah gejala seperti demam serta nyeri di bagian yang terinfeksi.
Pathway :
10
2.1.6
Pemeriksaan Penunjang a. Laboratorium 1. Urinalisa untuk melihat adanya infeksi hematuria 2. Ureum, kreatinin, elektrolit untuk melihat fungsi ginjal . b. Pengukuran berat derajat obstruksi
11
1. Menentukan jumlah sisa urin setelah penderita miksi spontan (normal,sisa urin kosong dan batas intervensi sisa urin lebih dari 100 cc) 2. Pancaran urin (oroflowmetri) syarat : jumlah urin dalam vesika 125 sampai dengan 150 ml. Angka normal rata-rata 10-12 ml/ detik, obstruksi ringan c. Pemeriksaan lain 1. BNO ( Blass Nier Overzicht) /IVP (Intravenous Pyleogram) adalah studi sinar x terhadap ginjal, rahim dan saluran kemih, dilakukan untuk menentukan adanya divertikel, penebalan bladder. 2. Trans abdominal USG Dilakukan untuk mendeteksi bagian prostat yang meonjol ke buli-buli, yang dipakai untuk meramalkan derajat berat obstruksi apabila ada batu di dalam vesika. 3. Sitoscopy , yaitu untuk melihat apakan ada penebalan pada bladder. 2.1.7
Penatalaksanaan Medis a. Pemberian agens antibakterial yang secara efektif menghilangkan bakteri dari traktus urinarius dengan efek minima terhadap flora fekal dan vagina dengan demikian memperkecil infeksi ragi vagina. b. Variasi program pengobatan telah mengobat infeksi saluran kemih ini, misalnya dosis tunggal program medikasi short cause (3-4 hari) atau long course (7-10 hari). c. Penggunaan medikasi mencakup sulfisoxasol, sulfamethoxazole. d. Pemakaian antimikrobial jangka panjang menurunkan resiko kekambuhan infeksi e. jika kekambuhan terjadi setelah agens mikrobial selesai diberikan, maka program short medikasi (3-4 hari) dari terapi antimikrobial dosis penuh diberikan f. jika kekambuhan tidak terjadi, maka medikasi diberikan setiap malam berikutnya selama 6-7 bulan.
2.1.8
Komplikasi Infeksi saluran kemih yang dibiarkan tidak tertangani dapat menyebabkan infeksi ginjal (pielonefritis). Kondisi ini akan mengakibatkan kerusakan ginjal permanen. ISK juga berisiko untuk kambuh dalam kurun waktu 6 bulan, atau hingga empat kali dalam
12
setahun. Sejumlah komplikasi lain yang dapat terjadi akibat ISK yang tidak tertangani adalah: a. Sepsis, yaitu kondisi berbahaya akibat infeksi, terutama bila infeksi menyebar hingga ke ginjal. b. Striktur uretra (penyempitan uretra pada pria). c. Kelahiran prematur dan bayi terlahir dengan berat badan lahir rendah, jika dialami oleh wanita hamil. 2.1.9
Pencegahan a. Pencegahan Primer Pencegahan primer dilakukan dengan cara meningkatkan derajat kesehatan
untuk
mencegah
terjadinya
penyakit.Pencegahan
sekunder berupa deteksi dini penyakit dan segera mengobatinya untuk mencegah terjadinya komplikasi.Pencegahan tersier berupa pemulihan atau rehabilitasi untuk mencegah terjadinya kecacatan dan kematian akibat komplikasi. Pencegahan primer dilakukan sebelum sistem bereaksi terhadap stressor, meliputi : promosi kesehatan dan mempertahankan derajat kesehatan. Pencegahan primer mengutamakan pada penguatan flexible lines of defense dengan cara mencegah stress dan mengurangi faktor-faktor resiko. Intervensi dilakukan jika resiko atau masalah sudah diidentifikasi. Strateginya mencakup : health promotion atau penyuluhan kesehatan dan general&specific protection(perlindungan khusus). Tujuan pencegahan primer adalah mencegah awitan suatu penyakit atau cedera selama masa prapatogenesis (sebelum proses suatu penyakit dimulai). b. Pencegahan sekunder Pencegahan sekunder meliputi berbagai tindakan yang dimulai setelah ada gejala dari stressor. Pada intinya pencegahan sekunder adalah deteksi dini suatu masalah kesehatan dan segera mengatasinya dengan intervensi yang tepat. Pencegahan sekunder adalah upaya untuk mencegah atau menghambat timbulnya komplikasi. Strategi pencegahan sekunder meliputi deteksi dini(early diagnosis) dan prompt treatment(pengobatan segera).
13
Pencegahan sekunder mengutamakan pada penguatan internal lines of resistance, mengurangi reaksi dan meningkatkan faktor-faktor resisten sehingga melindungi struktur dasar melalui tindakantindakan yang tepat sesuai gejala. Tujuannya adalah untuk memperoleh kestabilan sistem secara optimal dan memelihara energi c. Pencegahan tersier Pencegahan tersier dilakukan setelah sistem ditangani dengan strategi-strategi
pencegahan
sekunder.
Pencegahan
tersier
difokuskan pada perbaikan kembali ke arah stabilitas sistem klien secara optimal. Tujuan utamanya adalah untuk memperkuat resistansi terhadap stressor untuk mencegah reaksi timbul kembali atau kekambuhan, sehingga dapat mempertahankan energi.
2.2 Konsep Askep 2.2.1 Pengkajian a. Data Biografi 1. Identitas pasien yaitu nama, umur, jenis kelamin, agama, suku atau bangsa, status perkawinan, pendidikan, pekerjaan, alamat, tanggal masuk rumah sakit, tanggal pengkajian,catatan kedatangan. 2. Keluarga terdekat yang dapaat dihubungi yaitu nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, alamat, dan sumber informasi, beserta nomor telpon. b. Riwayat kesehatan atau perawatan. 1. Keluhan utama/ alasan masuk rumah sakit. Biasanya klien mengeluhkan nyeri pada saat miksi, pasien juga mengeluh sering buang air kecil berulang ulang (anyang-anyangan) terbangun untuk miksi pada malam hari, perasaan ingin miksi yang sangat mendesak. 2. Riwayat kesehatan sekarang 14
pasien mengeluh sakit pada saat miksi dan harus
menunggu lama, dan harus mengedan. Pasien mengeluh sering bak berulang. Pasien mengeluh sering miksi di malam hari 3. Riwayat kesehatan terdahulu Apakah pasien pernah menderita infeksi saluran kencing sebelumnya, dan apakah pasien pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya dengan keluhan yang sama. 4. Riwayat kesehatan keluarga Mungkin diantara keluarga pasien sebelumnya ada yang pernah menderita penyakit yang sama dengan penyakit pasien sekarang. c. Pola fungsi kesehatan. Meliputi pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan, pola nutrisi dan metabolisme, pola eliminasi, pola aktivitas dan latihan, pola istirahat dan tidur, pola kongnitif dan persepsi, persepsi diri dan konsep diri, pola peran hubungan, pola seksual dan reproduksi, pola koping dan toleransi stress, keyakinan dan kepercayaan. d. Pemeriksaan Fisik Pada waktu mlakukan inspeksi keadaan umum pasien mengalami tanda-tanda penurunan mental seperti neuropati perifer, Pada waktu palpasi adanya nyeri tekan pada bagian kandung kemih. a. data dasar pengkajian pasien 1. Sirkulasi Tanda : Peningkatan tekanan darah (efek pembesaran ginjal) 2. Eliminasi gejala : penurunan kekuatan/dorongan aliran urin tetsan keraguan pada berkemih awal ketidakmampuan untuk mengosongkan kandung kemih dengan lengkap , dorongan dan frekuensi berkemih nokturia , disuria, dan hematuria duduk untuk berkemih infeksi saluran kencing berulang, dan riwayat batu konstipasi (prostrusi prostat kedalam rectum) 3. Makanan/cairan gejala : Anoreksia, mual dan muntah Penurunan berat badan 4. Nyeri/kenyamanan gejala : 15
Nyeri suprapubik, panggul atau punggung, tajam,
kuat (pada prostales akut) Nyeri punggung bawah 5. Seksualitas gejala : Masalah tentang efek kondisi/ penyakit kemampuan
2.2.2
seksual Takut inkontinensia/ menetes selama hubungan
intim penurunan kekuatan kontraksi ejakulasi 6. Aktivitas istirahat Riwayat pekerjaan lamanya istirahat Aktivitas sehari-hari Pengaruh penyakit terhadap aktivitas Pengaruh penyakit terhadap istirahat 7. Higine Penampilan umum ADL (Activity Daily Live) Kebersiahn mandi Frekuensi Mandi 8. Integritas ego Pengaruh penyakit terhadap stress gaya hidup Masalahfinancial 9. Neurosensori Apakah ada sakit kepala Status mental Ketajaman pengellihatan 10. Pernapasan Apakah ada sesak napas Riwayat merokok Frekuensi pernapasan Bentuk dada Auskultasi suara napas 11. Interaksi sosial Status perkawinan Hubungan dalam masyarakat Pola interaksi keluarga Diagnosa Keperawatan 1. Nyeri berhubungan dengan inflamasi dan infeksi urethra, kandung kemih dan struktur traktus urinarius lainnya. 2. Gangguan eliminasi urin berhubungan dengan obstruksi mekanik pada kandung kemih ataupun strikur urinari lainnya.
16
3. Retensi urin berhubungan dengan sumbatan, tingginya tekanan urethra yang disebaabkan oleh kelamahan destrusor, inhibisi arkus refleks, sfingter yang kuat ) 4. Hipertermi b.d peningkatan laju metabolisme dan proses penyakit 5. Kekurangan volume cairan b.d kehilangan cairan aktif ditandai dengan mual, muntah 6. Defisiensi pengetahuan b.d kurangnya sumber informasi tentang kondisi, prognosis, dan kebutuhan pengobatan 2.2.3
Intervensi Keperawatan
N
Diagnosa
NOC
NIC
o 1.
Nyeri.
NOC :
Definisi : Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang
Pain Level, Pain control, Comfort level
atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan
nyeri secara
mengontrol
komprehensi
nyeri (tahu
f termasuk
penyebab
lokasi,
nyeri, mampu
karakteristik,
menggunakan
durasi,
tehnik
frekuensi,
nonfarmakolo
kualitas dan
gi untuk
faktor
mengurangi
akhir yang dapat diprediksi
nyeri, mencari
nonverbal
bahwa nyeri
dari
berkurang
ketidaknyam anan Gunakan
-
Laporan secara verbal
dengan menggunakan
-
atau non verbal Fakta dari observasi Posisi antalgic untuk
manajemen nyeri 17
presipitasi Observasi reaksi
bantuan Melaporkan
Batasan karakteristik :
Lakukan pengkajian
Mampu
potensial kerusakan jaringan
6 bulan.
Pain Management
Kriteria Hasil :
muncul secara aktual atau
dan dengan durasi kurang dari
NIC :
teknik komunikasi
-
menghindari nyeri Gerakan melindungi Tingkah laku berhati-
-
hati Muka topeng Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan
-
kacau, menyeringai) Terfokus pada diri
-
sendiri Fokus menyempit
Mampu mengenali
untuk
nyeri (skala,
mengetahui
intensitas,
pengalaman
frekuensi dan
nyeri pasien Kaji kultur
tanda nyeri) Menyatakan
waktu, kerusakan
yang
rasa nyaman
mempengaru
setelah nyeri
hi respon
berkurang Tanda vital
(penurunan persepsi
terapeutik
dalam rentang
pengalaman
normal
nyeri masa
proses berpikir, penurunan interaksi
-
bersama
lingkungan) Tingkah laku distraksi,
pasien dan tim kesehatan
menemui orang lain
lain tentang
dan/atau aktivitas,
ketidakefekti
aktivitas berulang-
fan kontrol
ulang) Respon autonom
nyeri masa
(seperti diaphoresis,
perubahan tekanan
untuk
nadi dan dilatasi pupil) Perubahan autonomic
mencari dan menemukan
dalam tonus otot (mungkin dalam
rentang dari lemah ke -
lampau Bantu pasien dan keluarga
darah, perubahan nafas, -
lampau Evaluasi
dengan orang dan
contoh : jalan-jalan,
-
nyeri Evaluasi
dukungan Kontrol lingkungan
kaku) Tingkah laku ekspresif
yang dapat
(contoh : gelisah,
mempengaru
merintih, menangis,
hi nyeri 18
-
waspada, iritabel, nafas
seperti suhu
panjang/berkeluh
ruangan,
kesah) Perubahan dalam nafsu
pencahayaan dan
makan dan minum
Faktor yang berhubungan :
kebisingan Kurangi faktor
Agen injuri (biologi, kimia,
presipitasi
fisik, psikologis)
nyeri Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi , non farmakologi dan inter
personal) Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
intervensi Ajarkan tentang teknik non
farmakologi Berikan analgetik untuk mengurangi
nyeri Evaluasi keefektifan
19
kontrol nyeri Tingkatkan
istirahat Kolaborasik an dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak
berhasil Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
Analgesic Administration
Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian
obat Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan
20
frekuensi Cek riwayat
alergi Pilih
analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari
satu Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya
nyeri Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis
optimal Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara
teratur Monitor vital sign sebelum dan sesudah
21
pemberian analgesik
pertama kali Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri
hebat Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)
2.
Gangguan Eliminasi Urin Definisi : disfungsi pada eliminasi urine Baatasan Karakteristik : - Disuria - Sering berkemih - Anyang anyangan - Inkontinensia - Nokturia - Retensi - Dorongan
NOC Urinary
NIC Urinary Retention
elimination Urinary
Care Lakukan
continuence Kriteria Hasil : Kandung
penilaian kemih yang komprehensif
kemih kosong
berfokus pada
secara penuh Tidak ada
inkontinensia
residu urine Faktor yang berhubungan : - Obstruksi anatomic - Penyebab multiple - Gangguan sensori motorik infeksi saluran kemih
(misalnya,
>100-200 cc Intake cairan
output urin, pola berkemih
dalam rentang
kemih, fungsi
normal Bebas dari
kognitif, dan masalah
ISK Tidak ada
kencing
spasme bladder Balance cairan 22
praeksisten) Memantau penggunaan
seimbang
obat dengan sifat antikolinergik atau properti
alpha agonis Memonitor efek dari obatobatan yang diresepkan, seperti calcium channel blockers dan
antikolinergik Menyediakan penghapusan
privasi Gunakan kekuatan sugesti dengan menjalankan air atau
disiram toilet Merangsang refleks kandung kemih dengan menerapkan dingin untuk perut, membelai tinggi batin,
atau air Sediakan waktu yang cukup untuk
23
pengosongan kandung kemih (10
menit) Gunakan spirit wintergreen di pispot atau
urinal Menyediakan manuver Crede, yang
diperlukan Gunakan double-void
teknik Masukkan kateter kemih,
sesuai Anjurkan pasien / keluarga untuk merekam
output urin Instruksikan cara-cara untuk menghindari konstipasi atau
impaksi tinja Memantau asupan dan
keluaran Memantau tingkat distensi kandung kemih dengan
24
palpasi dan perkusi Membantu
dengan toilet secara berkala Memasukkan
pipa ke dalam lubang tubuh untuk sisa Menerapkan
kateterisasi intermiten Merujuk ke
spesialis kontinensia kemih 3.
Retensi Urine Definisi : Pengosongan kandung kemih tidak komplit Batasan Karakteristik : -
Tidak ada haluaran urine Distensi kandung kemih Menetes Disuria Sering berkemih Inkontinensia aliran
-
berlebih Residu urine Sensasi kandung kemih
-
penuh Berkemih sedikit
Faktor Yang Berhubungan : -
NOC
NIC
Urinary
Urinary Retention
elimination Urinary
Care
continence
Monitor intake
dan output Monitor
Kriteria Hasil :
penggunaan
Kandung kemih
obat
kosong secara penuh Tidak ada residu
antikolionergik Monitor derajat
urin > 100-200 cc Bebas dari ISK Tidak ada spasme
distensi bladder Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk
bladder Balance cairan seimbang
Sumbatan Tekanan ureter tinggi Inhibisi arkus reflex
mencatat output
urine Sediakan privacy untuk eliminasi
25
-
Sfingter kuat
Stimulasi refleks bladder dengan kompres dingin
pada abdomen Katerisasi jika
perlu Monitor tanda dan gejala ISK (panas,hematuri a, perubahan bau dan konsistensi urine)
Urinary Elimination Management
4.
Hipertermi Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal Batasan Karakteristik: -
kenaikan suhu tubuh
-
diatas rentang normal serangan atau konvulsi
-
(kejang) kulit kemerahan pertambahan RR takikardi saat disentuh tangan
NOC :
NIC :
Thermoregulation
Fever treatment
Kriteria Hasil :
Suhu tubuh
suhu
dalam rentang normal Nadi dan RR
sesering
mungkin Monitor
IWL Monitor
dalam rentang normal Tidak ada
warna dan
perubahan warna kulit
terasa hangat
Monitor
suhu kulit Monitor
dan tidak ada
tekanan
Faktor faktor yang
pusing,
darah, nadi
berhubungan :
merasa
-
nyaman
penyakit/ trauma peningkatan
dan RR Monitor penurunan tingkat
metabolisme 26
-
aktivitas yang berlebih pengaruh
-
medikasi/anastesi ketidakmampuan/penur
WBC, Hb,
unan kemampuan -
untuk berkeringat terpapar dilingkungan
-
panas dehidrasi pakaian yang tidak
kesadaran Monitor
dan Hct Monitor intake dan
tepat
output Berikan anti
piretik Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab
demam Selimuti
pasien Lakukan
tapid sponge Berikan cairan
intravena Kompres pasien pada lipat paha
dan aksila Tingkatkan sirkulasi
udara Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil
Temperature 27
regulation
Monitor suhu minimal tiap
2 jam Rencanakan monitoring suhu secara
kontinyu Monitor TD,
nadi, dan RR Monitor warna dan
suhu kulit Monitor tanda-tanda hipertermi dan
hipotermi Tingkatkan intake cairan
dan nutrisi Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan
tubuh Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan
akibat panas Diskusikan tentang
28
pentingnya pengaturan suhu dan kemungkina n efek negatif dari
kedinginan Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang
diperlukan Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang
diperlukan Berikan anti piretik jika perlu
Vital sign Monitoring
Monitor TD, nadi, suhu,
dan RR Catat adanya fluktuasi
29
tekanan
darah Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
aktivitas Monitor kualitas dari
nadi Monitor frekuensi dan irama
pernapasan Monitor
suara paru Monitor pola pernapasan
abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban
30
kulit Monitor
sianosis
perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan
sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
5.
Kekurangan volume cairan Definisi : penurunan cairan intravaskular, interstisial, dan
NOC Fluid balance Hydration Nutritional
cairan saat tanpa perubahan
Fluid management
alut jika di
and Fluid Intake
pada natrium Batasan Karakteristik -
Perubahan status
-
mental Penurunan tekanan
Timbang popok/pemb
Status: Food
atau intraseluler. Ini mengacu pada dehidrasi, kehilangan
NIC
perlukan Pertahankan catatan intake dan
Kriteria Hasil :
output yang
Mempertahan kan urine output sesuai
-
darah Penurunan tekanan
dengan usia
-
nadi Penurunan volume nadi Penurunan turgor kulit
urine normal,
dan BB, BJ HT normal 31
akurat Monitor status hidrasi (kelembaban membran mukosa, nadi
-
Penurunan turgor lidah Penurunan haluaran
-
urin Penurunan pengisisan
-
vena Membran mukosa
-
kering Kulit kering Peningkatan hematokrit Peningkatan suhu
-
tubuh Peningkatan frekwensi
-
nadi Peningkatan kosentrasi
-
urin Penurunan berat badan Tiba-tiba (kecuali pada
-
ruang ketiga) Haus Kelemahan
Tekanan
adekuat,
darah, nadi,
tekanan
suhu tubuh
darah
dalam batas
ortostatik),
normal Tidak ada tanda tanda
jika
diperlukan Monitor
vital sign Monitor
dehidrasi, Elastisitas turgor kulit
masu kan
baik,
makanan /
membran
cairan dan
mukosa
hitung intake
lembab, tidak ada rasa haus
an
yang
pemberian
berlebihan Faktor Yang Berhubungan -
Kehilangan cairan aktif Kegagalan mekanisme
kalori harian Kolaborasik
cairan IV Monitor
status nutrisi Berikan cairan IV
regulasi
pada suhu
ruangan Dorong masukan
oral Berikan penggantian nesogatrik
sesuai output Dorong keluarga untuk membantu pasien
32
makan Tawarkan snack (jus buah, buah
segar) Kolaborasi dengan
dokter Atur kemungkina
n tranfusi Persiapan untuk tranfusi
Hypovolemia Management
Monitor status cairan termasuk intake dan
output cairan Pelihara IV
line Monitor tingkat Hb dan
hematokrit Monitor
tanda vital Monitor respon pasien terhadap penambahan
33
cairan Monitor
berat badan Dorong pasien untuk menambah
intake oral Pemberian cairan IV monitor adanya tanda dan gejala kelebihan volume
cairan Monitor adanya tanda gagal ginjal
6.
Defisiensi Pengetahuan Definisi : Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik.
Tujuan dan Kriteria
NIC :
Hasil :
Teaching : disease
NOC :
Process
Kowlwdge :
disease process Kowledge :
penilaian tentang tingkat
health Behavior Batasan karakteristik :
Berikan
pengetahuan
Kriteria Hasil :
pasien tentang
-
Memverbalisasikan
-
adanya masalah Ketidakakuratan
keluarga
-
mengikuti instruksi Perilaku tidak sesuai.
pemahaman
patofisiologi
tentang penyakit,
dari penyakit
kondisi,
dan bagaimana
prognosis dan
hal ini
program
berhubungan
Pasien dan menyatakan
Faktor yang berhubungan : -
Keterbatasan kognitif Interpretasi terhadap
-
informasi yang salah Kurangnya keinginan untuk mencari informasi
pengobatan Pasien dan 34
proses penyakit
yang spesifik Jelaskan
dengan anatomi dan fisiologi,
-
Tidak mengetahui sumber-
keluarga mampu
sumber informasi.
melaksanakan
dengan cara
prosedur yang
yang tepat. Gambarkan tanda dan
dijelaskan secara
gejala yang
benar Pasien dan
biasa muncul
keluarga mampu
pada penyakit,
menjelaskan
dengan cara
kembali apa
yang tepat Gambarkan
yang dijelaskan perawat/tim
proses
kesehatan
penyakit,
lainnya
dengan cara
yang tepat Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara
yang tepat Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat
-
Hindari harapan yang kosong
Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan
cara yang tepat Diskusikan perubahan gaya
35
hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan
penyakit Diskusikan pilihan terapi atau
penanganan Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau
diindikasikan Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara
yang tepat Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan
36
cara yang tepat Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat
BAB III PEMBAHASAN Pasien datang ke IGD sebuah RS dengan keluhan merasa seperti terbakar dan perih pada saat berkemih, sering timbulnya dorongan untuk berkemih tetapi jumlah urin sedikit. Dan kadang-kadang terasa sakit pada daerah di atas pubis serta perasaan tertekan pada perut bagian bawah. Menurut pasien pada saat berkemih urin berwarna gelap dan keruh, serta adanya bau yang menyengat dari urin dan terkadang disertai darah. Hasil pemeriksaan fisik yang dilakukan oleh perawat didapatkan data sebagai berikut : TD : 120/90 mmHg, N : 100x/m, RR : 24x/m, S : 38,5, tampak meringis kesakitan. Dokter jaga IGD berkolaborasi dengan perawat untuk memberikan analgetik, antibiotikdan teknik relaksasi agar rasa sakit yang
37
dialami pasien bisa berkurang, serta menganjurkan kepada pasien untuk dilakukan pemeriksaan Urinalisa sedimen, Foto polos abdomen, Ultrasonografi ginjal. SEVEN JUMP
38
ASUHAN KEPERAWATAN A. Pengkajian a. Biodata (1) Identitas pasien Nama Umur Jenis kelamin Agama Suku/bangsa Status pernikahan Pendidikan Pekerjaan Alamat Diagnosa medis No. Registrasi pasien Tanggal masuk Rs Tanggal pengkajian
:::::::::: Infeksi Saluran Kemih (ISK) :::-
(2) Identitas penanggung jawab Nama :Umur :Jenis kelamin :Alamat :Hubungan dengan pasien : b.
Keluhan Utama Pasien mengeluh terasa perih pada saat berkemih
c. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke IGD sebuah RS dengan keluhan merasa seperti terbakar dan perih pada saat berkemih, sering timbulnya dorongan untuk berkemih tetapi jumlah urin sedikit. Dan kadang-kadang terasa sakit pada daerah di atas pubis serta perasaan tertekan pada perut bagian bawah. Menurut pasien pada saat berkemih urin berwarna gelap dan keruh, serta adanya bau yang menyengat dari urin dan terkadang disertai darah. Hasil pemeriksaan fisik yang dilakukan oleh perawat didapatkan data sebagai berikut : TD : 120/90 mmHg, N : 100x/m, RR : 24x/m, S : 38,5, tampak meringis kesakitan.
39
d. Riwayat Penyakit Dahulu e. Riwayat penyakit keluarga f. Pemeriksaan fisik (1) Penampilan umum (2) Tanda tanda Vital - Tekanan darah - Nadi - Suhu - RR (3) Keadaan Umum
:: 120/90 mmHg : 100 kali/menit : 38,5 °C : 24 kali/menit : Compos Mentis
g. Riwayat Psikososial - Kemampuan Mengenal Masalah Kesehatan - Konsep Diri - Sumber Stress - Mekanisme Koping - Kebiasaan dan Pengaruh Budaya
:::::-
h. Dukungan Emosional - Emosional - Finansial
::-
i. Pola Aktivitas N o 1.
Jenis Aktivitas
Saat di
Saat di RS
Rumah Nutrisi :
-
-
a. b. c. d. e. f. g.
-
-
Frekuensi dan Porsi Jenis Makanan Pola Makan Nafsu Makan Pantangan Alergi Kesulitan/Hambatan
2.
Minum :
-
-
3.
a. Jenis Air Minum b. Frekuensi dan Porsi c. Kesulitan Personal Hygine :
-
-
40
a. Frekuensi Mandi
4.
b. Frekuensi Keramas c. Oral Hygine Eliminasi :
-
a. Eliminasi Fecal 1) Frekuensi BAB 2) Warna feses 3) Konsistensi
-
-
b. Eliminasi Urin : 1) Frekuensi BAK 2) Warna Urin
-
- Urine sedikit
-
-Gelap dan keruh
3) Konsistensi
5.
Istirahat/Tidur a. Kualitas b. Kuantitas c. Konsistensi
6.
Latihan/Olahraga a. Jenis Kegiatan b. Sikap
-
-
-
-
-
-
-
-
-
j. Pemeriksaan Head to Toe N
Jenis
Inspeksi
Palpasi
Auskultasi
Perkusi
-
-
o Kepala Wajah
Tampak
-
meringis Mata Hidung Telinga
kesakitan -
-
-
-
Leher Dada
-
-
-
-
Paru-paru
-
-
-
-
Jantung
-
-
-
-
41
Abdomen Ekstremitas
-
-
-
-
a. Atas
-
-
-
-
-
-
b. Bawah k. Pemeriksaan Penunjang - Pemeriksaan Laboratorium -
Radiologi Terapi Obat-Obatan
No
: Foto polos abdomen dan USG ginjal : Antibiotik dan Analgetik
Jenis Obat
. 1. 2.
: Urinalisa Sedimen
Dosis
Cara
Indikasi
Pemberian -
Terapi lain
-
-
: Teknik Relaksasi
B. Diagnosa Keperawatan a. Analisa Data No 1.
Data DS :
Etiologi Makanan -
Pasien mengeluh terasa terbakar dan perih pada
-
saat berkemih Sering timbul dorongan untuk berkemih tetapi jumlah
-
urin sedikit Terasa sakit pada daerah
-
pubis Serta perasan tertekan pada perut bagian
terkontaminasi mikroorganisme masuk lewat mulut ↓ HCL (lambung) ↓ Hidup ↓ Usus terutama fleg player ↓ Kuman mengeluarkan endotoksin ↓ Bakteremia primer ↓ Tidak difagosit ↓ Bakteremia sekunder ↓ Peradangan 42
Masalah Nyeri Akut
-
bawah Menurut
↓ Peningkatan frekuensi/
pasien pada
dorongan kontraksi
saat berkemih
uretral ↓ Depresi saraf perifer ↓ Nyeri akut
urin berwarna gelap dan keruh serta adanya bau yang menyengat dari urin dan terkadang disertai darah. DO : -
Pada hasil pemeriksaan
-
didapatkan : TD : 20/90
-
mmHg Nadi :
-
100x/menit RR :
-
24x/menit S : 38,5 °C Pasien tampak meringis
-
kesakitan Dokter menganjurkan untuk diberikan obat analgetik , antibiotik dan terapi relaksasi
2.
DS :
Makanan 43
Hipertermi
-
Pasien mengeluh terasa terbakar dan perih pada
-
saat berkemih Sering timbul dorongan untuk berkemih tetapi jumlah
-
urin sedikit Terasa sakit pada daerah
-
pubis Serta perasan tertekan pada perut bagian
-
bawah Menurut pasien pada
terkontaminasi mikroorganisme masuk lewat mulut ↓ HCL (lambung) ↓ Hidup ↓ Usus terutama fleg player ↓ Kuman mengeluarkan endotoksin ↓ Bakteremia primer ↓ Tidak difagosit ↓ Bakteremia sekunder ↓ Hipotalamus ↓ Menekan termoguler ↓ Hipertermi
saat berkemih urin berwarna gelap dan keruh serta adanya bau yang menyengat dari urin dan terkadang disertai darah. DO : -
Pada hasil pemeriksaan
-
didapatkan : TD : 20/90 44
-
mmHg Nadi :
-
100x/menit RR :
-
24x/menit S : 38,5 °C Pasien tampak meringis kesakitan Dokter menganjurkan untuk diberikan obat analgetik , antibiotik dan terapi relaksasi
3.
DS :
Makanan -
Pasien mengeluh terasa terbakar dan perih pada
-
saat berkemih Sering timbul dorongan untuk berkemih tetapi jumlah
-
urin sedikit Terasa sakit pada daerah
-
pubis Serta perasan tertekan pada perut bagian
-
bawah Menurut
terkontaminasi mikroorganisme masuk lewat mulut ↓ HCL (lambung) ↓ Hidup ↓ Usus terutama fleg player ↓ Kuman mengeluarkan endotoksin ↓ Bakteremia primer ↓ Tidak difagosit ↓ Bakteremia sekunder ↓ Ureter ↓ Oliguria ↓ 45
Gangguan eliminasi urine
pasien pada
Gangguan eliminasi
saat berkemih
urine
urin berwarna gelap dan keruh serta adanya bau yang menyengat dari urin dan terkadang disertai darah. DO : -
Pada hasil pemeriksaan
-
didapatkan : TD : 20/90
-
mmHg Nadi :
-
100x/menit RR :
-
24x/menit S : 38,5 °C Pasien tampak meringis
-
kesakitan Dokter menganjurkan untuk diberikan obat analgetik , antibiotik dan terapi relaksasi
b. Diagnosa Prioritas 1. Nyeri akut b.d agen injuri biologis ditandai dengan pasien mengeluh merasa seperti terbakar dan perih pada saat berkemih. Dan kadang46
kadang terasa sakit pada daerah di atas pubis serta perasaan tertekan pada perut bagian bawah. Pada hasil pemeriksaan fisik tampak pasien meringis kesakitan dan dokter menganjurkan untuk diberikan obat analgetik dan terapi relaksasi. 2. Hipertermi b.d infeksi yang dimanifestasikan oleh adanya peningkatan suhu tubuh ditandai dengan suhu tubuh pasien 38,5°C 3. Gangguan eliminasi urine b.d Gangguan sensori motorik infeksi saluran kemih ditandai dengan Sering timbul dorongan untuk berkemih tetapi jumlah urin sedikit
C. Intervensi Keperawatan N
Diagnosa
o 1.
Nyeri akut b.d agen injuri
Nyeri yang
Setelah
biologis. DS :
dirasakan
dilakukan
n
meng
pasien hilang
tindakan
pengkaj
etahui
keperawatan
ian
lokasi
selama 3x24
nyeri
,
jam
secara
karakt
diharapkan
kompre
eristik
nyeri
hensif
,
berkurang
termasu
durasi
dorongan
dengan
k
,
untuk
kriteria
lokasi,
frekue
berkemih
hasil :
karakte
nsi,
tetapi jumlah
Mampu
ristik,
kualit
-
Pasien
Tujuan Jangka Panjang Pendek
mengeluh terasa terbakar dan perih pada -
saat berkemih Sering timbul
47
Intervensi
Lakuka
Rasional
Untuk
-
urin sedikit Terasa sakit pada daerah
-
pubis Serta perasan
durasi
as dan
l nyeri
frekuen
faktor
(tahu
si,
presip
penyebab
kualitas
itasi
dan
nyeri
faktor
pasien respo
nyeri, mampu
tertekan pada perut bagian -
mengontro
mengguna
bawah Menurut
presipit
kan tehnik
pasien pada saat berkemih urin berwarna
verbal
ologi
memb
untuk
antu
i nyeri,
keruh serta
menyengat dari urin dan terkadang disertai darah. DO : Pada hasil pemeriksaan -
didapatkan : TD : 20/90
-
mmHg Nadi :
-
100x/menit RR :
-
24x/menit S : 38,5 °C Pasien
n bahwa
bal dari
nyeri
ketidak
berkurang
nyaman
dengan
an
-
kesakitan Dokter
perub ahann
ya. menur rasa
Gunak an
mengenali
teknik
nyeri
komuni
(skala,
kasi
intensitas,
terapeu
frekuensi
tik
dan tanda
untuk
nyaman 48
dan
manajeme
n rasa
menganjurkan
t nyeri
unkan
nyeri) Menyataka
meringis
deraja
kan n nyeri Mampu
tampak
si
nonver
mengguna -
evalua
reaksi
bantuan) Melaporka
yang
meng
Observ asi
mencari
adanya bau
n non
asi
nonfarmak
mengurang
gelap dan
menget ahui pengala
takut yang dapat menin gkatk an relaks asi atau kenya mana
untuk
setelah
man
diberikan
nyeri
nyeri
obat analgetik
berkurang
pasien
, antibiotik
dan terapi
anfaat dalam
Kaji
penga
kultur
relaksasi
n Berm
wasan
yang
keefe
mempe
ktifan
ngaruhi
obat,
respon
kemaj
nyeri
uan penyembuhan
Evaluas
Untuk meng
i
evalua
pengala
si rasa
man
nyeri
nyeri
yang
masa
dirasa
lampau
kan pasien dimas a lampa
Evaluas i bersam a pasien dan tim kesehat an lain tentang
49
u Untuk meng evalua si ketida kefekt ifan nyeri
ketidak efektifa n kontrol nyeri masa
lampau Bantu pasien dan keluarg a untuk
mencar
memo
i dan
tivasi
menem
pasien
ukan
dan
dukung
keluar
an Kontrol
ga demi
lingkun
kesem
gan
buhan
yang
nya
dapat mempe ngaruhi nyeri seperti suhu ruanga n, pencah ayaan dan kebisin 50
Untuk
Untuk memb erikan kenya mana n agar pasien nyam an beristi
gan Kurang
rahat
i faktor
memp
presipit
ercepa
asi
t
nyeri Pilih
kesem
dan
buhan
dan
nya
lakukan penang
anan
mence
nyeri
gah
(farmak
timbul
ologi,
nya
non farmak
nyeri Untuk memp
ologi
ercepa
dan
t
inter
proses
persona
Untuk
penye
l) Kaji
mbuh
tipe dan
an
sumber
pasien
nyeri untuk menent ukan interve nsi
51
Meng
Ajarka
kaji
n
sumbe
tentang
r
teknik
nyeri
non
agar
farmak
dapat
ologi Berikan
memb
analgeti
tindak
k untuk
an
mengur
yang
angi
sesuai Untuk
nyeri
erikan
menur unkan
Evaluas
terjadi
i
nya
keefekt
cedera
ifan kontrol nyeri
Untuk meng
Tingkat
urangi
kan
rasa
istiraha
nyeri
t
meng gunak an farma
Kolabo rasikan
52
kologi Untuk
dengan
meng
dokter
evalua
jika ada
si
keluhan
keefe
dan
ktifan
tindaka n nyeri
nyeri Untuk
tidak
memb
berhasil Monito
antu
r
embu
peneri
hkan
maan
nyeri
meny
pasien tentang
Agar
manaje
dapat
men
diberi
nyeri
kan tindak
Analgesic
an
Administrati
kolab
on
orasi
Tentuka
yang
n
tepat
lokasi, karakte ristik, kualitas , dan derajat nyeri sebelu m pember
ian obat Cek
Untuk meng etahui perke mban gan
instruks
nyeri
i dokter
pasien
tentang 53
jenis obat, dosis, dan frekuen
si Cek
Agar tidak
riwayat
terjadi
alergi
nya malpr aktik dalam
Pilih
memb
analges
erikan
ik yang
tindak
diperlu
an
kan atau kombin asi dari
analges
mence
ik
gah
ketika
terjadi
pember
nya
ian
kesala
lebih
han
dari
dalam
satu Tentuk
pemb erian
an pilihan analges ik tergant 54
Untuk
obat Untuk mence gah terjadi
ung
nya
tipe dan beratny
alergi Agar tidak
a nyeri
terjadi
nya
Tentuka
malpr
n
aktik
analges
dalam
ik
pemb
pilihan,
erian
rute
obat
pember ian, dan dosis
optimal Pilih rute pember ian secara IV, IM
55
Untuk
untuk
memb
pengob
erikan
atan
analge
nyeri
sik
secara
yang
teratur Monito
tepat
r vital
memp
sign
ercepa
sebelu
t
m dan
penye
sesudah
mbuh
pember
an
guna
ian
Untuk
analges
memb
ik
erikan
pertam
pemb
a kali Berikan
erian obat
analges
yang
ik tepat
tepat
waktu terutam a saat nyeri
hebat Evaluas
Mener apkan
i
prinsi
efektivi
p6
tas
benar
analges ik, tanda dan gejala (efek sampin g)
Untuk meng etahui perke mban gan reaksi obat terhad
56
ap vital sign
Untuk meng urangi rasa nyeri pada pasien
Untuk meng evalua si keefkt ifan analge sik
2.
Hipertermi b.d infeksi
Mempertahank
Setelah
Fever
yang dimanifestasikan
an suhu tubuh
dilakukan
treatment
oleh adanya peningkatan
dalam rentang
tindakan
suhu DS :
normal
keperawatan
r suhu
selama 3x24
seserin
jam
g
diharapkan
mungki
nyeri
n
-
Pasien mengeluh terasa terbakar dan
berkurang
perih pada
dengan 57
Monito
Untuk meng etahui jika ada nya penin gkata
-
saat berkemih Sering timbul
kriteria hasil :
r IWL
dorongan berkemih
tubuh
tetapi jumlah
dalam
urin sedikit Terasa sakit
rentang
pubis Serta perasan perut bagian
-
bawah Menurut
dan
gelap dan keruh serta adanya bau yang
terkadang disertai darah.
rentang
ahan warna kulit b.d
Monito
han
penin
r
warna
gkata
tekanan
kulit
n
darah,
dan
nadi
tidak
dan RR
meng adany
merasa
r
a
nyama
penuru
perub
n
nan
ahan
tingkat
pada
kesadar
pemeriksaan
-
suhu Untuk
Monito
Pada hasil
100x/menit RR :
etahui
DO :
-
etahui perub
pusing,
dari urin dan
mmHg Nadi :
meng
kulit
ada
menyengat
cairan Untuk
dalam
peruba
urin berwarna
-
suhu
ada
saat berkemih
didapatkan : TD : 20/90
IWL
normal Tidak
pasien pada
-
etahui
Monito r warna
dan RR
tertekan pada
suhu Untuk meng
normal Nadi
pada daerah -
Suhu
untuk
-
n
Monito
an
TTV Untuk mema
Monito r WBC, Hb, dan Hct
24x/menit 58
ntau tingka t kesad aran
-
-
S : 38,5 °C Pasien
pasien Untuk
tampak
mema
meringis
ntau
kesakitan Dokter
terjadi
menganjurkan
nya
Monito
untuk
r intake
diberikan
dan
obat analgetik
output
perub ahan pada WBC,
, antibiotik
dan terapi
HB
Berikan
dan
anti
relaksasi
piretik
HCT untuk mema ntau
Berikan
intake
pengob
dan
atan untuk
menur
mengat
unkan
asi
suhu
penyeb ab
demam Selimut i pasien
output untuk
pasien untuk meng hindar i
Lakuka
terjadi
n tapid
nya
sponge
kompl ikasi
Berikan cairan intrave
59
na
tidak
Kompr
kedin
es pasien pada
unkan
paha
suhu
dan
ginan untuk menur
lipat
aksila Tingkat
agar
pasien
Untuk
kan
meng
sirkulas
hindar
i udara
i dehidr
asi Untuk menur unkan
Berika
suhu
n
dari
pengob
sumbe
atan
r
untuk
panas Untuk
menceg
meng
ah
hindar
terjadin
i
ya
terjadi
menggi
nya
gil Temperature
uan
regulation
pernaf
Monito r suhu
60
gangg
asan Untuk
minima
meng
l tiap 2
hindar
jam
i meng
gigil
Rencan akan monitor ing suhu secara kontiny u
Monito
Untuk
r TD,
meng
nadi,
etahui
dan RR Monito
perub
r warna
suhu
dan
pasien Untuk
suhu
ahan
meng
kulit
hindar i adany a
Monito
penin
r tanda-
gkata
tanda
n
hiperter
suhu
mi dan hipoter mi
Untuk meng etahui
61
TTV
Tingkat
Untuk meng
kan
etahui
intake
terjadi
cairan
nya
dan
perub
nutrisi
ahan pada kulit
Selimut
meng
i pasien
etahui
untuk
kemu
menceg
ngkin
ah
an
hilangn
pasien
ya
hipert
kehang
ermi/h
atan
ipoter
tubuh Ajarka n pada
mi
pasien
terjadi
menceg
nya
ah
kekur
keletiha
angan
n akibat
cairan
panas Diskusi
dan nutrisi
kan tentang penting 62
Agar tidak
cara
Untuk
Untuk meng
nya
hindar
pengatu
i
ran
kedin
suhu
ginan
dan kemun gkinan efek negatif dari kedingi
Untuk meng
nan Beritah
hindar
ukan
i
tentang
terjadi
indikasi
nya
terjadin
keleti
ya
han
keletiha n dan penang
63
Untuk
anan
meng
emerge
etahui
ncy
tindak
yang
an apa
diperlu
yang
kan Ajarka
akan
n
kan
indikasi
dalam
dari
memp
hipoter
ertaha
mi dan
nkan
penang
suhu
dilaku
anan
tubuh
yang
norma
diperlu
kan Berikan
l Agar pasien
anti
meng
piretik
etahui
jika
tanda
perlu
tanda keleti
Vital sign
han
Monitoring
Monito r TD, nadi, suhu,
dan RR Catat adanya fluktua si
Berm
tekanan
anfaat
darah Monito
untuk mena
r VS
mbah
saat
penge
pasien
tahua
berbari
n
ng,
pasien
duduk, atau
64
berdiri Auskult
Untuk
asi TD
menur
pada
unkan
kedua
suhu
lengan
tubuh
dan bandin
gkan Monito
r TD,
Untuk mema
nadi,
ntau
RR,
TTV
sebelu m, selama, dan
meng
setelah
etahui
aktivita
Agar
perub
s Monito
ahan TD
r kualitas dari
meng
nadi
Untuk etahui
Monito
vital
r
sign
frekuen si dan irama pernapa
san Monito
Untuk meng
r suara
etahui
paru
bagai mana
Monito r pola
65
Tdnya
pernapa san abnorm
al
Untuk meng etahui perub ahan
TTV
Monito r suhu, warna, dan kelemb aban kulit
Untuk meng etahui
kualit
Monito
as
r sianosis
perifer
nadi Untuk meng etahui irama nafas
Monito
meng
r
etahui
adanya
suara
cushing
paru Untuk
triad (tekana 66
Untuk
meng
n nadi
etahui
yang
jika
melebar
terjadi
,
nya
bradika
pola
rdi,
nafas
pening
abnor
katan sistolik
mal Untuk
) Identifi
meng
kasi
perub
penyeb
ahan
ab dari
suhu ,
peruba
warna
han
dan
vital
kelem
sign
baban Untuk
etahui
meng etahui kemu ngkin an terjadi nya sianos is perife
r Untuk meng etahui perub
67
ahan pada nadi
Untuk mengi dentifi kasi penye bab perub ahan vital sign
3.
Gangguan eliminasi urine b.d Gangguan sensori
Pola
motorik infeksi saluran
elimina
kemih DS :
si -
Pasien mengeluh terasa terbakar dan perih pada
-
saat berkemih Sering timbul
Setelah
Urinary
dilakuk
Retention
an
Care Lakukan
tindaka
normal, tidak terjadi tandatanda ganggu an 68
n
penilaian
kepera
kemih
watan
yang
selama
komprehe
3x24
nsif
jam
berfokus
diharap
pada
Untuk memban tu dalam member ikan tindakan yang tepat
dorongan untuk berkemih tetapi jumlah -
urin sedikit Terasa sakit pada daerah
-
berkem ih (urgens i, oliguri, disuria)
pubis Serta perasan
nyeri
nsia
berkura
(misalnya
ng
, output
dengan
urin, pola
kriteria
berkemih
hasil : Kandun
kemih, fungsi kognitif,
kemih
perut bagian
dan
kosong
bawah Menurut
masalah
secara
kencing
penuh Tidak
pasien pada saat berkemih
ada
urin berwarna
residu
gelap dan
praeksiste
cairan
dari urin dan
dalam
antikoline
terkadang
rentang
rgik atau
menyengat
disertai darah. DO : Pada hasil
normal Bebas
properti
dari
agonis Memonit
pemeriksaan -
didapatkan : TD : 20/90
ada
dari obat-
spasme
obatan
-
mmHg Nadi :
-
100x/menit RR :
-
24x/menit S : 38,5 °C Pasien
e cairan seimba ng
69
perkemb angan reaksi obat
alpha
ISK Tidak
bladder Balanc
hui
dengan sifat
Untuk mengeta
an obat
200 cc Intake
yang
pengguna
>100-
adanya bau
n) Memanta u
urine
keruh serta
-
inkontine
g
tertekan pada
-
kan
or efek
yang diresepka n, seperti calcium channel
Untuk mengeta hui efek samping dari obat obatan yang dikonsu msi
-
tampak
blockers
meringis
dan
kesakitan Dokter
antikoline
menganjurkan
rgik Merangsa
untuk
ng refleks
diberikan
kandung
obat analgetik
kemih
, antibiotik
dengan
dan terapi
menerapk
relaksasi
an dingin
pasien
Untuk melatih refleks kandung kemih
untuk perut, membelai tinggi batin,
atau air Sediakan waktu yang cukup untuk pengoson gan kandung kemih (10 menit)
Untuk menghin dari terjadi penump ukan sisa urine yang tidak dikeluar
Gunakan spirit wintergre en di pispot
70
kan
atau
urinal Menyedia kan manuver Crede, yang diperluka
n Gunakan doublevoid
teknik Masukka n kateter kemih yg
Untuk permuda
sesuai Anjurkan
h BAK
pasien / keluarga
untuk
mengeta
merekam
hui
output
jumlah
urin Instruksik
output urin
an caracara
71
Untuk
Untuk
untuk
menceg
menghind
ah
ari
terjadin
konstipasi
ya
atau
konstipa
impaksi
si
tinja Memanta
u asupan dan
Untuk
keluaran
mengeta
cairan
hui input dan
Memanta
output
u tingkat
cairan Untuk
distensi
kandung
mengeta
kemih
hui
dengan
tingkat
palpasi
distensi
dan
kandung
perkusi Membant
kemih
u ke toilet secara
berkala
memban tu
Menerapk
pasien
an kateterisa si
an manage
Merujuk
ment
ke
kateteris
spesialis kontinens ia kemih
BAK Untuk menrapk
intermiten
Untuk
asi Untuk mengeta hui apakah pasien
72
mengala mi intontin ensia kemih
D. Implementasi N
Diagnosa
Implementasi
Respon Pasien
o
Nam a jelas & Paraf
1.
Nyeri akut b.d agen injuri
biologis. DS : -
-
Melakukan
Pasien mau
pengkajian nyeri
untuk dikaji
Pasien
secara komprehensif
nyeri secara
mengeluh terasa
termasuk lokasi,
komprehen
terbakar dan
karakteristik, durasi
sif
perih pada saat
frekuensi, kualitas
berkemih Sering timbul
dan faktor presipitasi Mengobservasi
dorongan untuk
reaksi nonverbal dari
berkemih tetapi
ketidaknyamanan
jumlah urin -
sedikit Terasa sakit pada daerah
Pasien mau diobservasi
Mengunakan teknik
ketidak
komunikasi
nyamanann
terapeutik untuk
ya selama
73
-
pubis Serta perasan
mengetahui pengalaman nyeri
tertekan pada
menceritak
pasien
perut bagian -
bawah Menurut pasien
an Mengkaji kultur
pengalama
yang mempengaruhi
pada saat
perawatan Pasien mau
n nyerinya
respon nya
berkemih urin berwarna gelap dan keruh serta
adanya bau yang menyengat dari
Mengevaluasi
Paien mau
pengalaman nyeri
dikaji
masa lampau
kultur yang mempengar
urin dan
uhi respon
terkadang disertai darah.
pasien Pasien mau dievaluasi
DO : -
Pada hasil pemeriksaan
-
didapatkan : TD : 20/90
-
mmHg Nadi :
-
100x/menit RR : 24x/menit S : 38,5 °C Pasien tampak
terhadap
Mengevaluasi
pengalama
bersama pasien dan
n nyerinya
tim kesehatan lain
dimasa
tentang
lampau
ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
Pasien mau dievaluasi
Membantu pasien
secara
dan keluarga untuk
kolaborasi
mencari dan
dalam
menganjurkan
menemukan
ketidakefek
untuk diberikan
dukungan
tifan
Mengontrol
kontrol
lingkungan yang
nyeri Pasien dan
meringis -
kesakitan Dokter
obat analgetik , antibiotik dan terapi relaksasi
dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, 74
keluarga mau
pencahayaan dan
dibantu
kebisingan
dalam mencari
Mengurangi faktor presipitasi nyeri
dukungan Pasien bersikap kooperatif saat dikontrol
lingkungan
Meilih dan
yang
Melakukan
mempengar
penanganan nyeri
uhi nyeri
(farmakologi, non farmakologi dan inter personal)
Pasien mau diberitahu
Mengkaji tipe dan
faktor
sumber nyeri untuk
untuk
menentukan
mengurangi
intervensi Mengajarkan tentang
presipitasi
teknik non
nyeri Pasien mau
farmakologi
dipilihkan
Memberikan
dan
analgetik untuk
dilakukan
mengurangi nyeri
untuk penangan
Mengevaluasi keefektifan kontrol
dikaji tipe
nyeri
Meningkatkan istirahat 75
nyeri Pasien mau dan sumber
nyerinya Pasien mau diajarkan teknik non
farmakolog
i Pasien mau diberikan obat
dievaluasi
Berkolaborasikan
keeftikan
dengan dokter jika
cara
ada keluhan dan
mengontrol
tindakan nyeri tidak berhasil
analgetik Pasien mau
nyeri Pasien mau menuruti untuk meningkatk
Memonitor
an istiraht Pasien mau
penerimaan pasien
berkolabora
tentang manajemen
si dengan
nyeri
dokter ketika ada keluhan
Analgesic Administration
Menentukan lokasi,
dan
karakteristik,
tindakan
kualitas, dan derajat
nyeri tidak
nyeri sebelum
berhasil Pasien mau
pemberian obat
dimonitor tentang
Mengecek instruksi
manageme
dokter tentang jenis
nt nyeri
obat, dosis, dan frekuensi
Pasien mau ditentukan
76
Mengecek riwayat
lokasi,
alergi
karakteristi k dall sebelum
Memilih analgesik
pemberian
yang diperlukan atau
obat Pasien mau
kombinasi dari
dicekkan
analgesik ketika
tentang
pemberian lebih dari
satu Menentukan pilihan analgesik tergantung
jenis obat
dicek
tipe dan beratnya
riwayat
nyeri
Menentukan
dll Pasien mau
alerginya Pasien mau
analgesik pilihan,
dipilihkan
rute pemberian, dan
analgesik
dosis optimal
yang diperlukan
ditentukan
Memilih rute
analgesikny
pemberian secara IV,
a
IM untuk pengobatan
nyeri secara teratur Memonitor vital sign
Pasien mau ditentukan
sebelum dan sesudah
analgesik
pemberian analgesik
pilihan,
pertama kali Memberikan
rute pemberian
analgesik tepat waktu
dan dosis
terutama saat nyeri
Pasien mau
hebat Mengevaluasi 77
optimal
Pasien
efektivitas analgesik,
maudipilih
tanda dan gejala
kan dalam
(efek samping)
pemberian
obat nyeri Pasien mau dimonitor vital sign
Pasien mau diberikan obat analgesik
tepat waktu Pasien mau dievaluasi efektivitas analgesik
2.
Fever treatment
Memonitor suhu
Pasien mau dimonitor
sesering mungkin
suhu tubuhnya sesering
Memonitor IWL
dimontor
mungkin Pasien mau IWLnya Pasien mau
Memonitor warna
dimonitor
dan suhu kulit
warna dan suhu
Memonitor tekanan
kulitnya Pasien mau dimonitor TTV nya
78
darah, nadi dan RR
Pasien mau dimonitor
Memonitor
tingkat
penurunan tingkat
kesadarann
kesadaran
ya Pasien mau
dimonitor
Memonitor WBC,
WBC, Hb,
Hb, dan Hct
dan Hct nya
Memonitor intake
dimonitor
dan output
intake dan
Memberikan
pengobatan untuk
mengatasi penyebab
mengatasi
demam
penyebab
Pasien mau
Melakukan tapid
dilakukan
sponge
tapid
demam Pasien mau diselimuti
Menyelimuti pasien
antipiretik Pasien mau diberikan
pengobatan untuk
output nya Pasien mau diberikan
Memberikan anti piretik
Pasien mau
sponge Pasien mau
Memberikan cairan
diberikan
intravena
cairan melalui
79
Mengkompres pasien
intravena Pasien mau
pada lipat paha dan
dikomprs
aksila
pada lipatan paha dan
Meningkatkan sirkulasi udara
Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil
Temperature regulation
Monitor suhu minimal tiap 2 jam
Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
Monitor TD, nadi,
dan RR Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tanda-tanda 80
aksila Pasien mau
hipertermi dan hipotermi
Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya
kehangatan tubuh Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat
panas Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari
kedinginan Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang
diperlukan Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang
diperlukan Berikan anti piretik 81
jika perlu Vital sign Monitoring
Monitor TD, nadi,
suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan
darah Monitor VS saat pasien berbaring,
duduk, atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama,
dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi
Monitor frekuensi dan irama
pernapasan Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
Monitor sianosis 82
perifer
Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
E. Evaluasi 83
No DX
Atatan Perkembangan
Nama Jelas &
1
S : Pasien mengeluh terasa perih pada saat
Paraf I
berkemih O : Pasien tampak meringis kesakitan A : masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan I:
Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
dan faktor presipitasi Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan kebisingan Kurangi faktor presipitasi nyeri Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter
personal) Berikan analgetik untuk mengurangi
nyeri Evaluasi keefektifan kontrol nyeri Tingkatkan istirahat Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil
2
II
S:O : Hasil pemeriksaan fisik didapatkan dengan kriteria hasil : -
TD : 120/90 mmHg Nadi : 100x/menit RR : 24x/menit S : 38,5 °C
A : masalah tidak teratasi P : intervensi dilanjutkan Monitoring vital sign sebelum/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan Konsultasikan dengan terapi fisik tentang 84
rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cedera Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps. Berikan alat Bantu jika klien memerlukan. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi 3
III
dan berikan bantuan jika diperlukan S : Pasien mengeluh muncul bercak bercak kemerahan daerah pipi lengan atas kanan dan kiri, punggung, telapak tangan dan telapak kaki O : Pasien tampak ada bercak kemeraan di pipi lengan atas kanan dan kiri, punggung, telapak tangan dan telapak kaki A : masalah belum teratasi I : Intervensi dilanjutkan Kaji seara verbal dan nonverbal respon klien terhadap tubuhnya Monitor frekuensi mengkritik dirinya Jelaskan tentang pengobatan, perawatan, kemajuan dan prognosis penyakit Dorong klien mengungkapkan perasaannya Identifikasi arti pengurangan melalui pemakaian alat bantu Fasilitasi kontak dengan individu lain dalam kelompok keil.
85
