Makalah Model Dokumentasi Dengan Kode (CND) [PDF]

Citation preview

MAKALAH MODEL DOKUMENTASI DENGAN KODE ( CODE NURSING DOCUMENTATION/ CND ) Disusun Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Dokumentasi Keperawatan



DOSEN PEMBIMBING : Ns. Yellyanda, M.Kep DISUSUN OLEH: Kelompok 6  Dea Yolanda  Desmalinda Ramadhani  Erwin Fibri Saputra  Marina Puspa Sari  Suci Ramayana



POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES JAMBI PRODI DIII JURUSAN KEPERAWATAN TAHUN AJARAN 2019/2020



1



KATA PENGANTAR Puji dan syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena telah melimpahkan rahmat-Nya berupa kesempatan dan pengetahuan, sehingga kami bisa menyelesaikan makalah Dokumentasi Keperawatan yang berjudul “Model Dokumentasi Dengan Kode ( Code Nursing Documentation/ Cnd )” ini dengan baik. Penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada semua pihak yang telah membantu dalam penyusunan makalah ini, semoga bantuannya mendapat balasan yang setimpal dari Tuhan Yang Maha Esa. Kami berharap semoga makalah ini bisa menambah pengetahuan para pembaca. Namun terlepas dari itu, kami memahami bahwa makalah ini masih jauh dari kata sempurna, sehingga kami sangat mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun demi terciptanya makalah selanjutnya yang lebih baik lagi.



Jambi, 14 Agustus 2020



Penulis



2



DAFTAR ISI



KATA PENGANTAR ...................................................................................................... ii DAFTAR ISI...................................................................................................................... iii BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Masalah .................................................................................................4 1.2 Rumusan Masalah ...........................................................................................................5 1.3 Tujuan Penulisan .......................................................................................................... 5 BAB II PEMBAHASAN 2.1 Pengertian Model Dokumentasi Keperawatan dengan Kode ( Code Nursing Documentation Code ).................................................................................... 6 2.2 Tujuan dan Manfaat Model Dokumentasi Keperawatan dengan Kode ( Code Nursing Documentation Code ).................................................................................... 7 2.3 Kelebihan dan Kekurangan Model Dokumentasi Keperawatan dengan Kode ( Code Nursing Documentation Code )........................................................................ 7 2.4 Penerapan dan Contoh Model Dokumentasi Keperawatan Dalam Pelayanan Kesehatan...................................................................................................................... 8 BAB III PENUTUP 3.1 Kesimpulan .................................................................................................................. 10 DAFTAR PUSTAKA



3



BAB I PENDAHULUAN 1.1



Latar Belakang Di era globalisasi, perawat dihadapkan pada tantangan pasar bebas dimana



kompetensi dan profesionalisme sangat dibutuhkan untuk tetap bertahan dalam dunia pelayanan kesehatan.Pelayanan keperawatan di rumah sakit merupakan bentuk pelayanan kesehatan berkaitan dengan mutu, dimana faktor manusia merupakan faktor yang menentukan pelayanan keperawatan yang bermutu, memenuhi karakteristik proses keperawatan yaitu sistem terbuka dan fleksibel terhadap kebutuhan pasien serta dinamis, mutu asuhan keperawatan dapat tergambar antara lain pada dokumentasi proses keperawatan. Dokumentasi proses asuhan keperawatan merupakan tampilan perilaku atau kinerja perawat pelaksana dalam memberikan proses asuhan keperawatan kepada pasien selama pasien dirawat di rumah sakit. Kualitas pendokumentasian keperawatan dapat dilihat dari kelengkapan dan keakuratan menuliskan proses asuhan keperawatan yang diberikan kepada pasien, yang meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan, rencana tindakan dan evaluasi. Dokumentasi proses asuhan keperawatan yang baik dan berkualitas haruslah akurat, lengkap dan sesuai standar. Apabila kegiatan keperawatan tidak didokumentasikan dengan akurat dan lengkap maka sulit untuk membuktikan bahwa tindakan keperawatan telah dilakukan dengan benar Pendokumentasian proses asuhan keperawatan merupakan suatu proses yang harus dilaksanakan oleh perawat pelaksana sebagai bagian dari standar kerja yang telah ditetapkan. Pencatatan asuhan keperawatan merupakan suatu komponen penting dari infrastruktur tekhnologi informasi di rumah sakit khususnya keperawatan. Infrastruktur tersebut terdiri dari catatan elektronik medis, yang membuat digital penyimpanan data pasien diantara berbagai pemangku



kepentingan



yang



terlibat



dalam



pemberian



perawatan



kesehatan.



Studi literatur tentang pendokumentasian proses asuhan keperawatan, saat ini sistem pendokumentasian masih banyak dilakukan secara manual. Apabila terjadi kasus hukum, tulisan tangan sangat sulit dipertanggungjawabkan. Selain itu pendokumentasian asuhan keperawatan secara manual membutuhkan waktu yang lama dan sangat tidak efektif.



4



1.2



Rumusan Masalah 1. Apa itu model coded nursing documentation (CND ) ? 2. Apa tujuan dan manfaat dari model coded nursing documentation (CND ) ? 3. Apa saja kelebihan dan kekurangan model coded nursing documentation (CND ) ? 4. Bagaimana penerapan dan contoh model coded nursing documentation (CND ) ?



1.3



Tujuan Penulisan 1. Untuk mengetahui pengertian model coded nursing documentation (CND ) 2. Untuk mengetahui tujuan dan manfaat dari model coded nursing documentation (CND ) 3. Untuk mengetahui kelebihan dan kekurangan model coded nursing documentation (CND ) 4. Untuk mengetahui penerapan dan contoh model coded nursing documentation (CND )



5



BAB II PEMBAHASAN 2.1



Pengertian Model Coded Nursing Documentation (CND ) Model



dokumentasi



Keperawatan



dengan



Kode



(Coded



Nursing



Documentation/CND) Adalah dokumentasi menggunakan sistem komputer dimana catatan keperawatan yang terlihat hanya kode saja. Kode sendiri berdasarkan standar asuhan keperawatan yang telah dirumuskan. pengembangan dokumentasi yang dilakukan berupa dokumentasi keperawatan dengan sistem pengkodean. Pengkodean dilakukan dengan memasukkan data pasien ke komputer, pada akhirnya akan terlihat data dokumentasi hanya berupa kode secara lengkap menguraikan mulai dari penyakit hingga evaluasi yang akan dicapai oleh pasien tersebut. Sistem pengkodean ini, tidak menuntut perawat untuk melakukan aktivitas menulis lebih banyak. Clinical Care Clasification (CCC) Adalah sebuah standar terminologi keperawatan yang terdiri dari atom (data) konsep, masing-masing mempunyai kode yang unik dan definisi, sehingga memungkinkan untuk kode dokumentasi keperawatan serta proses rencana perawatan elektronik. Model Sistem CCC menggambarkan dokumentasi perawatan pasien oleh perawat dan semua penyedia layanan kesehatan dalam pengaturan perawatan kesehatan sebagai interaktif, saling berkaitan, dan proses umpan balik yang terus-menerus. Model Sistem CCC mengilustrasikan hubungan antara CCC of Nursing diagnosis dan hasil dan CCC Keperawatan dan Intervensi.Clinical Care Clasification (CCC) Sistem akan menyediakan kerangka kerja standar untuk mengklasifikasi nursing diagnosis, nursing interventions Komponen meliputi: Aktivitas, Usus/lambung, Jantung, kognitif, Koping, Volume cairan, Kesehatan Perilaku,



Siklus kehidupan,



Obat-obatan,



Keseimbangan psikis, Pernafasan, Peranan hubungan,



Metabolik,



Keselamatan,



Gizi,



Perawatan Diri,



Konsep Diri, Sensorik, Kulit Integritas,Perfusi, jaringan dan fungsi eliminasi. Dari 21 Komponen kode Perawatan ini diklasifikasikan dari enam langkah Proses Keperawatan Assessment (Care Component), diagnosis (diagnosa keperawatan), hasil identifikasi (hasil/tujuan diharapkan), perencanaan



(intervensi keperawatan), pelaksanaan (tipe



aksiintervensi),danevaluasi(hasilaktual). a. Diagnosa Keperawatan terdiri 182 diagnosa keperawatan yang diambil dari 21 komponen



6



b. Intervensi Keperawatan terdiri dari 792 Tindakan (198 Intervensi dengan 4 Aksi Qualifiers): 1) Menilai: Mengumpulkan dan menganalisis data tentang status kesehatan 2) Lakukan: Menyediakan tindakan terapeutik 3) Ajarkan: Memberikan informasi, pengetahuan dan / atau keterampilan 4) Kelola: Mengkoordinasikan, Administrasi, mengkolaborasikan dan/atau merujuk. c. Hasil Terdiri dari 546 konsep hasil keperawatan. Tiga kualifikasi tidak hanya digunakan untuk memprediksi tujuan perawatan, tetapi juga untuk mengevaluasi apakah hasil sebenarnya telah mencapai atau tidak memenuhi tujuan perawatan. 2.2



Tujuan dan Manfaat Model Coded Nursing Documentation (CND ) 



Tujuan :



-



Meningkatkan kualitas keperawatan serta membantu perawat dalam memberikan perawatan secara optimal dan berkelanjutan.



-



Agar dapat menegakkan diagnosa keperawatan berdasarkan data berupa kode yang lengkap dan akurat



-



Mengantisipasi suatu hasil yang tidak memeuhi standar asuhan keperawatan atas kelalaian petugas keperawatan







Manfaat :



-



Data medis pasien lebih mudah terorganisir



-



Data yang sudah terkumpul dan terdokumentasi akan mudah diakses dengan cara yang sama oleh profesi kesehatan yang melakukan perawatan kepada pasien



-



Dengan berbesis komputer ini dapat membuat antar tenaga kesehatan lebih mudah berkomunikasi



2.3



Kelebihan dan Kekurangan Model Coded Nursing Documentation (CND ) 



Kelebihan :



-



Catatan/ data yang siap tersedia



-



Produktivitas perawat membaik



-



Tuntutan akan catatan medis pasien yang komprehensif



-



Mengurangi kerusakan catatan



-



Tidak menuntut perawat untuk melakukan aktivitas menulis lebih banyak. 7



-



Mengurangi dokumentasi yang berlebihan



-



Meningkatkan kualitas pelayanan



- Mendukung bukti pengobatan, artinya pasien dengan leluasa mendapatkan pengetahuan tentang prakik medias yang efektif - Pencegahan kesalahan dalam pemberian obat  Kekurangan : - Memerlukan waktu yang cukup lama untuk mengisi form yang tersedia - Penyimpanan bahan cetakan dan biaya yang harus disediakan cukup besar - Masalah keamanan dan kerahasiaan informasi pasien - Kosa kata terbatas 2.4



Penerapan dan contoh Model Dokumentasi Keperawatan Dalam Pelayanan Kesehatan Penerapan dokumentasi keperawatan dengan kode menggunakan sistem terminologi



keperawatan yang meliputi perencanaan, analisis, desain, pengembangan, implementasi dan evaluasi . Berbagai hal yang perlu disediakan: a. Alat Perlengkapan yang disiapkan adalah Sistem Informasi Kesehatan Elektronik, Electronic Health Record, Electronic Medical Record, Electronic Patient Record, Sistem Informasi b. SDM Perawat, Providers, Consulting Providers, Allied Health Professionals 



Tahapan yang perlu dilaksanakan dalam aplikasi dokumentasi :



1) Perencanaan Inti dari perencanaan adalah bagaimana produk akhir akan terlihat dan bagaimana Kode Dokumentasi Keperawatan (CND) akan disajikan dan digunakan, kegiatannya meliputi : -



Menentukan ruang lingkup dan desain



-



Memperoleh dukungan administrasi



-



Identifikasi format untuk CND menggunakan beberapa pendekatan yang mungkin yaitu standar, individual dan interaktif.



8



2) Analisis Analisis terhadap proses dokumentasi keperawatan yang ada dan menentukan perubahan dan konfigurasi meliputi : -



Analisis dokumentasi keperawatan yang ada



-



Lacak alur kerja perawat dalam perawatan



-



Tentukan apa yang konten perlu dikumpulkan



-



Tentukan apa yang laporan yang diperlukan



3) Desain Informasi yang dianalisa digunakan untuk merancang prototipe yang berfokus pada mengkonfigurasi aplikasi CND. -



Desain model mengikuti enam langkah dari proses keperawatan



-



Tentukan spesifikasi dan lingkup fungsional



-



Tentukan tingkat kekhususan



-



Pelaksanaan Fase ini menunjukkan CND sebagai aplikasi catatan elektronik juga sebaiknya:



a.



Menyediakan teknisi, profesional dan dukungan pelatihan



b. Menetapkan pemeliharaan dan memperbarui prosedur 4) Evaluasi Evaluasi dan fase terakhir adalah CND dianalisis untuk memastikan bahwa CND memuat enam set kode yang berfungsi seperti yang direncanakan dan dikonfigurasi. Tahap evaluasi terdiri dari: -



Ujilah kegunaan aplikasi



-



Ujilah keumuman laporan



-



Ujilah kembali penggunaan dan aplikasi penelitian



-



Ujilah kepuasan pengguna



9



BAB III PENUTUP 3.1 Kesimpulan Dokumentasi menggunakan sistem komputer dimana catatan keperawatan yang terlihat hanya kode saja. Kode sendiri berdasarkan standar asuhan keperawatan yang telah dirumuskan. pengembangan dokumentasi yang dilakukan berupa dokumentasi keperawatan dengan sistem pengkodean. Pengkodean dilakukan dengan memasukkan data pasien ke komputer, pada akhirnya akan terlihat data dokumentasi hanya berupa kode secara lengkap menguraikan mulai dari penyakit hingga evaluasi yang akan dicapai oleh pasien tersebut. Sistem pengkodean ini, tidak menuntut perawat untuk melakukan aktivitas menulis lebih banyak. 3.2 Saran Kedepan, institusi pendidikan tenaga kesehatan khususnya keperawatan sebagai institusi yang melahirkan para perawat profesional perlu merenungi dan berpikir kembali dengan kemajuan ilmu dan tekhnologi komputerisasi. Perlunya memasukaan mata kuliah institusional tentang IT atau pengenalan terhadap teknologi komputer, agar lulusan dapat memanfaatkan dan mengaplikasikannya pada saat mereka bekerja di unit pelayanan kesehatan khususnya rumah sakit.



10



DAFTAR PUSTAKA



Asmadi.Konsep Dasar Keperawatan. Jakarta : EGC, 2008 Aziz. A. Pengantar Dokumentasi Proses Keperawatan., Jakarta : penerbit buku kedokteran. EGC. 2002 Carpenito, Lynda juall. Diagnosa keperawatan : aplikasi pada praktek klinis, edisi 6. Jakarta : penerbit EGC. 2000



11