Makalah Sepsis Suci Auly [PDF]

Citation preview

MAKALAH SEPSIS



OLEH : SUCI AULY 920200012



UNIVERSITAS ANDALAS FAKULTAS KEDOKTERAN PRODI S2 KEBIDANAN 2021



1



KATA PENGANTAR Segala puja hanya bagi Allah SWT yang Maha Pengasih lagi Maha Penyayang. Berkat limpahan karunia nikmat-Nya saya dapat menyelesaikan makalah yang berjudul "Sepsis" dengan lancar. Penyusunan makalah ini dalam rangka memenuhi tugas mata kuliah Kegawatdaruratan dalam kebidanan dan Neonatal Dalam proses penyusunannya, tak lepas dari bantuan, arahan, dan masukan dari berbagai pihak. Untuk itu, saya ucapkan banyak terima kasih atas segala partisipasinya dalam menyelesaikan makalah ini. Meski demikian, penulis menyadari masih banyak sekali kekurangan dan kekeliruan di dalam penulisan makalah ini, baik dari segi tanda baca, tata bahasa maupun isi sehingga penulis secara terbuka menerima segala kritik dan saran positif dari pembaca. Demikian apa yang dapat saya sampaikan. Semoga makalah ini dapat bermanfaat untuk masyarakat, umumnya, dan untuk saya sendiri, khususnya.



.



2



DAFTAR ISI Halaman BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang ................................................................................................ 1.2 Tujuan ............................................................................................................



1 1



BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Defenisi Sepsis ................................................................................................. 2.2 Epidemiologi Sepsis ....................................................................................... 2.3 Etiologi Sepsis................................................................................................. 2.4 Patosiologi Sepsis.............................................................................................. 2.5 Gejala Klinis...................................................................................................... 2.6 Diagnosis Sepsis................................................................................................ 2.7 Laboratorium Sepsis.......................................................................................... 2.8 Penatalaksanaan Sepsis sesuai SSC 2018.........................................................



2 2 2 5 6 7 8 8



BAB III KESIMPULAN Kesimpulam............................................................................................................



13



DAFTAR PUSTAKA



3



BAB I PENDAHULUAN 1.1



Latar belakang



Berdasarkan WHO (World Health Organization) pada tahun 2010, sepsis adalah penyebab kematian utama di ruang perawatan intensif pada negara maju, dan insidensinya mengalami kenaikan. Setiap tahunnya terjadi 750.000 kasus sepsis di Amerika Serikat.Hal seperti ini juga terjadi di negara berkembang, dimana sebagian besar populasi dunia bermukim. Kondisi seperti standar hidup dan higienis yang rendah, malnutrisi, infeksi kuman akan meningkatkan angka kejadian sepsis. Sepsis dan syok septik adalah salah satu penyebab utama mortalitas pada pasien dengan kondisi kritis. Sepsis adalah suatu keadaan sistemik, dimana terdapat respon pejamu terhadap infeksi yang dapat menyebabkan terjadinya sepsis berat yaitu disfungsi organ akut sekunder oleh pajanan infeksi dan syok septik adalah sepsis berat ditambah hipotensi yang tidak teratasi dengan pemberian resusitasi cairan. Surviving Sepsis Campaign merupakan pedoman internasional yang digunakan dalam manajemen sepsis berat dan syok septik. Sepsis dimasukkan kedalam kategori penyakit darurat yang sama seperti serangan jantung atau stroke karena ada gangguan dalam pemasukkan oksigen dan nutrisi ke jaringan sehingga dibutuhkan penanganan kegawatdaruratan segera. Hal tersebut yang menjadikan sepsis sebagai penyebab tersering perawatan pasien di unit perawatan intensif (ICU). Diagnosis dini, pemberian antibiotik awal, dan resusitasi cairan yang cukup merupakan kunci dalam menurunkan morbiditas dan mortalitas sepsis. Epidemiologi sepsis hampir diderita oleh 18 juta orang di seluruh dunia setiap tahunnya dengan insiden diperkirakan sekitar 50-95 kasus diantara 100.000 populasi dengan peningkatan sebesar 9% tiap tahunnya. Penelitian epidemiologisepsis di Amerika Serikat menyatakan insiden sepsis sebesar 3/1.000 populasi yang meningkat lebih dari 100 kali lipat berdasarkan umur (0,2/1.000 pada anak-anak, sampai 26,2/1.000 pada kelompok umur > 85 tahun). Akhir-akhir ini kejadian sepsis pada ibu hamil cenderung menurun, Martin et al. Melaporkan penurunan dari 0,6% menjadi 0,3% dari tahun 1979- 2000. Menurut data WHO kejadian sepsis bervariasi dari 0,9 s/d 7,04 per 1000 wanita dengan usia 15-49 tahun. Kejadian sepsis pada wanita hamil dihubungkan dengan komplikasi infeksi seperti infeksi saluran kemih, korioamnionitis, endometritis, luka infeksi dan abortus septik. Penyebab sepsis non obstetrik pada wanita hamil 4



diantaranya malaria, HIV dan pneumonia. Infeksi saluran kemih sering dikaitkan sebagai penyebab infeksi tersering pada kehamilan. 1.2



Tujuan



Tujuan dari penulisan makalah ini adalah untuk membahas secara ringkas mengenai definisi, etiologi, patogenesis, gejala klinis, diagnosis, tatalaksana, dan komplikasi sepsis.



5



BAB II PEMBAHASAN



2.1



Definisi Sepsis



Sepsis didefinisikan sebagai suatu keadaan infeksi bersama dengan manifestasi sistemik dari infeksi. Infeksi penyakit yang disebabkan oleh mikroba patogen, dan bersifat sangat dinamis. Secara umum proses terjadinya penyakit melibatkan tiga faktor yang saling berinteraksi yaitu : faktor penyebab penyakit (agen), faktor manusia atau pejamu (host), dan faktor lingkungan. Sepsis berat didefinisikan sebagai sepsis ditambah dengan disfungsi organ akibat sepsis atau hipoperfusi jaringan. Syok sepsis didefinisikan sebagai hipotensi yang di induksi sepsis yang menetap meskipun resusitasi cairan yang diberikan sudah adekuat. Hipoperfusi jaringan yang di induksi infeksi didefinisikan sebagai hipotensi yang diinduksi infeksi, peningkatan laktat, atau oliguria.Hipotensi yang diinduksi oleh sepsis didefinisikan sebagai tekanan darah sistolik (SBP) 40mmHg atau kurang dari dua standar deviasi di bawah normal untuk usia tanpa adanya penyebab lain dari hipotensi. Sepsis bisa disebabkan oleh banyak kelas mikroorganisme. Mikroba yang masuk ke peredaran darah tidak esensial, sampai terjadi inflamasi lokal dan juga adanya kerusakan organ yang jauh serta hipotensi. Pada kenyataannya kultur darah terdapat bakteri atau jamur hanya sekitar 20-40% dari kasus severe sepsis dan 40-70% pada kasus syok. Sepsis infeksi serius yang terjadi dalam tubuh. Infeksi ini telah menyebar ke seluruh tubuh dan dapat menyebabkan kerusakan organ dalam tubuh, seperti ginjal, hati, paru-paru, yang bahkan dapat menyebabkan kematian. Jika seorang ibu hamil memiliki sepsis, pada kondisi infeksi berat tersebut, janin di dalam kandungan juga terpengaruh. Ada kemungkinan janin dalam kandungan juga mengalami infeksi dan  distress di dalam kandungan. Karenanya, pada kondisi ibu yang sakit berat, kemungkinan janin harus dilahirkan untuk menyelamatkan ibu dan/atau bayi. Itulah hal-hal yang perlu ibu hamil ketahui tentang sepsis pada ibu hamil. Mengingat dampak sepsis yang cukup berbahaya bagi ibu hamil, ibu yang sedang hamil harus rutin melakukan pemeriksaan kehamilan sebagai deteksi dini.



6



2.2



Epidemiologi Sepsi



Sepsis menempati urutan ke-10 sebagai penyebab utama kematian di Amerika Serikat dan penyebab utama kematian pada pasien sakit kritis. Sekitar 80% kasus sepsis berat di unit perawatan intensif di Amerika Serikat dan Eropa selama tahun 1990 terjadi setelah pasien masuk untuk penyebab yang tidak terkait. Kejadian sepsis meningkat hampir empat kali lipat dari tahun 1979-2000, menjadi sekitar 660.000 kasus (240 kasus per 100.000 penduduk) sepsis atau syok septik per tahun di Amerika Serikat. Dari tahun 1999 sampai 2005 ada 16.948.482 kematian di Amerika Serikat. Dari jumlah tersebut, 1.017.616 dikaitkan dengan sepsis (6% dari semua kematian). Sebagian besar kematian terkait sepsis terjadi di rumah sakit, klinik dan pusat kesehatan (86,9%) dan 94,6% dari ini adalah pasien rawat inap tersebut. 2.3



Etiologi Sepsis



Sepsis biasanya disebabkan oleh infeksi bakteri (meskipun sepsis dapat disebabkan oleh virus, atau semakin sering, disebabkan oleh jamur). Mikroorganisme kausal yang paling sering ditemukan pada orang dewasa adalah Escherichia coli, Staphylococcus aureus, dan Streptococcus pneumonia. Spesies Enterococcus, Klebsiella, dan Pseudomonas juga sering ditemukan. Umumnya, sepsis merupakan suatu interaksi yang kompleks antara efek toksik langsung dari mikroorganisme penyebab 9 infeksi dan gangguan respons inflamasi normal dari host terhadap infeksi. Kultur darah positif pada 20-40% kasus sepsis dan pada 40-70% kasus syok septik. Dari kasus-kasus dengan kultur darah yang positif, terdapat hingga 70% isolat yang ditumbuhi oleh satu spesies bakteri gram positif atau gram negatif saja; sisanya ditumbuhi fungus atau mikroorganisme campuran lainnya. Kultur lain seperti sputum, urin, cairan serebrospinal, atau cairan pleura dapat mengungkapkan etiologi spesifik, tetapi daerah infeksi lokal yang memicu proses tersebut mungkin tidak dapat diakses oleh kultur. Insidensi sepsis yang lebih tinggi disebabkan oleh bertambah tuanya populasi dunia, pasien-pasien yang menderita penyakit kronis dapat bertahan hidup lebih lama, terdapat frekuensi sepsis yang relatif tinggi di antara pasienpasien AIDS, terapi medis (misalnya dengan glukokortikoid atau antibiotika), prosedur invasif (misalnya pemasangan kateter), dan ventilasi mekanis.



7



Sepsis dapat dipicu oleh infeksi di bagian manapun dari tubuh. Daerah infeksi yang paling sering menyebabkan sepsis adalah paru-paru, saluran kemih, perut, dan panggul. Jenis infeksi yang sering dihubungkan dengan sepsis yaitu:        



Infeksi paru-paru ( pneumonia ) Flu Appendiksitis Infeksi lapisan saluran pencernaan ( peritonitis ) Infeksi kandung kemih, uretra atau ginjal ( infeksi traktus urinarius ) Infeksi kulit seperti selulitis, sering disebabkan ketika infus dan kateter telah dimasukkan kedalam tubuh melalui kulit Infeksi pasca operasi Infeksi ketuban pecah dini



Bertambahnya jumlah tindakan seksio sesaria tanpa didasari standar operasional prosedur memadai akan meningkatkan kejadian infeksi dan sepsis.Preeklampsia dan trauma berat merupakan faktor risiko non infeksi kejadian sepsis berat dan syok sepsis. Preeklampsia merupakan gambaran ekstrim respon inflamasi sistemik pada trimester ketiga kehamilan. Konsentrasi sitokin pro inflamasi (IL-6) dan tumor necrosing factor a (TNF-α) meningkat pada keadaan preeklampsia dan SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome). Hingga saat ini belum ada definisi universal mengenai sepsis dalam bidang obstetri, dan masih tumpang tindih definisi antara Systemic Inflammatory Response (SIRS) dan Sepsis. SIRS adalah respons klinis terhadap rangsangan (insult) spesifik dan nonspesifik. Dikatakan SIRS apabila terdapat 2 atau lebih dari 4 variabel berikut:  Suhu lebih dari 38C atau kurang dari 36C.  Denyut jantung lebih dari 90 x/menit.  Frekuensi napas lebih dari 20 x/menit atau tekanan parsial karbon dioksida (PaCO2) kurang dari 32 mmHg.  Leukosit >12.000/μL atau 10% bentuk imatur. Sedangkan sepsis adalah adanya SIRS ditambah dengan infeksi pada organ tertentu berdasarkan hasil biakan positif pada tempat tersebut. Saat ini klasifikasi sepsis maternal mencakup infeksi yang lebih luas,yaitu: 1. Infeksi sistem genitourinaria yang berkaitan dengan persalinan dan nifas: a. infeksi terkait uterus dan strukturnya (endometritis, miometritis, salpingitis, parametritis, perimetritis) b. korioamnionitis 2. Infeksi yang secara spesifik berkaitan dengan proses persalinan dan tidak berkaitan dengan sistem genitourinaria: 8



a. abses payudara b. infeksi saluran kemih c. hepatitis 3. infeksi incidental a. malaria b. infeksi saluran pernafasan c. HIV d. apendisitis 4. Infeksi nosokomial a. infeksi saluran urinaria akibat kateterisasi b. pneumonia yang didapat dari alat ventilator Penyebab syok septik dalam kehamilan yang paling penting adalah pielonefritis, korioamnionitis, dan endometritis. Mikroorganisme penyebab sepsis maternal baisanya polimikrobial dari mikrobakteri yang berkolonisasi di vagina. Sebuah penelitian di Belanda mengidentifikasi beberapa bakteri sepsis seperti Streptococci B –haemolytic group A (GAS), Escherichia colli, Streptococci Bhaemolytic group B,G, dan Streptococci oralis, Staphylococcus aureus, Citrobacter, dan Fusobacterium 2.4



Patosiologi Sepsis



Normalnya, pada keadaan infeksi terdapat aktivitas lokal bersamaan dari sistem imun dan mekanisme down-regulasi untuk mengontrol reaksi. Efek yang menakutkan dari sindrom sepsis tampaknya disebabkan oleh kombinasi dari generalisasi respons imun terhadap tempat yang berjauhan dari tempat infeksi, kerusakan keseimbangan antara regulator pro-inflamasi dan anti inflamasi selular, serta penyebarluasan mikroorganisme penyebab infeksi. 2.4.1



Kaskade inflamasi (Inflammatory cascade) Bakteri merupakan patogen yang sering dikaitkan dengan perkembangan sepsis. Patofisiologi sepsis dapat dimulai oleh komponen membran luar organisme gram negatif (misalnya, lipopolisakarida, lipid A, endotoksin) atau organisme gram positif (misalnya, asam lipoteichoic, peptidoglikan), serta jamur, virus, dan komponen parasit.



9



Sepsis leads to organ failure and death via a cascade of inflammation and coagulation. Activated protein C (APC) blocks the cascade at several points. A formulation of recombinant human APC has been approved for treating sepsis. IL-1, interleukin 1; TNF-α, tumor necrosis factor α Gambar 1. Gambaran klinis Dikutip dari kepustakaan 18 Umumnya, respons imun terhadap infeksi mengoptimalkan kemampuan sel-sel imun (eutrophil, limfosit, dan makrofag) untuk meninggalkan sirkulasi dan memasuki tempat infeksi. Signal oleh mediator ini terjadi melalui sebuah reseptor trans-membran yang dikenal sebagai Toll-like receptors. Dalam monosit, nuclear factor-kB (NF-kB) diaktifkan, yang mengarah pada produksi sitokin proinflamasi, tumor necrosis factor α (TNF-α), dan interleukin 1 (IL-1). TNF-α dan IL-1 memacu produksi toxic downstream mediators, termasuk prostaglandin, leukotrien, platelet-activating factor, dan fosfolipase A2. Mediator ini merusak lapisan endotel, yang menyebabkan peningkatan kebocoran kapiler. Selain itu, sitokin ini menyebabkan produksi molekul adhesi pada Sepsis leads to organ failure and death via a cascade of inflammation and coagulation. Activated protein C (APC) blocks the cascade at several points. A formulation of recombinant human APC has been approved for treating sepsis. IL-1, interleukin 1; TNF-α, tumor necrosis factor α. Sel endotel dan neutrofil. Interaksi endotel neutrofilik menyebabkan cedera endotel lebih lanjut melalui pelepasan komponen neutrofil. Akhirnya, neutrofil teraktivasi melepaskan oksida nitrat (NO), vasodilator kuat. Dengan demikian memungkinkan neutrofil dan cairan mengalami ekstravasasi ke dalam ruang ekstravaskular yang terinfeksi.yang mengarah ke syok septik. Oksida nitrat dapat mengganggu adhesi leukosit, agregasi trombosit, dan mikrotrombosis, serta permeabilitas mikrovaskular. Peningkatan NO tampaknya memberikan manfaat dalam arti meningkatkan aliran di tingkat mikrosirkulasi, meskipun tentu saja vasodilatasi di tingkat makrosirkulasi merupakan penyebab hipotensi yang membahayakan dan refrakter yang dapat mengakibatkan gangguan fungsi organ dan kematian.



10



2.5



Gejala Klinis Sepsis



Perjalanan sepsis akibat bakteri diawali oleh proses infeksi yang ditandai dengan bakteremia selanjutnya berkembang menjadi systemic inflammatory response syndrome (SIRS) dilanjutkan sepsis, sepsis berat, syok sepsis dan berakhir pada multiple organ dysfunction syndrome (MODS). Sepsis dimulai dengan tanda klinis respons inflamasi sistemik (yaitu demam, takikardia, takipnea, leukositosis) dan berkembang menjadi hipotensi pada kondisi vasodilatasi perifer (renjatan septik hiperdinamik atau “hangat”, dengan muka kemerahan dan hangat yang menyeluruh serta peningkatan curah jantung) atau vasokonstriksi perifer (renjatan septik hipodinamik atau “dingin” dengan anggota gerak yang biru atau putih dingin). Pada pasien dengan manifestasi klinis ini dan gambaran pemeriksaan fisik yang konsisten dengan infeksi, diagnosis mudah ditegakkan dan terapi dapat dimulai secara dini. Pada bayi dan orang tua, manifestasi awalnya kemungkinan adalah kurangnya beberapa gambaran yang lebih menonjol, yaitu pasien ini mungkin lebih sering ditemukan dengan manifestasi hipotermia dibandingkan dengan hipertermia, leukopenia dibandingkan 8 Universitas Sumatera Utara 10 leukositosis, dan pasien tidak dapat ditentukan skala takikardia yang dialaminya (seperti pada pasien tua yang mendapatkan beta blocker atau antagonis kalsium) atau pasien ini kemungkinan menderita takikardia yang berkaitan dengan penyebab yang lain (seperti pada bayi yang gelisah). Pada pasien dengan usia yang ekstrim, setiap keluhan sistemik yang nonspesifik dapat mengarahkan adanya sepsis, dan memberikan pertimbangan sekurangkurangnya infeksi, seperti foto toraks dan urinalisis. Pasien yang semula tidak memenuhi kriteria sepsis mungkin berlanjut menjadi gambaran sepsis yang terlihat jelas sepenuhnya selama perjalanan tinggal di unit gawat darurat, dengan permulaan hanya ditemukan perubahan samar-samar pada pemeriksaan. Perubahan status mental seringkali merupakan tanda klinis pertama disfungsi organ, karena perubahan status mental dapat dinilai tanpa pemeriksaan laboratorium, tetapi mudah terlewatkan pada pasien tua, sangat muda, dan pasien dengan kemungkinan penyebab perubahan tingkat kesadaran, seperti intoksikasi. Penurunan produksi urine (≤0,5ml/kgBB/jam) merupakan tanda klinis yang lain yang mungkin terlihat sebelum hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan dan seharusnya digunakan sebagai tambahan pertimbangan klinis. 2.6



Diagnosis Sepsis



Pada tahun 2016, SCCM dan ESCIM mengeluarkan konsensus internasional yang ketiga yang bertujuan untuk mengidentifikasi pasien dengan



11



waktu perawatan di ICU dan risiko kematian yang meningkat. Konsensus ini menggunakan skor SOFA (Sequential Organ Failure Assesment) dengan peningkatan angka sebesar 2, dan menambahkan kriteria baru seperti adanya peningkatan kadar laktat walaupun telah diberikan cairan resusitasi dan penggunaan vasopressor pada keadaan hipotensi. Istilah Sepsis menurut konsensus terbaru adalah keadaan disfungsi organ yang mengancam jiwa yang disebabkan karena disregulasi respon tubuh terhadap infeksi.Penggunaan kriteria SIRS untuk mengidentifikasi sepsis dianggap sudah tidak membantu lagi. Kriteria SIRS seperti perubahan dari kadar sel darah putih, temperatur, dan laju nadi menggambarkan adanya inflamasi (respon tubuh terhadap infeksi atau hal lainnya). Kriteria SIRS tidak menggambarkan adanya respon disregulasi yang mengancam jiwa.Keadaan SIRS sendiri dapat ditemukan pada pasien yang dirawat inap tanpa ditemukan adanya infeksi Disfungsi organ didiagnosis apabila peningkatan skor SOFA ≥ 2.Dan istilah sepsis berat sudah tidak digunakan kembali. Implikasi dari definisi baru ini adalah pengenalan dari respon tubuh yang berlebihan dalam patogenesis dari sepsis dan syok septik, peningkatan skor SOFA ≥ 2 untuk identifikasi keadaan sepsis dan penggunaan quick SOFA (qSOFA) untuk mengidentifikasi pasien sepsis di luar ICU. Walaupun penggunaan qSOFA kurang lengkap dibandingkan penggunaan skor SOFA di ICU, qSOFA tidak membutuhkan pemeriksaan laboratorium dan dapat dilakukan secara cepat dan berulang.Penggunaan qSOFA diharapkan dapat membantu klinisi dalam mengenali kondisi disfungsi organ dan dapat segera memulai atau mengeskalasi terapi. Diagnosis sepsis terbagi menjadi 4 klasifikasi, yaitu : Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) Pasien didiagnosis dengan SIRS apabila terdapat dua atau lebih keadaan berikut:  Suhu tubuh >38,5 C atau 90 kali per menit  Frekuensi napas >20 kali per menit, atau tekanan CO2 arteri < 32 mmHg atau membutuhkan ventilasi mekanis  Jumlah sel darah putih >12.000/mm3 atau 10%. Sepsis Sepsis didiagnosis apabila terdapat SIRS dan bukti/kemungkinan infeksi dari pemeriksaan mikroskopik atau kultur dari darah, sputum, urine, atau terdapat fokus infeksi yang dapat diidentifikasi, seperti ruptur usus dengan udara bebas atau luka dengan discharge purulen. Sepsis Berat Sepsis berat ditandai dengan adanya sepsis dan salah satu tanda hipoperfusi atau disfungsi organ, seperti :



12



  



Terdapat area mottled skin Waktu pengisian kapiler ≥ 3 detik Urine output < 0,5 mL/kg setidaknya dalam 1 jam atau riwayat terapi pengganti renal  Kadar laktat >2 mmol/L  Perubahan pada status mental atau adanya abnormalitas pada elektroensefalogram  Hitung trombosit 2 mmol / L), itu harus diukur kembali dalam 2-4 jam untuk memandu resusitasi untuk menormalkan laktat pada pasien dengan kadar laktat tinggi sebagai penanda hipoperfusi jaringan 2.8.2 Pengambilan Sampel Kultur Bakteri Pasien sepsis mengalami kondisi bakteremia yang berarti mengalami infeksi dari sumber manapun yang mungkin, seperti seluruh rongga tubuh pasien, adanya luka terbuka ataupun hal lainnya. Pengambilan sampel kuman untuk dilakukan kultur agar dapat diketahui jenis patogen penyebab harus dilakukan pada pasien sepsis tanpa melakukan penundaan substansial terhadap pemberian antibiotik. Dalam pedoman tatalaksana Surviving Sepsis Campaign pada tahun 2016, panel merekomendasikan waktu paling lama 45 menit untuk mengambil seluruh sampel infeksius dari pasien yang diduga kuat menjadi sumber infeksi. Berdasarkan SSC 2016 sangat direkomendasikan pengambilan seluruh sampel tubuh pasien sepsis yang berdasarkan riwayat penyakit dan gejala yang timbul besar dugaan menjadi sumber infeksi. Pemeriksaan kultur mikrobiologis rutin yang baik idealnya terdiri atas dua set sampel kultur darah yang aerobik dan anaerobik. Pengambilan darah sebisa mungkin dilakukan pada satu waktu. Pengambilan sampel setelah dilakukannya pemberian antibiotik tidak akan berguna karena sterilisasi kultur dapat terjadi dalam hitungan menit hingga jam setelah antibiotik diberikan. 2.8.3 Pemberian Antibiotik Terapi empiris spektrum luas dengan satu atau lebih antimikroba intravena untuk mencakup semua kemungkinan patogen harus segera dimulai untuk pasien dengan sepsis atau syok septik. Terapi antimikroba empiris harus dipersempit setelah identifikasi dan sensitivitas patogen ditetapkan, atau dihentikan jika keputusan dibuat bahwa pasien tidak memiliki infeksi. Hubungan antara pemberian antibiotik awal untuk dugaan infeksi dan penatalayanan antibiotik tetap merupakan aspek penting dari manajemen sepsis berkualitas tinggi. Jika infeksi kemudian terbukti tidak ada, maka antimikroba harus dihentikan Pemilihan antibiotik empiris merupakan hal yang paling penting dalam manajemen efektif infeksi yang dapat membahayakan nyawa. Pertimbangan yang harus dipikirkan adalah sebagai berikut :



15



1. Predileksi infeksi dengan melihat profil kuman dan sediaan antibiotik 2. Patogen yang prevalen di masyarakat, rumah sakit atau di kamar bangsal 3. Pola resistensi dari kuman-kuman yang ada di lingkungan tersebut 4. Ada atau tidaknya kondisi yang menyebabkan penurunan imunitas seperti splenektomi, HIV, defek kongenital immunoglobulin dan masalah produksi komplemen, limfosit dll. 5. Umur dan penyakit komorbid pada pasien yang tergolong kronis dan gejalagejala kegagalan organ target yang muncul. Dalam pemilihan antibiotik definitif, setelah hasil kultur kuman dan sensitifitas keluar maka harus diganti ke antibiotik yang jauh lebih sensitif. Tetapi bila hasil kultur negative dan antibiotik empiris menunjukkan perbaikan maka bisa dilanjutkan dengan antibiotic tersebut. 2.8.4



Pemberian cairan IV Resusitasi cairan awal sangat penting untuk stabilisasi hipoperfusi jaringan sepsis atau syok septik.Mengingat keadaan darurat medis ini, resusitasi cairan awal harus dimulai segera setelah mengenali pasien dengan sepsis dan / atau hipotensi dan peningkatan laktat, dan selesai dalam 3 jam dari awal diagnosis.Pedoman merekomendasikan harus terdiri dari minimal 30mL / kg intravena cairan kristaloid. Meskipun sedikit literatur dan data untuk mendukung volume ini, studi intervensi baru-baru ini menggambarkan ini sebagai praktik biasa pada tahap awal resusitasi, dan didukung bukti observasional. Tidak adanya manfaat yang jelas setelah pemberian koloid dibandingkan dengan larutan kristaloid pada subkelompok gabungan sepsis, bersamaan dengan biaya albumin, mendukung rekomendasi yang kuat untuk penggunaan larutan kristaloid dalam resusitasi awal pasien dengan sepsis dan septic syok. Karena beberapa bukti menunjukkan bahwa keseimbangan cairan positif terus menerus selama tinggal di ICU berbahaya, pemberian cairan di luar resusitasi awal memerlukan penilaian yang cermat dari kemungkinan bahwa pasien tetap responsif cairan 2.8.5



Pemberian Vasopressor Restorasi mendesak tekanan perfusi yang memadai ke organ vital adalah bagian penting dari resusitasi. Jika tekanan darah tidak pulih setelah cairan awal resusitasi, maka vasopressor harus dimulai dalam jam pertama untuk mencapai tekanan arteri rata-rata (MAP) dari ≥ 65mm Hg.13 Rekomendasi penerapan vasopressor pada SSC 2016 adalah sebagai berikut: Obat – obatan vasoaktif : 1. Kami merekomendasikan norepinefrin sebagai vasopresor lini pertama (strong recommendation, moderate quality of evidence).



16



2. Kami menyarankan penambahan vasopressin (sampai dengan 0,03 U/min) (weak recommendation, moderate quality of evidence) atau epinefrin (weak recommendation, low quality of evidence) dengan norepinefrin untuk meningkatkan MAP (mean arterial pressure) sesuai target, atau menambahkan vasopressin (sampai dengan 0.03 U/min) (weak recommendation, moderate quality of evidence) untuk menurunkan dosis norepinefrin. 3. Kami menyarankan untuk menggunakan dopamine sebagai vasopresor alternatif pada norepinefrin hanya pada pasien tertentu (misalnya pasien dengan takiaritmia resiko rendah dan bradikardi absolut atau relatif) (weak recommendation, low quality of evidence). 4. Kami merekomendasikan untuk menggunakan dopamine dosis rendah untuk melindungi ginjal (strong recommendation, high quality of evidence). 5. Kami menyarankan untuk menggunakan dobutamin pada pasien yang menunjukkan hipoperfusi persisten meskipun sudah diberikan cairan yang adekuat dan menggunakan vasopresor (weak recommendation, low quality of evidence). Jika diinisiasi, dosis harus dititrasi hingga titik akhir yang menggambarkan perfusi, dan agen dikurangi atau dihentikan bila terjadi perburukan hipotensi atau aritmia. 6. Kami menyarankan semua pasien yang membutuhkan vasopresor memiliki kateter arteri yang sudah terpasang segera bila tersedia (weak recommendation, very low quality of evidence). 2.8



Komplikasi



1. MODS (Disfungsi Organ Multipel) Penyebab kerusakan multipel organ disebabkan karena adanya gangguan perfusi jaringan yang mengalami hipoksia sehingga terjadi nekrosis dan gangguan fungsi ginjal dimana pembuluh darah memiliki andil yang cukup besar dalam patogenesis ini. 2. KID (Koagulasi Intravaskular Diseminata) Patogenesis sepsis menyebabkan koagulasi intravaskuler diseminata disebabkan oleh faktor komplemen yang berperan penting seperti yang sudah dijelaskan pada patogenesis sepsis diatas. 3. ARDS Kerusakan endotel pada sirkulasi paru menyebabkan gangguan pada aliran darah kapiler dan perubahan permebilitas kapiler, yang dapat mengakibatkan edema interstitial dan alveolar.Neutrofil yang terperangkap dalam mirosirkulasi paru menyebabkan kerusakan pada membran kapiler alveoli. Edema pulmonal akan mengakibatkan suatu hipoxia arteri sehingga akhirnya akan menyebabkan Acute Respiratory Distress Syndrome



17



4. Gagal ginjal akut Pada hipoksia/iskemi di ginjal terjadi kerusakan epitel tubulus ginjal.vaskular dan sel endotel ginjal sehingga memicu terjadinya proses inflamasi yang menyebabkan gangguan fungsi organ ginjal. 5. Syok septik Sepsis dengan hipotensi dan gangguan perfusi menetap walaupun telah dilakukan terapi cairan yang adekuat karena maldistribusi aliran darah karena adanya vasodilatasi perifer sehingga volume darah yang bersirkulasi secara efektif tidak memadai untuk perfusi jaringan sehingga terjadi hipovelemia relatif.



BAB III KESIMPULAN



18



Sepsis didefinisikan sebagai suatu keadaan infeksi bersama dengan manifestasi sistemik dari infeksi.Sepsis berat didefinisikan sebagai sepsis ditambah dengan disfungsi organ akibat sepsis atau hipoperfusi jaringan.Perjalanan sepsis akibat bakteri diawali oleh proses infeksi yang ditandai dengan bakteremia selanjutnya berkembang menjadi systemic inflammatory response syndrome (SIRS) dilanjutkan sepsis, sepsis berat, syok sepsis dan berakhir pada multiple organ dysfunction syndrome (MODS).



Daftar Pustaka



19



PB PAPDI. Panduan Tatalaksana Kegawatdaruratan di Bidang Ilmu Penyakit Dalam Edisi I. Jakarta. Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI. 2010. 123-5. Sepsi available from : http://repositori.usu.ac.id/bitstream/handle/123456789/11564/Fulltext.pdf? sequence=1&isAllowed=y MATERNAL Maternal sepsis Marı´a Fernanda Escobar, MD, MSc; Marı´a Paula Echavarrı ´a, MD; Marı´a Andrea Zambrano, MD; Isabella Ramos, MD; Juan Pedro Kusanovic, MD Global burden of maternal sepsis in the year 2000 Carmen Dolea1, Claudia Stein1 Evidence and Information for Policy (EIP), World Health Organization, Geneva, July 2003



20