15 0 175 KB
MAKALAH ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS DENGAN PASIEN STROKE D I S U S U N OLEH : Veni Vebianti (21212072) Dosen Pembimbing : Ns. Maulida, M.kep
FAKULTAS SAINS TEKNOLOGI DAN ILMU KESEHATAN (FSTIK) PROGRAM STUDI SARAJANA KEPERAWATAN TAHUN 2022
i
KATA PENGANTAR Dengan menyebut nama Allah SWT yang Maha Pengasih lagi Maha Panyayang, Kami panjatkan puja dan puji syukur atas kehadirat-Nya, yang telah melimpahkan rahmat, hidayah, dan inayah-Nya kepada kami, sehingga kami dapat menyelesaikan tugas makalah. Naskah ini telah kami susun dengan maksimal dan mendapatkan bantuan dari berbagai pihak sehingga dapat memperlancar pembuatan makalah ini. Untuk itu kami menyampaikan banyak terima kasih kepada semua pihak yang telah berkontribusi dalam pembuatan makalah ini. Terlepas dari semua itu, kami menyadari sepenuhnya bahwa masih ada kekurangan baik dari segi susunan kalimat maupun tata bahasanya. Oleh karena itu dengan tangan terbuka kami menerima segala saran dan kritik dari pembaca agar kami dapat memperbaiki naskah ini. Akhir kata kami berharap semoga pembelajaran dalam naskah ini dapat memberikan manfaat maupun inpirasi terhadap pembaca.
Banda Aceh, 27 Mei 2022
Penyusun
ii
DAFTAR ISI HALAMAN JUDUL ..........................................................................................
i
KATA PENGANTAR .......................................................................................
ii
DAFTAR ISI ...................................................................................................... iii BAB I PENDAHULUAN .................................................................................
1
A. Latar Belakang ..............................................................................................
1
B. Tujuan ............................................................................................................
2
BAB II PEMBAHASAN ..................................................................................
3
A. Definisi ..........................................................................................................
3
B. Etiologi ..........................................................................................................
4
C. Patofisiologi ...................................................................................................
6
D. Tanda dan Gejala ...........................................................................................
7
E. Manifestasi Klinis ..........................................................................................
8
F. Pemeriksaan Diagnostik .................................................................................
9
G. Penatalaksanaan Medik .................................................................................
9
BAB III ASUHAN KEPERAWATAN ........................................................... 11 A. Pengkajian ..................................................................................................... 11 B. Diagnose Keperawatan .................................................................................. 12 C. Rencana Keperawatan ................................................................................... 13 BAB IV PENUTUP .......................................................................................... 21 A. Kesimpulan .................................................................................................... 21 B. Saran .............................................................................................................. 21
iii
BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Stroke adalah suatu keadaan yang timbul karena terjadi gangguan peredaran darah di otak yang menyebabkan terjadinya kematian jaringan di otak sehingga mengakibatkan seseorang menderita kelumpuhan atau kematian. Stroke masih merupakan masalah medis yang menjadi masalah kesakitan dan kematian nomor 2 di Eropa serta nomor 3 di Amerika Serikat. Sebanyak 10% penderita stroke mengalami kelemahan yang memerlukan perawatan. (Batticaca, 2008) Secara global, penyakit serebrovaskular (stroke) adalah penyebab utama kedua kematian. Ini adalah penyakit yang dominan terjadi pada pertengahan usia dan orang dewasa yang lebih tua. WHO memperkirakan bahwa pada tahun 2005, stroke menyumbang 5,7 juta kematian di seluruh dunia, setara dengan 9,9 % dari seluruh kematian. Lebih dari 85 % dari kematian ini akan terjadi pada orang yang hidup di negara-negara berpenghasilan rendah dan menengah dan sepertiga akan pada orang yang berusia kurang dari 70 tahun. Stroke disebabkan oleh gangguan suplai darah ke otak, biasanya karena pembuluh darah semburan atau diblokir oleh gumpalan darah. Ini memotong pasokan oksigen dan nutrisi, menyebabkan kerusakan pada jaringan otak. (Organization, 2015) Kalimantan Barat merupakan salah satu provinsi di Indonesia dengan penderita stroke cukup tinggi. Penderitanya melebihi prevalensi stroke di daerah perkotaan secara nasional. Singkawang merupakan kota di Kalimantan Barat dengan prevalensi stroke yang terus meningkat dari tahun ke tahun. Berdasarkan penelitian di lima rumah sakit yang ada di Kota Singkawang menunjukkan, adanya peningkatan jumlah pasien stroke yang dirawat. Jumlah tersebut belum termasuk pasien stroke yang dirujuk dan dirawat di rumah sakit selain di Singkawang serta pasien yang berobat ke puskesmas. Jumlah kekambuhan stroke juga menunjukkan angka yang tinggi. (Hutapea, 2015)
1
B. Tujuan untuk mengetahui serta memahami bagaimana Asuhan keperawatan yang baik dilakukan pada klien dengan Stroke.
2
BAB II PEMBAHASAN A. Definisi Stroke adalah gangguan peredaran darah otak yang menyebabkan defisit neurologis mendadak sebagai akbat iskemia atau hemoragi sirkulasi saraf otak. (Mansjoer, 2007) Stroke adalah suatu keadaan yang timbul karena terjadi gangguan peredaran darah di otak yang menyebabkan terjadinya kematian jaringan di otak sehingga mengakibatkan seseorang menderita kelumpuhan atau kematian. (Batticaca, 2008) stroke dapat dibagi menjadi tiga jenis, yaitu : 1. Serangan iskemik sepintas (TIA) : merupakan gangguan neurologis fokal yang timbul mendadak dan menghilang dalam beberapa menit sampai beberapa jam. 2. Progresif/inevolution (stroke yang sedang berkembang) : perjalanan stroke berlangsung perlahan meskipun akut. Stoke dimana deficit neurologisnya terus bertambah berat. 3. Stroke lengkap/completed : gangguan neurologis maksimal sejak awal serangan
dengan
neurologisnya
pada
sedikit
perbaikan.
saat
onset
lebih
Stroke berat,
dimana bisa
deficit
kemudian
membaik/menetap Klasifikasi berdasarkan patologi: 1.
Stroke hemoragi: stroke yang terjadi karena pembuluh darah di otak pecah sehingga timbul iskhemik dan hipoksia di hilir. Penyebab stroke hemoragi antara lain: hipertensi, pecahnya aneurisma, malformasi arteri venosa,
2.
stroke non hemoragi: stroke yang disebabkan embolus dan thrombus.
B. Etiologi
3
Penyebab stroke menurut (Arif, 2010): 1. Thrombosis Cerebral Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat menimbulkan oedema dan kongesti di sekitarnya. Thrombosis biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur. Hal ini dapat terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah yang dapat menyebabkan iskemi serebral. Tanda dan gejala neurologis memburuk pada 48 jam setelah trombosis. Beberapa keadaan di bawah ini dapat menyebabkan thrombosis otak: a. Aterosklerosis Aterosklerosis merupakan suatu proses dimana terdapat suatu penebalan dan pengerasan arteri besar dan menengah seperti koronaria, basilar, aorta dan arteri iliaka (Hutapea, 2015). Aterosklerosis adalah mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan atau elastisitas dinding pembuluh darah. b. Hyperkoagulasi pada polysitemia Darah bertambah kental, peningkatan viskositas/ hematokrit meningkat dapat melambatkan aliran darah serebral. c. Arteritis( radang pada arteri ) d. Emboli Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah, lemak dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebral. Emboli tersebut berlangsung cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30 detik. 2. Haemorhagi Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan dalam ruang subarachnoid atau kedalam jaringan otak sendiri. Perdarahan ini dapat terjadi karena atherosklerosis dan hypertensi. Akibat pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan perembesan darah kedalam parenkim otak yang dapat
4
mengakibatkan penekanan, pergeseran dan pemisahan jaringan otak yang berdekatan, sehingga otak akan membengkak, jaringan otak tertekan, sehingga terjadi infark otak, oedema, dan mungkin herniasi otak. 3. Hipoksia Umum Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia umum adalah: a. Hipertensi yang parah. b. Cardiac Pulmonary Arrest c. Cardiac output turun akibat aritmia 4. Hipoksia Setempat Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia setempat adalah: A. arteri serebral, yang disertai Spasme perdarahan subarachnoid. B. Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migrain. C. Patofisiologi Setiap kondisi yang meyebabkan perubahan perfusi darah pada otak yang menyebabkan keadaan hipoksia. Hipoksia yang berlangsung lama dapat menyebakan iskemik otak. Iskemik yang terjadi dalam waktu yang singkat kurang dari 10-15 menit dapat menyebabkan defisit sementara dan bukan defisit permanen. Sedangkan iskemik yang terjadi dalam waktu lama dapat menyebabkan sel mati permanen dan mengakibatkan infark pada otak. Setiap defisit fokal permanen akan bergantung pada daerah otak mana yang terkena. Daerah otak yang terkena akan menggambarkan pembuluh darah otak yang terkena. Pembuluh darah yang paling sering mengalami iskemik adalah arteri serebral tengah dan arteri karotis interna. Defisit fokal permanen dapat diketahui jika klien pertama kali mengalami iskemik otak total yang dapat teratasi. Jika aliran darah ke tiap bagian otak terhambat karena trombus atau emboli, maka mulai terjadi kekurangan suplai oksigen ke jaringan otak. Kekurangan okigen dalam satu menit dapat menunjukan gejala yang dapat pulih seperti kehilangan kesadaran. Sedangkan kekurangan oksigen dalam
5
waktu yang lebih lama menyebabkan nekrosis mikroskopik neuron-neuron. Area yang mengalami nekrosis disebut infark. Gangguan peredaran darah otak akan menimbulkan gangguan pada metabolisme sel-sel neuron, dimana sel-sel neuron tidak mampu menyimpan glikogen sehingga kebutuhan metabolisme tergantung dari glukosa dan oksigen yang terdapat pada arteri-arteri menuju otak. Perdarahan intrakranial termasuk perdarahan ke dalam ruang subaraknoid atau ke dalam jaringan otak sendiri. Hipertensi mengakibatkan timbulnya penebalan dan degeneratif pembuluh darah yang menyebabkan rupturnya arteri serebral sehingga perdarahan menyebar dengan cepat dan menimbulkan perubahan setempat serta iritasi pada pembuluh darah otak. Perdarahan biasanya berhenti karena pembentukan trombus oleh fibrin trombosit dan oleh tekanan jaringan. Setelah 3 minggu, darah mulai direabsorbsi. Ruptur ulangan merupakan resiko serius yang terjadi sekitar 710 hari setelah perdarahan pertama. Ruptur ulangan mengakibatkan terhentinya aliran darah kebagian tertentu, menimbulkan gegar otak dan kehilagan kesadaran, peningkatan tekanan cairan serebrospinal (CSS), dan menyebabkan gesekan otak (otak terbelah sepanjang serabut). Perdarahan mengisi ventrikel atau hematoma yang merusak jaringan otak. Perubahan sirkulasi CSS, obstruksi vena, adanya edema dapat meningkatkan tekanan intrakranial yang membahayakan jiwa dengan cepat. Peningkatan tekanan intrakranial yang tidak diobati mengakibatkan herniasi unkus atau serebellum. Disamping itu, terjadi bradikardia, hipertensi sistemik, dan gangguan pernafasan. Darah merupakan bagian yang merusak dan bila terjadi hemodialisa, darah dapat mengiritasi pembuluh darah, menigen, dan otak. Darah dan vasoaktif yang dilepas mendorong spasme arteri yang berakibat menurunnya perfusi serebral. Spasme serebri atau vasospasme biasa terjadi pada hari ke-4 sampai ke-10 setelah terjadinya perdarahan dan menyebabkan vasokonstriksi
6
arteri otak. Vasospasme merupakan kompikasi yang mengakibatkan terjadinya penurunan fokal neurologis, iskmik otak dan infark. (Batticaca, 2008) D. Tanda dan Gejala Stoke menyebabkan defisit neurologik, bergantung pada lokasi lesi (pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adequat dan jumlah aliran darah kolateral. Stroke akan meninggalkan gejala sisa karena fungsi otak tidak akan membaik sepenuhnya. a. Kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh (hemiparese atau hemiplegia) b. Lumpuh pada salah satu sisi wajah “Bell’s Palsy” c. Tonus otot lemah atau kaku d. Menurun atau hilangnya rasa e. Gangguan lapang pandang “Homonimus Hemianopsia” f.
Gangguan bahasa (Disatria: kesulitan dalam membentuk kata; afhasia atau disfasia: bicara defeksif/kehilangan bicara)
g. Gangguan persepsi h. Gangguan status mental E. Manifestasi Klinis Gejala klinis yang timbul tergantung dari jenis stroke. 1.
Gejala klinis pada stroke hemoragik, berupa: a. Defisit neurologis mendadak, b. Kadang-kadang tidak terjadi penurunan kesadaran, c. Terjadi terutama pada usia >50 tahun, d. Gejala neurologis yang timbul tergantung pada berat ringannya gangguan pembuluh darah dan lokasinya.
2.
Gejala klinis pada stroke akut berupa: a. Kelumpuhan wajah atau anggota badan (biasanya hemiparesis) yang timbul mendadak, b. Gangguan sensibilitas pada satu anggota badan (gangguan hemisensorik),
7
c. Perubahan mendadak pada status mental (kesadaran menurun), d. Mulut mencong atau tidak simetris ketika menyeringai, e. Gangguan penglihatan, f.
Gangguan daya ingat,
g. Bicara pelo atau cadel, h. Mual dan muntah, i.
Nyeri kepala hebat,
j.
Vertigo,
k. Gangguan fungsi otak. (Smeltzer, 2002) F. Pemeriksaan Diagnostik 1. Angiografi serebral Membantu menunjukkan penyebab stroke secara spesifik, misalnya pertahanan atau sumbatan arteri. 2. Skan Tomografi Komputer (Computer Tomography scan – CT-scan) Mengetahui adamya tekanan normal dan adanya trombosis, emboli serebral, dan tekanan intrakranial (TIK). Peningkatan TIK dan cairan yang mengandung darah menunjukan adanya perdarahan subarakhnoid dan perdarahan intrakranial. Kadar protein total meningkat, beberapa kasus trombosis disertai proses inflamasi. 3. Magnetic Resonance Imaging (MRI) Menunjukan daerah infark, perdarahan, malformasi arteriovena (MAV). 4. Ultrasonografi doppler (USG doppler) Mengidentifikasi penyakit arteriovena (masalah sistem arteri karotis [aliran darah atau timbulnya plak]) dan arteriosklerosis. 5. Elektroensefalogram (Electroencephalogram-EEG) Mengidentifikasi masalah pada otak dan memperlihatkan daerah lesi yang spesifik. 6. Sinar X tengkorak Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pienal daerah yang berlawanan dari massa yang meluas, klasifikasi karotis interna terdapat
8
pada trombosis serebral; klasifikasi parsial dinding aneurisma ada perdarahan subarakhnoid. 7. Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan laboratorium dilakukan dengan cara memeriksakan darah rutin, gula darah, urine rutin, cairan serebrospinal, analisa gas darah (AGD), biokimia darah, dan elektrolit. (Batticaca, 2008) G. Penatalaksanaan Medik Penatalaksaan medik pada klien dengan stroke meliputi: 1. Non pembedahan a. Terapi antikoagulan. Kontraindikasi pemberian terapi antikoagulan pada klien dengan riwayat ulkus, eremia dan kegagalan hepar. Sodium heparin diberikan secara subkutan atau melalui IV drip. b. Phenytonin (Dilantin) dapat digunakan untuk mencegah kejang. c. Enteris-coated, misalnya aspirin dapat digunakan untuk lebih dulu menghancurkan trombotik dan embolik. d. Epsilon-aminocaproic
acid
(Amicar)
dapat
digunakan
untuk
menstabilkan bekuan diatas anuarisma yang ruptur. e. Calcium channel blocker (Nimodipine) dapat diberika untuk mengatasi vasospasme pembuluh darah. 2. Pembedahan a. Karotid endarteretomi untuk mengangkat plaque atherosclerosis. b. Superior temporal arteri-middle serebra arteri anatomisis dengan melalui daerah yang tersumbat dan menetapkan kembali aliran darah pada daerah yang dipengaruhi. (Mansjoer, 2007)
9
BAB III ASUHAN KEPERAWATAN A. Pengkajian 1. Identitas klien Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register, diagnose medis. 2. Keluhan utama Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, dan tidak dapat berkomunikasi. 3. Riwayat penyakit sekarang Serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat mendadak, pada saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi otak yang lain. 4. Riwayat penyakit dahulu Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan. 5. Riwayat penyakit keluarga Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes militus. Pengumpulan data: A. Aktivitas/istirahat Klien akan mengalami kesulitan aktivitas akibat kelemahan, hilangnya rasa, paralisis, hemiplegi, mudah lelah, dan susah tidur. B. Sirkulasi Adanya riwayat penyakit jantung, katup jantung, disritmia, CHF, polisitemia. Dan hipertensi arterial.
10
C. Integritas Ego. Emosi labil, respon yang tak tepat, mudah marah, kesulitan untuk mengekspresikan diri. D. Eliminasi Perubahan kebiasaan Bab. dan Bak. Misalnya inkoontinentia urine, anuria, distensi kandung kemih, distensi abdomen, suara usus menghilang. E. Makanan/caitan : Nausea, vomiting, daya sensori hilang, di lidah, pipi, tenggorokan, dysfagia F. Neuro Sensori Pusing, sinkope, sakit kepala, perdarahan sub arachnoid, dan intrakranial. Kelemahan dengan berbagai tingkatan, gangguan penglihatan, kabur, dyspalopia, lapang pandang menyempit. Hilangnya daya sensori pada bagian yang berlawanan dibagian ekstremitas dan kadang-kadang pada sisi yang sama di muka. G. Nyaman/nyeri Sakit kepala, perubahan tingkah laku kelemahan, tegang pada otak/muka H. Respirasi Ketidakmampuan menelan, batuk, melindungi jalan nafas. Suara nafas, whezing, ronchi. I. Keamanan Sensorik motorik menurun atau hilang mudah terjadi injury. Perubahan persepsi dan orientasi Tidak mampu menelan sampai ketidakmampuan mengatur kebutuhan nutrisi. Tidak mampu mengambil keputusan. J. Interaksi sosial Gangguan dalam bicara, Ketidakmampuan berkomunikasi. (Santosa, 2007) B. Diagnose Keperawatan 1. Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran darah ke otak terhambat 2. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi ke otak
11
3. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler 4. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kesadaran C. Rencana Keperawatan N o 1.
Diagnosa Keperawata
Tujuan (NOC)
Intervensi (NIC)
n
Implementasi Keperawatan
Ketidak
Setelah dilakukan
NIC :
1. Memantau
efektifan
tindakan keperawatan
Intrakranial
adanya tanda-
Perfusi
selama 3 x 24 jam,
Pressure (ICP)
tanda
jaringan
diharapkan suplai
Monitoring
penurunan
serebral b.d
aliran darah keotak
(Monitor tekanan
perfusi serebral
aliran darah
lancar dengan kriteria
intrakranial)
:GCS, memori,
ke otak
hasil:
- Berikan
bahasa respon
terhambat.
NOC :
informasi kepada
pupil.
Circulation status
keluarga
2.
Tissue Prefusion :
- Monitor tekanan
Mengobservasi
cerebral
perfusi serebral
tanda-tanda
Kriteria Hasil :
- Catat respon
vital (tiap jam
1. mendemonstrasikan
pasien terhadap
sesuai kondisi
status sirkulasi yang
stimuli
pasien)
ditandai dengan :
- Monitor tekanan
3. Memantau
-Tekanan systole
intrakranial pasien
intake-output
dandiastole dalam
dan respon
cairan, balance
rentang yang
neurology
tiap 24 jam
diharapkan
terhadap aktivitas
4.
-Tidak ada
- Monitor jumlah
Mempertahank
ortostatikhipertensi
drainage cairan
an posisi tirah
-Tidk ada tanda tanda
serebrospinal
baring pada
peningkatan tekanan
- Monitor intake
posisi anatomis
12
intrakranial (tidak lebih dan output cairan
atau posisi
dari 15 mmHg)
- Restrain pasien
kepala tempat
2. mendemonstrasik
jika perlu
tidur 15-30
an kemampuan
- Monitor suhu
derajat
kognitif yang ditandai
dan angka WBC
5. Menghindari
dengan:
- Kolaborasi
valsava
- berkomunikasi
pemberian
maneuver
dengan jelas dan sesuai antibiotik
seperti batuk,
dengan kemampuan
- Posisikan pasien
mengejang dan
- menunjukkan
pada posisi
sebagainya.
perhatian, konsentrasi
semifowler
6.
dan orientasi
- Minimalkan
Mempertahank
- memproses
stimuli dari
an ligkungan
informasi
lingkungan
yang nyaman
- membuat keputusan
Terapi oksigen
7. Menghindari
dengan benar
1. Bersihkan
fleksi leher
3. menunjukkan
jalan nafas dari
untuk
fungsi sensori motori
sekret
mengurangi
cranial yang utuh :
2. Pertahankan
resiko jugular
tingkat kesadaran
jalan nafas tetap
mambaik, tidak ada
efektif
gerakan gerakan
3. Berikan
involunter
oksigen sesuai intruksi 4. Monitor aliran oksigen, kanul oksigen dan sistem humidifier 5. Beri penjelasan kepada klien tentang
13
pentingnya pemberian oksigen 6. Observasi tanda-tanda hipoventilasi 7. Monitor respon klien terhadap pemberian oksigen 8. Anjurkan klien untuk tetap memakai oksigen selama aktifitas dan tidur 2
Kerusakan
Setelah dilakukan
1. Libatkan
1.
komunikasi
tindakan keperawatan
keluarga untuk
Mengevaluasi
verbal b.d
selama 3 x 24 jam,
membantu
sifat dan
penurunan
diharapkan klien
memahami /
beratnya afasia
sirkulasi ke
mampu untuk
memahamkan
pasien, jika
otak
berkomunikasi lagi
informasi dari / ke
berat hindari
dengan kriteria hasil:
klien
memberi
- dapat menjawab
2. Dengarkan
isyarat non
pertanyaan yang
setiap ucapan
verbal
diajukan perawat
klien dengan
2. Melakukan
- dapat mengerti dan
penuh perhatian
komunikasi
memahami pesan-
3. Gunakan
dengan wajar,
pesan melalui gambar
kata-kata
bahasa jelas,
- dapat
sederhana dan
sederhana dan
mengekspresikan
pendek dalam
bila perlu
14
perasaannya secara
komunikasi
diulang
verbal maupun
dengan klien
3.
nonverbal
4. Dorong
Mendengarkan
klien untuk
dengan tekun
mengulang kata-
jika pasien
kata
mulai berbicara
5. Berikan
4. Berdiri di
arahan / perintah
dalam lapang
yang sederhana
pandang pasien
setiap interaksi
pada saat
dengan klien
bicara
6. Programkan
5. Melatih otot
speech-language
bicara secara
teraphy
optimal
7. Lakukan
6. Melibatkan
speech-language
keluarga dalam
teraphy setiap
melatih
interaksi dengan
komunikasi
klien
verbal pada pasien 7. Mengkolaboras i dengan ahli terapi wicara
3
Kerusakan joint Movement :
NIC :
Memantau
mobilitas
Exercise therapy :
tingkat
ambulation
kemampuan
fisik b.d
Active Mobility Level
kerusakan Self care : ADLs
Monitoring
mobilisasi klien
neurovaskul Transfer
vital sign
2. Memantau
er
performance
sebelm/sesudah
kekuatan otot
Kriteria Hasil :
latihan dan lihat
3. Merubah
15
Klien meningkat dalam aktivitas fisik Mengerti tujuan
respon pasien saat
posisi tiap 2 jan
latihan
4. Memasang
Konsultasikan
trochanter roll
dari peningkatan
dengan terapi fisik pada daerah
mobilitas
tentang rencana
yang lemah
ambulasi sesuai
5. Melakukan
dengan kebutuhan
ROM pasif
Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan
Bantu klien
atau aktif
kekuatan dan
untuk
sesuai
kemampuan berpindah
menggunakan
kemampuan
tongkat saat
dan jika TTV
Memperagakan penggunaan alat Bantu
berjalan dan cegah stabil
untuk mobilisasi
terhadap cedera
6. Melibatkan
Ajarkan pasien
keluarga dalam
(walker)
atau tenaga
memobilisasi
kesehatan lain
klien
tentang teknik
7.
ambulasi
Mengkolaboras
Kaji kemampuan
8. Melatih
pasien dalam
pasien dalam
mobilisasi
pemenuhan
Latih pasien
kebutuhan
dalam pemenuhan
ADLs secara
kebutuhan ADLs
mandiri sesuai
secara mandiri
kemapuan
sesuai kemampuan Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan
16
i: fisioterapi
bantu penuhi kebutuhan ADLs ps. Berikan alat Bantu jika klien memerlukan. 1. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan 4
Pola nafas
Setelah dilakukan
1.
tidak efektif
tindakan perawatan
NIC :
Mengauskultasi
berhubunga
selama 3 x 24 jam,
Airway
bunyi nafas
n dengan
diharapkan pola nafas
Management
2. Mengukur
penurunan
pasien efektif dengan
· Buka jalan
tanda-tanda
kesadaran
kriteria hasil :
nafas, guanakan
vital
- Menujukkan jalan
teknik chin lift
3. Memberikan
nafas paten ( tidak
atau jaw thrust
posisi semi
merasa tercekik, irama
bila perlu
fowler sesuai
nafas normal, frekuensi · Posisikan pasien dengan nafas normal,tidak ada untuk kebutuhan memaksimalkan suara nafas tambahan (tidak - NOC :
ventilasi
bertentangan
v Respiratory status :
· Identifikasi
dgn masalah
Ventilation
pasien perlunya
keperawatan
v Respiratory status :
pemasangan alat
lain)
Airway patency
jalan nafas buatan
4. Melakukan
v Vital sign Status
· Pasang mayo
penghisapan
Kriteria Hasil :
bila perlu
lendir dan
17
-Mendemonstrasikan
· Lakukan
pasang OPA
batuk efektif dan suara
fisioterapi dada
jika kesadaran
nafas yang bersih,
jika perlu
menurun
tidak ada sianosis dan
· Keluarkan sekret
5. Melakukan
dyspneu (mampu
dengan batuk atau
fisioterapi dada
mengeluarkan sputum,
suction
dan latihan
mampu bernafas
· Auskultasi suara
nafas dalam
dengan mudah, tidak
nafas, catat
6. melakukan
ada pursed lips)
adanya suara
suction pada
-Menunjukkan jalan
tambahan
mayo
nafas yang paten (klien
· Lakukan suction
7. Mengatur
tidak merasa tercekik,
pada mayo
intake cairan
irama nafas, frekuensi
· Berikan
untuk
pernafasan dalam
bronkodilator bila
meoptimalkan
rentang normal, tidak
perlu
keseimbangan
ada suara nafas
· Berikan
8. Memantau
abnormal)
pelembab udara
respirasi dan
Tanda Tanda vital
Kassa basah NaCl
status O2
dalam rentang normal
Lembab
9. Memberikan
(tekanan darah, nadi,
· Atur intake
bronkodilator
pernafasan
untuk cairan
bila diperlulan
mengoptimalkan
10.
keseimbangan.
Memberikan
· Monitor respirasi pelembab udara dan status O2
kassa basah
Oxygen Therapy
NaCl lembab
Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea Pertahankan jalan nafas yang
18
paten Atur peralatan oksigenasi Monitor aliran oksigen Pertahankan posisi pasien Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
BAB IV PENUTUP A. Kesimpulan Stroke adalah suatu keadaan yang timbul karena terjadi gangguan peredaran darah di otak yang menyebabkan terjadinya kematian jaringan di otak sehingga mengakibatkan seseorang menderita kelumpuhan atau
19
kematian. Stroke masih merupakan masalah medis yang menjadi masalah kesakitan dan kematian nomor 2 di Eropa serta nomor 3 di Amerika Serikat. Sebanyak 10% penderita stroke mengalami kelemahan yang memerlukan perawatan. Pengkajian yang sangat diperhatikan dalam asuhan keperawatan stroke ini adalah pemeriksaan fisik 12 saraf kranial. Diagnosa yang dapat diangkat pada asuhan keperawatan pasien dengan stroke ini adalahGangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan tidak adekuatnya sirkulasi darah serebral,
Kerusakan
mobilitas
fisik
berhubungan
dengan
gangguan
neuromuskular, Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan neuromuskular,
Defisit
pengetahuan:
keluarga
berhubungan
dengan
keterbatasan kognitif, Kerusakan komunikasi verbal behubungan dengan kerusakan neuromuskular, Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan trauma neurologis, Gangguan harga diri berhubungan dengan perubahan psikososial dan Resiko tinggi terhadap menelan behubungan dengan kerusakan neuromuskular.
DAFTAR PUSTAKA Arif, M. (2010). Pengkajian Keperawatan Pada Praktik Klinik. . Jakarta: Salemba Medika. Batticaca, F. B. (2008). Asuhan Keperawatan Dengan Sistem Persarafan. Jakarta: Salemba Medika. Hutapea, R. (2015). Kalimantan Barat, Penderita Stroke Tertinggi. Depok: tersedia dalam www.sinarharapan.co/news/read/150513024/kalimantan-barat-penderitastroke-tertinggi%20o (diunggah pada tanggal 13 Mei 2015 pukul 14:15 WIB, diakses pada tanggal 23 September 2018.
20
Mansjoer, A. d. (2007). Kapita Selekta Kedokteran, Jilid Kedua. . Jakarta: Media Aesculapius FKUI. Organization, W. H. (2015). STEPwise approach to stroke surveillance. Geneva: tersedia dalam www.who.int/chp/steps/stroke/en/ (diakses pada tanggal 23 September 2018, pukul 19.31 WIB). Santosa, B. (2007). Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta: Prima Medika. Smeltzer, d. (2002). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth Edisi 8 Vol 2. alih bahasa H. Y. Kuncara, Andry Hartono, Monica Ester, Yasmin asih. Jakarta: EGC.
21