MASA NIFAS-Tugas DR - Hari [PDF]

Citation preview

MASA NIFAS PENDAHULUAN Masa nifas merupakan suatu periode yang terjadi selama beberapa minggu setelah persalinan. Periode pada masa nifas lamanya tidak dapat dipastikan secara tepat, biasanya terjadi selama empat minggu sampai dengan enam minggu. Meskipun pada masa nifas ini merupakan periode yang relatif tidak pasti dibandingkan pada masa kehamilan, masa nifas ini dipengaruhi oleh perubahan psikologi. Beberapa perubahan kadang tidak terlalu dirasakan mengganggu oleh ibu yang baru melahirkan, namun kadang perubahan ini dapat menimbulkan komplikasi yang serius. Beberapa ibu sudah melupakan kejadian saat proses melahirkan, karena mereka memiliki fokus baru yaitu merawat bayi yang baru dilahirkan tersebut. Dengan demikian pada masa nifas mungkin merupakan waktu munculnya kecemasan pada beberapa wanita. Pada tahun 1987 Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit (2007a) melakukan penelitian dimana terdapat pendataran pada angka kematian bayi baru lahir. Sistem penelitian ini mengumpulkan data mengenai sikap ibu serta pengalaman mereka sebelumnya selama dan beberapa waktu setelah kehamilan terjadi. Kanotra dkk (2007), pada tahun 2000 menganalisa data pada 10 negara untuk menilai perubahan-perubahan yang perlu dihadapi oleh para wanita selama 2 sampai 9 bulan setelah melahirkan. Hasil pengamatan tersebut tertera pada tabel 30-1. Tabel 30-1. Pregnancy Risk Assesment Survaillance System-PRAMS. Mengamati hal-hal yang perlu kita perhatikan pada ibu selama dua sampai sembilan minggu setelah melahirkan. No. Hal-hal yang Perlu Diperhatikan 1. Kebutuhan dukungan sosial 2. Masalah pemberian ASI 3. Pendidikan yang kurang mengenai cara merawat bayi baru lahir 4. Pertolongan pada kasus depresi yang terjadi setelah melahirkan 5. Perlunya melaksanakan perawatan di rumah sakit yang lebih lama 6. Kebutuhan perlindungan ibu pada saat setelah melahirkan Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit (2007a). Data berasal (2007)



Presentase 32 24 21 10 8 6 dari Kanotra, dkk.



ASPEK ANATOMIS, PSIKOLOGIS, DAN KLINIS Vagina dan Muara Vagina Pada awal masa nifas, vagina dan muara vagina membentuk suatu lorong luas yang berdinding licin, dan berangsur-angsur mengecil ukurannya tetapi jarang kembali ke bentuk seperti pada nulipara. Rugae mulai tampak pada minggu ketiga namun tidak lagi menonjol seperti sebelumya. Hymen muncul kembali berupa bagian-bagian kecil jaringan, dan telah menjadi sikatriks yang akan berubah menjadi carunculae mirtiformis. Epitel vagina mulai mengalami proliferasi pada minggu keempat sampai keenam, biasanya berhubungan dengan



adanya produksi estrogen kembali pada ovarium. Laserasi atau peregangan pada perineum selama proses persalinan akan diikuti dengan terjadinya relaksasi pada introitus vagina. Perubahan lebih lanjut pada penyangga panggul selama proses persalinan merupakan predisposisi terjadinya prolaps uteri dan inkontinesia urin serta inkontinensia ani. Ini merupakan masalah besar yang terjadi sementara yang perlu diperhatikan, masalah ini telah dibahas pada bab 17 mengenai Resiko Laserasi dan Morbiditasnya. Uterus Pembuluh Darah Uterus Peningkatan yang besar pada aliran darah uterus diperlukan untuk memenuhi kebutuhan saat hamil, oleh karena itu terjadi hipertrofi dan perubahan pada pembuluh darah di rongga panggul. Setelah melahirkan, kaliber pembuluh darah ekstrauterin akan mengecil sampai mendekati ukuran saat sebelum hamil. Pada saat nifas, pembuluh darah besar di dalam uterus akan mengalami obliterasi akibat perubahan hialin dan secara bertahap akan diresorpsi, kemudian digantikan oleh pembuluh darah kecil.



Serviks dan Segmen Bawah Uterus Selama proses persalinan bagian tepi luar serviks yang berhububungan dengan tulang lainnya bisasanya mengalami laserasi terutama di bagian lateral. Ostium serviks berkontraksi secara perlahan, dan beberapa hari setelah persalinan ostium serviks hanya dapat ditembus oleh dua jari. Pada akhir minggu pertama ostium tersebut mulai menyempit sehingga serviks menebal dan kanal kembali terbentuk. Meskipun involusi telah selesai, tulang lainnya tidak dapat kembali kebentuk seperti sebelumnya. Tulang ini tetap agak melebar dan terdapat depresi bilateral pada lokasi laserasi dan bersifat permanen. Perubahan ini merupakan ciri khas dari serviks para. Segmen bawah uterus yang mengalami penipisan secara bermakna akan berkontraksi dan tertarik kembali, tapi tidak sekuat pada korpus uteri. Dalam waktu beberapa minggu, segmen bawah yang merupakan suatu bagian yang cukup besar untuk menampung kepala janin akan mengalami perubahan menjadi isthmus uteri yang hampir tak terlihat dan terletak diantara korpus uteri dan serviks. Perlu diingat bahwa epitel serviks akan mengalami perubahan yang cukup besar akibat persalinan dan perubahan ini bermanfaat. Contohnya, Ahdoot, dkk (1998) menemukan bahwa sekitar 50% wanita mengalami regresi dari tingkat dispasia yang tinggi selama proses persalinan prvaginam.



Involusi Uterus Segera setelah pengeluaran placenta, fundus korpus uteri akan berkontraksi dan terletak kurang lebih sedikit di bawah umbilikus. Korpus uteri terdiri dari miometrium yang dilapisi oleh tunika serosa dan sel desidua basalis. Dinding anterior dan posteriornya saling menempel erat, dimana masing-masing memiliki ketebalan 4-5 cm (Buhimschi dkk, 2003).



Segera setelah melahirkan berat uterus menjadi sekitar 1000 g. Tertekannya pembuluh darah yang disebabkan karena kontraksi miometrium menyebabkan penampang dari potongan uterus akan tampak iskemik bila dibandingkan dengan uterus pada saat hamil dimana tampak berwarna ungu kemerahan. Selama masa nifas, yang perlu diperhatikan dan diwaspadai adalah mengenai mulainya terjadi destruksi dan dekonstruksi. Dua hari setelah persalinan uterus akan mulai mengalami involusi, yang dapat kita lihat pada Gambar 30-1, dan satu minggu setelah persalinan berat uterus menjadi sekitar 500 g. setelah dua minggu pasca persalinan berat uterus menjadi 300g dan mengalami penurunan sehingga kembali terletak pada true pelvis. Sekitar empat minggu setelah proses persalinan organ ini akan mencapai ukuran seperti semula saat sebelum hamil sekitar 100 g atau kurang dari itu. Jumlah sel otot tidak banyak berkurang, namun sel-sel otot tersebut berkurang ukurannya panjang sel otot dari 500-800 µm menjadi 5-10 µm dan pada masa pasca persalinan dan lebarnya dari 50-90 µm menjadi 2,5-5 µm. Jaringan ikat juga mengalami involusi yang sangat cepat. Karena pelepasan placenta dan membran-membran terjadi di stratum spingosum, sel desidua basalis tidak ikut terlepas dan akan tetap berada di uterus. Sel desidua yang masih tersisa tersebut memiliki variasi ketebalan yang berbeda jauh, bentuk bergerigi tak beraturan dan terinfiltrasi oleh darah khususnya di tempat melekatnya placenta. Lihat gambar 30-1.



Gambar 30-1



Gambaran Sonografi Dibutuhkan waktu sampai 5 minggu untuk mendapatkan gambarang rongga uterus yang sama seperti saat sebelum hamil. Tekay dan Joupilla (1993) mempelajari pada 42 wanita normal pada masa pasca persalinan dan menganalisis mengenai cairan yang terdapat pada endometrium dimana pada 78% terdapat selama 2 minggu, 52% selama 3 minggu, 30% selama 4 minggu, dan 10% selama 5 minggu. Wachsberg dan Kurtz (1992) mengamati 72 wanita dan mengidentifikasi mengenai gas yang terdapat pada endometrium dimana pada 19% terjadi selama 3 hari setelah persalinan. Atas pengamatan tersebut, Sohn dkk, menjelaskan bahwa pengunaa USG Doppler selama 5 hari pertama pasca persalinan akan mendapatkan gambaran peningkatan resistensi dari pembuluh darah arteri pada rahim. Nyeri Pasca Persalinan Pada primipara, uterus pada masa nifas cenderung tetap berkontraksi secara tonik. Pada interval-interval tertentu, uterus seringkali berkontraksi hebat, hal ini terjadi terutama pada multipara, sehingga menyebabkan terjadinya nyeri pasca persalinan yang hampir sama dengan nyeri yang dirasakan saat proses persalinan namun intensitas nyerinya lebih rendah. Nyeri pasca persalinan terutama akan lebih terasa saat sedang menyusui bayi, disebabkan



karena adanya pelepasan hormon oksitosin. Biasanya nyeri ini akan berkurang intensitasnya pada hari ketiga pasca persalinan.



Lokhia Pada awal masa nifas, peluruhan jaringan desidua akan menyebabkan keluarnya discharge vagina dalam jumlah yang bervariasi. Cairan ini diebut lokhia, yang terdiri atas eritrosit, serpihan sel desidua, sel-sel epitel, dan bakteri. Selama beberapa hari pertama pasca persalinan kandungan darah dalam lokhia jumlahnya lebih banyak sehingga berwarna merah-lokhia rubra. Setalah 3 atau 4 hari, lokhia berubah menjadi semakin lebih pucatlokhia serosa. Setelah 10 hari, akibat campuran leukosit dan berkurangnya kandungan cairan, lokhia akan berubah menjadi warna putih atau putih kekuningan-lokhia alba. Lokhia akan tetap dapat dijumpai sekitar 4 sampai 8 minggu pasca persalinan (visness dkk, 1997).



Regenerasi Endometrium Dalam waktu 2 sampai 3 hari setelah melahirkan, sisa sel desidua akan berdiferensiasi menjadi dua lapisan. Lapisan superfisial akan nekrotik dan terkelupas yang akhirnya menjadia lokhia. Lapisan basal yang berdampingan dengan miometrium akan tetap utuh dan merupakan sumber terbentuknya endometrium baru. Endometrium terbentuk dari proliferasi sisa-sisa kelenjar endometrium dan stroma jaringan ikat yang terdapat diantara kelenjar tersebut. Proses regenerasi endometrium berlangung cepat, kecuali pada tempat melekatnya plascenta. Dalam waktu satu minggu atau lebih, permukaan yang kosong akan tertutup oleh sel epitel dan pada minggu ketiga seluruh endometrium akan kembali normal seperti saat sebelum hamil. Sharman (1953) menemukan pemulihan endometrium secara lengkap pada spesimen biopsi yang diambil pada hari ke-16 atau lebih. Dikatakan endometritis saat masa nifas secara histologis hanyalah proses perbaikan yang berlangsung secara normal. Demikian pula pada hampir separuh dari wanita pospartum, tuba falopi pada hari ke-5 dan 15 menunjukkan perubahan dimana terdapat gambaran inflamasi secara mikroskopik yang merupakan gambaran khas salfingitis akut.



Subinvolusi Istilah ini menggambarkan suatu keadaan menetapnya atau terjadinya retardasi involusi. Proses ini disertai pemanjangan masa pengluaran lokhia dan perdarahan uterus yang berlebihan atau ireguler dan terkadang juga disertai perdarahan hebat. Pada pemerikaan secara bimanual, uterus teraba lebih besar dan lebih lunak dibandingkan pada masa nifas yang dalam keadaan normal. Retensi potongan plasenta dan infeksi panggul, keduanya merupakan penyebab subinvolusi. Beberapa ahli merekomendasika pemberian ergonovin atau metilergonovin (methergin) 0,2 mg setiap 3-4 jam selama 24 sampai 48 jam namun



efektivitasnya amsih dipertanyakan. Disisi lain, bakteri metritis dapat berespon baik terhapad terapi antibiotik oral. Wager dkk (1980) melaporkan bahwa hampir sepertiga kasus infeksi pada uterus yang terjadi pada masa pasca persalinan yang berlangsung lambat disebabkan Chlamydia trachomatis.



Andrew dkk (1989) melaporkan pada 25 kasus perdarahan yang terjadi antara hari ke-7 sampa 40 hari pasca persalinan disebabkan karena arteri uteroplasenta tidak berinvolusi. Arteri-arteri abnormal ini ditandai dengan tidak adanya lapisan endotel pada pembuluh darah ini dan pembuluh ini berisi trombus. . trofoblas periaurikuler juga tampak pada dinding pembuluh darah ini dan para peneliti tersebut berpendapat bahwa berdasarkan pengamatan terhadap pembuluh darah placenta, subinvolusi menggambarkan adanya interaksi yang menyimpang antara sel-sel yang terdapat pada uterus dengan trofoblas.



Involusi Tempat Melekatnya Placenta



Ektruski