![Matrik RPJM [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/matrik-rpjm.jpg)
23 0 3 MB
I. LAMPIRAN DAFTAR FORMAT TAHAP PERENCANAAN
No.
Judul Formulir
Pasal terkait
Nama Form
Halaman
1
Data rencana program dan kegiatan pembangunan yang akan masuk ke Desa
Pasal 11
F.I.1
1
2
Data Desa
Pasal 13
2.1
Daftar sumber daya alam
F.I.2.1
2
2.2
Daftar sumber daya manusia
F.I.2.2
3
2.3
Daftar sumber daya pembangunan
F.I.2.3
4
2.4
Daftar sumber daya sosial budaya
F.I.2.4
5
F.I.3
6
F.I.3.1
7
3.1.a Contoh Sketsa Desa
F.I.3.1.a
8
3.1.b Contoh Kalender Musim
F.I.3.1.b
9
3.1.c Contoh Bagan Kelembagaan
F.I.3.1.c
10
Pasal 17
F.I.4
11
Laporan hasil pengkajian keadaan Desa (Contoh Outline)
Pasal 18
F.I.4.1
12
5
Berita acara penyusunan RPJM Desa melalui musyawarah Desa
Pasal 21
F.I.5
13
6
Rancangan RPJM Desa
Pasal 22
F.I.6
14
7
Berita acara tentang hasil penyusunan rancangan RPJM Desa
Pasal 23
F.I.7
15
8
Berita acara Penyusunan RPJM Desa melalui Musrenbang Desa
Pasal 26
F.I.8
16
9
Berita acara penyusunan RKP Desa melalui Musyawarah Desa
Pasal 32
F.I.9
17
10 Pagu indikatif Desa
Pasal 36
F.I.10
18
11 Program dan Kegiatan pembangunan yang masuk ke Desa
Pasal 36
F.I.11
19
12 Rancangan RKP Desa
Pasal 41
F.I.12
20
F.I.12.1
21
F.I.12.1.1
22
3
Rekapitulasi usulan rencana kegiatan Desa dari dusun dan/ atau kelompok masyarakat 3.1
4
Daftar gagasan Dusun/ Kelompok
Berita acara hasil pengkajian keadaan Desa 4.1
Pasal 16
Lampiran rancangan RKP
Pasal 41
12.1 Proposal Teknis 12.1.1 Gambar Rencana Prasarana 12.2 Rencana Anggaran Biaya (RAB)
Pasal 42
F.I.12.2
23
12.3 Pemeriksaan proposal Teknis RAB
Pasal 42
F.I.12.3
24
13 Daftar usulan RKP Desa
Pasal 43
F.I.13
25
14 Berita acara tentang hasil penyusunan rancangan RKP Desa
Pasal 44
F.I.14
26
15 Berita acara Rancangan RKP Desa melalui Musrenbang Desa
Pasal 48
F.I.15
27
22
22
-1LAMPIRAN PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA NOMOR: 114 TAHUN 2014. TENTANG PEDOMAN PEMBANGUNAN DESA FORMAT PEMBANGUNAN DESA A. FORMAT PERENCANAAN I. FORMAT DAFTAR RENCANA PROGRAM DAN KEGIATAN PEMBANGUNAN KABUPATEN/KOTA YANG MASUK KE DESA DAFTAR RENCANA PROGRAM DAN KEGIATAN PEMBANGUNAN KABUPATEN/ KOTA YANG MASUK KE DESA DES A : ………………………………………………………………………………………………………………….……… KECAMATAN: ………………………………………………………………………………………………………………….……… KABUPATEN : ………………………………………………………………………………………………………………….……… PROVINSI : ………………………………………………………………………………………………………………….……… No
Program/ Kegiatan
SKPD Pengelola Program/ Kegiatan
Mengetahui, Kepala Desa
( …………………………………………………… )
Lokasi Kegiatan (Dusun/RT/RW)
Volume
Satuan
Pagu Dana (Rp.)
Desa …………………, tanggal …., …., …. Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
( …………………………………………………… )
-2II. FORMAT DAFTAR SUMBER DAYA ALAM
DAFTAR SUMBER DAYA ALAM DUSUN DESA KECAMATAN KOTA PROVINSI No 1 2 3 4 5 6 7 8 9
: TALANG TULUI : SILUNGKANG DUO : SILUNGKANG : SAWAHLUNTO : SJMATERA BARAT
Uraian Sumber Daya Alam Material batu kali dan Kerikil Pasir urug Lahan Tegalan Lahan Persawahan Lahan Hutan Sungai Tanaman Perkebunan : Cengkeh, Lada, Kopi, Panili Air terjun
Mengetahui Kepala Desa
( …………………………………………………… )
Volume
Satuan m3 m3 Ha Ha Ha Ha Ha bh
Desa ………….…, tanggal …., …., …. Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
( …………………………………………………… )
Keterangan: Diisi dengan data sekunder dari data Potensi Desa, Profil Desa, Monografi Desa, Data kependudukan catatan sipil, data pendidikan dll yang relevan
-2D = SDA dalam Desa K = SDA terkait Kawasan Perdesaan/ Wilayah Antar Desa
-2II. FORMAT DAFTAR SUMBER DAYA ALAM
DAFTAR SUMBER DAYA ALAM DUSUN DESA KECAMATAN KOTA PROVINSI No 1 2 2 3 4 5 6 7 8 9
: RUMBIO : SILUNGKANG DUO : SILUNGKANG : SAWAHLUNTO : SUMATERA BARAT
Uraian Sumber Daya Alam Material batu kali Material kerikil Pasir Lahan Perladangan Lahan Persawahan Irigasi Lahan Hutan Sungai Tanaman Perkebunan : Cengkeh, Kakao, Karet, Pinang, Kelapa Air Terjun Sumber Air Bersih
Mengetahui Kepala Desa Silungkang Duo
WANDI Keterangan:
Volume 100 125 1,000 8 10 5 800 5 1 3
Satuan m3 m3 m3 Ha Ha Ha M Ha bh Titik
Desa Silungkang Duo, 04 Januari 2020 Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
( …………………………………………………… )
-2Diisi dengan data sekunder dari data Potensi Desa, Profil Desa, Monografi Desa, Data kependudukan catatan sipil, data pendidikan dll yang relevan D = SDA dalam Desa K = SDA terkait Kawasan Perdesaan/ Wilayah Antar Desa
-2II. FORMAT DAFTAR SUMBER DAYA ALAM
DAFTAR SUMBER DAYA ALAM DUSUN DESA KECAMATAN KOTA PROVINSI No 1 2 3 4 5 6 7 8 9
: TENGAH SAWAH : SILUNGKANG DUO : SILUNGKANG : SAWAHLUNTO : SJMATERA BARAT
Uraian Sumber Daya Alam Material batu kali dan Kerikil Pasir urug Lahan Tegalan Lahan Persawahan Lahan Hutan Sungai Tanaman Perkebunan : Cengkeh, Lada, Kopi, Panili Air terjun
Mengetahui Kepala Desa
( …………………………………………………… )
Volume
Satuan m3 m3 Ha Ha Ha Ha Ha bh
Desa ………….…, tanggal …., …., …. Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
( …………………………………………………… )
Keterangan: Diisi dengan data sekunder dari data Potensi Desa, Profil Desa, Monografi Desa, Data kependudukan catatan sipil, data pendidikan dll yang relevan
-2D = SDA dalam Desa K = SDA terkait Kawasan Perdesaan/ Wilayah Antar Desa
-2II. FORMAT DAFTAR SUMBER DAYA ALAM
DAFTAR SUMBER DAYA ALAM DUSUN DESA KECAMATAN KOTA PROVINSI
: TENGAH SAWAH : SILUNGKANG DUO : SILUNGKANG : SAWAHLUNTO : SJMATERA BARAT
No 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Uraian Sumber Daya Alam CONTOH Material batu kali dan Kerikil Pasir urug Lahan Tegalan Lahan Persawahan Lahan Hutan Sungai Tanaman Perkebunan : Cengkeh, Lada, Kopi, Panili Air terjun
Mengetahui Kepala Desa
( …………………………………………………… ) Keterangan:
Volume
Satuan m3 m3 Ha Ha Ha Ha Ha bh
Desa ………….…, tanggal …., …., …. Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
( …………………………………………………… )
-2Diisi dengan data sekunder dari data Potensi Desa, Profil Desa, Monografi Desa, Data kependudukan catatan sipil, data pendidikan dll yang relevan D = SDA dalam Desa K = SDA terkait Kawasan Perdesaan/ Wilayah Antar Desa
-3III. FORMAT DAFTAR SUMBER DAYA MANUSIA
DAFTAR SUMBER DAYA MANUSIA DUSUN DESA KECAMATAN KABUPATEN PROVINSI
: : : : :
RUMBIO ………………………………………………………………………………………………………………….……… ………………………………………………………………………………………………………………….……… ………………………………………………………………………………………………………………….……… ………………………………………………………………………………………………………………….………
No 1
2
3
4
Uraian Sumber Daya Manusia (SDM) Penduduk dan keluarga a. Jumlah penduduk laki-laki b. Jumlah penduduk perempuan c. Jumlah keluarga Sumber penghasilan utama penduduk a. Pertanian b. Perikanan/Peternakan c. Perkebunan b. Pertambangan dan penggalian c. Industri pengolahan (pabrik, kerajinan, dll) d. Perdagangan besar/eceran dan rumah makan e. Angkutan f. Jasa g. Pegawai Pemerintah Non PNS (ASN) h. PNS i. Pegawai Honorer j. Pensiunan g. Lainnya (air, gas, listrik, konstruksi, perbankan, dll) Tenaga kerja berdasarkan latar belakang pendidikan a. Lulusan S-1 keatas b. Lulusan SLA c. Lulusan SMP d. Lulusan SD e. Tidak tamat SD/ tidak sekolah …..
Mengetahui Kepala Desa
Jumlah
Satuan
99 orang 119 orang 67 keluarga 50 5 3 10 2 5 2 3 3 1 6 orang orang orang orang orang
Desa …………………, tanggal …., …., …. Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
-3-
( …………………………………………………… ) Keterangan: D = SDA dalam Desa K = SDA terkait Kawasan Perdesaan/ Wilayah Antar Desa
( …………………………………………………… )
-3III. FORMAT DAFTAR SUMBER DAYA MANUSIA
DAFTAR SUMBER DAYA MANUSIA DESA KECAMATAN KABUPATEN PROVINSI
: : : :
………………………………………………………………………………………………………………….……… ………………………………………………………………………………………………………………….……… ………………………………………………………………………………………………………………….……… ………………………………………………………………………………………………………………….………
No 1
2
3
4
Uraian Sumber Daya Manusia (SDM) CONTOH Penduduk dan keluarga a.Jumlah penduduk laki-laki b. Jumlah penduduk perempuan c. Jumlah keluarga Sumber penghasilan utama penduduk a. Pertanian, perikanan, perkebunan b. Pertambangan dan penggalian c. Industri pengolahan (pabrik, kerajinan, dll) d. Perdagangan besar/eceran dan rumah makan e. Angkutan, pergudangan, komunikasi f. Jasa g. Lainnya (air, gas, listrik, konstruksi, perbankan, dll) Tenaga kerja berdasarkan latar belakang pendidikan a. Lulusan S-1 keatas b. Lulusan SLA c. Lulusan SMP d. Lulusan SD e. Tidak tamat SD/ tidak sekolah …..
Mengetahui Kepala Desa
( …………………………………………………… ) Keterangan: D = SDA dalam Desa K = SDA terkait Kawasan Perdesaan/ Wilayah Antar Desa
Jumlah
Satuan
orang orang keluarga
orang orang orang orang orang
Desa …………………, tanggal …., …., …. Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
( …………………………………………………… )
-4IV. FORMAT DAFTAR SUMBER DAYA PEMBANGUNAN
DAFTAR SUMBER DAYA PEMBANGUNAN DUSUN : DES : A KECAMATAN: KABUPATEN : PROVINSI :
RUMBIO ………………………………………………………………………………………………………………….……… ………………………………………………………………………………………………………………….……… ………………………………………………………………………………………………………………….……… ………………………………………………………………………………………………………………….………
No 1
2
3
4
5
6
7
Uraian Sumber Daya Pembangunan Aset prasarana umum a. Jalan Rabat Beton b. Jalan Aspal c. Jalan tanah b. Jembatan e. Plat Beton Aset Prasarana pendidikan a. Gedung Paud b. Gedung TK c. Gedung SD d. Taman Pendidikan Alqur'an f. Musholla Aset prasarana kesehatan a. Posyandu b. Polindes c. MCK d. Sarana Air Bersih Aset prasarana ekonomi a. Pasar desa b. Tempat Pelelangan Ikan …. Kelompok Usaha Ekonomi Produktif a. Jumlah kelompok usaha Bersama b. Jumlah kelompok usaha yang sehat …. Aset berupa modal a. Total aset produktif b. Total pinjaman di masyarakat … …
Mengetahui Kepala Desa
( …………………………………………………… )
Jumlah
Satuan
0.5 0.1 2 5 4
Km Km Km Bh Bh
1 Unit 1 Unit 1 Unit 1 0 2 1
1
Rp. 2.000.000,-
Desa …………………, tanggal …., …., …. Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
( …………………………………………………… )
-4IV. FORMAT DAFTAR SUMBER DAYA PEMBANGUNAN
DES A : KECAMATAN: KABUPATEN : PROVINSI :
DAFTAR SUMBER DAYA PEMBANGUNAN ………………………………………………………………………………………………………………….……… ………………………………………………………………………………………………………………….……… ………………………………………………………………………………………………………………….……… ………………………………………………………………………………………………………………….………
No 1
2
3
4
5
6
7
Uraian Sumber Daya Pembangunan
Jumlah
Satuan
CONTOH Aset prasarana umum a. Jalan b. Jembatan …. Aset Prasarana pendidikan a. Gedung Paud b. Gedung TK c. Gedung SD d. Taman Pendidikan Alqur'an ….. Aset prasarana kesehatan a. Posyandu b. Polindes c. MCK d. Sarana Air Bersih …. Aset prasarana ekonomi a. Pasar desa b. Tempat Pelelangan Ikan …. Kelompok Usaha Ekonomi Produktif a. Jumlah kelompok usaha b. Jumlah kelompok usaha yang sehat …. Aset berupa modal a. Total aset produktif b. Total pinjaman di masyarakat … …
Mengetahui Kepala Desa
( …………………………………………………… )
Desa …………………, tanggal …., …., …. Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
( …………………………………………………… )
-5V. FORMAT DAFTAR SUMBER DAYA SOSIAL BUDAYA
DAFTAR SUMBER DAYA SOSIAL BUDAYA DUSUN DESA KECAMATAN KOTA PROVINSI No
: : : : :
RUMBIO SILUNGKANG DUO SILUNGKANG SAWAHLUNTO SUMATERA BARAT
Uraian Sumber Daya Sosial Budaya Tokoh Agama Tokoh Adat Kegitan PKK (PKK Dusun) Kelompok Yasinan Majelis Taklim Kelompok Rebana Kelompok Randai Karang Taruna Kelompok Pidato Adat Kelompok Pemuda Kelompok Olahraga Kelompok Tani
Mengetahui Kepala Desa
( …………………………………………………… ) Keterangan :
Jumlah
Satuan Org Org 1 Klpk 1 Klpk 0 0 0 8 Org 1 Klpk 1 Klpk 1 Klpk 1 Klpk
Desa …………………, tanggal …., …., …. Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
( …………………………………………… )
Sumber daya sosial diisi dengan budaya-budaya yang dimiliki dan berkembang, seperti kegiatankegiatan Gotong-royong, peringatan-peringatan hari-hari tertentu yang masih dilakukan serta pengembangan dari kegiatan/ festifal seni-budaya lainya .
-5V. FORMAT DAFTAR SUMBER DAYA SOSIAL BUDAYA
DAFTAR SUMBER DAYA SOSIAL BUDAYA DESA KECAMATAN KABUPATEN PROVINSI
: : : :
………………………………………………………………………………………………………………….……… ………………………………………………………………………………………………………………….……… ………………………………………………………………………………………………………………….……… ………………………………………………………………………………………………………………….………
No
Uraian Sumber Daya Sosial Budaya
Mengetahui Kepala Desa
( …………………………………………………… )
Jumlah
Satuan
Desa …………………, tanggal …., …., …. Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
( …………………………………………… )
Keterangan : Sumber daya sosial diisi dengan budaya-budaya yang dimiliki dan berkembang, seperti kegiatankegiatan Gotong-royong, peringatan-peringatan hari-hari tertentu yang masih dilakukan serta pengembangan dari kegiatan/ festifal seni-budaya lainya .
-6VI. FORMAT REKAPITULASI USULAN RENCANA KEGIATAN PEMBANGUNAN DESA
REKAPITULASI USULAN RENCANA KEGIATAN PEMBANGUNAN DESA DESA KECAMATAN KABUPATEN PROVINSI
No
I
II
III
IV
: : : :
………………………………………………………………………………………………………………….……… ………………………………………………………………………………………………………………….……… ………………………………………………………………………………………………………………….……… ………………………………………………………………………………………………………………….………
Usulan Rencana Kegiatan berdasarkan Bidang
Rencana Lokasi Kegiatan
Penerima Manfaat Perkiraan Satuan Volume Laki-laki Perempuan
Contoh Penyelenggaraan pemerintahan desa 1. Penetapan dan penegasan batas Desa 2. Pendataan Desa 3. Penyusunan tata ruang Desa …. Pelaksanaan Pembangunan Desa 1. Pemeliharaan jalan 2. Pembangunan jaringan irigasi 3. Rehabilitasi Gedung Posyandu …. Pembinaan Kemasyarakatan 1. Pembinaan PKK 2. Pelaksanaan Siskamling 3. Pembinaan kerukunan umat beragama … Pemberdayaan Masyarakat 1. Pelatihan tata boga 2. Pelatihan teknologi tepat guna 3. Pelatihan KPMD ….
Mengetahui Kepala Desa
( ………………………………… ) Keterangan: A-RTM : Anggota Rumah Tangga Miskin
paket
-
-
Desa …………………, tanggal …., …. Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
( …………………………………… )
-6-
…………….……… …………….……… …………….……… …………….………
nerima Manfaat A-RTM
-
……, tanggal …., …. usun RPJM Desa
………………… )
-7VII. FORMAT DAFTAR GAGASAN DUSUN/KELOMPOK
DAFTAR GAGASAN DUSUN/ KELOMPOK : …………………………………………………… DESA KECAMATAN KABUPATEN PROVINSI
No
: : : :
……………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………….
Gagasan Kegiatan
Contoh 1 Rehabilitasi Gedung Posyandu 2 Pembangunan jaringan irigasi 3 Pelatihan tata boga …..
Mengetahui Kepala Desa
( ……………………….…………… )
Lokasi Kegiatan
Prakiraan Volume
Satuan
Penerima Manfaat LK
PR
A-RTM
unit meter orang
Desa …………………, tanggal …., …., …. Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
( ……………………………………… )
-8VIII. FORMAT CONTOH SKETSA DESA
CONTOH SKETSA DESA
-9IX. FORMAT CONTOH KALENDER MUSIM
CONTOH KALENDER MUSIM
- 10 -
X. FORMAT CONTOH BAGAN KELEMBAGAAN
CONTOH BAGAN KELEMBAGAAN
- 11 -
XI. FORMAT BERITA ACARA PELAKSANAAN PENGKAJIAN KEADAAN DESA BERITA ACARA PELAKSANAAN PENGKAJIAN KEADAAN DESA
Berkaitan dengan penyusunan RPJM Desa, di Desa …………………………… Kabupaten/Kota ………………….……….... Provinsi ………...……….…………… Desa …………………………….. pada :
Hari dan Tanggal Jam Tempat
: ……………………………………… : ……………………………………… : ………………………………………
Telah dilaksanakan kegiatan pengkajian keadaan Desa yang dihadiri oleh wakil - wakil dari kelompok, kepala dusun, warga dusun, tokoh masyarakat dan unsur lain yang terkait di Desa sebagaimana tercantum dalam daftar hadir. Agenda kegiatan yang dilakukan didalam proses pengkajian Desa tersebut adalah :
1 2 3 4
Contoh Pengkajian Pengkajian Pengkajian Pengkajian
potensi dan masalah berdasarkan sketsa desa potensi dan masalah berdasarkan kalender musim potensi dan masalah berdasarkan diagram kelembagaan peluang pendayagunaan sumber daya Desa
Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggungjawab dan dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui, Kepala Desa
(…………..…………..……………..)
……………………, Tanggal, …, …., …. Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
(…………..…………..……………..)
- 12 XII. FORMAT LAPORAN PELAKSANAAN PENGKAJIAN KEADAAN DESA LAPORAN PELAKSANAAN PENGKAJIAN KEADAAN DESA DESA : …………………………………………………………………………………………… KECAMATAN : …………………………………………………………………………………………… KABUPATEN : …………………………………………………………………………………………… PROVINSI : …………………………………………………………………………………………… I. Latar Belakang Contoh Salah satu elemen mendasar dalam penyelenggaraan pembangunan desa adalah ketersediaan RPJMDes dan RKPDes. Karena kedua dokumen tersebut merupakan arah dan kebijakan pembangunan jangka menengah dan jangka pendek desa. Maka kualitas RPJMdes dan RKPDes menjadi penting untuk menjadi perhatian baik dari segi proses penyusunannya, kualitas dokumen maupun kesesuaian dengan perundang-undangan. Pengkajian Keadaaan Desa (PKD) adalah merupakan proses wajib yang harus dilakukan untuk memastikan kualitas proses penyusunan Dokumen Perencanaan Desa. II
………………………………………. Tujuan : Contoh Kegiatan ini bertujuan untuk menggali secara obyektif, lengkap dan cermat: a Penyelarasan Arah Kebijakan Pembangunan Kabupaten/Kota b Pengkajian Potensi Desa c Pengkajian Peluang pendayagunaan sumber daya Desa d Pengkajian permasalahan yang dihadapi e Merumuskan usulan rencana kegiatan masyarakat
f ………………………………………. III Tim Pelaksana Pengkajian Keadaan Desa Contoh Pengkajian keadaan desa dilakukan oleh Tim Penyusun RPJMDes dengan dipandu oleh Kader Pemberdayaan Masyarakat Desa ………………………………………. IV. Pendekatan dan Metode Contoh Pengkajian keadaan desa dilakukan secara partisipatif dengan menggunakan metode P3MD (Perencanaan Partisipatif Pembangunan Masyarakat Desa) ………………………………………. VI. ALAT KAJI DAN INSTRUMEN Contoh Alat kaji yang digunakan adalah Peta Sosial Desa, Kalender Musim dan Bagan Hubungan Antar Lembaga/Kelembagaan. ………………………………………. VII. PROSES PELAKSANAAN Contoh tentang arah kebijakan a Mengikuti sosialisasi dan/atau mendapatkan informasi pembangunan kabupaten/kota Memfasilitasi masyarakat dalam pertemuan di tingkat kelompok atau dusun untuk b menemukenali potensi, masalah dan kebutuhan masyarakat dengan menggunakan alat kaji tersebut di atas. c Memfasilitasi masyarakat dalam pertemuan di tingkat kelompok atau dusun untuk menemukenali peluang pendayagunaan sumber daya Desa d Memfasilitasi masyarakat dalam pertemuan di tingkat kelompok atau dusun untuk merumuskan usulan rencana kegiatan e Membuat rekapitulasi usulan rencana kegiatan pembangunan Desa dari dusun dan/atau kelompok masyarakat f
……………………………………….
- 13 XII. FORMAT LAPORAN PELAKSANAAN PENGKAJIAN KEADAAN DESA (Lanjutan)
IX. HASIL Contoh 1 Data desa yang sudah diselaraskan 2 Data rencana program pembangunan kabupaten/kota yang akan masuk ke Desa 3 Data rencana program pembangunan kawasan perdesaan 4 Rekapitulasi usulan rencana kegiatan pembangunan Desa dari dusun dan/atau kelompok masyarakat 5 …………………………….. X Rencana Kerja Tindak Lanjut Contoh Menyusun rekapitulasi usulan kegiatan pembangunan desa
Mengetahui, Kepala Desa
(…………..…………..……………..)
……………………, Tanggal, …, ….,. Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
(…………..…………..……………..)
un
- 13 -
- 14 -
XIII. FORMAT BERITA ACARA MUSYAWARAH DESA PENYUSUNAN RPJM-DESA BERITA ACARA MUSYAWARAH DESA PENYUSUNAN RPJM - DESA Berkaitan dengan penyusunan RPJM Desa melalui musyawarah Desa, telah diadakan musyawarah Desa di Desa………………… Kecamatan……………………... Kabupaten/Kota…………………... Provinsi... …………… dalam rangka penyusunan RPJM - Desa, maka pada hari ini : Hari dan Tanggal : …………………………………. Jam : …………………………………. Tempat : …………………………………. yang dihadiri oleh kepala Desa, unsur perangkat Desa, BPD, wakil wakil kelompok masyarakat, sebagaimana daftar hadir terlampir. Materi yang dibahas, narasumber, notulen dan yang bertindak selaku unsur pimpinan dalam musyawarah Desa ini adalah : A. Materi ……………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………….. B. Pimpinan Musyawarah dan Narasumber Pemimpin Musya: ………………………….. dari ……………………………………… Notulen : ………………………….. dari ……………………………………… Narasumber : 1…..…………………… dari ……………………………………… 2…..….………………dari ……………………………………… 3. ………..dan seterusnya Setelah dilakukan pembahasan terhadap materi, selanjutnya seluruh peserta musyawarah Desa menyepakati beberapa hal yang berketetapan menjadi kesepakatan akhir dari musyawarah Desa dalam rangka penyusunan RPJM Desa yaitu : ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggungjawab agar dapatdipergunakan sebagaimana mestinya. ………………., Tanggal, …, …, …. Ketua BPD
Mengetahui Kepala Desa
(……………………………)
(……………………………) Wakil Masyarakat
(……………………………)
MATRIK DAFTAR KEGIATAN RENCANA PEMBANGUNAN JANGKA MENENGAH DESA (RPJMDes) TAHUN 2019-2025 DESA SILUNGKANG DUO KECAMATAN SILUNGKANG KOTA SAWAHLUNTO DESA KECAMATAN KOTA PROVINSI
: SILUNGKANG DUO : SILUNGKANG : SAWAHLUNTO : SUMATERA BARAT TAHUN
NO
1
BIDANG
SUB BIDANG
Penyelenggaraan Penyelenggaraan Pemerintahan Desa Belanja Penghasilan Tetap, Tunjangan Perangkat Desa
Sarana dan Prasarana Pemerintahan Desa
Bidang ADM kependududkan Pencatatan Sipil,Statistik dan Kearsipan
Pengelolaan Administrasi dan Kearsipan Pemerintahan Desa
JENIS KEGIATAN
SUMBER DANA I (APBDes), II (APBD Kota), III (APBD Prov) IV 2020 2021 2022 2023 2024 2025 (Lain-lain)
SASARAN
Penyedian Penghasilan Tetap dan Tunjangan Kepala Desa
v
v
v
v
v
v
I
Desa
Penyedian Penghasilan Tetap dan Tunjangan Perangkat Desa
v
v
v
v
v
v
I
Desa
Penyedian Jaminan Sosial Kepala Desa dan Perangkat
v
v
v
v
v
v
I
Desa
Operasional Pemerintahan Desa
v
v
v
v
v
v
I
Desa
Tunjangan BPD
v
v
v
v
v
v
I
Desa
Operasional BPD
v
v
v
v
v
v
I
Desa
Insentif Staff Perangkat Desa
v
v
v
v
v
v
I
Desa
Jaminan Sosial Staff Perangkat Desa
v
v
v
v
v
v
I
Desa
Penyedian Sarana (Aset Tetap) Perkantoran / Pemerintahan
v
v
v
v
v
v
I
Desa
Pemeliharaan Gedung/Prasarana Kantor Desa
v
I
Desa
Pembangunan/Rehabilitasi/Pening katan Gedung/Prasarana Kantor Desa
v
I
Desa
Petugas Catatan Sipil
v
v
v
v
v
v
I
Desa
Kegiatan Pengisian Profil Desa
v
v
v
v
v
v
I
Desa
Pengelola Administrasi dan Kearsipan Pemerintahan Desa
v
v
v
v
v
v
I
Desa
Pemetaan dan Analisis Kemiskinan Desa Secara Partipatif
Tata Praja Pemerintahan, Perencanaan, Keuangan dan Pelaporan
Pemetaan dan Analisis Kemiskinan Desa Secara Partipatif
v
v
v
v
v
v
I
Desa
Penyelengaraan Musyawarah Perencanaan Desa / Pembahasan APBDes (Musdes,Musrembangdes / Pramusrembangdes, dll, Bersifat Reguler)
v
v
v
v
v
v
I
Desa
Penyelenggaraan Musyawarah Desa Lainnya (Musdus, Rembuk Warga, dll, yang Bersifat Non Reguler Sesuai Kebutuhan Desa)
v
v
v
v
v
v
I
Desa
Penyusunan Dokumen Perencanaan Desa (RPJMDes / RKPDes dll)
v
v
v
v
v
v
I
Desa
Penyusunan Dokumen Keuangan Desa (APBDes / APBDes Perubahan / LPJ APBDes dan Seluruh Dokumen Terkait)
v
v
v
v
v
v
I
Desa
Penyusunan Laporan Kepala Desa / Penyelenggaraan Pemerintahan Desa
v
v
v
v
v
v
I
Desa
Pengembangan Sistem Informasi Desa
v
v
v
v
v
v
I
Desa
v
v
I
Desa
Pelaksanaan dan Sosialisasi Pemilihan Pilkades, Pengangkatan Kepala Kewilayahan, Pemilihan BPD Penyelenggaraan Lomba Antar Kewilayahan dan Pengiriman Kontingen dalam Mengikuti Lomba Desa
v
v
v
v
v
v
I
Desa
Koordinasi / Kerjasama Penyelengaraan Pemerintahan dan Pembangunan Desa (Antar Desa / Kecamatan / Pihak ke 3 dll)
v
v
v
v
v
v
I
Desa
Jumlah Per Bidang 1
2
Pembangunan Desa
Pendidikan
Penyediaan / Peningkatan Sarana Prasarana Pendidikan (PAUD,TK,SD,SLTP, Pondok Al Qurä n, Pondok Tahfiz, dll)
v
v
v
v
v
v
I
Masyarakat
Pembinaan Bagi Anak Putus Sekolah
v
v
v
v
v
v
I
Masyarakat
Bantuan / Beasiswa Pendidikan Bagi Siswa Miskin dan Berprestasi
v
v
v
v
v
v
I
Masyarakat
Pengadaan Alat Kesenian Sekolah
v
v
v
v
v
v
I
Sekolah
Peningkatan Sarana Prasarana Posyandu (Anak dan Lansia)
v
v
v
v
v
v
I
Masyarakat
Bantuan / Subsidi Pelunasan Tunggakan BPJS Kesehatan bagi Warga Kurang Mampu
v
v
v
v
v
v
I
Masyarakat
Sarana Prasarana Program Pencegahan Stunting
v
v
v
v
v
v
I
Masyarakat
Penyediaan Sarana Prasarana Bagi Penyandang Disabilitas
v
v
v
v
v
v
I
Masyarakat
Penyuluhan Bagi Calon Pengantin
v
v
v
v
v
v
I
Masyarakat
Rehab Berat dan Pemeliharaan Jalan Desa
v
v
v
v
v
v
I
Desa dan Masyarakat
Pengaspalan Jalan Utama Desa
v
v
v
v
v
v
I
Desa dan Masyarakat
Pembukaan dan Lanjutan Jalan Sentra Produksi
v
v
v
v
v
v
I
Desa dan Masyarakat
Pembukaan Akses Jalan Ke Objek Wisata (Lubuk Silalju)
v
v
v
v
v
v
I
Desa dan Masyarakat
Pelebaran dan Pengecoran Jalan Desa
v
v
v
v
v
v
I
Desa dan Masyarakat
Perbaikan Saluran Irigasi
v
v
v
v
v
v
I
Desa dan Masyarakat
Pembuatan Riol dan Saluran Drainase
v
v
v
v
v
v
I
Desa dan Masyarakat
Kesehatan
Sarana Umum dan Penataan Ruang
Sarana Umum dan Penataan Ruang
Lingkungan
Pengdaaman / Pengamanan Jalan, Tebing Sekitar Rumah Warga dan Dititik Rawan Bencana
v
v
v
v
v
v
I
Masyarakat
Rehab Berat Sarana Prasarana Umum
v
v
v
v
v
v
I
Masyarakat
Rehab Berat Sarana Prasarana MCK
v
v
v
v
v
v
I
Masyarakat
Pengadaan Lampu Penerangan Jalan
v
v
v
v
v
v
I
Desa dan Masyarakat
Pembuatan Sarana Prasarana Rumah Ibadah (Mesjid, Musholla, Surau)
v
v
v
v
v
v
I
Desa dan Masyarakat
Pembangunan Sarana prasarana Umum (Lapangan Olahraga, Gedung Serba Guna, Taman Bermain Anak, Taman Baca Masyarakat, dll)
v
v
v
v
v
v
I
Desa dan Masyarakat
Pembuatan Plank , Gapura dan Rambu-rambu Desa
v
v
v
v
v
v
I
Desa
Normalisasi Anak Sungai
v
v
v
v
v
v
I
Desa dan Masyarakat
Rehab Berat Jembatan
v
v
v
v
v
v
I dan II
Desa dan Masyarakat
Pemasangan Bronjong Sepanjang Batang Lasi
v
v
v
v
v
v
I dan II
Desa dan Masyarakat
Pebuatan Papan Informasi
v
v
v
v
v
v
I
Masyarakat
Bantuan Rumah Tidak Layak Huni / Bedah Rumah
v
v
v
v
v
v
I dan II
Masyarakat
Pembuatan Mesin Turbin Untuk Pembangkit Tenaga Listrik
v
v
v
v
v
v
I
Masyarakat
Pelatihan dan Pengadaan Sarana Prasarana Pengelolaan Sampah (kendaraan Pengangkut Sampah, Mesin Pengelola Sampah, dll)
v
v
v
v
v
v
I
Desa dan Masyarakat
Penyediaan Sumber Air Bersih (Sumur Bor, Embung Air dll)
v
v
v
v
v
v
I
Desa dan Masyarakat
Optimalisasi Jaringan Pamsimas
v
v
v
v
v
v
I
Desa dan Masyarakat
Jumlah Per Bidang 2
3
Pembinaan Kemasyarakatan
Ketentraman, dan Ketertiban Umum
Kebudayan dan Keagamaan
Kepemudaan dan Olahraga
Kelembagaan Masyarakat
Peningkatan Sarana Prasarana Poskamling
v
v
v
v
v
v
I
Masyarakat
Pembinaan dan Peningkatan Sarana Prasarana Group Seni dan Adat Budaya
v
v
v
v
v
v
I
Masyarakat
Pembinaan / Pelatihan / Dibidang Agama (SDM Pengurus Mesjid, Musholla dan Tokoh Agama)
v
v
v
v
v
v
I
Masyarakat
Penyelenggaraan Festival Kesenian, Adat Kebudayaan dan Keagamaan (Perayaan Hari Kemerdekaan, Hari Besar Keagamaan dll)
v
v
v
v
v
v
I
Masyarakat
Penyelenggaraan Pondok AlQur'an / Pondok Tahfiz
v
v
v
v
v
v
I
Masyarakat
Peningkatan Kesejahteraan Guru TPQ dan Gharim Mesjid / Musholla
v
v
v
v
v
v
I
Masyarakat
Bantuan Santunan Kematian
v
v
v
v
v
v
I
Masyarakat
Mengaktifkan Kelompok Yasinan
v
v
v
v
v
v
I
Masyarakat
Mengaktifkan Kelompok Kesenian (Rabana, Randai, dll)
v
v
v
v
v
v
I
Masyarakat
Pelatihan dan Bantuan Dibidang Olahraga
v
v
v
v
v
v
I
Masyarakat
Peningkatan Sarana Prasarana Poskamling
v
v
v
v
v
v
I
Masyarakat
Membentuk Kelompok Anti Stunting (Bantuan dan Penjaringan Ibu Hamil yang Beresiko Stunting)
v
v
v
v
v
v
I
Masyarakat
Membentuk Kelompok Peduli Lansia
v
v
v
v
v
v
I
Masyarakat
Membentuk Kelompok Peduli Kebersihan
v
v
v
v
v
v
I
Masyarakat
Jumlah Per Bidang 3
4
Pemberdayaan Masyarakat
Pertanian dan Peternakan
Peningkatan SDM Desa dan Bantuan Bagi Masyarakat
Pengadaan Bantuan Tanaman, Pertanian, Perikanan dan Perternakan (Pupuk, Bibit, dll)
v
v
v
v
v
v
I
Masyarakat
Pelatihan / Penyuluhan / Sosialisasi Menuju Ekonomi Kerakyatan
v
v
v
v
v
v
I
Masyarakat
Pelatihan Peningkatan Ekonomi Masyarakat, Produktifitas dan Efisiensi Industri Rumah Tangga
v
v
v
v
v
v
I
Masyarakat
Pengadaan Bantuan Modal Usaha
v
v
v
v
v
v
I
Masyarakat
Pelatihan / Pembinaan SDM dan Karakter
v
v
v
v
v
v
I
Masyarakat
Pelatihan dan Pengadaan Sarana Prasarana Pelatihan Menjahit
v
v
v
v
v
v
I
Masyarakat
Pelatihan dan Bantuan Modal Usaha Dibidang Elektronik
v
v
v
v
v
v
I
Masyarakat
Pelatihan Manajemen UMKM
v
v
v
v
v
v
I
Masyarakat
Bantuan Sarana Prasarana Untuk Pedagang
v
v
v
v
v
v
I
Masyarakat
Pemberdayaan Kelompok dan Lembaga Desa
Pembinaan dan Sarana Prasarana Kelompok PKK Desa (Anggota, Taman, Dasawisma, dll)
v
v
v
v
v
v
I
Masyarakat
Pelatihan / Optimalisasi Kelembagaan BUMDes
v
v
v
v
v
v
I
Masyarakat
Bantuan Kelompok Usaha Bersama (KUBE)
v
v
v
v
v
v
I
Masyarakat
Jumlah Per Bidang 4 5
Bidang Tak Terduga
Bidang Penanggulangan Bencana
Pelatihan Kesiap Siagaan Tanggap Bencana Desa dan Sarana Prasarana Pelengkap (Shincau, Apar, Mesin Potong Rumput, Genset, dll)
v
v
v
v
v
v
I
Masyarakat
Bidang Keadaan Darurat
Keadaan Darurat
v
v
v
v
v
v
I
Masyarakat
Bidang Keadaan Mendesak
Keadaan Mendesak
v
v
v
v
v
v
I
Masyarakat
Jumlah Per Bidang 5
Silungkang Duo, 22 Februari 2020 Kepala Desa Silungkang Duo
WANDI
- 16 -
XV. FORMAT BERITA ACARA PENYUSUNAN RANCANGAN RPJM DESA
BERITA ACARA PENYUSUNAN RANCANGAN RPJM DESA
Berkaitan dengan pelaksanaan musyawarah RPJM Desa di Desa………………… kecamatan……………………... kabupaten/kota…………………... provinsi...…………… dalam rangka penyusunan rancangan RPJM - Desa, maka pada hari ini : Hari dan Tanggal Jam Tempat
: …………………………………. : …………………………………. : ………………………………….
telah diselesaikan penyusunan rancangan RPJM Desa oleh tim penyusun RPJM Desa sebagaimana daftar terlampir. Agenda kegiatan yang dilakukan dalam rangka penyusunan rancangan RPJM Desa adalah sebagai berikut: 1 …………………………………………………………………………… 2 …………………………………………………………………………… 3 …………………………………………………………………………… Hasil kegiatan berupa rancangan RPJM Desa sebagaimana terlampir. Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Mengetahui Kepala Desa
(……………………………)
tanggungjawab
………………., Tanggal, …, …, …. Ketua Tim Penyusunan RPJM Desa
(……………………………)
- 17 -
XVI. FORMAT BERITA ACARA MUSYAWARAH PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA PENYUSUNAN RANCANGAN RPJM DESA BERITA ACARA MUSYAWARAH PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA PENYUSUNAN RANCANGAN RPJM DESA Berkaitan dengan penyusunan rancangan RPJM Desa di Desa ………………… Kecamatan ……………..…………... Kabupaten/Kota …………………...………….. Provinsi...…………… pada : Hari dan Tanggal : …………………………………. Jam : …………………………………. Tempat : …………………………………. telah diadakan acara musyawarah perencanaan pembangunan Desa yang dihadiri oleh kepala Desa, unsur perangkat Desa, BPD, wakil - wakil kelompok masyarakat, sebagaimana daftar hadir terlampir. Materi yang dibahas dalam musyawarah perencanaan pembangunan Desa ini serta yang bertindak selaku unsur pimpinan musyawarah dan narasumber adalah : A. Materi ..……………………………………………………………………………………………… ..……………………………………………………………………………………………… B. Pimpinan Musyawarah dan Narasumber Pemimpin musya: ………………………….. dari ……………………………………… Notulen : ………………………….. dari ……………………………………… Narasumber : 1…..…………………… dari ……………………………………… 2…..….………………dari ……………………………………… 3. ………..dan seterusnya Setelah dilakukan pembahasan terhadap materi, selanjutnya seluruh peserta musyawarah perencanaan pembangunan Desa menyepakati beberapa hal yang berketetapan menjadi kesepakatan akhir dari musyawarah perencanaan pembangunan Desa dalam rangka penyusunan rancangan RPJM Desa yaitu : 1..……………………………………………………………………………………………………… 2..……………………………………………………………………………………………………… 3..……………………………………………………………………………………………………… Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggungjawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. ………………., Tanggal, …, …, …. Kepala Desa
Ketua BPD (……………………………)
(……………………………) Wakil Masyarakat
(……………………………)
- 17 -
- 18 -
XVII. FORMAT BERITA ACARA PENYUSUNAN RKP DESA MELALUI MUSYAWARAH DESA BERITA ACARA PENYUSUNAN RKP DESA MELALUI MUSYAWARAH DESA Berkaitan dengan penyusunan RKP Desa di Desa ………………… Kecamatan ……………….. Kabupaten/Kota …………………... Provinsi...…………… pada : Hari dan Tanggal : …………………………………. Jam : …………………………………. Tempat
: ………………………………….
telah diadakan acara musyawarah Desa yang dihadiri oleh kepala Desa, unsur perangkat Desa, BPD, kelompok masyarakat, sebagaimana daftar hadir terlampir. Materi yang dibahas dalam musyawarah Desa ini serta yang bertindak selaku unsur pimpinan musyawarah dan narasumber adalah : A. Materi Contoh Pencermatan RPJM Desa Kriteria dan pembentukan tim verifikasi ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… B. Pimpinan Musyawarah dan Narasumber Pemimpin musyawarah : ………………………….. dari ……………………………………… Notulen : ………………………….. dari ……………………………………… Narasumber : 1.…….………………… dari ……………………………………… 2…..….………………dari ……………………………………… 3. ………..dan seterusnya Setelah dilakukan pembahasan terhadap materi, selanjutnya seluruh peserta musyawarah Desa menyepakati beberapa hal yang berketetapan menjadi kesepakatan akhir dari musyawarah Desa dalam rangka penyusunan RKP Desa yaitu : 1. …………………………………………………………………………………………………………………. 2. …………………………………………………………………………………………………………………. 3. …………………………………………………………………………………………………………………. Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggungjawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. ………………., Tanggal, …, …, …. Ketua BPD Kepala Desa
(……………………………)
(……………………………) Wakil Kelompok Masyarakat
(……………………………)
- 19 XVIII. FORMAT PAGU INDIKATIF DESA
DES A KECAMATAN KABUPATEN PROVINSI
PAGU INDIKATIF DESA : : : :
…………………………...…………………………………………………………………… …………………………...…………………………………………………………………… …………………………...…………………………………………………………………… …………………………...…………………………………………………………………… Sumber Dana Indikatif
No
Indikatif Program/ Kegiatan Desa
I
Contoh Penyelenggaraan pemerintahan desa
II
Pelaksanaan Pembangunan Desa
III
Pembinaan Kemasyarakatan
IV
Pemberdayaan Masyarakat
Dana Desa (APBN)
Alokasi Dana Desa (bagian dana perimbangan kab./ kota)
Dana bagian dari hasil pajak dan retribusi
Bantuan keuangan APBD Provinsi
APBD Kabupaten/ Kota
Desa …………………, tanggal …., …., …. Ketua Tim Penyusun RKPDesa
( …………………………………………………… )
- 20 XIX. FORMAT DAFTAR RENCANA PROGRAM DAN KEGIATAN PEMBANGUNAN KABUPATEN/KOTA YANG MASUK KE DESA
DAFTAR RENCANA PROGRAM DAN KEGIATAN PEMBANGUNAN KABUPATEN/KOTA YANG MASUK KE DESA DESA KECAMATAN KABUPATEN PROVINSI No
: : : :
…………………………...……………………………………………………………………………………………… …………………………...……………………………………………………………………………………………… …………………………...……………………………………………………………………………………………… …………………………...………………………………………………………………………………………………
Asal Program/ Kegiatan
Contoh 1 Dari Pemerintah
Nama Program/ Kegiatan Air Bersih
Prakiraan Pagu Dana (Rp.)
Prakiraan Pelaksana
800,000,000 PU Pusat
2 Dari Pemerintah Daerah Provinsi
3 Dari Pemerintah Daerah Kabupaten
4
Dari Penjaringan Aspirasi Masyarakat oleh DPRD Kabupaten/ Kota
Desa …………………, tanggal …., …., …. Ketua Tim Penyusun RKP Desa
( ……………………………… )
19
- 21 XX. FORMAT RANCANGAN RENCANA KERJA PEMERINTAH DESA (RKP-DESA)
DESA KECAMATAN KABUPATEN PROVINSI
RANCANGAN RENCANA KERJA PEMERINTAH DESA (RKP-DESA) TAHUN : …………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
: : : :
Bidang/ Jenis Kegiatan No Bidang a
1
b
Penyelenggaraan Pemerintahan Desa
Lokasi
Volume
Sasaran/ Manfaat
Waktu Pelaksanaan
e
f
g
h
Jenis Kegiatan c. a. b. c. d. e. f. g.
d
Jumlah Per Bidang 1
2
Pembangunan Desa
Biaya dan Sumber Pembiayaan
Pola Pelaksanaan
Jlh (Rp)
Sumber
Swakelola
i
j
k
-
a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l. m. Jumlah Per Bidang 2
3
Pembinaan Kemasyarakatan
a. b. c. d. e. f. g.
Pemberdayaan Masyarakat
a. b. c. d.
Jumlah Per Bidang 3 4
-
Jumlah Per Bidang 4 JUMLAH TOTAL
………………., Tanggal, …, …, ….
Mengetahui : Kepala Desa,
(..........................)
- 21 -
…………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… Pola Pelaksanaan Kerjasama Antar Desa l
Kerjasama Pihak Ketiga m
………………., Tanggal, …, …, …. Disusun oleh: Tim Penyusun RPJM Desa
(............................)
Rencana Pelaksana Kegiatan n
- 23 -
XXII. FORMAT GAMBAR RENCANA PRASARANA
GAMBAR RENCANA PRASARANA
GAMBAR RENCAN
KABUPATEN …………………………… KECAMATAN …………………………… DESA …………………………… JENIS PRASARAN …………………………… LOKASI …………………………… JUDUL GAMBAR …………………………… Digambar Oleh
Pelaksana Kegiata (Kader Teknik)
Diperiksa dan Disetuju
Dinas/Instansi terkait d Tenaga Profesiona (jika tersedia)
Lembar…..Dari…..Le Catatan : Gambar dibuat secara manual
- 23 -
MBAR RENCANA PRASARANA
GAMBAR RENCANA KABUPATEN ………………………………….. KECAMATAN ………………………………….. DESA ………………………………….. JENIS PRASARANA ………………………………….. LOKASI ………………………………….. JUDUL GAMBAR ………………………………….. Digambar Oleh Pelaksana Kegiatan (Kader Teknik) Diperiksa dan Disetujui oleh : Dinas/Instansi terkait dan/atau Tenaga Profesional (jika tersedia)
Lembar…..Dari…..Lembar
- 24 -
XXIII. FORMAT RENCANA ANGGARAN DAN BIAYA (RAB)
RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB) DESA : ……………….…………………………………..……………………... KECAMATAN : …………………………………………...…… No.RAB : ……...……..……………… KABUPATEN : …………………………………………...…… Bidang : ……...……..……………… PROVINSI : …………………………..………………. : ……...……..……………… Kegiatan URAIAN
Volume
Satuan
a
b
c
Harga Satuan Jumlah Total Rp Rp d
Jumlah
e=bxd
f
1. BAHAN 1.1 1.2 1.3 1.4 1…. Sub Total 1)
Rp
- Rp
-
Sub Total 2)
Rp
- Rp
-
Sub Total 3 ) Total Biaya
Rp
- Rp
-
2. ALAT 2.1 2.2 2.3 2.4 2. … 3. UPAH 3.1 3.2 3.3 3. …
Keterangan : Kategori Biaya I-a Pembelian bahan hasil tenaga manusia I-b Pembelian bahan hasil industri II-a Pembelian alat tangan II-b Pembelian / penyewaan alat mesin III-a Pembayaran tenaga kerja untuk konstruksi III-b Pembayaran tenaga untuk pengumpulan bahan
mengetahui : Kepala Desa
………..,Tanggal…….,……. Tim Penyusun RKP Desa
- 24 -
(………………………………..)
(………………………………..)
- 25 XXIV. FORMAT PEMERIKSAAN DOKUMEN PROPOSAL TEKNIS DAN RAB
PEMERIKSAAN DOKUMEN PROPOSAL TEKNIS DAN RAB Desa Kecamatan Kabupaten Provinsi
: …...………………………………………… :………………………………………………. :………………………………………………. : ……………………………………………….
Jenis Dokumen yang Diperiksa
: : : :
Lokasi Bidang Kegiatan Volume Ada Memenuhi Syarat
…………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… Ada & Tidak Memenuhi Syarat
Tidak Ada
1 Sketsa lokasi kegiatan 2 Dokumen survey teknis 3 Gambar desain 4 Perhitungan volume 5 Survey harga bahan dan alat 6 Kesepakatan pembayaran upah kerja 7 Perhitungan RAB 8 Kajian sederhana mengenai dampak lingkungan 9 Pernyataan hibah lahan dari masyarakat 10 Pernyataan kesanggupan tidak minta ganti rugi 11 Kesanggupan swadaya dan gotong royong 12 Rencana penggunaan alat berat 13 Pernyataan kesiapan warga untuk mengerjakan 14 Data pemanfaat Diperiksa Tanggal : Hasil Pemeriksaan dinyatakan :
Layak / Tidak Layak
Tim Verifikasi 1 Wakil Masyarakat : 1………………………………….. 2 Pendamping Profesional : 3 Dinas Instansi Terkait : 3…………………………………… 4 ………………………………. :
2. …………………………………….. 4. …………………………………….
- 26 XXV. FORMAT DAFTAR USULAN RKP DESA
DESA KECAMATAN KABUPATEN PROVINSI
No
: : : :
DAFTAR USULAN RKP DESA TAHUN : ………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………
Bidang/ Jenis Kegiatan Bidang
Jenis Kegiatan
Lokasi
Volume
Prakiraan Waktu Pelaksanaan
Prakiraan Biaya dan Sumber Pembiayaan Jumlah (Rp)
Jumlah Per Bidang 1
-
Sasaran/ Manfaat
Penyelenggaraan 1 Pemerintahan Desa
2
Pembangunan Desa
Jumlah Per Bidang 2
3
Pembinaan Kemasyarakatan
Jumlah Per Bidang 3 4
-
Pemberdayaan Masyarakat Jumlah Per Bidang 4 JUMLAH TOTAL
Mengetahui Kepala Desa
( ………………………… )
Desa …………………, tanggal …., …., …. Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
( ………………………… )
-
………………… ………………… ………………… …………………
- 26 -
-27-
XXVI. FORMAT BERITA ACARA PENYUSUNAN RANCANGAN RKP DESA
BERITA ACARA PENYUSUNAN RANCANGAN RKP - DESA
Berkaitan dengan pelaksanaan musyawarah RKP Desa, di Desa………… Kecamatan……………….…………... Kabupaten/kota………………….……… Provinsi...…………… pada : Hari dan Tanggal : …………………………………. Jam : …………………………………. Tempat : …………………………………. telah diselesaikan penyusunan rancangan RKP Desa oleh tim penyusun RKP Desa sebagaimana daftar terlampir. Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggungjawab untuk dipergunakan sebagaimana mestinya Agenda kegiatan yang dilakukan dalam rangka penyusunan rancangan RKP Desa adalah sebagai berikut: 1 ………………………………………………………………………………………… 2 ………………………………………………………………………………………… 3 ………………………………………………………………………………………… Hasil kegiatan berupa rancangan RKP Desa sebagaimana terlampir. Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggungjawab untuk dipergunakansebagaimana mestinya. ………………., Tanggal, …, …, …. Kepala Desa Ketua Tim Penyusun RKP Desa
(……………………………)
(……………………………)
- 28 XXVII. FORMAT BERITA ACARA PENYUSUNAN RANCANGAN RKP DESA MELALUI MUSYAWARAH PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA
BERITA ACARA PENYUSUNAN RANCANGAN RKP DESA MELALUI MUSYAWARAH PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA Berkaitan dengan penyusunan rancangan RKP Desa, di Desa………………………… Kabupaten/Kota……………………………Provinsi…………………… pada : Hari dan Tanggal Jam Tempat
: …………………………………. : …………………………………. : ………………………………….
telah diadakan acara musyawarah perencanaan pembangunan Desa yang dihadiri oleh kepala Desa, unsur perangkat Desa, BPD, wakil - wakil kelompok masyarakat, sebagaimana daftar hadir terlampir. Materi yang dibahas dalam musyawarah perencanaan pembangunan Desa ini serta yang bertindak selaku unsur pimpinan musyawarah dan narasumber adalah : A. Materi ……………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………….. B. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber Pemimpin Musya: ………………………….. dari ……………………………………… Notulen : ………………………….. dari ……………………………………… Narasumber : 1…..…………………… dari ……………………………………… 2…..….………………dari ……………………………………… 3. ………..dan seterusnya Setelah dilakukan pembahasan terhadap materi, selanjutnya seluruh peserta musyawarah perencanaan pembangunan Desa menyepakati beberapa hal yang berketetapan menjadi kesepakatan akhir dari musyawarah perencanaan pembangunan Desa dalam rangka penyusunan rancangan RKP Desa yaitu : ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggungjawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
………………., Tanggal, …, …, …. Kepala Desa
Ketua BPD
(……………………………)
(……………………………) Wakil Masyarakat
(……………………………)
II. LAMPIRAN DAFTAR FORMAT TAHAP PELAKSANAAN
No.
1 2 3 4 5
6 7
8
9 10 11 12
13
III 1 2
Judul Formulir
Rencana kerja kegiatan Desa Ceklis materi sosialisasi kegiatan Desa Ceklis materi pembekalan dan/atau pelatihan dalam rangka pelaksanan kegiatan Desa Ceklis dokumen administrasi pelaksanaan kegiatan Pengadaan tenaga kerja 5.1 Pendataan kebutuhan tenaga kerja 5.2 Pendaftaran calon tenaga kerja 5.3 Pembayaran upah harian 5.4 Pembayaran upah borongan Pendayagunaan sumberdaya alam yang ada di Desa 6.1 Daftar kebutuhan material/bahan Pendayagunaan swadaya dan gotong royong masyarakat 7.1 Daftar realisasi swadaya dana 7.2 Daftar realisasi swadaya barang/ bahan 7.3 Daftar realisasi tenaga sukarela Dokumen pelaksanaan swadaya dan gotong royong masyarakat 8.1 Pernyataan pemberian hibah dari warga masyarakat kepada Desa atas lahan/tanah 8.2 Pernyataan kesanggupan dari warga masyarakat untuk tidak meminta ganti rugi atas bangunan pribadi dan/atau tanaman yang terkena dampak kegiatan pembangunan Desa. Pemeriksaan Kegiatan 9.1. Laporan pemeriksaan kegiatan 40%, 80%, 100% Berita Acara perubahan kegiatan 10.1. Tabel Perubahan Kegiatan (lampiran F.II.10) Berita Acara Penyelesaian Masalah Outline laporan pelaksanaan kegiatan pembangunan Desa 12.1 Perkembangan pelaksaaan perkerjaan 12.2 Pengaduan masyarakat 12.3 Masalah, kendala dan hambatan 12.4 Realisasi biaya 12.5 Rekapitulasi Realisasi Biaya 12.6. Format foto dokumentasi kegiatan 12.7 Gambar purna laksana Berita Acara Musdes dalam rangka Pelaksanaan Pembangunan Desa 13.1. Laporan pertanggungjawaban akhir (outline) FORMULIR PEMANTAUAN PEMBANGUNAN DESA Pemantauan Perencanaan Pembangunan Desa Pemantauan Pelaksanaan Kegiatan
Pasal terkait
Nama Form
Pasal 59 Pasal 60 Pasal 62 Pasal 63 Pasal 65
F.II.1 F.II.2 F.II.3 F.II.4
v v v v
1 2 3 4
29 30 31 32
F.II.5.1 F.II.5.2 F.II.5.3 F.II.5.4
v v v v
5 6 7 8
33 34 35 36
F.II.6.1
v
9
37
F.II.7.1 F.II.7.2 F.II.7.3
v v v
10 11 12
38 39 40
F.II.8.1
w
13
word
F.II.8.2
w
14
word
28
Pasal 66 Pasal 67
Pasal 68 13
14 Pasal 75 Pasal 78 Pasal 80 Pasal 83
pasal 85
Pasal 88
Jumlah Formulir
Ceklis
F.II.9.1 F.II.10 F.II.10.1 F.II.11 F.II.12 F.II.12.1 F.II.12.2 F.II.12.3 F.II.12.4 F.II.12.5 F.II.12.6 F.II.12.7 F.II.13 F.II.13.1
v w w w w
F.III.1 F.III.2 30
v v w v w w
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
43 word word word word 49 50 51 52 53 word 58 word word
v v
C1 C2
63 64
16 17 18 19
25 27 28
41
42
44 45 46 48
0
2
54
4
59 62
3
-29B. FORMAT PELAKSANAAN I. FORMAT RENCANA KEGIATAN DESA RENCANA KERJA KEGIATAN DESA TAHUN : ……………. DESA KECAMATAN KABUPATEN PROVINSI
: : : : Bidang/ Jenis Kegiatan
No Bidang
Penyelenggaraan 1 Pemerintahan Desa
Sub Bidang
Lokasi Jenis Kegiatan
Volume
Satuan
Biaya
Jumlah
Sasaran Waktu Pelaksanaan Pere lakiAmpua Durasi Mulai Selesai laki RTM n
Pelaksana Kegiatan
a. b. c. d. e.
Jumlah Per Bidang 1
2
Pembangunan Desa
a. b. c. d. e.
Jumlah Per Bidang 2
3
Pembinaan Kemasyarakatan
a. b. c. d. e.
Jumlah Per Bidang 3
4
Pemberdayaan Masyarakat
a. b. c. d. e.
Jumlah Per Bidang 4 JUMLAH TOTAL
Menyetujui Kepala Desa
…………………………..,Tanggal………,………,……… Pelaksana Kegiatan………………………………………… Ketua
(..........................)
(..........................)
-30II. FORMAT CEKLIS MATERI KEGIATAN PEMBANGUNAN DESA CEKLIS MATERI KEGIATAN PEMBANGUNAN DESA Desa Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi No 1 2 3 4 5
: : : :
Materi yang disampaikan Rencana Kerja Pembangunan (RKP) Desa Anggaran Pendapatan dan Belanja (APB) Desa Rencana kerja kegiatan Desa ………… ………..
ADA
Sistem Papan
MEDIA SOSIALISASIMedia TIDAK ADA Musyawa Infor- InforLokal rah
masi Desa
masi Desa
Mengetahui, Kepala Desa
Desa …………………, tanggal …., …., …. Pelaksana Kegiatan ……………………….. Ketua
( …….……………………………… )
( …….………………………………… )
Desa
-31III. FORMAT CEKLIS MATERI PEMBEKALAN DAN/ ATAU PELATIHAN CEKLIS MATERI PEMBEKALAN DAN/ ATAU PELATIHAN PELAKSANAAN KEGIATAN DESA Desa : Kecamatan : Kabupaten/Kota : Provinsi : No
Materi yang disampaikan
ADA
TIDAK ADA
NARASUMBER
1 Administrasi pengelolaan keuangan 2 Mekanisme pengadaan barang dan jasa 3
Pendayagunaan sumber daya alam lokal dan bahan materi lokal
4
Penyusunan dokumen pertanggungjawaban keuangan
5
Penyusunan laporan pelaksanaan kegiatan
6 …..
Mengetahui, Kepala Desa
( …….……………………………… )
Desa …………………, tanggal …., …., …. Pelaksana Kegiatan ……………………….. Ketua
( …….………………………………… )
-32-
IV. CEKLIS DOKUMEN ADMINISTRASI PELAKSANAAN KEGIATAN CEKLIS DOKUMEN ADMINISTRASI PELAKSANAAN KEGIATAN Kegiatan : Desa : Kecamatan : Kabupaten/Kota : Provinsi : No
Uraian Dokumen
ADA
TIDAK ADA
KETERANGAN
1 Dokumen RKP Desa 2 Lampiran dokumen RKP Desa 3 Dokumen APB Desa 4 Buku administrasi keuangan 5
Dokumentasi foto sebelum kegiatan pembangunan dimulai
6 Daftar masyarakat pemanfaat Pernyataan kesanggupan pelaksana 7 kegiatan menyelesaikan pekerjaan 8
Dokumen peralihan hak (hibah lahan/ tanah)
9 Dokumen peralihan hak melalui jual beli 10
Dokumen penyelesaian ganti rugi (bangunan, tanaman)
11
Dokumen pernyataan tidak menuntut ganti rugi (bangunan, tanaman)
12
Laporan analisis dampak sosial dan lingkungan
13 …………………….
Mengetahui, Kepala Desa
( ……………………………………………… )
Desa …………………, tanggal …., …., …. Pelaksana Kegiatan ……………………….. Ketua
( ……………………………………………… )
-33V. FORMAT PENDATAAN KEBUTUHAN TENAGA KERJA PENDATAAN KEBUTUHAN TENAGA KERJA Tahun : ………………… Desa Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi
: : : :
No.
JENIS KEGIATAN
VOLUME
SATUAN
WAKTU PELAKSANAAN KEGIATAN (Hari)
a
b
c
d
e
Mengetahui, Kepala Desa
( ……………………………………………… )
JUMLAH KEBUTUHAN TEN Orang Mandor (Orang)
Tukang (Orang)
Pekerja (Orang)
f
g
h
Desa …………………, tanggal Pelaksana Kegiatan …………… Ketua
( ………………………………………
-33-
KEBUTUHAN TENAGA KERJA
JUMLAH KEBUTUHAN TENAGA KERJA Orang Tenaga Khusus (Orang)
Jumlah (Orang)
i
j = f+g+h+i
Desa …………………, tanggal …., …., …. Pelaksana Kegiatan ………………………..
( …………………………………………………… )
-34-
VI. FORMAT DAFTAR CALON TENAGA KERJA DAFTAR CALON TENAGA KERJA
Desa : Kecamatan : Kabupaten/Ko: Provinsi : No. Urut
Nama
Umur (Th)
Tanda tangan / cap jempol
Data Pribadi Alamat L
1
P
ARTM
jari Kiri 1
2 3
3
4 5
5
6 7
7
8 9
9
10 11
11
12 13
13
14 14 15
15
15 16 16 17
17
18 19
19
20 21
21
22 22 23
23
24 24 21
21
22 22 21
21
22 22 25
25
26 Jumlah Keterangan : Laki-laki L : Perempuan P Anggota Rumah Tangga Miskin A-RTM :
Mengetahui, Kepala Desa
Desa …………………, tanggal …., …., … Pelaksana Kegiatan ……………………… Ketua
( ……………………………………………… ) ( …………………………………………………
-34-
DAFTAR CALON TENAGA KERJA
Tanda tangan / cap jempol jari Kiri 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 22 22 26
Desa …………………, tanggal …., …., …. Pelaksana Kegiatan ………………………..
( …………………………………………………… )
-35-
VII. FORM DAFTAR HADIR DAN TANDA TERIMA INSENTIF PEKERJA
DAFTAR HADIR DAN TANDA TERIMA INSENTIF PEKERJA (Untuk Pekerjaan Sistem Harian) Desa Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi
: : : :
: Jenis Kegiatan Patok/Lokasi kegia : Masa kerja tanggga : Katagori
No.
Nama
A-RTM L
P
Asal
Dl Lr Pk Tk Md Ds Ds
Insentif untuk 1 HOK Pekerja Insentif untuk 1 HOK Tukang Insentif untuk 1 HOK Ket Kelompok
s/d
Jumlah HOK
Jumlah Insentif Total A-RTM Pk Tk Md A-RTM (Rp) (Rp)
Hari-Orang-Kerja (HOK) Menurut Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 Jumlah
Jumlah:
Keterangan : L P Pk
: Laki-laki : Perempuan : Pekerja
Tk
: Tukang
Md : Mandor Dl Ds : Dalam Desa Lr Ds : Luar Desa A-RTM : Anggota Rumah Tangga Miskin
Menyetujui Kepala Desa
( …………………………………… )
Desa …………………, tangga Pelaksana Kegiatan ………… Ketua
( …………………………………
-35-
DA TERIMA INSENTIF PEKERJA
rjaan Sistem Harian) Insentif untuk 1 HOK Pekerja Rp……….…...……………….. Insentif untuk 1 HOK Tukang Rp………………...………….. Insentif untuk 1 HOK Ket Kelompok Rp……………...……………..
1
Tanda tangan/ cap jempol Tangan kiri 2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
Desa …………………, tanggal …., …., …. Pelaksana Kegiatan ………………………..
( ……………………………………… )
-36-
VIII. FORMAT DAFTAR PERHITUNGAN HOK DAN PENERIMAAN INSENTIF DENGAN SISTEM UPAH BORONG
DAFTAR PERHITUNGAN HOK DAN PENERIMAAN INSENTIF DENGAN SISTEM UPAH BORONG Nama Kelompok : ………………………………………..
Desa Kecamatan Kabupaten/Kota Patok/Lokasi kegiat
: : : :
No:
Nama
a
b
1
Jenis Kegiatan Pekerjaan Masa kerja tgl Volume dihasilkan Kategori Pe Tu AL P ker ka RTM ja ng KetKlp c d e f g h
: : : :
1 HOK Pekerja Rp. 1 HOK Tukang Rp. 1 HOK Ket.Klpk Rp. Upah borong/sat Rp.
s/d
Besar Insentif Asal yang diterima dlmluar masing-masing ds ds (Rp) i j k
(Ketua)
: : : :
Tanda tangan/Cap jempol kiri (tidak boleh diwakilkan) l 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Jumlah = Keterangan: L P ds Tk dlm A-RTM
: : : : : :
Laki-laki Perempuan Desa Tukang Dalam Anggota Rumah Tangga Miskin
Uraian
Jumlah HOK = k/harga 1 HOK Tukang Ketua Kelompok Pekerja
HOK dihasilkan
Menyetujui, Kepala Desa
Desa …………………, tanggal …., …., …. Pelaksana Kegiatan ……………………….. Ketua
( ……………………………………………… )
( …………………………………………………… )
-37IX. FORMAT KEBUTUHAN MATERIAL/ BAHAN DAFTAR KEBUTUHAN MATERIAL/ BAHAN Tahun : Desa
:
Kabupaten/Kota :
Kecamatan
:
Provinsi
No.
JENIS KEGIATAN & Nama Barang/ bahan yang dibutuhkan
: JUMLAH VOLUME
SPESIFIKASI TEKNIS MINIMAL
VOLUME KEBUTUHAN
SAT
Dari dalam Desa
Dari luar Desa
CARA PENGADAAN
I JENIS KEGIATAN - I : 1 2 3 4
II JENIS KEGIATAN-II 1 2 3 4
III JENIS KEGIATAN-III 1 2 3 4
IV …………………………… 1 2 3 4
Keterangan : Desa………………………, tanggal….,………,………….. Mengetahui, Kepala Desa
Pelaksana Kegiatan ……………………….. Ketua
(……………………………... )
( ………………………………….)
-38-
X. FORMAT DAFTAR REALISASI SWADAYA DANA
DAFTAR REALISASI SWADAYA DANA Tahun : …………………… DESA KECAMATAN KABUPATEN PROVINSI No.
: : : :
JENIS KEGIATAN BULAN
NAMA PENYUMBANG/ RT/ RW/DUSUN
Kesanggupan Swadaya Rp.
%
Realisasi bulan lalu Rp.
%
: : Realisasi bulan ini Rp.
%
Realisasi S/d bulan ini Rp.
%
Total Jumlah Swadaya Keterangan : * Nilai Swadaya Masyarakat diisi sesuai swadaya yang diberikan. Desa………………………, tanggal….,………,………….. Mengetahui, Kepala Desa
Pelaksana Kegiatan ……………………….. Ketua
(……………………………... )
( ………………………………….)
-39XI. FORMAT DAFTAR REALISASI SWADAYA BAHAN/ BARANG DAFTAR REALISASI SWADAYA BAHAN/ BARANG Tahun : …………………… DESA KECAMATAN KABUPATEN PROVINSI
No.
: : : :
JENIS KEGIATAN: BULAN :
Nama Penyumbang/ RT/RW
Nama Bahan/ Barang
Volume Target dan Realisasi Swadaya Kesang gupan Swadaya
SAT
Realisa- Realisa- Realisasi bulan si bulan si s/d lalu ini bln ini
Total Jumlah Swadaya Keterangan :
%
Jumlah prakiraan nilai swadaya terhadap rupiah Target Realisasi Realisasi Realisasi S/d Swadaya bulan lalu bulan ini bulan ini Rp. Rp. Rp. Rp.
=
* Bentuk Swadaya Masyarakat diisi sesuai swadaya yang diberikan. Desa………………………, tanggal….,………,………….. Mengetahui, Kepala Desa
Pelaksana Kegiatan ……………………….. Ketua
(…………………………………..……... )
( ……………………………….………………….)
%
-40XII. FORMAT DAFTAR REALISASI TENAGA SUKARELA DAFTAR REALISASI TENAGA SUKARELA Tahun : …………………… DESA KECAMATAN KABUPATEN PROVINSI
: : : :
JENIS KEGIATAN BULAN
: :
Volume Target dan Realisasi Swadaya No.
Nama Penyumbang/ RT/RW
Kesang gupan Swadaya HOK
Realisasi bulan lalu HOK
Realisasi bulan ini HOK
Realisasi s/d bulan ini HOK
Jumlah Perkiraan Swadaya Terhadap Rupiah %
Target
Realisasi
Realisasi
Realisasi
Swadaya
bulan lalu
bulan ini
s/d bulan ini
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Total Jumlah Swadaya Keterangan : * Bentuk Swadaya Masyarakat diisi sesuai swadaya yang diberikan. Desa………………………, tanggal….,………,………….. Mengetahui, Kepala Desa
Pelaksana Kegiatan ……………………….. Ketua
(…………………………………..……... )
( ……………………………….………………….)
-40-
……………
Jumlah Perkiraan Swadaya Terhadap Rupiah %
-53-
XIV. FORMAT REKAPITULASI REALISASI BIAYA
REKAPITULASI REALISASI BIAYA TAHUN : …………………….. Desa Kecamatan
: :
Kabupaten Provinsi
Bidang/ Jenis Kegiatan No
Biaya dan Sumber Pembiayaan Lokasi
Bidang
Jenis Kegiatan
b Penyelenggaraa a. 1 n Pemerintahan b. Desa c.
c
a
Volume Jumlah (Rp)
d
e
Jumlah Per Bidang 1 2
Pembangunan Desa
: :
f
Dana Desa (Rp) g
ADD (Rp)
Swadaya (Rp)
h
i
Pemerintah Pusat/ Daerah j
-
a. b. c. Jumlah Per Bidang 2
Pembinaan 3 Kemasyarakata n
a. b. c. Jumlah Per Bidang 3
Pemberdayaan 4 Masyarakat
-
a. b. c. d. Jumlah Per Bidang 4 JUMLAH TOTAL Menyetujui Kepala Desa,
(..........................)
-
Desa…..,tanggal….,….,…….. Pelaksana Kegiatan ………………… Ketua
(.............................................
-53-
ULASI REALISASI BIAYA N : ……………………..
Biaya dan Sumber Pembiayaan Pihak Ketiga k
Desa…..,tanggal….,….,…….. Pelaksana Kegiatan ……………………….. Ketua
(...............................................)
-43XV. FORMAT PEMERIKSAAN KEGIATAN
FORMAT PEMERIKSAAN KEGIATAN Kegiatan Desa Kecamatan Kabupaten/ Kota Tanggal Pekerjaan yang diperiksa Jenis Pekerjaan
: : : : :
Sketsa Gambar dan Ukuran
Jumlah/ Volume Yg dicapai
Ukuran/ Dimensi Sesuai Rencana
Kualitas Pekerjaan
Tidak
Sesuai Tidak
Volume Tidak Sesuai
Kualitas Sesuai Tidak
Catatan Pemeriksaan
Bahan dan Alat yang Diperiksa Jenis Bahan dan Alat
Mengetahui Kepala Desa
( ___________________ )
Catatan Pemeriksaan
Desa……………., Tanggal,………..,……….,………. Pemeriksa
( ___________________ )
-52-
XVIII. FORMAT REALISASI BIAYA KEGIATAN REALISASI BIAYA KEGIATAN Tahun…………. Desa Kecamatan Kabupaten Provinsi
: : : :
Kegiatan Volume
URAIAN 1. BAHAN 1.1 1.2 1.3 1.4 1….
Total
Dari APB Desa
a
b
Dari Dari Sumber Swadaya Lain c
d=a-b-c
Satua n e
Harga Satuan (Rp) g
: Jumlah APB Jumlah Jumlah Desa Sumber Lain Swadaya (Rp) (Rp.) (Rp) h=b x g
I=cxg
j= d x g
Sub Total 1)
Rp
-
Rp
- Rp
-
Sub Total 2)
Rp
-
Rp
- Rp
-
2. ALAT 2.1 2.2 2.3 2.4 2. … 3. UPAH 3.1 3.2 3.3 3. …
Sumber Dana
Menyetujui Kepala Desa
(………………………………..)
Sub Total 3 ) Rp - Rp - Rp Rp Total Biaya Kegiatan Biaya Rp Total Biaya Sumber Lain (Kegiat Rp Total Biaya Swadaya an + Rp Sumbe r Lain +Swad aya) Desa……,tanggal…..,….,…….
-
Pelaksana Kegiatan ……………………….. Ketua
(…………………………………)
-49-
XX. FORMAT LAPORAN PERKEMBANGAN PELAKSANAAN KEGIATAN
LAPORAN PERKEMBANGAN PELAKSANAAN KEGIATAN Bulan : …………………………………….Tahun : ………………… DESA KECAMATAN
: : Bidang/ Jenis Kegiatan
No a
1
KABUPATEN PROVINSI
Bidang b
Penyelenggaraan Pemerintahan Desa
Sub Bidang c
Lokasi Jenis Kegiatan d
e
Volume f
Sat uan
Biaya Rp.
g
h
: : Realisasi Sasaran Jumlah
Lk
Pr
i
j
k
ARTM l
Rencana Waktu Pelaksanaan Juml Tgl Tgl Hari Mulai Selesai m n o
Progres Kegiatan Fisik % p
a. b. c. d. e. f. g.
Jumlah Per Bidang 1
2
Pembangunan Desa
a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l. m.
Jumlah Per Bidang 2
3
Pembinaan Kemasyarakatan
a. b. c. d. e.
Jumlah Per Bidang 3 4
Pemberdayaan Masyarakat
a. b. c. … d. …
Jumlah Per Bidang 4 JUMLAH TOTAL Desa………………………, tanggal….,………,………….. Mengetahui, Kepala Desa
Pelaksana Kegiatan ……………………….. Ketua
Biaya Rp. q
(…………………………………..……... )
-49-
( ……………………………….………………….)
-63-
C. FORMAT PEMANTAUAN I. FORMAT PEMANTAUAN PELAKSANAAN KEGIATAN
PEMANTAUAN PELAKSANAAN KEGIATAN Desa Kecamatan Kabupaten Provinsi No. 1 2
Tahun : …………. : ……………………………………………...……………………………………………………………………………………………………..... : ………………………………………...……...…….………………………………………………………………………………………………. : ………………………………………….……..…………………………………………………………………………………………………….. :……………………………………………….……………………………………………………………………………………………………….. Kegiatan/ Dokumen yang dipantau
Ya
Tidak
Keterangan (penjelasan bila tidak)
Penetapan Pelaksana Kegiatan Struktur pelaksana kegiatan mencerminkan unsur masyarakat Rencana Kerja Kegiatan Desa Dokumen rencana kerja menggambarkan detail kegiatan dan biaya
3
4
Sosialisasi Kegiatan Desa Materi sosialisasi menjelaskan seluruh rencana kegiatan, pembiayaan dan pelaksana kegiatan Pembekalan dan atau pelatihan dalam rangka pelaksanaan kegiatan Desa Materi pembekalan/pelatihan sesuai dengan kebutuhan kegiatan
5
6
7
8
Pemateri mampu menjelaskan materi pembekalan secara baik dan mudah dipahami Pendataan kebutuhan tenaga kerja Informasi kebutuhan tenaga kerja disebarluaskan kepada sebagaian besar masyarakat Pendaftaran calon tenaga kerja Calon tenaga kerja mendayagunakan sumber daya setempat Calon tenaga kerja sebagian besar berasal dari RTM Pembayaran upah Pembayaran upah dilakukan sesuai dengan kesepakatan yang diperjanjikan Pembayaran upah dilakukan secara transparan sesuai dengan yang disepakati Pendayagunaan sumber daya alam yang ada di Desa Mengutamakan penggunaan bahan material lokal Pemanfaatan sumber daya alam tidak merusak lingkungan
9
Realisasi Swadaya dalam bentuk uang, bahan dan tenaga
Swadaya dalam bentuk uang, bahan dan tenaga terealisasi sesuai rencana 10 Dokumen Hibah tanah dari masyarakat Persetujuan penghibahan tanah/lahan telah disetujui ahli waris Keputusan hibah tanah/lahan telah melalui proses musyawarah desa 11 Dokumen pernyataan masyarakat tidak menuntut ganti rugi
12 13
14
15
Pernyataan tidak menuntut ganti rugi sudah dilakukan melalui musyawarah masyarakat Pembahasan pengaduan masyarakat Pengaduan masyarakat diproses, ditangani dan diselesaikan Laporan masalah, kendala dan hambatan Masalah,kendala dan hambatan dalam pelaksanaan, telah ditindaklanjuti dan diselesaikan Perubahan pekerjaan Perubahan pekerjaan telah dibahas dan disepakati pelaksana kegiatan bersama masyarakat Foto dokumentasi kegiatan Dokumentasi foto kegiatan infrastruktur dibuat pada kondisi 0%, 50% dan 100% dari sudut pengambilan yang sama Dokumentasi foto yang menggambarkan kegiatan sedang berlangsung
16 Gambar purna laksana Gambar purna laksana dibuat sesuai dengan realisasi kegiatan ……………, Tanggal……….,……….,…….. Menyetujui
Tim Pemantau Masyarakat
Kepala Desa,
(………………………………….)
(………………………………….)
-63-
-50-
XXI. Format LAPORAN PENGADUAN MASYARAKAT LAPORAN PENGADUAN MASYARAKAT Tanggal Status: …, …, ……….. Desa Kecamatan Kabupaten Provinsi No.
Tanggal Pengadu an
: : : : Identitas Pengadu
Permasalahan
Menyetujui Kepala Desa
( ……………………………………….)
Kegiatan
-50-
LAPORAN PENGADUAN MASYARAKAT Tanggal Status: …, …, ………..
Tindak lanjut pengaduan
Status Proses Selesai
Desa………………… Tanggal……..,…….,……. Pelaksana Kegiatan ……………………….. Ketua
( ……………………………………….)
XXII. FORMAT LAPORAN MASALAH, KENDALA DAN HAMBATAN -51-
LAPORAN MASALAH, KENDALA DAN HAMBATAN Tanggal Status: …, …, ……….. Desa
: ……….………….…………………..
Kabupaten : ……….……………….…………………………………………………………
Kecamatan
: ……….………….…………………..
Provinsi
No. I
Masalah, Kendala dan Hambatan
Kegiatan Masalah
1 2 3 …. II
Kendala dan Hambatan
1 2 3 ….
Menyetujui Kepala Desa
( ……………………………………….)
: …….…………………………...…………………………………………………
Upaya yang Dilakukan Untuk Menyelesaikan Masalah, Kendala dan Hambatan
-51-
MASALAH, KENDALA DAN HAMBATAN Tanggal Status: …, …, ……….. Kabupaten : ……….……………….……………………………………………………………………………. Provinsi
: …….…………………………...…………………………………………………………………….. Bantuan Pihak Lain yang Diharapkan dalam Penyelesaian Masalah, Kendala dan Hambatan
Desa……,tanggal…..,….,……
Pelaksana Kegiatan ……………………….. Ketua
( ……………………………………….)
-58-
XXV. FORMAT GAMBAR PURNA LAKASANA
GAMBAR PURNALAKSANA
KABUPATEN KECAMATAN DESA JENIS PRASARANA LOKASI JUDUL GAMBAR Digambar Oleh Tim Pelaksana Kegiatan (Kader Teknik)
Diperiksa dan Disetujui oleh :
Tenaga Ahli Profesional/ Dinas Instansi terkait
Lembar…..Dari…..Lembar
-58-
GAMBAR PURNALAKSANA
KABUPATEN KECAMATAN DESA JENIS PRASARANA LOKASI JUDUL GAMBAR Digambar Oleh Tim Pelaksana Kegiatan (Kader Teknik)
Diperiksa dan Disetujui oleh :
Tenaga Ahli Profesional/ Dinas Instansi terkait
Lembar…..Dari…..Lembar
-64II. FORMAT PEMANTAUAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA
PEMANTAUAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA Tanggal :……………………….. Desa : …………………………………………………. Kecamatan : …………...……………………………………. No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Kegiatan/ Dokumen yang dipantau
Kabupaten/ Kota Provinsi : Dilaksanakan/Ada dokumen
: : Tidak dilaksanakan/tidak ada dokumen
Keterangan (penjelasan bila tidak dilaksanakan)
Data rencana program dan kegiatan pembangunan yang akan masuk ke Desa Pendataan potensi dan masalah di Desa Dokumen rekapitulasi gagasan dusun Laporan hasil pengkajian keadaan Desa Musyawarah Desa penyusunan RPJM Desa Rancangan RPJM Desa Musrenbang Desa penyusunan RPJM Desa Musyawarah Desa penyusunan RKP Desa Dokumen pagu indikatif desa Rancangan RKP Desa Proposal Teknis dan kelengkapannya Verifikasi dan pemeriksaan proposal teknis Daftar usulan RKP Desa Berita acara tentang hasil penyusunan rancangan RKP Desa Berita acara Rancangan RKP Desa melalui Musrenbang Desa Menyetujui Kepala Desa,
Desa……………….., Tanggal,…….,……..,…….. Tim pemantau Masyarakat
(………………………………….)
(………………………………….)
Keterangan pengisian Untuk kegiatan, isi dilaksanakan atau tidak dilaksanakan Untuk dokumen/data, isi ada atau tidak ada dokumen
