Medication Error [PDF]

Citation preview

MEDICATION ERROR (KESALAHAN PENGOBATAN)



2



3



Pengertian Medication Error



Medication error adalah kejadian yang merugikan pasien akibat pemakaian obat selama dalam penanganan tenaga kesehatan, yang sebetulnya dapat dicegah Kesalahan pengobatan biasa terjadi di rumah sakit, dan kesalahan dapat terjadi pada setiap tahap, : • dari peresepan (dokter), • dispensing (apoteker atau staf dispensing), • administrasi (staf keperawatan atau pasien sendiri) .



Tipe medication errors •Resep tidak terbaca



• Obat kadaluarsa/rusak



•Salah pasien



• Interaksi obat



•Salah obat



• Duplikasi



•Salah dosis/kekuatan/frekuensi



• Tidak ada indikasi



• Salah peracikan/bentuk sediaan



• Kontraindikasi



•Salah rute pemberian



•Salah instruksi/labeling



• Reaksi ES obat • Salah penyimpanan



•Salah waktu pemberian



• Pasien tidak mendapat obat/kepatuhan rendah



•Salah kuantitas



• Tidak sesuai kebijakan



Multifaktorial :



Kurang pengetahuan



Kinerja dibawah standar



Perilaku



Kelemahan sistem



KATEGORI MEDICATION ERRORS KPC



• Kondisi Potensial Cedera • Keadaan yang dapat menyebabkan kesalahan obat



KNC



• Kejadian Nyaris Cedera • Kesalahan obat yang dapat dicegah oleh tenaga kesehatan sehingga belum terpapar ke pasien • Ex suatu obat dengan overdosis lethal • diberikan, diketahui secara dini lalu diberikan antidotenya



KTC



KTD



• Kejadian Tidak Cedera • Kesalahan obat yang sudah terpapar ke pasien tapi tidak menimbulkan cedera



• Kejadian Tidak Diharapkan • Kesalahan obat yang sudah terpapar ke pasien dan menimbulkan cedera bahkan sampai kematian • seperti : operasi pada bagian tubuh yang salah



DEFINISI YANG BERHUBUNGAN DENGAN CEDERA AKIBAT OBAT Istilah Terjadi cedera  Kejadian yang tidak diharapkan (Adverse Event)







Reaksi obat yang tidak diharapkan (Adverse Drug Reaction)



Definisi



Contoh



Kejadian cedera pada pasien selama Iritasi pada kulit karena penggunaan perban. proses terapi/penatalaksanaan Jatuh dari tempat tidur. medis. Penatalaksanaan medis mencakup seluruh aspek pelayanan, termasuk diagnosa, terapi, kegagalan diagnosa/terapi, sistem, peralatan untuk pelayanan. Adverse event dapat dicegah atau tidak dapat dicegah. Kejadian cedera pada pasien selama proses terapi akibat penggunaan obat.



Steven-Johnson Syndrom : Sulfa, Obat epilepsi dll



DEFINISI YANG BERHUBUNGAN DENGAN CEDERA AKIBAT OBAT Istilah Terjadi cedera  Kejadian tentang obat yang tidak diharapkan (Adverse Drug Event)







Efek obat yang tidak diharapkan



Definisi Respons yang tidak diharapkan terhadap terapi obat dan mengganggu atau menimbulkan cedera pada penggunaan obat dosis normal. Reaksi Obat Yang Tidak Diharapkan (ROTD) ada yang berkaitan dengan efek farmakologi/mekanisme kerja (efek samping) ada yang tidak berkaitan dengan efek farmakologi (reaksi hipersensitivitas). Respons yang tidak diharapkan terhadap terapi obat dan



Contoh 







Shok anafilaksis pada penggunaan antbiotik golongan penisilin Mengantuk pada penggunaan CTM



Shok anafilaksis pada penggunaan antbiotik



DEFINISI YANG BERHUBUNGAN DENGAN CEDERA AKIBAT OBAT Istilah Cedera dapat terjadi atau tidak terjadi  Medication Error







Efek Samping



Definisi



Contoh



Kejadian yang dapat dicegah akibat penggunaan obat, yang menyebabkan cedera.



Peresepan obat yang tidak rasional. Kesalahan perhitungan dosis pada peracikan. Ketidakpatuhan pasien sehingga terjadi dosis berlebih.



Efek yang dapat diprediksi, tergantung pada dosis, yang bukan efek tujuan obat. Efek samping dapat dikehendaki, tidak dikehendaki, atau tidak ada kaitannya.



(sebaiknya istilah ini dihindarkan)



medication errors



Near miss  Multidisipliner  Multifaktorial



Outcome: Harm No harm



Jenis-jenis medication errors (berdasarkan alur proses pengobatan) Tipe Medication Errors



Keterangan



Unauthorized drug



Obat yang terlanjur diserahkan kepada pasien padahal diresepkan oleh bukan dokter yang berwenang



Improper dose/quantity



Dosis, strength atau jumlah obat yang tidak sesuai dengan yang dimaskud dalam resep



Wrong dose preparation method



Penyiapan/ formulasi atau pencampuran obat yang tidak sesuai



Wrong dose form



Obat yang diserahkan dalam dosis dan cara pemberian yang tidak sesuai dengan yang diperintahkan di dalam resep



Wrong patient



Obat diserahkan atau diberikan pada pasien yang keliru yang tidak sesuai dengan yang tertera di resep Gagal dalam memberikan dosis sesuai permintaan, mengabaikan penolakan pasien atau keputusan klinik yang mengisyaratkan untuk tidak diberikan obat yang bersangkutan



Omission error



Extra dose Prescribing error



Memberikan duplikasi obat pada waktu yang berbeda Obat diresepkan secara keliru atau perintah diberikan secara lisan atau diresepkan oleh dokter yang tidaK berkompeten



Tipe Medication Errors



Wrong administration technique



Keterangan



Menggunakan cara pemberian yang keliru termasuk misalnya menyiapkan obat dengan teknik



yang tidak dibenarkan (misalkan obat im diberikan iv) Wrong time



Obat diberikan tidak sesuai dengan jadwal pemberian atau diluar jadwal yang ditetapkan



The ‘Swiss cheese’ model (adapted from Reason, 1997)



Perawat tidak verifikasi obat dg instruksi



TTK salah menyiapkan obat



Apt/TTK tidak menskrining resep



Pasien mendapat obat salah



Dokter salah menulis resep



Pasien membutuhk an obat



Perawat tergesa-gesa



Hasil akhir: Pasien mendapatkan obat yang salah



Apt/ AA tidak menskrining resep



AA salah menyiapkan obat



Pasien membutuhkan obat



Dokter salah menuliskan dosis



Adapted from Loyola University Health System Presentation Safety Science: Human Error, Quality and Patient Safety Committee, 2007



Lapisan Penghalang Dokter



Apoteker / AA Perawat Pasien KTC



KTD “Near Miss”/ KNC



fASE MEDICATION ERROR Fase Peresepan (Prescribing) Fase Penyalinan (Transcribing) Internal



Fase Penyiapan (Dispensing)



Fase Pemberian (Administration) Eksternal



Prescribing errors obat tidak tepat nama obat membingungkan dosis tidak tepat kekuatan obat tidak tepat rute pemberian tidak tepat jumlah obat tidak tepat ada kontraindikasi tulisan tidak dapat dibaca



penulisan angka, satuan tidak jelas menggunakan istilah dan singkatan yang tidak lazim Instruksi verbal tidak jelas



Mencegah prescribing errors Mengevaluasi pasien dan obat-obatnya. Menanyakan riwayat penggunaan obat (alergi, ADR, kontraindikasi) Mengenali dengan baik obat yang akan diresepkan. Gunakan referensi atau minta informasi dari bagian farmasi. Menulis resep secara akurat, lengkap dan jelas, electronic prescribing Menggunakan istilah / singkatan yang lazim



Membuat instruksi verbal dengan jelas



Dispensing errors (1) 1. salah membaca instruksi pengobatan / resep 











Nama obat mirip Contoh : Losec dibaca Lasix Penulisan permintaan obat yang tidak dimengerti Contoh : Captopril 1/2 tablet 25 mg Apakah yang diminta Captopril 12,5 mg atau 25 mg ?



Singkatan yg tidak dimengerti Contoh : AZT ----> Azidovudin atau Azathioprin



23



Dispensing errors (2) 2. Salah menghitung dosis: salah membaca permintaan tertulisnya salah mendengar permintaan lisan



tidak memeriksa kesesuaian dosis



Dispensing errors (3) 3. Salah dalam penyimpanan:



susunan penyimpanan membingungkan



menyimpan obat yang sudah kadaluarsa menyimpan obat tanpa identitas jelas



menyimpan obat LASA berdekatan



OBAT ..... SOUND ALIKE Obat 1 Amitriptilin Carbamazepin Dexamethason Diamox Femara Hidralazin Hytrin Imdur Inpepsa Kaletra Mestinon Piracetam Xanax Xevolac Zocor Zometa Zovirax



Obat 2 Aminofilin Carbimazol Dextrometorphan Vermox Farmalat Hydroxizin Histrin Imuran Inerson Keppra Merislon Piroxicam Zantac Zovirax Zoloft Vometa Zoladex



Dispensing errors (3) • 4. Salah menyiapkan obat • tidak teliti membaca etiket / label obat • mengambil obat dari banyak wadah



sekaligus • menyiapkan lebih dari satu sediaan sekaligus • teknik preparasi tidak benar • Menyiapkan obat di tempat yang banyak gangguan (interupsi, cahaya kurang, bising, terlalu panas/dingin)



Dispensing errors (4) 5. Salah memberi label / etiket: • tidak memberi etiket dengan perintah / aturan pakai yang memadai • memberi label yang tidak benar



Mencegah dispensing errors (1) Melakukan medication review



Mencegah dispensing errors (2)  Penyimpanan obat



Tidak berdasarkan nama pabrik Memisahkan obat yg kemasannya mirip



Memisahkan obat dengan nama mirip Memisahkan obat sama tetapi kekuatannya berbeda Memisahkan obat yg sangat berbahaya bila tertukar



Tidak menyimpan obat yang tidak layak, memperhatikan tanggal kadaluarsa  FIFO, FEFO



Standar JCI: Penyimpanan



Menjaga stabilitasnya : disimpan di suhu



kamar, suhu sejuk (15° C), suhu dingin (2-8° C) Cek suhu ruangan dan lemari pendingin tiap



hari, catat + nama petugas. Jika tidak memenuhi syarat, laporkan ke PJ  tindakan koreksi Dilakukan inspeksi secara berkala apakah



penyimpanan sudah sesuai: suhu, kelembaban, kebersihan Penandaan/labeling dibuat untuk tiap obat



(nama generik, nama dagang, ED, penandaan khusus untuk obat yang perlu kewaspadaan tinggi (high alert medication)



Standar JCI: Penyimpanan obat emergensi



Pengawasan dan pengendalian agar



kuantitas dan kualitas tetap terjaga Pencatatan pemakaian Pemeriksaan mutu: organoleptis



(bentuk, warna, teksture), kadaluarsa  Jika tidak sesuai kuantitas dan kualitas



 koreksi



Standar JCI: Dispensing Obat disiapkan di tempat yang bersih,



area yang aman, menggunakan bahan dan peralatan yang sesuai Cara dispensing mengikuti peraturan



dan standar yang berlaku  Pengambilan obat Membaca label obat dengan seksama Obat steril harus disiapkan oleh



petugas yang terlatih dalam teknik aseptik



Standar JCI: Penandaan / labeling Peringatan khusus :



Mencegah dispensing errors (3)



beban kerja



berlebihan ----> keletihan ---> kesalahan pelayanan khusus (geriatri, pediatri, onkologi) jam dinas jumlah obat per pasien petugas: harus cakap



faktor lingkungan -> cahaya, kebisingan,gangguan



Mencegah dispensing errors (4) komunikasi antar tenaga kesehatan dan ke pasien menyediakan referensi / informasi obat



READ BACK / TBAK Verifikasi Resep • Minta TTK lain/Apt untuk verifikasi resep yang tidak jelas



Hubungi dokter penulis resep • Jika AA/Apoteker tidak dapat membaca resep, hubungi dokter penulis resep • Jika Dr menyebutkan nama obat melalui telepon → lakukan read back/TBAK ( mengeja tiap huruf) Hubungi perawat • Jika Dr tidak dapat dihubungi → hubungi perawat • Lihat rekam medik/kardeks pasien



Mencegah dispensing errors (5) sistem distribusi (unit dose terbaik!) Pemeriksaan oleh orang kedua sebelum obat diserahkan kepada perawat / pasien



CONTOH OBAT HIGH ALERT •



Elektrolit pekat: KCl 7,45% Natrium bikarbonat 8,4% Magnesium sulfat 20% NaCl 3% • Insulin • Heparin • Antineoplastik



High Alert



OBAT HIGH ALERT DI RSCM NO KELAS TERAPI 1 ANALGESIK NARKOTIK I.V 2 ANESTETIK LOKAL 3 ANESTETIK UMUM (INHALASI DAN I.V)



4 ANTINEOPLASTIK, PARENTERAL DAN ORAL 5 OBAT YANG MEMENGARUHI DARAH



6 7 8 9 10 11



ANTIDIABETIK PARENTERAL GLIKOSIDA JANTUNG PARENTERAL INOTROPIK VASOKONSTRIKTOR UTEROTONIK PENGHAMBAT NEUROMUSKULAR



High Alert



NAMA GENERIK FENTANIL, MORFIN, PETIDIN, SUFENTANIL BUPIVAKAIN, LEVOBUPIVAKAIN, LIDOKAIN, ROPIVAKAIN



DESFLURANE, ENFLURANE, ETOMIDAT, HALOTAN,ISOFLURAN, KETAMIN, MIDAZOLAM, PROPOFOL, SEVOFLURAN SEMUA ANTI THROMBIN III, ATEPLASE, ENOKSAPARIN, EPTIFIBATIDE, FONDAPARINUX, HEPARIN, STREPTOKINASE, UROKINASE, WARFARIN INSULIN DIGOKSIN I.V. DOBUTAMIN, DOPAMIN, MILRINON EPINEFRIN , FENILEFRIN, ISPORENALIN, NOREPINEFRIN OKSITOSIN ATRAKURIUM, PANKURONIUM, ROKURONIUM, SUKSINILKOLIN, VEKURONIUM



Dispensing Obat High Alert  Memverifikasi resep secara seksama



 Petugas kedua memeriksa:



-kebenaran nama obat, dosis, rute, penandaan, -perhitungan dosis -kesesuaian dengan instruksi pengobatan (nama lengkap pasien,



nomor rekam medik. tanggal lahir/umur) Setiap petugas menuliskan inisial pada lembar resep setelah



melakukan pemeriksaan



JCAHO Root causes of med errors



Analisis dan evaluasi medication errors • Tidak “menghukum” individu • Lebih fokus pada perbaikan sistem • Identifikasi medication errors dari berbagai sumber (rekam medis, catatan pemberian obat, catatan perawatan, laporan sukarela, keluhan pasien, hasil surveilens) • Belajar dari kasus yang terjadi (Root cause analysis) / Analisis akar masalah adalah suatu proses terstruktur untuk mengidentifikasi faktor penyebab atau faktor yang berpengaruh terhadap terjadinya penyimpangan kinerja, termasuk KTD • Melakukan FMEA (Failure Mode & Effects Analysis)



RCA DAN CARA ANALISIS RCA • root cause analysis (RCA) = analisis akar maslah • Ketika ada kejadian tidak diharapkan, maka dicari akar penyebabnya • RCA berfungsi melacak agen penyebab setelah maslah yang tidak diharapkan timbul (melihat ke belakang)



FMEA Failure mode effects analysis = analisis efek dan mode kegagalan Merupakan proses proaktif yang ditujukan untuk memprediksi hal yang tidak diharapkan dari kegagalan manusia, mesin dll Berfungsi memprediksi agen penyebab masalah yang tidak diinginkan sebelum masalah tsb muncul (melihat ke depan)



Prinsip RCA fokus pada Problem Solving dalam sistem bukan pada individu RCA didesain untuk menjawab 3 pertanyaan: 1. Apa yang terjadi? 2. Mengapa hal itu terjadi? 3. Apa yang dapat dilakukan untuk mencegah hal tersebut terulang lagi?



TUJUAN DAN MANFAAT FMEA (Failure Mode & Effects Analysis) • FMEA di rumah sakit, atau yang oleh beberapa orang



disebut HFMEA, merupakan: • Program penilaian yang berfungsi untuk mengidentifikasi dan memperbaiki langkah-langkah dalam proses di rumah sakit yang akan menunjang keselamatan dan kepuasan pasien secara klinis. • Pendekatan sistematis untuk mengidentifikasi dan mencegah masalah dalam produk dan proses pelayanan pasien / pengobatan sebelum terjadi.



Aktifitas utama dalam melakukan FMEA di rumah sakit antara lain: Analisa Failure Mode – failure mode adalah proses atau subproses yang melalui berbagai cara dapat gagal memberikan hasil yang diharapkan.



Analisa masalah (hazard analysis) adalah proses mengumpulkan dan mengevaluasi informasi mengenai masalah yang berkaitan dengan proses yang dipilih (area yang menjadi fokus FMEA). Tujuannya adalah untuk memperoleh daftar masalah / kesalahan yang signifikan, yang paling sering menyebabkan cedera atau sakit. Menetapkan kontrol yang efektif yaitu menentukan langkah pencegahan (barrier) untuk menghilangkan atau mengurangi secara signifikan semua kemungkinan terjadinya masalah atau problem dalam aktifitas sehari-hari.



MANFAAT FMEA 1. Mencegah masalah dalam penanganan kesehatan. 2. Mencegah terjadinya malpraktek dan meningkatkan keselamatan pasien.



3. Membuat sistem pelayanan kesehatan menjadi semakin efisien. 4. Mencegah terjadinya kecelakaan karena kelalaian. 5. Meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan secara keseluruhan.



Penilaian Dampak Klinis /Severity



Penilaian Probabilitas/Seringnya Kejadian Insiden Tingkat Risiko 1



Sangat jarang / Rare (>5 thn/kali)



2



Jarang / Unlikely (2-5 thn/kali)



3



Mungkin / Possible (1-2 thn/kali)



4



Sering / Likely (beberapa kali/thn)



5



Sangat sering / Almost certain (tiap minggu/bulan)



Deskripsi



Skor Risiko Probabilitas



Tdk Signifikan 1



Minor 2



Moderat



Mayor 4



3 Sangat sering terjadi(Tiap minggu/bulan)



Katastropik



5



Moderat



Moderat



Tinggi



Ekstrim



Ekstrim



Moderat



Moderat



Tinggi



Ekstrim



Ekstrim



Rendah



Moderat



Tinggi



Ekstrim



Ekstrim



5



Sering terjadi (beberapa kali/thn) 4



Mungkin terjadi (12 thn/kali) 3



Jarang terjadi (2-5 thn/kali) 2



Rendah



Rendah



Moderat



Tinggi Ekstrim



Sangat jarang terjadi (>5 thn/kali) 1



Rendah



Rendah



Moderat



Tinggi Ekstrim



Skala prioritas bands risiko adalah : Bands Biru : rendah / low Bands Hijau : Sedang / Moderat Bands Kuning : Tinggi / High Bands Merah : Sangat Tinggi / Ekstreme



Tindakan investigasi sesuai Tingkatan dan Band resiko Bands Biru dan Hijau : Investigasi sederhana Bands Kuning dan Komprehensif / RCA



Merah



:



Investigasi



Level/Bands



Tindakan



Ekstrim (sangat tinggi)



Risiko ekstrim, dilakukan RCA paling lama 45 hari Membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke Direktur



High (tinggi)



Risiko tinggi,dilakukan RCApaling lama 45 hari Kaji dengan detil & perlu tindakan segera serta membutuhkan perhatian top manajemen



Moderat (sedang)



Risiko sedang, dilakukan investigasi sederhana paling lama 2 minggu. Manajer/Pimpinan klinis sebaiknya menilai dampak terhadap biaya dan kelola risiko



Low (rendah)



Risiko rendah, dilakukan investigasi sederhana, paling



lama 1 minggu, diselesaikan dengan prosedur rutin



PROSEDUR PELAPORAN INSIDEN



1. Insiden yang dilaporkan: KNC/KTD/Kejadian sentinel 2. Laporan insiden dapat dibuat oleh siapa saja atau staf farmasi yang terlibat



3. Pelaporan dilakukan dengan mengisi “Formulir Laporan Insiden” yg bersifat rahasia



ALUR PELAPORAN INSIDEN KE TIM KESELAMATAN PASIEN (KP) 1. Apabila terjadi KNC/KTD/Kej Sentinel wajib ditindaklanjuti



6. Laporan diserahkan ke Tim KP di RS



7. Tim KP menganalisis kembali



2. Buat laporan insiden



5. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisis



8. Untuk grade kuning/merah  dilakukan RCA



3. Laporan segera diserahkan kpd APJ



4. APJ memeriksa laporan dan melakukan grading risiko



9. Buat laporan dan rekomendasi utk perbaikan. Hasilnya dilaporkan ke direksi



Langkah-langkah dalam melakukan RCA 1. 2.



3. 4.



5.



Kumpulkan data dan informasi dan Petakan kronologis kejadian Analisis matriks resiko (penilaian dampak klinis dan probabilitas) Matriks grading resiko Tindakan investigasi sesuai Tingkatan dan Band resiko RCA



Identifikasi Insiden Yang Akan Diinvestigasi b. Tentukan Tim Investigator c. Kumpulkan Data Dan Informasi d. Petakan Kronologis Kejadian a.



e. Identifikasi Cara Management Problems



Analisis Informasi g. Rekomendasi Dan Rencana Kerja Untuk Improvement f.



Contoh Kasus : ANALISIS AKAR MASALAH



Tn.T umur 55 tahun, dirawat di ruang 206 perawatan neurologi Rumah Sakit AA, tn.T dirawat memasuki hari ketujuh perawatan. Tn.T dirawat di ruang tersebut dengan diagnosa medis stroke iskemic, dengan kondisi saat masuk Tn.T tidak sadar, tidak dapat makan, TD: 170/100, RR: 24 x/mt, N: 68 x/mt. Kondisi pada hari ketujuh perawatan didapatkan kesadaran compos mentis (kesadaran normal, dapat menjawab semua pertanyaan tentang keadaan), TD: 150/100, N: 68, hemiparese/kelumpuhan anggota gerak dextra atas dan bawah, bicara pelo, mulut mencong kiri. Tn.T dapat mengerti bila diajak bicara dan dapat menjawab pertanyaan dengan baik tetapi jawaban Tn.T tidak jelas (pelo).



Tetapi saat sore hari sekitar pukul 17.00 wib terdengar bunyi gelas plastik jatuh dan setelah itu terdengar bunyi seseorang jatuh dari tempat tidur, diruang 206 dimana tempat Tn.T dirawat. Saat itu juga perawat yang mendengar suara tersebut mendatangi dan masuk ruang 206, saat itu perawat mendapati Tn.T sudah berada dilantai dibawah tempat tidurnya dengan barang-barang disekitarnya berantakan. Ketika peristiwa itu terjadi keluarga Tn.T sedang berada dikamar mandi, dengan adanya peristiwa itu keluarga juga langsung mendatangi tn.T, keluarga juga terkejut dengan peristiwa itu



Dua jam sebelum kejadian, perawat merapikan tempat tidur Tn.T dan perawat memberikan obat injeksi untuk penurun darah tinggi (captopril) tetapi perawat lupa memasang side drill tempat tidur Tn.T kembali. Tetapi saat itu juga perawat memberitahukan pada pasien dan keluarga, bila butuh sesuatu dapat memanggil perawat dengan alat yang tersedia.



• Analisis: apakah disebabkan oleh obat atau side drill? • Tentukan dampak klinis/severity



• Tentukan probabilitas • Ketahui matriks grading risiko



• Perlu/tidaknya RCA



Analisis matriks resiko • Berdasarkan ilustrasi kasus diatas dapat disimpulkan



bahwa terjadi KNC yang merupakan salah satu bentuk kasus kelalaian dari perawat dalam memberikan asuhan keperawatan



• Pada



kasus diatas menunjukkan bahwa kelalaian perawat dalam hal ini lupa atau tidak memasang pengaman tempat tidur (side drill) setelah memberikan obat injeksi captopril, sehingga dengan tidak adanya penghalang tempat tidur membuat Tn.T merasa leluasa bergerak dari tempat tidurnya tetapi kondisi inilah yang menyebabkan Tn.T terjatuh



Berdasarkan penilaian dampak klinis, kasus diatas dapat dikategorikan “moderat” dengan tingkat resiko “4”. Karena dengan mengakibatkan pasien jatuh. Hal ini dapat mengakibatkan cedera luas/berat dan kehilangan fungsi motorik/sensori/ psikologis atau intelektual (irreversibel) / tidak berhubungan dengan penyakit.



Sedangkan untuk penilaian probabilitas/ frekuensi termasuk dalam kategori sering terjadi dengan tingkat resiko (empat), karena menurut penuturan pihak rumah sakit kejadian ini sudah sering terjadi.



Analisis grading risiko Berdasarkan tabel matriks grading resiko di atas, kasus yang terjadi pada pasien Tn.T tersebut menunjukkan pada grading risiko tinggi, kasus kejadian kelalaian dalam prosedur keamanan pasien sering terjadi, namun dampak yang ditimbulkan menyebabkan dampak moderat. Hal ini dapat mengakibatkan cedera luas/berat dan kehilangan fungsi motorik/sensori/ psikologis atau intelektual (irreversibel) / tidak berhubungan dengan penyakit. Hal ini mungkin saja terjadi karena kelalaian perawat karena tidak mengetahui SOP dan kurangnya komunikasi perawat kepada pasien dan keluarga tentang segala sesuatu yang berkaitan dengan perawatan pasien karena kerjasama pasien dan keluarga merupakan hal yang penting serta kurang atau tidak melibatkan keluarga dalam merencanakan asuhan keperawatan.



Tindakan sesuai Tingkat dan Bands risiko Untuk tindakannya selanjutnya perlu dilakukan Analisis Akar Masalah/ Root Cause Analysis (AAM/ RCA) paling lama 45 hari untuk kaji masalah dengan detil dan perlu tindakan segera bagi pasien serta membutuhkan perhatian dari Top Manajemen Rumah Sakit.



REKOMENDASI : a. Edukasi pasien dan keluarga tentang risiko jatuh yang bisa terjadi. b. Menetapkan standar pelayanan untuk mencegah jatuh.



c. Meningkatkan komunikasi antar petugas kesehatan, petugas kesehatan dengan pasien dan keluarga, petugas kesehatan dengan mahasiswa praktek serta petugas kesehatan dengan staf lain yang ada di rumah sakit. d. Menerapkan pencegahan jatuh pada pasien di ruangan meliputi identifikasi faktor resiko, penilaian keseimbangan dan gaya berjalan, serta mengatur atau mengatasi faktor situasional



e. Menanamkan budaya patient safety dalam pemberian pelayanan Kesehatan, Pendidikan dan pelatihan kepada perawat tentang tindakan pencegahan resiko jatuh pada pasien dapat ditingkatkan.



Contoh ringkasan hasil temuan factor kontribusi tim keselamatan pasien yang memberikan andil menyebabkan pasien jatuh Faktor Kontibusi



Penjelasan



Pasien







Pasien memiliki risiko jatuh



Perawat



  



Tidak memberikan edukasi tentang risiko jatuh Tidak memiliki pengetahuan yang cukup mengenai manajemen pasien jatuh Tidak mengetahui factor factor risiko apa yang memudahkan pasien jatuh.



Sarana Prasarana







Kondisi bed/tempat tidur tidak memenuhi syarat



SPO



Tidak ada SPO yang berhubungan dengan pencegahan dan penanganan pasien jatuh.



Organisasi dan Manajemen



      



Tidak ada kebijakan manajemen pasien jatuh Kepedulian terhadap pasien berisiko jatuh masih rendah Komitmen terhadap upaya pencegahan fall masih lemah Tidak adanya kebijakan mengenai fall Pelatihan manajemen pasien jatuh tidak tersytuktur (minimal) Tidak ada buku pedoman manajemen pasien jatuh Meskipun pasien jatuh merupakan KTD erbanyak tetapi belum ada upaya penanganan secara terstruktur.



Terima kasih