Mini Cex Hemoroid [PDF]

Citation preview

LAPORAN KASUS KRONIK HEMOROID EKSTERNA DAN HEMOROID INTERNA GRADE III Diajukan Untuk Memenuhi dan Melengkapi Persyarat Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga dan Komunitas



Pembimbing: dr. Tika Pratiwi B.D dr. Safaatun



Oleh : Intan Rensiska



112170043



FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS GUNUNG JATI CIREBON 2019



1



LAPORAN KASUS I.



IDENTITAS PASIEN Nama



: Tn.W



Umur



: 36 tahun



Jenis Kelamin : Laki-laki



II.



Alamat



: Bodesari



Pekerjaan



: Pengrajin rotan



ANAMNESIS Keluhan Utama



: Benjolan pada anus



Riwayat Penyakit Sekarang



:



Keluhan dialami sejak ± 1 tahun yang lalu yang benjolan awalnya kecil yang semakin lama semakin membesar. Benjolan terasa sakit dan tidak nyaman saat jalan maupun duduk. Pasien juga mengeluh ketika BAB terasa nyeri disekitar anus, kadang keluar darah merah segar menetes di akhir BAB, tidak bercampur dengan feses dan tidak berlendir. Pasien merasakan adanya benjolan yang keluar dari dalam anus, keluhan ini dirasakan sejak kurang lebih 5 bulan. Mula–mula keluar benjolan kecil dan semakin lama semakin bertambah besar dari dalam dubur dan masih bisa keluar masuk dengan sendirinya. Sejak kurang lebih 1 bulan ini, setiap buang air besar disertai dengan rasa nyeri dan darah segar menetes di akhir BAB disertai dengan keluarnya benjolan dari anusnya yang tidak dapat masuk dengan sendirinya. Pasien seringkali dalam seminggu buang air besarnya tidak teratur dan bila buang air besar harus berlama-lama jongkok di kakus dan harus mengejan karena BAB nya keras. Tidak ada demam, tidak ada mual, tidak ada muntah, tidak ada nyeri perut, tidak ada nyeri ulu hati, tidak mengeluh nafsu makan menurun dan tidak ada penurunan berat badan, BAK lancar¸ warna kuning. RPD : - Riwayat perubahan pada defekasi (-) - Riwayat BAB seperti kotoran kambing (-) RPK : - Riwayat perubahan pada defekasi (-) - Riwayat BAB seperti kotoran kambing (-)



2



RPSO : Pasien memiliki kebiasaan makan hanya 1x/hari, dan jarang makan sayur dan buah, jarang minum. Sebagai pekerja rotan, aktivitas sehari-hari pasien ketika bekerja lebih sering duduk.



III. PEMERIKSAAN FISIS Keadaan umum : tampak sakit ringan Status vitalis : TD :120/80 mmHg. N : 84 x/menit. P : 20 x/menit. S : 36,5oC Kepala dan Leher: -



Rambut



: warna rambut hitam , distribusi merata, tidak ada kelainan kulit



kepala -



Mata



: Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)



-



Hidung



: deviasi septum (-/-), secret (-/-)



-



Telinga



: normotia, tidak ada kelainan kulit



-



Mulut



: tidak kering, lidah tidak kotor



-



Leher



: tidak teraba pembesaran KGB



Jantung : -



Inspeksi : Iktus kordis tak tampak



-



Palpasi : Iktus kordis tak teraba



-



Perkusi : batas kiri jantung di ICS V Linea Mid clavicula kiri, pembesaran jantung (-)



-



Auskultasi : SI-SII murni, regular



-



Bunyi tambahan (-)



-



Inspeksi : Pergerakkan simetris kanan dan kiri



-



Palpasi : vokal fremitus kanan sama dengan kiri



-



Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru



Paru :



3



Anal :



Auskultasi : Suara napas vesikuler + / +, Suara tambahan : Rh - / -, Wh -/-



Inspeksi : Tampak benjolan arah jam 7 dan jam 9. Ulkus (-), hiperemis (-), darah(-) Palpasi : Teraba benjolan konsistensi lunak, batas tegas, permukaan rata



Rectal Touche : 



Spinchter ani mencekik







Teraba massa yang menonjol keluar anus pada arah jam 5, 7, 9. Nyeri tekan (+), konsistensi lunak, permukaan rata







Ampulla isi feses







Handschoen : darah (+),lendir (-), feses (+)



IV. RESUME Laki-laki 36 tahun datang ke Puskesmas dengan keluhan benjolan pada anus yang dialami sejak ± 1 tahun yang lalu, benjolan awalnya kecil yang semakin lama semakin membesar. Benjolan terasa sakit dan tidak nyaman saat jalan maupun duduk. Nyeri disekitar anus, kadang keluar darah merah segar menetes di akhir BAB, tidak bercampur dengan feses dan tidak berlendir. Adanya benjolan yang keluar dari dalam anus, yang dirasakan ± 5 bulan dan masih bisa keluar masuk dengan sendirinya. Sejak kurang lebih 1 bulan terakhir, setiap buang air besar disertai dengan rasa nyeri dan darah segar menetes di akhir BAB disertai dengan keluarnya benjolan dari anusnya yang tidak dapat masuk dengan sendirinya. Tidak ada riwayat febris, nausea dan vomit, nyeri abdomen, anoreksia dan penurunan berat badan. Tidak ada riwayat perubahan pada pola defekasi, tidak ada riwayat BAB seperti kotoran kambing. Dari pemeriksaan fisis pada anal ditemukan dari Inspeksi : Tampak benjolan arah jam 7 dan jam 9. Ulkus (-), hiperemis (-), darah (-), Palpasi: Teraba benjolan konsistensi lunak, batas tegas, permukaan rata. Dari pemeriksaan Rectal Touche didapatkan: 



Spinchter ani mencekik







Teraba massa yang menonjol keluar anus pada arah jam 5, 7, 9. Nyeri tekan (+), konsistensi lunak, permukaan rata 4



V.







Ampulla isi feses







Handschoen : darah (+),lendir (-), feses (+) DIAGNOSIS Hemorrhoid ekterna + interna grade III



VI. DIAGNOSIS BANDING 1. Hemoroid eksterna + hemoroid interna grade III 2. Prolaps rekti 3. Ca kolorektal VII.



USULAN PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN Dalam rangka diagnosa : 



Anoskopi







Proktosigmoidoskopi



VIII. PENANGANAN 







IX.



Non medikamentosa -



Perbanyak anyak minum air putih



-



Perbanyak makan sayur dan buah



-



Hindari duduk terlalu lama



Medikamentosa -



Asam mefenamat 3x500mg



-



Anti hemoroid supp



-



B Complex 2x1



PROGNOSIS Quo ad vitam



: ad bonam



Quo ad fungtionam



: ad bonam



Quo ad sanationam



: ad bonam



5