Minicex NIFAS [PDF]

Citation preview

MINI CEX ASUHAN KEBIDANAN POST PARTUM FISIOLOGIS DI UPT. PUSKESMAS WARU



Disusun Oleh: SITI MUSLIMAH NIM. P07224422139



KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR PRODI PENDIDIKAN PROFESI BIDAN TAHUN 2022



SOAP KASUS MINICEX Tanggal Pengkajian



: 13 Desember 2022



Waktu Pengkajian



: 09.00 WITA



Tempat Pengkajian



: Pusban Sesulu



Nama Pengkaji



: Siti Muslimah



S: 1. Identitas Nama



: Ny. H



Nama Suami : Tn. A



Umur



: 23 Tahun



Umur



: 25 tahun



Agama



: Islam



Agama



: Islam



Suku/bangsa : Paser



Suku



: Paser



Pendidikan : SMP



Pendidikan



: SMP



Pekerjaan



: IRT



Pekerjaan



: Wiraswasta



Alamat



: Jl. Aji Gonres RT 07



2. Keluhan Utama Ibu tidak ada keluhan. 3. Riwayat Kesehatan Klien a.



Riwayat Kesehatan yang Lalu Klien tidak memiliki riwayat penyakit kelainan reproduksi, penyakit kardiovaskuler, penyakit darah, penyakit paru-paru, penyakit saluran pencernaan, penyakit hati, penyakit ginjal dan saluran kencing, penyakit endokrin, penyakit saraf, penyakit jiwa, penyakit sistem imunologi, penyakit infeksi dan penyakit menular seksual.



b.



Riwayat Kesehatan Sekarang Klien tidak sedang menderita penyakit kelainan reproduksi, penyakit kardiovaskuler, penyakit darah, penyakit paru-paru, penyakit saluran



pencernaan, penyakit hati, penyakit ginjal dan saluran kencing, penyakit endokrin, penyakit saraf, penyakit jiwa, penyakit sistem imunologi, penyakit infeksi dan penyakit menular seksual. Ibu bersalin pada tanggal 29 November 2022 pukul 15.00 WITA secara spontan pervaginam, tidak ada penyulit selama proses persalinan 4. Riwayat Kesehatan Keluarga Di keluarga tidak ada riwayat hipertensi, asma, jantung, DM, hepatitis, HIV/AIDS dan penyakit yang berpotensi menular/menurun. 5. Riwayat Menstruasi Ibu mengatakan pertama kali menstruasi (menarche) pada usia 11 tahun, siklus menstruasi teratur 28 hari, lama menstruasi ± 6 hari, ganti pembalut sebanyak 3-4 kali sehari, warna darah merah encer kadang disertai gumpalan. Ibu tidak memiliki keluhan saat haid. HPHT : 25-02-2022



TP : 02-12-2022



6. Riwayat Obstetri Kehamilan No



1.



Suami



Ank



UK



Tn. A



1



Aterm



Persalinan Peny Tdk ada



Anak



Jns



Pnlg



Tmpt



Peny



JK



N



bidan



Pkm



-



P



2.



BB/PB 2800 gr/ 50 cm



Nifas



H



M



√



-



Abnor



Lakt



malitas



asi



Tdk ada



Hamil Ini



7. Riwayat Persalinan sekarang Ibu datang ke Puskesmas pada tanggal 29-11-2022 pukul 15.00 dengan keluhan perut kencang dan keluar lendir darah dari jalan lahir saat diperiksa dalam ibu sudah pembukaan 8 cm ibu langsung diobservasi di Puskesmas. Pada pukul 18.30 wita, bayi lahir spontan dan langsung menangis. Jenis persalinan : spontan Kala I



: ± 10 jam



Kala II



: ± 20 menit



2 th



Peny Tdk ada



Kala III



: ± 5 menit



Kala IV



: 2 jam post partum



Air Ketuban



: Jernih



8. Riwayat Kontrasepsi Sebelum kehamilan ini ibu menggunakan KB implant. 9. Pola Fungsional Kesehatan Pola Nutrisi Eliminasi Istirahat Aktivitas



Keterangan Ibu sudah makan pagi dan minum 2 gelas air BAB : Ibu sudah BAB 1 kali tadi pagi BAK : Ibu sudah BAK 2 kali Ibu istirahat dengan nyaman tadi malam tidur kurang lebih 5 jam, bangun ketika menyusui. Ibu sudah beraktivitas rutin merawat anak dan kadang melakukan pekerjaan rumah tangga ringan.



Personal



Ibu sudah mandi, gosok gigi, memakai pantiliner



Hygiene



dan ganti baju.



Seksualitas



Belum ada



10. Riwayat Psikososiokultural Spiritual a. Psikologi : ibu



mengaku



merasa



senang



atas



kelahiran



anak



keduanya dan merasa lega keadaan bayinya sehat b. Sosial



: ibu dan suami sangat senang atas kelahiran bayinya dan akan merawat bayinya dengan baik



c. Kultural : tidak ada kebudayaan maupun kebiasaan khusus yang dapat mempengaruhi kesehatan masa nifas ibu. d. Spiritual : tidak ada kegiatan keagamaan maupun kebiasaan khusus yang dapat mempengaruhi kesehatan masa nifas ibu



11. Data Bayi Lahir tanggal : 29 November 2022 Jenis kelamin : laki-laki BB



: 2900 gram



PB



: 49 cm



LK



: 33 cm



LD



: 32 cm



LP



: 32 cm



LILA



: 10 cm



 Kecacatan : tidak ada  IMD



: 1 jam



 Eliminasi  BAK



: bayi sudah BAK kurang lebih 3 kali



 BAB



: bayi sudah BAB 1 kali



O: 1. Pemeriksaan Umum Keadaan Umum : baik Kesadaran



: composmentis



Tanda Vital Tekanan darah : 116/86 mmHg Suhu badan



: 36,3 °C



Denyut nadi



: 80 x/mnt



Pernafasan



: 20 x/mnt



Antropometri Tinggi badan



: 160 cm



BB sekarang



: 62 kg



LILA



: 25 cm



2. Pemeriksaan Fisik Wajah



: simetris, bentuk wajah oval, tidak pucat, tidak terdapat chloasma gravidarum, tidak ada oedema



Mata



: simetris, bersih, konjungtiva merah muda, sklera putih, tidak ada oedema pada palpebra



Hidung



: simetris, bersih, tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak ada polip dan secret



Telinga



: simetris, bersih, tidak ada pengeluaran cairan, pendengaran baik



Mulut



: simetris, tidak pucat, tidak pecah-pecah, tidak ada stomatitis dan caries dentis, tidak ada pembesaran ovula dan tonsil, lidah bersih tremor



Leher



: bersih, tidak ada hiperpigmentasi, tidak ada bendungan vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid



Dada



: simetris, tidak ada retraksi, tidak ada massa, BJ I dan II normal, tidak ada suara nafas tambahan



Payudara



: simetris, payudara bersih, terdapat hiperpigmentasi pada areola mammae, tidak teraba massa/benjolan, tidak teraba pembesaran kelenjar limfe, terdapat pengeluaran ASI



Abdomen



: terdapat linea nigra, tidak terdapat luka bekas operasi, diastasis rektus abdominis 12 x 1 cm, TFU tidak teraba dan kandung kemih kosong



Genitalia



: vulva tidak oedema, tampak keluar lochea serosa.



Anus



: tidak terdapat hemoroid.



Ekstremitas : Atas



: simetris, tidak ada oedema, capillary refill time kembali