23 0 74 KB
Lampiran 2. Lembar Pemeriksaan MMSE
MINI-MENTAL STATE EXAM (MMSE) (modifikasi FOLSTEIN)
Nama Pasien:………………..( Lk / Pr ) Umur:………………Pendidikan……...........……Pekerjaan:........………… Status merokok : Perokok/bukan perokok. Jumlah rokok/hari:..........batang. Lama merokok:..........bulan/tahun
Item
Tes
ORIENTASI 1 Sekarang (tahun), (musim), (bulan), (tanggal), hari apa? Kita berada dimana? (negara), (propinsi), (kota), (rumah sakit), 2 (lantai/kamar)
Nilai makimal
Nilai
5
---
5
---
3
---
5
---
3
---
2
---
1
---
3
---
1
---
1
---
1
---
30
---
REGISTRASI 3
Sebutkan 3 buah nama benda ( jeruk, uang, mawar), tiap benda 1 detik, pasien disuruh mengulangi ketiga nama benda tadi. Nilai 1 untuk tiap nama benda yang benar. Ulangi sampai pasien dapat menyebutkan dengan benar dan catat jumlah pengulangan
ATENSI DAN KALKULASI Kurangi 100 dengan 7. Nilai 1 untuk tiap jawaban yang benar. Hentikan setelah 5 jawaban. Atau disuruh mengeja terbalik kata 4 “ WAHYU” (nilai diberi pada huruf yang benar sebelum kesalahan; misalnya uyahw=2 nilai) MENGINGAT KEMBALI (RECALL) 5 Pasien disuruh menyebut kembali 3 nama benda di atas BAHASA Pasien diminta menyebutkan nama benda yang ditunjukkan 6 ( pensil, arloji) Pasien diminta mengulang rangkaian kata :” tanpa kalau dan 7 atau tetapi ” Pasien diminta melakukan perintah: “ Ambil kertas ini dengan 8 tangan kanan, lipatlah menjadi dua dan letakkan di lantai”. Pasien diminta membaca dan melakukan perintah “Angkatlah 9 tangan kiri anda” 10 Pasien diminta menulis sebuah kalimat (spontan) Pasien diminta meniru gambar di bawah ini 11
Skor Total
Kolegium Psikiatri Indonesia. Program pendidikan dokter spesialis psikiatri. Modul psikiatri geriatri. Jakarta (Indonesia): Kolegium Psikiatri Indonesia; 2008.