Modul 2 Bab Berdarah [PDF]

Citation preview

Skenario : Seorang wanita berusia 45 tahun datang ke puskesmas dengan keluhan utama berak encer yang disertai darah dan lendir. Keluhan ini dirasakan sejak beberapa bulan yang lalu. Wanita ini juga mengeluh sakit perut yang sifatnya hilang timbul dan penurunan berat badan kurang lebih 5 kg dalam satu bulan terakhir. Ia berusaha mengobati penyakitnya dengan meminum obat anti diare namun tidak memberikan hasil. Pemeriksaan fisis menunjukkan adanya anemia dan nyeri perut khususnya pada region bawah abdomen.



1) Anatomi, Histologi dan Fisiologi organ terkait : Anatomi : Lambung (Gaster) Lambung terletak oblique dari kiri ke kanan menyilang di abdomen atas tepat di bawah diafragma. Dalam keadaan kosong, lambung menyerupai tabung berbentuk J, dan bila penuh berbentuk seperti buah peer raksasa. Kapasitas normal lambung adalah 1 – 2 L. Secara anatomis, lambung terbagi atas fundus, corpus, dan antrum piloricum atau pilorus. Sebelah kanan atas lambung terdapat cekungan curvatura minor dan bagian kiri bawah lambung terdapat curvatura mayor. Sfingter pada kedua ujung lambung mengatur pengeluaran dan pemasukan yang terjadi. Sfingter cardia atau sfingter esofagus bawah, mengalirkan makanan masuk ke dalam lambung dan mencegah refluks isi lambung masuk ke esofagus kembali. Daerah lambung tempat pembukaan sfingter cardia dikenal dengan nama daerah cardia. Di saat sfingter pilorikum terminal berelaksasi, makanan masuk ke dalam duodenum, dan ketika berkontraksi sfingter ini akan mencegah terjadinya aliran balik isi usus ke dalam lambung.



Intestinum Tenue Dimulai dari ujung distal pylorus sampai di caecum. Terdiri dari : –



Duodenum



–



jejenum



–



ileum.



Panjang seluruh intestinum tenue adalah kira-kira 7 meter.



DUODENUM Disebut usus 12 jari oleh karena panjangnya adalah selebar 12 jari atau kurang lebih 25 cm. Berbentuk huruf C dengan bagian konkaf menghadap ke kiri. Dimulai dari ujung distal pylorus sampai flexura duodeno-jejenalis. Terdiri dari: –



pars superior



–



pars descendens



–



pars horizontalis



–



pars ascendens.



PARS SUPERIOR DUODENI Letaknya ke kanan mengarah ke dorsal, mulai dari sebelah ventral columna vertebralis dan vena cava inferior. Pangkal pars superior duodeni mudah mengikuti gerakan dari pylorus. Di sebelah ventralnya terletak hepar dan vesica fellea, di sebelah dorsal terletak ductus cysticus, vena portae dan pancreas.



PARS DESCENDENS DUODENI Bagian ini berbatasan : –



di sebelah dorsal dengan renalis dexter dan sinister



–



di sebelah ventral dengan hepar, vesica fellea, colon transversum, intestinum tenue.



PARS HORIZONTALIS DUODENI Bagian ini terletak mengarah ke kiri menyilang m.psoas major, vena cava inferior, aorta abdominalis dan m.psoas minor. Di sebelah dorsal terdapat ureter dexter, vasa testicularis dextra dan vena mesenterica inferior. Di sebelah ventral terdapat vena mesentrica superior dan radix mesenterii. Bagian ini lebih panjang bila dibandingkan dengan ketiga bagian lainnya.



PARS ASCENDENS DUODENI Berada di sebelah kiri aorta abdominalis, membelok ke ventral menjadi flexura duodeno-jejenalis. Letak



flexura



ini



kurang



lebih



setinggi



pars



superior



duodeni.



Lokalisasi Pangkal duodenum dimulai setinggi vertebra lumbalis I, kurang lebih 2,5 cm di sebelah kanan linea mediana dan berakhir di sebelah kiri linea mediana setinggi vertebra lumbalis II. Pars descendens turun sampai setinggi vertebra lumbalis III. Bagian konkaf dari duodenum ditempati oleh caput pancreatic. Batas antara pars superior duodeni dan pars descendens duodeni disebut flexura duodeni superior, batas antara pars descendens duodeni dan pars horizontalis duodeni disebut flexura duodeni inferior. Antara pars



superior duodeni dan hepar terdapat ligamentum hepatoduodenale yang merupakan penebalan dari tepi bebas omentum minus. Jadi bagian ini terletak intraperitoneal, sedangkan bagian duodenum lainnya terletak retroperitoneal. Ductus choledochus bermuara ke dalam pars descendens duodeni melalui papilla duodeni major, yang terletak kurang lebih 7 cm dari pylorus di bagian konkaf dari duodenum. Kadangkadang



terdapat



papilla



duodeni



minor



di



sebelah



cranial



papilla



duodeni



major.



Flexura duodeno-jejenalis di fixir oleh ligamentum Treitz [ = lig.suspensorium duodeni ] pada diaphragma. Ligamentum ini terdiri dari jaringan ikat dan otot.



VASCULARISASI 1) Arteria supra duodenalis, memberi suplai darah kepada pars superior duodeni; arteri ini adalah suatu end arteri sehingga bagian dari duodenum ini sering mengalami ulcus [ = ulcus duodeni ]. 2) Arteria retroduodenalis memberikan aliran darah kepada dinding posterior duodenum. 3) Arteria pancreatico duodenalis superior, yang berada di sebelah posterior pars superior duodeni, berjalan di antara pancreas dan pars descendens duodeni, memberi suplai darah kepada duodenum dan pancreas. 4) Arteria pancreatico duodenalis inferior, dipercabangkan oleh m.mesenterica superior, berjalan ke cranialis di antara pancreas dan duodenum, mengadakan anastomose dengan a.pancreatico duodenalis superior. Memberi suplai darah kepada duodenum dan pancreas. 5) Arteria gastrica dextra, juga memberikan cabang-cabang kepada duodenum. 6) Arteria gastro epiploica dextra, memberikan cabang-cabang kepada duodenum



INNERVASI Menerima serabut-serabut saraf dari plexus coeliacus dan plexus mesentericus superior, berjalan sesuai dengan pembuluh darah yang dipercabangkan oleh arteria coeliaca dan arteria mesenterica superior.



LYMPHONODUS Pembuluh lymphe dari duodenum membawa lymphe menuju ke lymphonodus pancreatico duodenalis yang terletak di antara caput pancreatis dan duodenum, kemudian mengalir menuju ke lymphonodus hepaticus dan l.n.preaorticus.



Jejenum – Ileum Organ ini berkelok-kelok dan difiksasi pada dinding dorsal cavum abdominis oleh mesenterium. Panjang seluruh jejenum – ileum adalah 6 – 7 meter; jejenum berada di bagian proximal dengan panjang kurang lebih 2/5 bagian dari keseluruhnya, sedangkan ileum berada di bagian distal [ anal ] dengan panjang kira-kira 3/5 bagian yang sisa. Pada umumnya jejenum berada dalam keadaan kosong, warnanya lebih merah [ lebih banyak mengandung pembuluh darah ], dindingnya lebih tebal, diameter lumen lebih besar, plica circularis Kerkringi lebih besar dan jumlahnya lebih banyak, vili intestinales lebih besar dan lebih banyak jumlahnya, percabangan pembuluh-pembuluh darah kurang kompleks. Hal yang tersebut tadi jelas terlihat perbedaannya bila dibandingkan jejenum bagian proximal dengan ileum bagian distal, di bagian tengah perbedaan-perbedaan tersebut kurang jelas. Mesenterium pada jejenum kelihatan lebih terang oleh karena jaringan lemak extraperitoneal hanya terbatas pada pangkal pembuluh darah, sedangkan pada ileum jaringan lemak tersebut mengikuti seluruh panjang pembuluh darah sampai pada dinding ileum. Kurang lebih 1 meter di sebelah proximal dari ujung terminal ileum terdapat diverticulum ilei [ = diverticulum Meckeli ], sebagai sisa dari ductus omphalomesentericus. Ukuran diverticulum ini sebesar 5 cm.



LOKALISASI Jejenum dan ileum menempati sebagian besar cavum abdominis bahkan sampai ke dalam cavum pelvicum. Mesenterium berbentuk kipas dengan bagian yang terlebar di bagian tengah sebesar 20 cm, melekat pada dinding dorsal abdomen dan tempat melekatnya disebut radix mesenterii. Panjang radix mesenterii kira-kira 15 cm, terletak miring dari kiri atas ke kanan bawah, dimulai dari flexura duodenojejenalis [ setinggi corpus vertebrae lumbalis II ] sampai setinggi articulatio sacroiliaca dextra. Oleh karena jejenum – ileum bentuknya lebih panjang daripada radix mesenterii maka jejenum – ileum terletak berkelok-kelok, sangat mobil atau mudah bergerak. Di dalam mesenterium terdapat cabang-cabang dari



a.mesenterium superior, nervus, lymphonodus, pembuluh lymphe dan jaringan lemak. Radix mesenterii menyilang di sebelah ventral pars horizontal duodeni, corpus vertebrae lumbalis III dan ureter dexter.



VASCULARISASI Aliran darah bersumber pada a.mesentrica superior melalui cabang aa.jejenales dan aa.ileae. Pembuluh-pembuluh darah berjalan di dalam mesenterium.



INNERVASI Jejenum – ileum mendapatkan innervasi dari plexus mesentericus superior, dan percabangan serabut saraf berjalan mengikuti cabang-cabang arteri.



LYMPHONODUS Di dalam mesenterium terdapat banyak lymphonodus dari berbagai ukuran dan dibagi menjadi 3 kelompok, sebagai berikut : –



Dekat jejenum dan ileum



–



Mengikuti pembuluh-pembuluh darah



–



Pada radix mesenterii



Intestinum Crassum Lebih pendek daripada intestinum tenue, panjang kira-kira 1,5 meter. Pangkalnya lebih lebar daripada ujung distalnya. Terdiri dari : 1.



caecum dan processus vermiformis



2.



colon



3.



rectum.



Pada intestinum crassum dapat dilihat struktur-struktur sebagai berikut : 



Taenia coli, yang dibentuk oleh bersatunya serabut-serabut stratum longitudinale lapisan muscularis; terdapat 3 taenia yang terletak pada ketiga sisi dari intestinum crassum, yakni taenia omentalis, taenia libera dan taenia mesocolica.







Haustra, yang terbentuk oleh adanya taenia tersebut tadi; taenia lebih pendek daripada panjang dinding intestinum crassum sehingga dinding intestinum crassum tertarik.







Incisura, yang terdapat di antara haustra dan dibentuk oleh pertumbuuhan stratum circulare yang terjadi lebih cepat daripada stratum longitudinale, dengan demikian terbentuk plica ke arah mucosa dan disebut plica semilunaris.







Appendices epiploicae, yaitu lipatan peritoneum yang berisi jaringan lemak dan terdapat pada incisura; banyak terdapat pada colon transversum.



CAECUM Bangunan ini merupakan permulaan dari colon; salah satu ujungnya buntu dan menghadap ke caudal. Sedangkan ujung yang lain terbuka menghadap ke cranial. Terletak di dalam fossa iliaca dextra, dibungkus oleh peritoneum [ intra peritoneal ], mudah bergerak. Pada dinding sebelah kiri caecum terdapat muara dari ileum; mucosa dinding di bagian ini membentuk lipatan yang dinamakan valvula ileo colica Bauhini. Valvula tersebut tadi terdiri dari labium superior dan labium inferius, bertemu membentuk frenula valvulae coli, yaitu frenulum anterior [ sinister ] dan frenulum posterior [ dexter ]. Pada caecum terdapat juga muara dari processus vermiformis [ = appendix ], dan pada pangkalnya terdapat valvula processus vermiformis. Processus vermiformis berbentuk silindris, mempunyai lumen dan berujung buntu. Baik letak, maupun panjang dan arah dari processus vermiformis sangat bervariasi. Letaknya bisa retro caecal, sub caecal, retro colica, pre ileal dan post ileal. Processus vermiformis mempunyai alatpenggantung, yang disebut mesenteriolum atau mesoappendix sehingga processus vermiformis terletak intra peritoneal. Pada



pangkal



COLON Terdiri dari : 1.



colon ascendens



2.



colon transversum



3.



colon descendens



4.



colon sigmoideum



COLON ASCENDENS



processus



vermiformis



ketiga



taeniae



coli



bersatu.



Merupakan kelanjutan dari caecum ke arah cranial, mulai dari fossa iliaca dextra, berada di sebelah ventral m.quadratus lumborum, di ventral polus inferior ren dexter, membelok ke kiri setinggi vertebra lumbalis II, membentuk flexura coli dextra, selanjutnya menjadi colon transversum. Pada facies ventralis terdapat taenia libera, pada facies dorsolateral terdapat taenia omentalis dan pada facies dorsomedial terdapat taenia mescolica. Colon ascendens ditutupi oleh peritoneum, disebut letak retroperitoneal.



COLON TRANSVERSUM Mulai dari flexura coli dextra, berjalan melintang ke kiri melewati linea mediana, agak miring ke cranial sampai di tepi kanan ren sinister, d sebelah caudal lien, lalu membelok ke caudal. Belokan ini disebut flexura coli sinistra, terletak setinggi vertebra lumbalis I, difiksasi pada diaphragma oleh ligamentum phrenico colicum. Pada facies ventralis terdapat taenia omentalis, pada facies inferior terdapat taenia libera dan pada facies dorsalis terdapat taenia mesocolica. Di sebelah cranial dari kanan ke kiri colon transversum berbatasan dengan : 



hepar







vesica fellea







curvatura major ventriculi







extremitas inferior lienalis. Di sebelah caudal berbatasan dengan jejenum. Di sebelah ventral ditutupi oleh omentum majus.



Di sebelah dorsal dari kanan ke kiri berbatasan dengan : 



pars descendens duodeni







caput pancreatic







ren sinister. Colon transversum dibungkus oleh peritoneum viscerale, disebut mesocolon transversum, dan



difiksir [ digantung ] pada dinding dorsal abdomen.



COLON DESCENDENS Dimulai dari flexura coli sinistra, berjalan ke caudal, berada di sebelah ventro-lateral polus inferior ren sinister, di sisi lateral m.psoas major, di sebelah ventral m.quadratus lumborum sampai di sebelah ventral crista iliaca dan tiba di fossa iliaca sinistra. Kemudian membelok ke kanan, ke arah ventrocaudal menjadi colon sigmoideum, berada di sebelah ventral dari vasa iliaca externa. Taenia omentalis terletak pada permukaan dorsolateral, taenia libera berada pada facies ventralis dan taenia mesocolica berada pada bagian medio-dorsal. Colon descendens ditutupi oleh peritoneum parietale [ letak retro peritoneal ].



COLON SIGMOIDEUM



Bangunan ini berbentuk huruf S dan terletak di dalam cavum pelvicum. Membuat dua buah lekukan dan pada linea mediana menjadi rectum, setinggi corpus vertebrae sacralis 3. pada colon ini masih terdapat haustra dan taenia. Dibungkus oleh peritoneum viscerale dan membentuk mesocolon sigmoideum, difiksasi pada dinding pelvi.



RECTUM Merupakan bagian caudal [ anal ] dari intestinum crassum, terletak retroperitoneal, memanjang mulai setinggi corpus vertebrae sacralis 3 sampai Anus. Anus adalah muara dari rectum ke dunia luar. Pada rectum terdapat flexura sacralis yang mengikuti curvatura os sacrum dan flexura perinealis yang mengikuti lengkungan perineum. Bagian cranialis disebut pars ampularis recti dan bagian caudalis disebut pars analis recti. Pada pars ampularis terdapat 3 buah plica transversalis yang dibentuk oleh penebalan stratum circulare tunica muscularis. Plica yang tengah sangat tebal, disebut plica transversalis Kohlraush, berfungsi sebagai penahan isi rectum. Pada pars analis terdapat plica yang arahnya longitudional dan disebut columna rectalis Morgagni. Di sebelah analis columna rectalis bersatu membentuk anulus rectalis [ = anulus haemorrhoidalis ]. Di sebelah profunda mucosa terdapat plexus venosus yang disebut plexus haemorrhoidalis.



VASCULARISASI Bersumber pada : a.



Arteria mesenterica superior : A.ileocolica, yang mempercabangkan r.ascendens [ r.superior ] menuju ke colon ascendens, dan r.descendens [ r.inferior ] yang mempercabangkan : –



A.coecalis anterior



–



A.coecalis posterior



–



A.appendicularis



–



R.ilealis



b.



A.colica dextra, mempercabangkan r.ascendens dan r.descendens



c.



A.colica media, memberikan cabang terminal berupa ramus sinister dan ramus dexter.



d.



Arteria mesenterica inferior : -



A.colica sinistra, mempercabangkan r.ascendens dan r.descendens



-



A.sigmoidea



Aliran darah venous mengikuti perjalanan arteri.



INNERVASI



N.vagus [ chorda posterior ] memberikan cabang-cabang yang mengikuti percabangan arteria coeliaca dan arteria mesenterica superior untuk caecum, processus vermiformis, colon ascendens, colon transversum. Colon descendens dan colon sigmoideum menerima serabut-serabut parasympathis dari segmental Sacral 3 – 4, melalui plexus mesentericus inferior. Saraf sympathis berpusat pada medulla spinalis Th. 6 – 12 dan Lumbal 1 – 3.



Histologi A. Gaster a.



Tunica mucosa Pada keadaan hidup biasanya terlihat merah muda kecuali pada daerah cardia dan pylorus agak pucat. Tampak pada permukaan lipatan-lipatan yang disebut rugae karena longgarnya tunica submucosa di bawahnya. Terdapat gambaran yang lebih menetap yaitu tonjolan-tonjolan yang membentuk bulat dipisahkan oleh alur-alur disekitarnya yang dinamakan areola gastrica. Sebagian besar tunica mucosa terisi oleh kelenjar lambung yaitu : glandula cardiaca, glandula fundica, dan glandula pylorica. o



Epitel Dilapisi oleh epitel silindris selapis. Didaerah cardia terdapat peralihan dari epitel oesophagus. Semua sel epitel merupakan sel yang menghasilkan mucus. Sel-sel epitel tersebut dijumpai adanya terminal bars. Dengan mikroskop elektron tampak microvili pada permukaan dengan lapisan karbohidrat pada membran plasma. Pada sitoplasma terdapat butir musigen, bentuk bintang dengan warna gelap dan homogen. Dalam keadaan normal sel-sel epitel ini selalu diperbarui setiap 3 hari. Tanda-tanda regenerasi tampak pada bagian dasar foveola gastrica. Sel-sel yang terbentuk baru akan mendorong ke atas utuk menggantikan sel-sel yang dilepaskan.



o



Lamina propria



Jaringan pengikat pada lamina propria ini sangat sedikit karena terdesak oleh kelenjarkelenjar yang begitu rapat, yaitu jaringan ikat kolagen dan retikuler. Infiltrasi limfosit tersebar secara difusi dan kadang-kadang ditemukan lymphanodulus solitarius. Ventriculi terdapat 3 macam kelenjar : Glandula cardiac Kelenjar ini terdapat disekitar muara oesophagus di dalam gaster. Glandula cardiaca merupakan kelenjar tubuler kompleks yang bermuara pada dasar foveola gastrica. Pada kelenjar ini hanya ditemukan satu jenis sel yaitu sel mukosa yang mirip dengan sel mukosa pada glandula pylorica atau sel mukosa leher dari glandula fundica. Glandula fundica/glandula gastrica propria Merupakan kelenjar utama pada dinding ventriculus yang menghasilkan getah lambung. Bentuk masing-masing kelenjar ialah tubuler simplex bercabang, bermuara pada dasar foveola. Ujung-ujungnya sedikit membesar dan bercabang menjadi 2—3 buah. Ujungujung kelenjar mencapai lamina muscularis mucosa. Dalam sebuah lambung terdapat sekitar 15 juta kelenjar. Dalam kelenjar ini dibedakan 4 macam sel : 1)



Sel principal = sel zimogen atau sel utama (chief cell)



2)



Sel parietal



3)



Sel mukosa leher



4)



Sel argentafin (sel enterokromatin)



Glandula pyloric Kelenjar ini terdapat di dalam lamina propria daerah pylorus. Glandula pylorica berbentuk tubuler bercabang simpleks, ujungnya bercilia hingga pada sediaan tampak terpotong melintang.Sifat-sifat lain : Lumen besar, Terdapat satu macam sel saja, Selselnya berbentuk silindris dengan sitoplasma pucat yang mengandung butir-butir tidak jelas, inti terdesak ke basal sel, Tampak kapiler sekretori di antara sel-sel kelenjar Dengan pewrnaan HE tampak sebagai sel zymogen atau sel mucosa leher o



Lamina muskularis mucosa gaster Terdiri atas serabut-serabut otot polos sirkuler sebelah dalam dan longitudinal sebelah luar. Kadang-kadang terdapat lagi serabut sirkuler di luar.



b.



Tunika submucosa Merupakan jaringan ikat padat yang mengandung sel-sel lemak, mast cells, sel limfoid



c.



Tunika muscularis Terdiri



dari



a.



Stratum oblique



b.



Stratum circulare



3



lapisan



berturut-turut



dari



dalam



keluar,



yaitu:



c. d.



Stratum longitudinal



Tunika serosa Merupakan jaringan pengikat biasa yang sebelah luar dilapisi oleh mesotil sebagai lanjutan dari peritoneum viscerale yang meneruskan sebagai omentum majus. Pada perlekatan sepanjang curvatura minor dan major tidak dilapisi oleh mesotil.



Intestinum Tenue Intestinum tenue merupakan bagian tractus digestivus di antara ventriculus dan intestinum crassum, seluruhnya ada sekitar 6 meter panjangnya. Intestinum tenue atau usus halus ini dibedakan dalam 3 segmen berturut-turut yaitu :



Duodenum Panjang sekitar 30cm, letak retroperitoneal yang tertutup oleh peritoneum parietale di sebelah ventralnya. • Jejunum • Ileum Jejunum dan ileum dibungkus seluruhnya oleh peritoneus viscerale. Dindingnya : a)



Tunika mucosa Untuk memenuhi fungsi utama yaitu absorbsi makanan, maka perlu perluasan dari permukaan tunika mucosa. Perluasan tersebut dilaksanakan dalam beberapa tingkat : o



Lipatan-lipatan tunika mucosa sampai tunika submucosa, yang melingkarlingkar yang disebut plica circularis atau valvula kerckingi (mirip lipatan). Lipatan ini merupakan bangunan yang tetap yang tidak berubah karena pembesaran usus. Lipatan tersebut dimulai 5cm distal dari pylorus yang makin membesar dan paling besar pada akhir duodenum dan awal jejunum dan makin merendah sampai pada pertengahan ileum menghilang.



o



Vili intestinalis Merupakan penonjolan tunika mukosa dengan panjang 0,5 – 1,5 mm. Yang meliputi seluruh permukaan tunica mucosa. Di daerah ileum agak jarang, tersusun sebagai jari-jari, pada dasar vili terdapat muara kelenjar usus yang disebut glandula intestinalis liberkuhn atau crypta lieberkuhn.



o



Microvili Dengan adanya microvili, maka luas permukaan diperbesar sekitar 30x. Pada permukaan sel-sel epitel gambaran bergaris-garis yang disebut striated border, yang merupakan tonjolan sitoplasmatis diliputi membrane sel.



o



Epitel Bentuk epitel silindris selapis. Oleh vili intestinalis dan glandula dibagi 4 sel, yaitu : a) Sel absorbtif b) Sel piala/goblet sel c) Sel argentafis d) Sel paneth



o



Lamina propria Merupakan jaringan pengikat yang mengisi celah-celah di antara



crypta



lieberkuhn. Mengandung serabut reticuler dan elastis. Terdapat sel makrofag, limfosit, plasmosit, dan leukosit. Nodus limfaticus lebih banyak, sebesar 0,6 – 3 mm sepanjang usus. Pada ileum sebagai nodus limfaticus paling besar plaques peyeri. o



Lamina muscularis Terdiri atas 2 lapisan, yaitu : –



Stratum circulare di sebelah dalam



–



Stratum longitudinal di sebelah luar



b) Tunika submucosa Merupakan jaringan ikat padat yang banyak mengandung serabut elastis. Di dalamnya terdapat pula kelompok-kelompok sel lemak. Terdapat anyaman saraf sebagai plexus nervosus, submucosa meisseri. Gambaran khusus tunika submucosa ada 2, yaitu: 



Plica circularis







Glandula duodenalis bruneri







Tunika muscularis







Tunika serosa



INTESTINUM CRASUM Saluran usus ini mempunyai panjang sekitar 1,5 m, diameternya dua kali lipat intestinum tenue. Tidak ada plica circularis dan juga vili intestinalis, sehingga permukaan dalamnya tampak lebih halus. Glandula intestinal lebih panjang dan rapat. Epitel yang melapisi tunika mucosanya pada umumnya sejenis. Berdasarkan letak dan struktrunya, dibedakan dalam beberapa segmen, yaitu: Colon, yang meliputi : 



caecum dan appendix vermiformis







colon ascendes







colon tranversum







colon descendens







colon sigmoideum



Rectum, yang meliputi : pars empularis recti pars analis recti anus



Colon Dindingnya berstruktur sebagai berikut : 



Tunica mucosa Tidak mempunyai villi intestinalis. Epitel, berbentuk silindris selpais dengan sel piala. Banyak ditemukan sel argentafin dan kadangkadang sel paneth. Lamina propria, hampir seluruhnya terisi oleh jaringan limfoid dengan adanya pula nodulus Lymmphaticus yang tersusun berderet-deret sekeliling lumen. Diantaranya terdapat crypta lieberkuhn. Lamina muscularis mucosa, sangat tipis dan terdesak oleh jaringan limfoid dan kadang-kadang terputus-putus







Tunica submucosa. Tebal, biasanya mengandung sel-sel lemak dan infiltrasi limfosit yang merata. Di dalam jariangan tunica submucosa terdapat anyaman pembuluh darah dan saraf.







Tunica muscularis Walaupun tipis, tapi masih dapat dibedakan adanya lapisan dua lapisan.







Tunica serosa Tunica serosanya mempunyai struktur yang tidak berbeda dengan yang terdapat pada intestinum tenue. Kadang-kadang pada potongan melintang dapat diikuti pula mesoappendix yang merupakan alat penggantung sebagai lanjutan peritoneum viscerale.



Valvula Ilecoececalis Merupakan lipatan tunica mucosa dan tunica mucosa yang terdapat pada muara ileum dalam caecum. Dalam lipatan ini terdapat serabut otot polos memperkuat struktur tersebut. Serabut-serabut tersebut berasal dari stratum circulare tunica muscularis. Tapi bebas lipatan tersebut membatasi suatu celah tempat muara ileum.



Caecum Struktur histologisnya tidak berbeda dengan colon yang lain. Colon Ascendens, Colon Tranversum, Colon Descendens dan Colon Sigmoideum.







Tunica mucosa Tidak membentuk lipatan, plica atau villa sehingga permukaan dalamnya halus. Adanya lekukan ke dalam oleh incisura di luar menyebabkan di dalam terdapat bangunan sebagai lipatan yang diikuti seluruh lapisan dinding, yang disebut plica semilunaris. Epitel, Epitel permukaan berbentuk silindris selapis dengan striated border yang tipis. Diantara sel-sel epitel ini terdapat sel piala. Kelenjar-kelenjarnya lebih panjang dari yang terdapat di usus halus, maka tunica mucosa lebih tebal. Kelenjar-kelenjar tersebut tersusun teratur dan sangat rapat. Hampir seluruhnya sel-sel kelenjar terdiri atas sel piala. Kadang-kadang terdapat sel argentafin. Sedang sel paneth sangat jarang. Lamina propria, Susunan jaringan pengikat seperti pada intestinum tenue. Lebih banyak pula nodulus lymphaticus soliterius yang kadang-kadang meluas ke tunica submucosa. Lamina muscularis mucosae. Jelas adanya dua lapisan o



Tunica submucosa : Tidak ada keistimewaan



o



Tunica muscularis



o



Tunica serosa



Seperti juga pada intestinum tenue maka colon yang terdapat intraperitoneal akan dibungkus seluruhnya oleh tunica serosa dengan mesotil. Pada beberapa tempat terdapat bangunan sebagai kantung



kecil



yang



berisi



lerik



yang



disebut



appendix



epiepitionea



Rektum Dibedakan 2 bagian : 



Pars ampullaris recti Sebagian besar tidak banyak berbeda strukturnya dengan colon. Glandula intestinalis merupakan yang terpanajang diantara kelenjar usus. Kemudian makin jarang, memendek dan menghilang pars analis recti. Jaringan limfoid lebih sedikit daripada digeolony. Tunica muscularisnya terdiri dari dua lapisan tetapi tidak terdapat taenia lagi.Tunica serosa diganti oleh tunica adventitia, hingga tidak dilapisi oleh mesotil.







Pars analis recti Tunica mucosa membentuk lipatan longitudinal, sebanyak sekitar 8 buah. Lipatan longitudinale ini disebut Columna rectalis Norgagni. Ujung lipatan-lipatan tersebut bersatu membatasi lubang anus. Maka terbentuk sebagai katup valvula analis dan ruang yang disebut sinus analis. Pada apeks katup anus, epitel silindris rektum digantikan langsung oleh epitel gepeng berlapis tanpa kornifikasi dari saluran anus. Kelenjar intestinal berakhir di sini, lamina propria rectum digantikan oleh jaringan ikat padat ireguler dalam lamina propria saluran anus. Submukosa rektum bersatu dengan lamina propria saluran anus. Lamina propria dan submukosa keduanya amat vaskular pada daerah ini. Plexus haemoroidalis interna yang terdiri dari vena terletak di dalam mukosa saluran anus dan pembuluh darah meluas dari sini ke dalam submukosa rektum. Hemoroid interna adalah



hasil dilatasi patologik dari pembuluh-pembuluh ini. Hemoroid eksterna berkembang dari pembuluh-pembuluh plexus venosum eksterna pada bibir anus. Stratum circulare tunica musculoaris pada akhirnya akan menebal membentuk m.spincter ani internum. Sedangkan diluarnya terdapat bekas-bekas otot yang bergerak melingkar membentuk m.spincter ani externus. Pada akhir pars analis recti terdapat perubahan epitil, dari epitil silindris selapis menjadi epitil gepeng berlapis tanpa keratinisasi. Daerah perubahan tersebut melingkar, disebut liner anorectale. Lebih lanjut epitil gepeng terlapis tadi akan mengalami keratinisasi dan batasnya yang membentuk lingkaran disebut liniaanucutanea. Di daerah ini mulai muncul folikel-folikel rambut dengan glandula sebacea.glandula suderifera bersifat apokrin seperti di axilla, disebut glndula circumanale yang berbentuk tubuler.



Fisiologi Lambung Lambung merupakan organ otot berongga yang besar dan berbentuk seperti kandang keledai, terdiri dari 3 bagian yaitu kardia, fundus dan antrum. Makanan masuk ke dalam lambung dari kerongkonan melalui otot berbentuk cincin (sfinter), yang bisa membuka dan menutup. Dalam keadaan normal, sfinter menghalangi masuknya kembali isi lambung ke dalam kerongkongan. Lambung berfungsi sebagai gudang makanan, yang berkontraksi secara ritmik untuk mencampur makanan dengan enzim-enzim. Sel-sel yang melapisi lambung menghasilkan 3 zat penting : 



Lendir







asam klorida (HCl)







prekursor pepsin (enzim yang memecahkan protein)



Lendir melindungi sel-sel lambung dari kerusakan oleh asam lambung. Setiap kelainan pada lapisan lendir ini, bisa menyebabkan kerusakan yang mengarah kepada terbentuknya tukak lambung. Asam klorida menciptakan suasana yang sangat asam, yang diperlukan oleh pepsin guna memecah protein. Keasaman lambung yang tinggi juga berperan sebagai penghalang terhadap infeksi dengan cara membunuh berbagai bakteri.



Usus Halus Lambung melepaskan makanan ke dalam usus dua belas jari (duodenum), yang merupakan bagian pertama dari usus halus. Makanan masuk ke dalam duodenum melalui sfingter pilorus dalam jumlah yang bisa di cerna oleh usus halus. Jika penuh, duodenum akan megirimkan sinyal kepada lambung untuk berhenti mengalirkan makanan.



Dinding usus kaya akan pembuluh darah yang mengangkut zat-zat yang diserap ke hati melalui vena porta. Dinding usus melepaskan lendir (yang melumasi isi usus) dan air (yang membantu melarutkan pecahan-pecahan makanan yang dicerna). Dinding usus juga melepaskan sejumlah kecil enzim yang mencerna protein, gula dan lemak.



Usus Besar Usus besar terdiri dari : Colon asendens (kanan) Colon transversum Colon desendens (kiri) Colon sigmoid (berhubungan dengan rektum)



Banyaknya bakteri yang terdapat di dalam usus besar berfungsi mencerna beberapa bahan dan membantu penyerapan zat-zat gizi. Bakteri di dalam usus besar juga berfungsi membuat zatzat penting, seperti vitamin K. Bakteri ini penting untuk fungsi normal dari usus. Beberapa penyakit serta antibiotik bisa menyebabkan gangguan pada bakteri-bakteri didalam usus besar. Akibatnya terjadi iritasi yang bisa menyebabkan dikeluarkannya lendir dan air, dan terjadilah diare.



Rektum & Anus Rektum adalah sebuah ruangan yang berawal dari ujung usus besar (setelah kolon sigmoid) dan berakhir di anus. Biasanya rektum ini kosong karena tinja disimpan di tempat yang lebih tinggi, yaitu pada kolon desendens. Jika kolon desendens penuh dan tinja masuk ke dalam rektum, maka timbul keinginan untuk buang air besar (BAB). Orang dewasa dan anak yang lebih tua bisa menahan keinginan ini, tetapi bayi dan anak yang lebih muda mengalami kekurangan dalam pengendalian otot yang penting untuk menunda BAB. Anus merupakan lubang di ujung saluran pencernaan, dimana bahan limbah keluar dari tubuh. Sebagian anus terbentuk dari permukaan tubuh (kulit) dan sebagian lannya dari usus. Suatu cincin berotot (sfingter ani) menjaga agar anus tetap tertutup.



2) factor- factor resiko apa saja yang menyebabkan berak encer, darah, dan lender, sakit perut hilang timbul. 1) lingkungan yang tidak hygiene a.



Karena dengan lingkungan yang kurang sehat mundah untuk terkena diare.



2) mengosumsi makanan tertentu Bakteri penyebab diare yang paling sering disebabkan oleh makanan adalah salmonella, campylobacter, atau shigella dari ayam, e. coli enterohemoragik, bacillus cereus dari nasi goreng,



staphylococcus aureus atau salmonella dari mayones atau krim, salmonella dari telur, vibrio sp, salmonella, atau virus hepatitis A akut dari makanan laut, khususnya jika mentah. 3)



obat- obatan Obat- obat yang dapat menyebabkan diare adalah antibiotic.



3.



Penyakit-penyakit yang menyebabkan perdarahan pada saluran cerna : 







4.



Upper Gastrointestinal Tractus -



Gastroesophageal varices



-



Non variceal



-



Tukak peptik



-



Stress ulcer



-



Mallory-Weiss tear



-



Duodenitis / esofagitis



-



Tumor / Carcinoma



-



Telengectasia herediter



-



Hemostatic defect



-



Angiodisplasia



-



Dieulafoy’s lesion



Lower Gastrointestinal Tractus : -



Hemorroid



-



Kolorectal carsinoma



-



Ulcerative colitis



-



Colorectal polyp



-



Diverticuler disease



-



Iskemia colitis



-



Crohn’s disease



-



Angiodisplasia



Mekanisme dari setiap gejala



Mekanisme diare kronik Diare sekretorik Akibat rangsangan tertentu (misal oleh toksin) pada dinding usus akan terjadi peningkatan sekresi air dan elektrolit ke dalam rongga usus dan selanjutnya diare timbul karena terdapat peningkatan isi rongga usus. Terjadinya sekresi intestinal yang berlebihan dan berkurangnya absorpsi menimbulkan diare yang cair dan banyak. Pada umumnya disebabkan oleh tumor endokrin, malabsorpsi garam empedu, laksatif katartik.



Diare osmotic Osmolaritas intralumen usus lebih tinggi dibandingkan osmolaritas serum. Akibat terdapatnya zat atau makanan yang tidak dapat diserap akan menyebabkan tekanan osmotik dalam rongga usus meninggi, sehingga terjadi pergeseran air dan elektrolit dalam rongga usus. Isi rongga usus yang berlebihan ini akan merangsang usus untuk mengeluarkannya sehingga timbul diare. Gaya osmotic berlebihan yang ditimbulkan oleh zat terlarut dalam lumen dan mereda dengan puasa. Misalnya akibat penggunaan antasida dan garam magnesium lainnya. Dapat juga terjadi pada intoleransi laktosa, obat laksatif (laktulosa, magnesium sulfat). Penyakit eksudatif Keluarnya tinja purulen berdarah yang menetap selama puasa. Tinja sering keluar, tetapi volumenya mungkin sedikit atau banyak. Misalnya akibat penyakit usus meradang idiopatik dan infeksi yang merusak lapisan epitel. Malabsorpsi Keluarnya tinja dalam jumlah besar disertai peningkatan osmolaritas akibat nutrient dan kelebihan lemak (steatorea) yang tidak diserap; hal ini biasanya mereda dengan puasa. Misalnya akibat infeksi yang mengganggu absorpsi sel mukosa (Giardia Lamblia), obstruksi limfatik, defisiensi enzim pancreas, dan berkurangnya luas permukaan usus halus. Gangguan motilitas Hal ini disebabkan oleh transit usus yang cepat atau justru karena terjadinya stasis yang menimbulkan perkembangan berlebih bakteri intralumen usus. Hiperperistaltik akan mengakibatkan kesempatan usus untuk menyerap makanan, sehingga timbul diare, sebaliknya bila peristaltik usus menurun akan mengakibatkan bakteri tumbuh berlebihan yang selanjutnya dapat menimbulkan diare pula. Sangat bervariasi dalam hal pengeluaran tinja, volume, dan konstitensinya; bentuk lain diare harus disingkirkan. Misalnya akibat disfungsi saraf (termasuk Irritable Bowel Syndrome) dan hipertiroidisme.



Disertai lendir Ketika mukosa usus (terutama pada mukosa usus besar) teriritasi, maka dapat menyebabkan sel goblet menjadi lebih aktif. Sel-sel goblet menghasilkan banyak mucus yang berfungsi untuk proteksi mukosa. Ketika mucus jumlahnya terlalu berlebihan, maka dapat muncul dalam feses dan bermanifestasi sebagai feses berlendir.



Disertai darah Feses yang disertai darah diakibatkan oleh pecahnya pembuluh darah pada dinding saluran cerna. Pembuluh darah pada dinding traktus gastrointestinal mulai terdapat pada lamina propria tunika mukosa namun jumlah pembuluh darah yang banyak ditemukan pada tunika submukosa. Hal ini berarti bahwa jika terdapat ulkus yang mengenai tunika submukosa, maka dapat bermanifestasi sebagai feses disertai darah. Darah dapat bermanisfestasi sebagai melena maupun hematokezia. Darah yang berwarna lebih gelap terjadi akibat oksidasi hemoglobin oleh bakteri usus. Melena atau “darah hitam” menunjukkan bahwa perdarahan saluran cerna terjadi



pada bagian usus proximal atau bagian usus distal dengan masa transit yang lama sehingga memberi kesempatan bakteri untuk mengoksidasi hemoglobin. Sedangkan hematokezia atau “darah segar” dapat disebabkan oleh perdarahan saluran cerna bagian distal (misalnya rektum) atau pada proximal usus tetapi dengan masa transit yang singkat sehingga tidak memberi kesempatan bakteri usus untuk mengoksidasi hemoglobin secara maksimal.



Sakit perut hilang timbul Reseptor rasa sakit di dalam traktus digestivus terletak pada saraf yang tidak bermielin yang berasal dari sistim saraf otonom pada mukosa usus. Jaras saraf ini disebut sebagai serabut saraf C yang dapat meneruskan rasa sakit lebih menyebar dan lebih lama dari rasa sakit yang dihantarkan dari kulit oleh serabut saraf A. Reseptor nyeri pada perut terbatas di submukosa, lapisan muskularis dan serosa dari organ di abdomen. Serabut C ini akan bersamaan dengan saraf simpatis menuju ke ganglia pre dan paravertebra dan memasuki akar dorsa ganglia. Impuls aferen akan melewati medula spinalis pada traktus spinotalamikus lateralis menuju ke talamus, kemudian ke korteks serebri. Impuls aferen dari visera biasanya dimulai oleh regangan atau akibat penurunan habat ambang nyeri pada jaringan yang meradang. Nyeri ini khas bersifat tumpul, pegal, dan berbatas tak jelas serta sulit dilokalisasi. Impuls nyeri dan visera abdomen atas (lambung, duodenum, pankreas, hati, dan sistem empedu) mencapai medula spinalis pada segmen thorakalis 6,7,8 serta dirasakan didaerah epigastrium. Impuls nyeri yang timbul dari segmen usus yang meluas dari ligamentum Treitz sampai fleksura hepatika memasuki segmen Th 9 dan 10, dirasakan di sekitar umbilikus. Dari kolon distalis, ureter, kandung kemih, dan traktus genitalia perempuan, impuls nyeri mencapai segmen Th 11 dan 12 serta segmen lumbalis pertama. Nyeri dirasakan pada daerah supra publik dan kadang-kadang menjalar ke labium atau skrotum. Jika proses penyakit meluas ke peritorium maka impuls nyeri dihantarkan oleh serabut aferen stomatis ke radiks spinals segmentalis. Penyebab metabolik seperti pada keracunan timah dan porfirin belum jelas patofisiologi dan patogenesisnya. Patofisiologi sakit perut berulang yang fungsional (tidak berhubungan dengan kelainan organik) masih sulit dimengerti. Diperkirakan ada hubungan antara sakit perut berulang fungsional dengan penurunan ambang rangsang nyeri. Berbagai faktor psikologik dan fisiologik dapat berperan sebagai mediator sebagai mediator atau moderator dari sakit perut berulang fungsional. Mekanisme timbulnya sakit perut yang organik, ialah: 1.



Gangguan vaskuler. Emboli atau trombosis, ruptur, okulasi akibat torsi atau penekanan. Kejadian ini misalnya, terjadi pada putaran kista ovarium dan jepitan usus pada inavaginasi.



2.



Peradangan. Peradangan organ di dalam organ peritonium menimbulkan rasa sakit bila proses peradangan telah mengenal peritoneum parietalis. Mekanismenya sama seperti peradangan pada umumnya yang disalurkan melalui persyarafan somatik.



3.



Gangguan pasase. Gangguan pasase atau obtruksi organ yang berbentuk pembuluh, baik yang terdapat di dalam rongga peritoneal atau pun retroperitoneal. Bila pasase dalam saluran-saluran tersebut terganggu akan timbul rasa sakit akibat tekanan intra lumen yang meninggi di bagian



proksimal sumbatan. Sakit dirasakan hilang timbul atau terus menerus dengan punyak nyeri yang hebat (kolik). 4.



Penarikan, peregangan dan pembentangan peritoneum viseralis. Dalam prakteknya, keempat mekanisme timbulnya sakit perut jarang ditemukan sendiri-sendiri, tapi umumnya merupakan proses campuran.



Anemia Anemia yaitu berkurangnya kadar hemoglobin (hb)/jumlah eritrosit dalam darah tepi di bawah nilai normal sesuai umur dan jenis kelamin. Sehubungan dengan traktus gastrointestinal, anemia dapat disebabkan oleh: •



Asupan nutrisi yang kurang Misalnya kurang mengkonsumsi makanan yang mengandung besi dan vitamin B12.



•



Kekurangan factor intrinsic Sel-sel parietal lambung menghasilkan HCl dan factor intrinsic. Faktor intrinsic akan berikatan dengan vitamin B12 sehingga dapat diserap di ilem. Kekurangan factor intrinsic menyebabkan gangguan absorpsi vitamin B12.



•



Gangguan absorpsi Absorpsi besi dan berbagai vitamin terjadi pada usus halus bagian atas, sementara absorpsi vitamin B12 terjadi pada ileum terminalis. Jika usus halus mengalami gangguan, misalnya peradangan, maka dapat menyebabkan gangguan absorpsi zat-zat yang dibuthkan dalam pembentukan hemoglobin sehingga dapat menyebabkan anemia.



•



Perdarahan saluran cerna Perdarahan saluran cerna yang massif ataupun yang sedikit namun perlangsungannya kronis dapat menyebabkan anemia.



Selain itu, anemia prevalensinya lebih tinggi pada wanita. Berat Badan Menurun Penurunan berat badan terjadi jika pengeluaran energy melebihi kalori intake. Berat badan menurun dapat disebabkan oleh banyak hal. Sehubungan dengan scenario, penyebabnya dapat berupa: •



Kurang nafsu makan



•



Gangguan absorbsi



•



Kehilangan cairan berlebih



Perlu diingat bahwa penurunan berat badan tanpa diiringi gejala lain, dan utamanya bila ringan (< 3 kg dalam 6 bulan), biasanya tidak mengindikasikan adanya penyakit tertentu.



5. •



Obat anti diare tidak memberikan hasil Antibiotik Misalnya



-



Tetraciklin: menghambat sintesa protein,bakteriostatik, spektrum antimikroba luas



-



Cloramphenicol: memngambat sintesa protein dengan jalan menghambat enzyme peptidil transferase, bakteriosastik



•



Anti motilitas Salah satu penyebab diare yaitu motilitas yang meningkat. Motilitas yang meningkat menyebabkan absorpsi air maupun zat-zat terlarut tidak berlangsung dengan maksimal sehingga jumlah air dan zat-zat tersebut meningkat. Dengan pemberian antimotilitas, diharapkan member waktu yang maksimal untuk proses absorpsi.



•



Oralit Oralit terdiri dari larutan garam dan gula. Jika fungsi absorpsi usus halus bagus, maka kedua zat ini akan meningkatkan osmolalitas dalam sel sehingga dapat menarik air dari lumen ke dalam vili-vili usus.



Pasien tidak sembuh dengan pemberian obat diare. Berarti obat yang diberikan tidak sesuai dengan patomekanisme diare pada pasien tersebut. Pada anamnesis tambahan, perlu ditanyakan jenis obat yang dikonsumsi oleh pasien.



6.



Langkah-langkah Diagnosis



a.



Anamnesis Anamnesis yang teliti dan pemeriksaan jasmani yang akurat merupakan data penting untuk menegakkan diagnosis yang tepat. Riwayat hemoroid atau IBD sangat penting untuk dicatat. Nyeri abdomen atau diare merupakan petunjuk kepada kolitis atau neoplasma. Keganasan kadang ditandai dengan penurunan berat badan, anoreksia, limfadenopati atau massa yang teraba. Anamnesis sangat penting dalam menegakkan diagnosis etiologi. Dalam melakukan anamnesis perlu ditanyakan hal-hal sebagai berikut: -



Waktu dan frekuensi diare Misalnya lama diare kurang dari 3 bulan, sepanjang hari/mendadak mengarah ke penyakit organik; diare yang tidak bisa ditahan mengarah ke penyakit inflamatorik; sedangkan diare pagi hari mengarah ke penyakit IBS; dan diare dengan riwayat bepergian pada turis mengingatkan pada traveller’s diarrhea atau tropical spru.



-



Bentuk tinja Misalnya lama steatorrhea menunjukkan kelainan pankreas/ileosekal; diare seperti air kemungkinan merupakan kelainan dari usus halus; diare bercampur makanan menunjukkan waktu transit usus yang cepat; tinja berbau asam menunjukkan gangguan penyerapan KH; pada perdarahan yang disertai diare menunjukkan kolitis infektif/kolitis ulserosa; sedangkan diare yang diikuti darah yang menetes menunjukkan hemorrhoid; dan perdarahan yang menyertai tinja normal menunjukkan hemorrhoid/fisura ani, polip, keganasan.



-



Nyeri abdomen



Misalnya nyeri dengan lokasi menetap menunjukkan kelainan organik; sedangkan nyeri abdomen dengan lokasi yang berubah-ubah menunjukkan diare fungsional (psikogenik); nyeri disetar pusat menunjukkan kelainan usus halus; sedangkan nyeri di suprapubik, kanan atau kiri bawah menunjukkan kelainan usus besar; nyeri yang terus menerus menunjukkan ulserasi berat/abses/keganasan menginfiltrasi saraf; sedangkan kram dan tinja kemerahan sering pada giardiasis. -



Demam Sering menyertai infeksi atau keganasan.



-



Mual muntah Sering pada infeksi.



-



Penurunan berat badan Dengan riwayat dehidrasi/hipokalemia menunjukkan penyakit organik.



-



Penggunaan obat Seperti laksans, antibiotika (neomisisn), anti kanker, anti depresan, anti konvulsan, anti hipertensi, penurunan kolesterol, antasida, kolkisin, diuretika, teofilin dan prostigmin dapat menimbulkan diare.



-



Makanan dan minuman Misalnya makanan dengan osmotik berlebihan, pemanis dari sorbitol/sirup jagung yang mengandung fruktosa berlebih yang disertai kembung, flatus, kram menunjukkan gangguan absorpsi KH; diare setelah minum susu menunjukkan intoleransi laktosa atau sindroma usus iritatif; selain itu alkohol juga merupakan penyebab diare; perlu juga dipikirkan adanya alergi makanan pada penderita dengan riwayat atopi.



-



Lain-lain Diare terutama pagi hari disertai keluhan nyeri perut, nyeri di daerah anus setelah defekasi, mual, sendawa menunjukkan IBS; diare post reseksi ileum terminal/kolon kanan yang panjang dapat menimbulkan penurunan waktu transit, malabsorpsi lemak dan KH, gangguan absorpsi bile acid/berkurangnya pool bile acid, atau bakteri over growth; diare post reseksi yang lebih pendek pada ileum terminal menunjukkan gangguan absorpsi bile acid yang sering terjadi setelah makan dan membaik setelah puasa/tetapi cholestyramin; diare setelah cholesistektomi menunjukkan peningkatan waktu transit, peningkatan siklus bile acid enterohepatik, dan malabsorpsi bile acid, diare setelah radioterapi menunjukkan kolitis radiasi atau malabsorpsi, anemia kronik yang menyertai diare kronis menunjukkan penyakit seliak/penyakit inflamasi usus non spesifik, diare berupa cair dan sangat hebat tanpa infeksi dapat menunjukkan tumor endokrin; selain itu perlu dipikirkan adanya penyakit sistemik seperti hipertiroid dan diabetes mellitus.



-



Riwayat tukak peptik



-



Riwayat penggunaan NSAID/OAINS



-



Riwayat penyakit hati kronis



-



Riwayat kelainan saluran cerna bagian bawah



b.



Pemeriksaan Fisik -



Mencari kelainan sesuai dengan anamnesis atau kausa lain



-



Colok dubur/RT



c.



Pemeriksaan Penunjang -



Pemeriksaan tinja Pemeriksaan awal, harus diperhatikan benar apakah tinja berbentuk cair, lembek, berlemak/bercampur darah. Diare dengan volume banyak dan berbau busuk menunjukkan infeksi dan perlu dilanjutkan dengan pewarnaan gram dan kultur tinja. Diare cair/air atau berdarah disertai adanya telur cacing/cacing. Perlu juga dipikirkan adanya infeksi HIV karena infeksi jarang menyerang pada imunokompeten, dan perlu diperiksa organisme yang jarang seperti cryptosporidium. Adanya eritrosit dalam tinja menunjukkan adanya luka, kolitis ulserosa, polip atau keganasan/infeksi. Pemeriksaan darah tersamar, dapat menunjukkan keganasan. Adanya amilum yang banyak menunjukkan maldigesti KH, yang perlu dilanjutkan pemeriksaan pH. Pada pH PABA (N-benzoyl-L-tyrozyl-p-aminobenzoid acid) untuk menilai eksokrin pankreas. Bentiromide akan diurai oleh enzim chymotripsin pankreas, diabsorpsi usus secara cepat, dikonjugasi di hati dan diekskresikan melalui urine. Penderitan diberikan bentiromide 500 mg oral, kemudian dilakukan penampungan urine selama 6 jam. Hasil dikatakan positif bila konsentrasi bentiromine urine kurang daru 50%, dan jika nilainya intermediate diperlukan konfirmasi dengan test elastase feses.  Test elastase feses, dilakukan untuk menilai fungsi eksokrin pankreas. Elastase merupaka enzim spesifik pankreas yang tidak didegradasi selama transport usus dan konsentrasi dalam tinja mencapai 5-6x dibandingkan dalam juice duodenal, yang digunakan untuk membedakan diare karena pankreas atau bukan.  Test Schilling, dilakukan untuk menentukan penyebab defisiensi vitamin B12 dengan menggunakan vitamin B12 berlabel secara oral. Dikatakan malabsorbsi bila ekskresi dalam urine 24 jam 10mm). Tropozoit komensal dapat dijumpai di lumen usus tanpa menyebabkan gejala penyakit. Bila pasien mengalami diare, maka tropozoit akan keluar bersama tinja. Sementara tropozoit patogen yang dapat dijumpai di lumen dan dinding usus (intraintestinal) maupun luar usus (ekstraintestinal) dapat mengakibatkan gejala disentri. Diameter dapat mencapai 50mm dan mengandung eritrosit didalamnya. Bentuk kista ada 2 macam, yaitu kista muda dan kista dewasa. Bentuk kista hanya di jumpai dilumen usus. Bentuk kista bertanggung jawab terhadap terjadinya penularan penyakit dan dapat hidup lama di luar tubuh manusia serta tahan terhadap asam lambung dan kadar klor standard di dalam sistem air minum. Diduga kekeringan akibat penyebaran air di sepanjang usus besar menyebabkan tropozoit berubah menjadi kista.



Patomekanisme Disentri basiler Semua strain kuman Shigella menyebabkan disentri, yaitu suatu keadaan yang ditandai dengan diare, dengan konsistensi tinja biasanya lunak, disertai eksudat inflamasi yang mengandung leokosit polymorfonoclear (PMN) dan darah. Kuman Shigella secara genetik bertahan terhadap pH yang rendah, maka dapat melewati barrier asam lambung. Ditularkan secara oral melalui air makanan dan lalat yang tercemar oleh ekskreta pasien. Setelah melewati lambung dan usus halus, kuman ini menginvasi sel epitel mukosa kolon dan berkambang biak didalamnya.



Kolon merupakan tempat utama yang sering Shigella namun ileum terminalis dapat juga terserang. Kelainan yang terberat biasanya didaerah sigmoid, sedang pada ilium hanya hiperremik saja. Pada keadaan akut dan fatal ditemukan mukosa usus hiperremik, lebam dan tebal, nekrosis superfisial, tapi biasanya tanpa ulkus. Pada keadaan subakut terbentuk ulkus pada daerah folikel limfoid, dan pada selaput lendir lipatan tranversum didapatkan ulkus yang dangkal dan kecil, tepi ulkus menebal dan infiltrat tetapi tidak terbentuk ulkus bergaung. Setelah melewati lambung dan usus halus, kuman ini menginvasi sel epitel mukosa kolon dan berkembang baik di dalamnya. Perluasan infasi kuman ke sel disekitarnya melalui mekanisme cell to cell transfer. Walaupun lesi awal terjadi dilapisan epitel respon inflamasi lokal yang menyertai cukup berat, melibatkan leukosit PMN dan magrofag. Hal tersebut menyebabkan edema, mikroabses, hilangnya sel goblet, kerusakan arsitektur jaringan dan ulserasi mukosa. Bila penyakit berlanjut terjadi penumpukan sel inflamasi pada lamina propria, dengan abses pada kripta merupakan gambaran utama. S.dysenteriae, S.flexneri, dan sonnei menghasilkan eksotoksin antara lain ShET1,ShET2, dan toksin Shiga, yang mempunyai sifat enterotoksik, sitotoksik, dan neurotoksik. Enterotoksin tersebut merupakan salah satu faktor virulen sehingga keman lebih mampu menginfasi sel epitel mukosa kolon dan menyebabkan kelainan pada selaput lendir yang mempunyai warna hijau yang khas. Pada infeksi yang menahun akan terbentuk selaput yang tebalnya sampai 1,5 cm sehingga dinding usus menjadi kaku, tidak rata dan lumen usus mengecil. Dapat terjadi perlekatan denagn peritoneum.



Disentri Amuba Trofozoit yang mula-mula hidup sebagai komensal di lumen usus besar dapat berubah menjadi patogen sehingga dapat menembus mukosa usus dan menimbulkan ulkus. Akan tetapi faktor yang menyebabkan perubahan ini sampai saat ini belum diketahui secara pasti. Di duga baik faktor kerentanan tubuh pasien, sifat keganasan (virulensi) amoeba, maupun lingkungannya mempunyai peran. Amoeba yang ganas dapat memproduksi enzim fosfoglukomutase dan lisozim yang dapat mengakibatkan kerusakan dan nekrosis jaringan dinding usus. Bentuk ulkus amoeba sangat khas yaitu dilapisan mukosa berbentuk kecil, tetapi dilapisan sub mukosa dan muskularis melebar (menggaung). Akibatnya terjadi ulkus dipermukaan mukosa usus menonjol dan hanya terjadi reaksi radang yang minimal. Mukosa usus antara ulkus-ulkus tampak normal. Ulkus dapat terjadi disemua bagian usus besar, tetapi berdasarkan frekuensinya dan urut-urutan tempatnya adalah sekum,kolon asenden, rektum, sigmoid, apendiks dan ileum terminal.



Gejala Klinik Disentri Basiler Masa tunas berkisar antara 7 jam sampai 7 hari. Lama gejala rerata 7 hari pada orang dewasa, namun dapat berlangsung sampai 4 minggu. Disentri basiler yang tidak diobati dengan baik dan berlangsung lama gejalanya menyerupai kolitis ulserosa. Pada fase awal pasien mengeluh nyeri perut bawah, rasa panas rektal, diare disertai demam yang baiasa mencapai 40°C. Selanjutnya diare berkurang tetapi tinja masih mengandung darah dan lendir,



tenesmus, dan nafsu makan menurun. Pada anak-anak didapatkan demam tinggi dengan atau tanpa kejang, delirium, nyeri kepala, kaku kuduk, latergi. Pengidap pasca-infeksi pada umumnya berlangsung kurang dari 4 minggu. Bentuk klinik dapat bermacammacam dari yang ringan, sedang, sampai yang berat. Sakit perut terutama dibagian sebelah kiri, terasa melilit diikuti pengeluaran tinja sehingga mengakibatkan perut menjadi cekung. Bentuk yang berat ( fulminating cases) biasanya disebabkan oleh S. Dysentriae. Gejalanya timbul mendadak dan berat, berjangkitnya cepat, berak-berak seperti air dengan lendir dan darah, muntah-muntah, suhu badan subnormal, cepat terjadi dehidrasi, renjatan septik dan dapat meninggal bila tidak cepat di tolong. Akibatnya timbul rasa haus, kulit kering dan dingin, turgor kulit berkurang karena dehidrasi. Muka menjadi berwarna kebiruan, ekstremitas dingin dan viskositas darah meningkat (hemokonsentrasi). Kadang-kadang gejalanya tidak khas, dapat berupa kolera atau keracunan makanan.



Disentri Amoeba Disentri amoeba ringan : timbulnya penyakit (onset penyakit) perlahan-lahan. Penderita biasanya mengeluh perut kembung, kadang nyeri perut ringan yang bersifat kejang. Dapat timbul diare ringan, 4-5 kali sehari, dengan tinja berbau busuk. Kadang juga tinja bercampur darah dan lendir. Terdapat sedikit nyeri tekan didaerah sigmoid, jarang nyeri didaerah epigastrium. Keadaan tersebut tergantung pada lokasi ulkusnya. Keadaan umum pasien biasanya baik, tanpa atau sedikit demam ringan (subfebris). Kadang dijumpai hepatomegali yang tidak atau sedikit nyeri tekan. Disentri amoeba sedang : keluhan dan gejala pasien makin bertambah dibandingkan disentri ringan, tapi masih mampu melakukan aktivitas sehari-hari. Tinja biasanya disertai lendir dan darah. Pasien mengeluh perut keram, demam dan lemah badan disertai hepatomegali yang nyeri ringan. Disentri amoeba berat : keluhan dan gejala klinik lebih berat. Penderita mengalami diare disertai darah yang banyak, lebih dari 15 kali sehari. Demam tinggi (40°C-40,5°C) disertai mual dan anemia. Disentri amoeba kronik : gejala menyerupai disentri amoeba ringan, serangan-serangan diare diselingi dengan periode normal atau tanpa gejala. Keadaan ini dapat berjalan berbulan-bulan bahkan bertahun-tahun. Pasien biasanya menunjukkan gejala neurastenia. Sedangkan diare yang terjadi biasanya dikarenakan kelelahan, demam atau makan yang sulit dicerna.