23 0 24 KB
FORM MONITORING PEMELIHARAAN PRASARANA PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN KEBAKARAN PUSKESMAS ………….. TAHUN 2017 BULAN JANUARI
No
Peralatan
Hasil Pemeliharaan
Hasil Monitoring Pemeliharaan Baik
Rusak
Hasil Monitoring Fungsi Berfungsi
Tidak Berfungsi
Rencana Tindak Lanjut
1 Penempatan Tabung APAR 2 Penyangga Tabung APAR 3
Label Tanda Keberadaan APAR
4 Powder / Co2 APAR 5 Isi Tabung APAR 6
Kondisi Pin dan Selang APAR Mengetahui Kepala Puskesmas …………….
Penanggungjawab Prasarana
………………………… NIP. ……………………………..
…………….. NIP. -
Bukti Tindak Lanjut