Monitoring Dan Evaluasi Intervensi Pispk [PDF]

Citation preview

MONITORING DAN EVALUASI PELAKSANAAN INTERVENSI/PEMBINAAN KELUARGA PROGRAM PIS – PK TAHUN 2022 Puskesmas



:



Nama Petugas/PJ PIS-PK



:



Jabatan



:



No 1



Instrumen



Kriteria



Apakah anda telah melaksanakan kunjungan/intervensi • 0 Belum dilakukan keluarga dengan pendekatan pis-pk : • 5 Sudah dilakukan, dukumen tidak ada □ Belum • 10 Dokumen □ Sudah lengkap □ SK Penanggung Jawab Program PIS-PK



□ □ □



SK/Surat Tugas Tim pembina keluarga Rencana kegiatan Tim pembina keluarga Nilai IKS awal (Laporan Tahun 2021) wilayah : ............. -



2



Terdapat rencana / jadwal kunjungan / intervensi keluarga (tahun 2022)



• • •



3



0 jika IKS < 0,5 5 Jika IKS 0,5 – 0,8 10 Jika IKS > 0,8 0 tidak tersedia 5 ada tidak lengkap/ tidak sesuai 10 dokumen lengkap / sesuai



penganggaran pelaksanaan program PISPK di puskesmas • 0 dokumen tidak (tahun 2022) ada • Jumlah : Rp........................................ • 5 dokumen tidak • Jenis kegiatannya : lengkap Jenis kegiatan Volume satuan • 10 Dokumen lengkap



Contoh : intervensi keluarga / 100 / kegiatan 4



Instrumen yang digunakan melaksanakan kunjungan/intervensi keluarga :



□ □ □



Form prokesga Register keluarga Aplikasi KS



□



Kendala



□ □



Tidak Ya (sebutkan) • .......................................................... • .......................................................... • ..........................................................



• 0 tidak menggunakan prokesga dan tidak menggunakan aplikasi • 5 instrumen tidak sesuai /aplikasi dengan kendala • 10 Instrumen lengkap dan sesuai



Nilai



• •



Tersedia Paket informasi keluarga (PINKESGA) (boleh dalam bentuk softcopy)



□



Pinkesga 12 indikator •



6



Peralatan pendukung kunjungan/ intervensi/ pembinaan keluarga bermasalah PIS-PK



□ □



Tidak ada



•



Ada



□ □ □



• •



Tensimeter



:



Buah



Stetoskop



:



Buah



0 tidak ada 5 ada , sudah habis/hanya soft copy 10 tersedia lengkap 0 tidak ada 5 ada tidak lengkap 10 ada lengkap



Lainnya ................... hasil



intrevensi



keluarga



• 0 tidak melakukan • 5 melakukan tetapi dokumen tidak ada • 10 dokumen lengkap



7



Melakukan rekapitulasi bermasalah



8



Jumlah keluarga yang diintervensi dalam program PIS-PK • 0 tidak ada sasaran (Juni) •5 sasaran diintervensi < 50% Jumlah KK Jumlah KK yang % • 10 : sasaran diintervensi diintervensi > 50 % < 0,5 0,5 – 0,8 > 0,8 Total



9



Apakah sudah tersedia dokumen analisa pelaporan kunjungan intervensi keluarga tingkat puskesmas.



□



Sudah dilakukan



□ □ □ □ □



Identifikasi masalah kesehatan Prioritas penyebab masalah Rencana Tindak Lanjut masalah kesehatan



belum dilakukan



• • • Apakah telah dilaksanakan pertemuan lintas program • hasil analisa dan rencana tindak lanjut kunjungan keluarga di tingkat puskesmas. •



□ 10



Dokumen rekapitulasi IKS tingkat puskesmas



• 0 Belum dilakukan intervensi • 5 Sudah dilakukan intervensi, dukumen tidak ada • 10 Dokumen lengkap



□ □ □ □



IKS akhir (pada saat pemantauan): .................



Undangan Absensi / Daftar hadir Notulen dan hasil pembahasan Gambar Foto kegiatan



0 jika IKS < 0,5 5 Jika IKS 0,5 – 0,8 10 Jika IKS > 0,8 0 dokumen tidak ada 5 dokumen tidak lengkap • 10 Dokumen lengkap



11



Apakah telah dilaksanakan diseminasi analisis dan renana tindak lanjut kunjungan keluarga di lintas sektoral?



□ □



Belum Sudah



□ □



Surat menyurat



• 0 belum dilaksanakan • 5 sudah, dokumen tidak lengkap • 10 Dokumen lengkap



Pertemuan / rapat lintas sektoral



Total nilai



130 ……………….%



-



< 60 % Kurang 60 – 80 % cukup > 80 % baik



a. Baik b. Cukup c. Kurang



…………………………..,………………………20….. Penanggung jawab Program PIS – PK



Tim Monev :



1........................................ (_________________)



(_______________________)



2. ...................................... (_________________)



Mengetahui Kepala Puskesmas .............................



3........................................ (_________________)



4........................................ (_________________)



5........................................ (_________________) (___________________________)