Mou Komunitas DM [PDF]

Citation preview

PERJANJIAN KERJA SAMA ANTARA RUMAH SAKIT ISLAM NAMIRA No: ......../............./........./......... DENGAN KOMUNITAS DIABETES MELITUS DI BREBES No: ………. / …………………. Tentang PROMOSI KESEHATAN



Perjanjian kerjasama ini dibuat dan ditandatangani di Selong pada hari Rabu tanggal tiga puluh satu Juli tahun dua ribu sembilan belas (31-07-2019), antara:



1. Nama



: dr. H. Utun Supria, M.Kes



NIK



:



Jabatan



: Direktur Rumah Sakit Islam Namira



Alamat



: Jl. KH. Ahmad Dahlan No.17 Selong – Lombok Timur



Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama serta sah mewakili Rumah Sakit Islam Namira Selong. Selanjutnya disebut sebagai pihak : PERTAMA



2. Nama



:



Jabatan



:



Alamat



:



Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama serta sah mewakili Komunitas Diabetes Melitus Puskesmas Labuhan Haji. Selanjutnya disebut sebagai pihak : KEDUA



Dengan ini kedua belah pihak sepakat dan setuju mengadakan perjanjian kerjasama tentang Promosi kesehatan dengan syarat-syarat dan ketentuan sebagai berikut:



PASAL I DEFINISI



1.



Rumah Sakit Islam Namira Selong merupakan Badan Usaha yang bergerak dalam bidang jasa pelayanan kesehatan yang membutuhkan Komunitas Diabetes Melitus Brebes kepulihan kesehatan bagi pasien



2.



Komunitas Senam Diabetes Melitus merupakan Komunitas yang bergerak dalam bidang jasa senam bagi penderita penyakit DM dan bersedia menjadi rujukan bagi pasien Rumah Sakit Islam Namira Selong.



3.



Pasien Rujukan adalah pasien yang dirujuk pihak pertama kepada pihak kedua guna mendapatkan penanganan lebih lanjut.



PASAL 2 MAKSUD DAN TUJUAN



1.



Maksud dari perjanjian kerjasama ini adalah memberikan promosi kesehatan bagi komunitas Diabetes Melitus di Rumah Sakit Islam Namira Selong.



2.



Kerjasama ini bertujuan untuk meningkatkan mutu pelayanan terhadap pasien DM yang ada di Rumah Sakit Islam Namira Selong.



PASAL 3 BENTUK KERJASAMA



Pihak Pertama 1.



Memberikan Promosi Kesehatan dan Pemeriksaan gratis (Pemeriksaan tekanan Darah/ Tensi dan cek gula darah) kepada Pihak ke dua dan dilaksanakan dua bulan sekali.



2.



Merujuk Pasien Diabetes Melitus yang mandiri untuk mengikuti senam DM sehat ke pihak ke dua.



PASAL 4 JANGKA WAKTU



1. Perjanjian ini berlaku efektif untuk jangka waktu 1 (Satu) tahun terhitung sejak tanggal ditandatangani surat perjanjian ini dan akan berakhir otomatis satu tahun berikutnya. 2. Pihak



pertama



dapat



memperpanjang



jangka



waktu



perjanjian



ini



dengan



memberitahukan tertulis kepada pihak kedua dalam waktu 1 (Satu) bulan sebelum perjanjian ini berakhir



PASAL 5 KETENTUAN PENUTUP 1. Hal – hal mengenai perubahan ketentuan yang dipandang perlu oleh kedua belah pihak atau yang belum diatur dan atau tidak tercakup dalam surat perjanjian kerjasama ini akan diatur dalam perjanjian tambahan (addendum) dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dengan surat perjanjian kerjasama ini.



2. Apabila terjadi perselisihan mengenai kerjassama ini kedua belah pihak sepakat menyelesaikan secara musyawarah untuk mencapai mufakat.



PIHAK KEDUA



PIHAK PERTAMA



dr. H. Utun Supria, M.Kes NIK.1984 0609 2011 098