Mou TB PKM Pondok Ranji [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN DINAS KESEHATAN



UPT PUSKESMAS PONDOK RANJI Jl. Beruang II RT. 02/02 Kel. Pondok Ranji Kec. Ciputat Timur Kota Tangerang Selatan



PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA UPT PUSKESMAS PONDOK RANJI DENGAN PRAKTEK DOKTER UMUM KLINIK MOSE TENTANG PROGRAM PENANGGULANGAN TB PARU DENGAN STRATEGI DOTS TAHUN 2017 Nomor : 441/283/ PUSKESMAS PONDOK RANJI



Pada hari ini Senin tanggal Dua Puluh Satu Agustus Tahun 2017 (Dua Ribu Tujuh Belas) yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP Jabatan Alamat



: Febrina SKM, M. Si : 19670202 198811 2 003 : Kepala Puskesmas Pondok Ranji : Jl. Beruang II 02/02 Kel. Pondok Ranji



Bertindak untuk dan atas nama Dinas Kesehatan Kota yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA. Nama : dr. Adi Asmono Jabatan : Penanggung Jawab Praktek Dokter Umum Apotek Mose Alamat : Jl. Nusa Jaya Pondok Ranji Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Klinik Praktek Dokter Swasta untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA. Kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan perjanjian kerjasama Program Penanggulangan TB Paru dengan Strategi DOTS, dengan peraturan - peraturan dan ketentuan sebagai berikut : 1.



Pasal 1 Dasar Hukum : a. Surat Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia No : 443/1334/S, tanggal 9 Juni 2005 Perihal Program - program Kesehatan Dasar dan Penyakit Menular. b. Evaluasi Program TBC yang dilaksanakan bersama oleh Indonesia dan WHO pada bulan April 1994 (Indonesia - WHO join evaluation on national TB Program). c. Lokakarya Nasional Program P2 TBC pada September 1994. d. Dokumen Perencanaan (Plan of Action) pada bulan Juni 1994.



e. f. 2.



Rekomendasi "Komite Nasional Penanggulangan TBC Paru" (KOMNAS TBC, Juni 2006). Gerdanas - TBC (Gerakan Terpadu Nasional Tuberkulosis) Juli 2006.



Dalam Surat Perjanjian ini yang dimaksud dengan : a. Dinas Kesehatan adalah Dinas Kesehatan Kota. b. Klinik Swasta adalah rumah sakit swasta yang terletak di Jl.. c. DOTS adalah Directly Observed Treatment Shotcourse. d. OAT adalah Obat Anti TB Paru. e. PMO adalah Pengawas Menelan Obat. f. PUSKESMAS adalah Pusat Kesehatan Masyarakat yang berada di wilayah Kota. g. LABKESDA Kota Tangerang Selatan adalah Balai Laboratorium Kesehatan Daerah Kota. h. Pasien Mangkir adalah pasien yang tidak menelan obat 3 hari berturut - turut pada pengobatan fase awal dan 1 minggu berturut - turut tidak menelan obat pada pengobatan fase lanjutan. Pasal 2 TUJUAN KERJASAMA



Kerjasama ini bertujuan untuk mendukung kelancaran pelaksanaan program penanggulangan TB Paru Strategi DOTS yang dilaksanakan di Klinik Mose dengan bantuan sarana dan prasarana sesuai yang dialokasikan dari APBD Dinas Kesehatan Kota serta sumber dana lain yang sah dan tidak mengikat. Pasal 3 RUANG LINGKUP KERJASAMA 1.



Dalam batas - batas kemampuan dan tanpa mengurangi tugas pokoknya masing masing pihak akan membantu melaksanakan program penanggulangan TB Paru dengan program strategi DOTS, dengan memanfaatkan sumber daya dan fasilitas yang ada di lingkungan kedua belah pihak.



2.



Dalam melaksanakan kegiatan sebagaimana dimaksud ayat 1 (satu) di atas PIHAK PERTAMA bersedia memberikan bantuan untuk terselenggaranya program tersebut dalam (jika persediaan ada) bentuk : a. OAT kategori 1 dan 2 b. Formulir pencatatan dan pelaporan TB 01 sampai dengan 13. c. Bahan dan alat pemeriksaan mikroskopis (reagent, slide, dan pot dahak). d. Sarana - sarana penyuluhan.



3.



Dalam melaksanakan program tersebut pihak kedua bersedia untuk : a. Membentuk klinik / poli DOTS di Klinik Mose b. Membentuk tim pelaksana DOTS (susunan tim terlampir).



Pasal 4 PELAKSANAAN KEGIATAN 1.



Klinik DOTS yang dimaksud dalam pasal 3 ayat 3, buka tiap hari kerja untuk dewasa dan anak - anak mulai pukul 10.00 wib sampai dengan selesai melayani pasien penderita TB Paru yang datang ke Klinik Mose dengan ketentuan : a. Tarif pelayanan sesuai tarif pelayanan rawat jalan yang berlaku di Klinik Mose. b. OAT diberikan secara cuma - cuma, obat diberikan satu paket dengan kategori. Pemberian obat pada penderita dilakukan 2 minggu sekali, selanjutnya penderita kontrol kembali untuk mendapatkan OAT sampai selesai. c. Tarif pelayanan pemeriksaan mikroskopis BTA dan pemeriksaan penunjang bila diperlukan ditanggung oleh penderita sesuai dengan peraturan yang berlaku di Klinik Mose yang akan ditinjau kembali sesuai dengan situasi dana dan prasarana yang ada.



2.



PIHAK KEDUA bersedia menegakkan diagnosa dengan pemeriksaan dahak secara mikroskopis maupun terdiognosa secara Klinis.



3.



PIHAK KEDUA berkewajiban menentukan / menunjuk dan membina PMO untuk semua penderita yang datang ke klinik DOTS Kinik Swasta. PMO yang dimaksud bisa berasal dari anggota keluarga atau tenaga dari Klinik Swasta atau Puskesmas wilayah kerja.



4.



Evaluasi dilaksanakan secara berkala tiap 1 bulan oleh kedua belah pihak dan hasil evaluasi tersebut digunakan sebagai bahan bagi perencanaan dan pelaksanaan kegiatan selanjutnya.



5.



PIHAK KEDUA berkewajiban membuat laporan bulanan yang disampaikan kepada PIHAK PERTAMA paling lambat tanggal 5 tiap bulannya.



6.



Untuk menjaga mutu pemeriksaan spesimen, maka PIHAK KEDUA melakukan cross check ke Pihak Pertama tanpa dipungut biaya.



7.



Apabila ada penderita TB mangkir, PIHAK KEDUA memberikan informasi kepada Puskesmas tempat tinggal penderita dan puskesmas tersebut berkewajiban untuk melacak dan membawa kembali penderita ke Klinik Swasta untuk pengobatan selanjutnya. Bila ditemukan kasus MDR (Multiple Drug Resistence) PIHAK KEDUA berkewajiban merujuk pasien ke RSUD Tangerang Selatan dan melaporkannya ke Dinas Kesehatan.



8.



PIHAK KEDUA melaksanakan sistem rujukan kepada PIHAK PERTAMA



9.



PIHAK KEDUA bersedia melaksanakan pertemuan koordinasi dengan PIHAK PERTAMA.



10. PIHAK PERTAMA berkewajiban untuk memonitor kegiatan program P2 TBC dengan strategi DOTS di Klinik Swata setiap 1 (SATU) bulan sekali.



Pasal 5 PEMBIAYAAN Anggaran biaya bagi pelaksanaan kerjasama ini akan diatur dan disepakati lebih lanjut oleh kedua belah pihak. Pasal 6 PENUTUP 1.



Hal yang belum diatur dalam perjanjian kerjasama ini akan diatur kemudian oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA.



2.



Perjanjian kerjasama ini berlaku sejak ditandatangani pada hari dan tanggal tersebut di atas untuk jangka waktu 1 (satu) tahun dan diperpanjang atau diubah berdasarkan persetujuan kedua belah pihak.



Tangerang Selatan, 21 Agustus 2017



PIHAK PERTAMA



PIHAK KEDUA



Febrina SKM, M. Si NIP : 19670202 198811 2 003



Dr. Adi Asmono Penanggung Jawab Dokter Umum Apotek Mose