Naskah Dinas Daerah [PDF]

Citation preview

LAMPIRAN I PERATURAN BUPATI BANYUMAS NOMOR 34 TAHUN 2011 TENTANG TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN PEMERINTAH



KABUPATEN



BANYUMAS



BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS I.



BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS BENTUK PRODUK HUKUM.



a. Peraturan Daerah



(Garuda Kuning Emas)



BUPATI BANYUMAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN BANYUMAS NOMOR ......TAHUN ........... TENTANG .............................................................. ............................................................. DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI BANYUMAS, Menimbang



:a. bahwa .........................................................................................; b. bahwa ........................................................................................................................; c. dan seterusnya;



Mengingat



:1. Undang-Undang Nomor ....Tahun .......tentang ......................... ..................................................................................................;



I-1



2. Undang-Undang Nomor ....Tahun ....tentang .......................... ..................................................................................................; 3. Peraturan Pemerintah Nomor .....Tahun......tentang ..............; ..................................................................................................; 4. dan seterusnya; Dengan persetujuan bersama DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN BANYUMAS dan BUPATI BANYUMAS MEMUTUSKAN : Menetapkan



: PERATURAN DAERAH TENTANG .................................................... ...........................................................................................................titik BAB I KETENTUAN UMUM Pasal I



Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan : 1.



.............................................................................................................................titik



2.



.............................................................................................................................titik



3.



dan seterusnya. Pasal 2



................................................................................................................................... ........................................................................ : 1. ................................................................................................................................titik 2. ................................................................................................................................titik 3. dan seterusnya. BAB II ............................................... Bagian Pertama ............................................... Pasal 2 (1) .....................................................................................................



I-2



(2) ..................................................................................................... Bagian Kedua .............................(dan seterusnya) Pasal 3 ……………………………………………………………………….. : 1.



……………………………………………………………………titik



2.



……………………………………………………………………titik BAB III KETENTUAN PENUTUP Pasal .......... Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.



Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Banyumas Ditetapkan di Purwokerto pada tanggal …………………. BUPATI BANYUMAS,



NAMA Diundangkan di Purwokerto pada tanggal ……….…. SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN BANYUMAS



NAMA Pangkat NIP.



LEMBARAN DAERAH KABUPATEN BANYUMAS TAHUN … NOMOR ….



I-3



 Peraturan Daerah Perubahan



(Garuda Kuning Emas)



BUPATI BANYUMAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN BANYUMAS NOMOR ......TAHUN ........... TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR .......TAHUN.......TENTANG............. (untuk perubahan pertama) Atau PERUBAHAN KEDUA ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR .....TAHUN ....TENTANG......... (untuk perubahan kedua) DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI BANYUMAS, Menimbang



:a. bahwa .........................................................................................; b. bahwa ........................................................................................................................; c. dan seterusnya;



Mengingat



:1. Undang-Undang Nomor ....Tahun .......tentang ......................... ..................................................................................................; 2. Undang-Undang Nomor ....Tahun ....tentang .......................... ..................................................................................................; 3. Peraturan Pemerintah Nomor .....Tahun......tentang ..............; ..................................................................................................; 4. dan seterusnya;



I-4



Dengan persetujuan bersama DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN BANYUMAS dan BUPATI BANYUMAS MEMUTUSKAN : Menetapkan



: PERATURAN DAERAH TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR ....TAHUN ......TENTANG..........titik Pasal I



Beberapa ketentuan dalam Peraturan Daerah Nomor .....Tahun .....tentang ......... (Lembaran Daerah Kabupaten Banyumas Tahun .....Nomor ....., Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Banyumas Nomor .......), diubah sebagai berikut : I. Ketentuan Pasal ....(bunyi rumusan tergantung keperluan, dan seterusnya. Pasal II Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Banyumas Ditetapkan di Purwokerto pada tanggal …………………. BUPATI BANYUMAS,



NAMA Diundangkan di Purwokerto pada tanggal ……….…. SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN BANYUMAS



NAMA Pangkat NIP. LEMBARAN DAERAH KABUPATEN BANYUMAS TAHUN … NOMOR ….



I-5



 Peraturan Daerah Pencabutan



(Garuda Kuning Emas)



BUPATI BANYUMAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN BANYUMAS NOMOR ......TAHUN ........... TENTANG PENCABUTAN PERATURAN DAERAH NOMOR .......TAHUN.......TENTANG............. DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI BANYUMAS, Menimbang



:a. bahwa .........................................................................................; b. bahwa ........................................................................................................................; c. dan seterusnya;



Mengingat



:1. Undang-Undang Nomor ....Tahun .......tentang ......................... ..................................................................................................; 2. Undang-Undang Nomor ....Tahun ....tentang .......................... ..................................................................................................; 3. Peraturan Pemerintah Nomor .....Tahun......tentang ..............; ..................................................................................................; 4. dan seterusnya;



Dengan persetujuan bersama DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN BANYUMAS dan BUPATI BANYUMAS



I-6



MEMUTUSKAN : Menetapkan



: PERATURAN DAERAH TENTANG PENCABUTAN PERATURAN DAERAH NOMOR ....TAHUN ......TENTANG..........titik Pasal 1



Peraturan Daerah Nomor ...Tahun....tentang .......(Lembaran Daerah Kabupaten Banyumas Tahun ......Nomor .....) dicabut dan dinyatakan tidak berlaku (bagi Peraturan Daerah yang sudah berlaku) atau ditarik kembali dan dinyatakan tidak berlaku (bagi Peraturan Daerah yang sudah diundangkan tetapi belum mulai berlaku). Pasal 2 Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Banyumas Ditetapkan di Purwokerto pada tanggal …………………. BUPATI BANYUMAS,



NAMA Diundangkan di Purwokerto pada tanggal ……….…. SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN BANYUMAS



NAMA Pangkat NIP.



LEMBARAN DAERAH KABUPATEN BANYUMAS TAHUN … NOMOR ….



I-7



b. Peraturan Bupati



(Garuda Kuning Emas)



BUPATI BANYUMAS PERATURAN BUPATI BANYUMAS NOMOR .........TAHUN .......... TENTANG ................................................................. ................................................................ DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI BANYUMAS,



Menimbang



: a. bahwa ..............................................................................................



.........................................................................................................; b. bahwa .............................................................................................. .........................................................................................................; c. dan seterusnya; Mengingat



: 1. Undang-Undang Nomor .....Tahun .......tentang ..............................



........................................................................................................; 2. Undang-Undang Nomor .....Tahun .......tentang ............................. .......................................................................................................; 3. Peraturan Pemerintah Nomor .....Tahun .....tentang ...................... ........................................................................................................ 4. Peraturan Daerah Kabupaten Banyumas Nomor .....Tahun ............. .........................................................................................................; 5.dan seterusnya;



MEMUTUSKAN : Menetapkan



: PERATURAN BUPATI TENTANG .......................................................



.........................................................................................................titik BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1 Dalam Peraturan ini yang dimaksud dengan : 1. .......................................................................................................................... titik 2. ...........................................................................................................................titik 3. dan seterusnya.



I-8



BAB II .................................. Bagian Kesatu ................................. Pasal 2 .............................................................................................................................. : 1. .......................................................................................................................... 2. ........................................................................................................................ Bagian Kedua ........................... Pasal 3 .................................................................................................................................. ...........................................................................................................................titik (2) ................................................................................................................................. ...........................................................................................................................titik (3) dan seterusnya (1)



BAB III ................................ Pasal ....... dan seterusnya BAB ....... KETENTUAN PENUTUP Pasal ...... ........................................................................................................................................ ........................................................................................................titik Pasal ....... Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Banyumas. Ditetapkan di Purwokerto pada tanggal ………………… BUPATI BANYUMAS,



NAMA Diundangkan di Purwokerto pada tanggal ……….…. SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN BANYUMAS



I-9



NAMA Pangkat NIP. BERITA DAERAH KABUPATEN BANYUMAS TAHUN … NOMOR.......



I - 10



c. Peraturan Bersama



(Garuda Kuning Emas)



BUPATI BANYUMAS PERATURAN BERSAMA BUPATI BANYUMAS DAN BUPATI /WALIKOTA.......... NOMOR .........TAHUN .......... NOMOR .........TAHUN .......... TENTANG ...................................................... ...................................................... DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI BANYUMAS DAN BUPATI ..................



Menimbang



: a. bahwa ...............................................................................................



b. c. Mengingat



: a.



b. c. d.



.........................................................................................................; bahwa ............................................................................................ ........................................................................................................; dan seterusnya; Undang-Undang Nomor .....Tahun .......tentang .............................. .......................................................................................................; Undang-Undang Nomor .....Tahun .......tentang ............................. .......................................................................................................; Peraturan Pemerintah Nomor .....Tahun .....tentang ...................... ........................................................................................................; dan seterusnya; MEMUTUSKAN:



Menetapkan



:



PERATURAN BERSAMA BUPATI BANYUMAS DAN BUPATI/WALIKOTA.... ...........TENTANG .....................................................................................titik BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1



Dalam Peraturan ini yang dimaksud dengan : 1. ................................................................................................................................titik 2. ................................................................................................................................titik 3. dan seterusnya. BAB II ................................ Bagian Kesatu .............................. I - 11



Pasal 2 .............................................................................................. : 1. ...................................................................................................... 2. ....................................................................................................... Bagian Kedua ........................... Pasal 3 (1) (2) (3)



....................................................................................................... ....................................................................................................... dan seterusnya BAB III ........................... Pasal .......



dan seterusnya BAB ....... KETENTUAN PERALIHAN Pasal ........ ..........................................................................................................



I - 12



BAB ....... KETENTUAN PENUTUP Pasal ...... ......................................................................................................................................... . ..................................................................................................................................titik Pasal ....... Peraturan Bersama Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Banyumas. Ditetapkan di Purwokerto pada tanggal ………………… BUPATI/WALIKOTA..................



BUPATI BANYUMAS,



NAMA



NAMA



Diundangkan di Purwokerto pada tanggal …………. SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN BANYUMAS



NAMA Pangkat NIP. BERITA DAERAH KABUPATEN BANYUMAS TAHUN .......NOMOR .......



I - 13



d. Keputusan Bupati (Garuda Kuning Emas)



BUPATI BANYUMAS KEPUTUSAN BUPATI BANYUMAS NOMOR .........TAHUN .......... TENTANG ........................................................ ........................................................ BUPATI BANYUMAS ,



Menimbang



: a. bahwa .............................................................................................



.........................................................................................................; b. bahwa ............................................................................................. ........................................................................................................; c. dan seterusnya; Mengingat



:



1. Undang-Undang Nomor .....Tahun .......tentang ........................... ........................................................................................................; 2. Undang-Undang Nomor .....Tahun .......tentang ............................. .......................................................................................................; 3. Peraturan Pemerintah Nomor .....Tahun .....tentang .................... .......................................................................................................; 4. dan seterusnya; MEMUTUSKAN :



Menetapkan KESATU



: KEPUTUSAN BUPATI TENTANG ............................................................ ..................................................................................................................titik : .............................................................................................................



.........................................................................................................titik KEDUA KETIGA KEEMPAT



: ............................................................................................. : : 1. .................................................................................................. ....; 2. ................................................................................................... ..; : ......................................................................................................... . : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dengan



ketentuan apabila di kemudian hari



terdapat kekeliruan akan



diadakan pembetulan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di Purwokerto pada tanggal .................. BUPATI BANYUMAS,



NAMA



Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BAGIAN HUKUM SETDA KABUPATEN BANYUMAS I - 14



NAMA Pangkat NIP.



I - 15



e. Keputusan Bupati yang ditandatangani Kepala SKPD



PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS Jl. ……. Nomor….. Purwokerto 53115 Telp…………..Telex………Faksimile……. Email……Website…..



KEPUTUSAN BUPATI BANYUMAS NOMOR .........TAHUN .......... TENTANG ........................................................ BUPATI BANYUMAS ,



Menimbang



: a. bahwa ............................................................................................



........................................................................................................; b. bahwa ............................................................................................ .......................................................................................................; c. dan seterusnya; Mengingat



: 1. Undang-Undang Nomor .....Tahun .......tentang .............................



......................................................................................................; 2. Undang-Undang Nomor .....Tahun .......tentang.............................. .......................................................................................................; 3. Peraturan Pemerintah Nomor .....Tahun .....tentang ...................... .......................................................................................................; 4. dan seterusnya; MEMUTUSKAN :



Menetapkan : KEPUTUSAN BUPATI TENTANG ............................................................ KESATU



...........................................................................................titik : ........................................................................................................... ......................................................................................................................



I - 16



KEDUA KETIGA KEEMPAT



: ............................................................................................. : 1. ........................................................................................................ . 2. .................................................................................................................. : ...................................................................................................................... : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dengan



ketentuan apabila di kemudian hari



terdapat kekeliruan akan



diadakan pembetulan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di Purwokerto pada tanggal .................. a.n. BUPATI BANYUMAS KEPALA SKPD........



NAMA



I - 17



Contoh Keputusan Kepala SKPD



PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS Jl. ……. Nomor….. Purwokerto 53115 Telp…………..Telex………Faksimile……. Email……Website…..



KEPUTUSAN KEPALA SKPD NOMOR .........TAHUN .......... TENTANG ........................................................ KEPALA SKPD...........,



Menimbang



: a. bahwa ............................................................................................



........................................................................................................; b. bahwa ............................................................................................ .......................................................................................................; c. dan seterusnya; Mengingat



: 1. Undang-Undang Nomor .....Tahun .......tentang .........................



2. ......................................................................................................; 3. Undang-Undang Nomor .....Tahun .......tentang........................... 4.......................................................................................................; 5. Peraturan Pemerintah Nomor .....Tahun .....tentang .................... 6.......................................................................................................; 7. dan seterusnya; MEMUTUSKAN :



Menetapkan KESATU KEDUA KETIGA KEEMPAT



: KEPUTUSAN KEPALA .............TENTANG ............................................ ...........................................................................................titik : ........................................................................................................... ...............................................................................................................titik : ............................................................................................. : 1. ........................................................................................................ 2. ................................................................................................................. : ...............................................................................................................titik : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dengan



ketentuan apabila di kemudian hari



terdapat kekeliruan akan



diadakan pembetulan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di Purwokerto pada tanggal .................. KEPALA SKPD........ KABUPATEN BANYUMAS



NAMA



I - 18



I - 19



II. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS BENTUK SURAT a. Instruksi



(Garuda Kuning Emas)



BUPATI BANYUMAS INSTRUKSI BUPATI BANYUMAS NOMOR .........TAHUN .......... TENTANG ........................................................ BUPATI BANYUMAS, Dalam rangka …...…………………............................................................................... ........................................................................................................................................ dengan ini menginstruksikan: Kepada : 1. ..................................................................................................; 2. ..................................................................................................; 3. .................................................................................................. Untuk : KESATU



: ....................................................................................................



KEDUA



: ....................................................................................................



KETIGA KEEMPAT



: dan seterusnya; : Instruksi ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Ditetapkan di Purwokerto pada tanggal ……………. BUPATI BANYUMAS,



NAMA JL. Kabupaten No. 1 Purwokerto, Jawa Tengah Kode Pos 53115 Telp. (0281) 636005, 636006 Telex 25642 Faks. 635332 Email …….. Website : ………



b. Surat Edaran



I - 20



(Garuda Kuning Emas)



BUPATI BANYUMAS Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun



Kepada Yth. ....................................... ..................................... di ....................... SURAT EDARAN NOMOR…………………. ……………… TENTANG .......................................................................... . ................................................................................................................................ .............................................................................................................................................. ................................................................................................................................ .............................................................................................................................................. ................................................................................................................................ BUPATI BANYUMAS,



NAMA JELAS Tembusan : 1. ................................... 2. .................................. 3. Arsip (Bagian/Bidang.......unit pengolah). JL. Kabupaten No. 1 Purwokerto, Jawa Tengah Kode Pos 53115 Telp. (0281) 636005, 636006 Telex 25642 Faks. 635332 Email …….. Website : ………



PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS Jl. ……. Nomor….. Purwokerto Kode Pos Telp…………..Telex………Faksimile……. email…… Website….. I - 21



Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun Kepada Yth. ....................................... ..................................... di ........................... SURAT EDARAN NOMOR…………………. ………………. TENTANG ....................................................................................................... ............................................................. .......................................... ................................................................................................................. ................................................................................................................. ........................................................................................................... ..................................................................................................................



a.n. BUPATI BANYUMAS SEKRETARIS DAERAH



NAMA Pangkat NIP. Tembusan : 1. ................................... 2. .................................. 3. Arsip (Bagian...........unit pengolah). c. Surat biasa (Garuda Kuning Emas)



BUPATI BANYUMAS



I - 22



Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun



Kepada Nomor



:



Yth. ……………………………….



Sifat



:



……………………………….



Lampiran : Hal



di -



: ………………………….



..............................



…………………………. ......................................................................................................... ................................................................................................................... ................................................................................................................... ......................................................................................................... ................................................................................................................... ................................................................................................................... ......................................................................................................... ................................................................................................................... BUPATI BANYUMAS



NAMA Tembusan : 1. ................................... 2. .................................. 3. Arsip (Bagian...........unit pengolah). JL. Kabupaten No. 1 Purwokerto, Jawa Tengah Kode Pos 53115 Telp. (0281) 636005, 636006 Telex 25642 Faks. 635332



Email …….. Website : ………



I - 23



PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS Jl. ……. Nomor….. Purwokerto Kode Pos Telp…………..Telex………Faksimile……. email…… Website…..



Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun



Kepada Nomor



:



Yth. ……………………………….



Sifat



:



……………………………….



Lampiran : Hal



di -



: ………………………….



.........................................



…………………………. .............................................................................................................. ........................................................................................................................ ....................................................................................................................... ............................................................................................................ ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... .......................................................................................................... ................................................................................................................... ................................................................................................................... a.n. BUPATI BANYUMAS KEPALA SKPD….. NAMA Pangkat NIP. Tembusan : 1. ................................... 2. .................................. 3. Arsip (Bagian...........unit pengolah).



I - 24



PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS Jl. ……. Nomor….. Purwokerto Kode Pos Telp…………..Telex………Faksimile……. email…… Website…..



Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun Kepada Nomor



:



Yth. ……………………………….



Sifat



:



……………………………….



Lampiran : Hal



di -



: ………………………….



..................................



…………………………. .............................................................................................................. ........................................................................................................................ ....................................................................................................................... ............................................................................................................ ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... .......................................................................................................... ................................................................................................................... ................................................................................................................... KEPALA SKPD.......... KABUPATEN BANYUMAS



NAMA Pangkat NIP. Tembusan : 1. ................................... 2. .................................. 3. Arsip (Bagian...........unit pengolah).



I - 25



d. Surat Keterangan



(Garuda Kuning Emas)



BUPATI BANYUMAS SURAT KETERANGAN NOMOR …………………….. Yang bertandatangan dibawah ini : a. Nama



: .............................................................



b. Jabatan



: Bupati Banyumas



dengan ini menerangkan bahwa : a. Nama/NIP



: ................................../NIP......................



b. Pangkat/Golongan : .............................../............................... c. Jabatan



: ..............................................................



Maksud



: .............................................................. ..............................................................



Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya. Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun



BUPATI BANYUMAS



NAMA Tembusan : 1. ................................ 2. ............................... 3. Arsip (Bagian/Bidang........unit pengolah) JL. Kabupaten No. 1 Purwokerto, Jawa Tengah Kode Pos 53115 Telp. (0281) 636005, 636006 Telex 25642 Faks. 635332



Email …….. Website : ………



I - 26



PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS



Jl. ……. Nomor….. Purwokerto Kode Pos Telp…………..Telex………Faksimile……. email……Website….. SURAT KETERANGAN NOMOR …………………….. Yang bertandatangan dibawah ini : a. Nama



: .............................................................



b. Jabatan



: Sekretaris Daerah Kabupaten Banyumas



dengan ini menerangkan bahwa : a. Nama/NIP



: ................................../NIP......................



b. Pangkat/Golongan : .............................../............................... c. Jabatan



: ..............................................................



Maksud



: .............................................................. ..............................................................



Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya. Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun



a.n. BUPATI BANYUMAS KEPALA SKPD .......



NAMA Pangkat NIP. Tembusan : 1. ................................ 2. ............................... 3. Arsip (Bagian/Bidang........unit pengolah)



I - 27



PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS



Jl. ……. Nomor….. Purwokerto Kode Pos Telp…………..Telex………Faksimile……. email……Website…..



SURAT KETERANGAN NOMOR …………………….. Yang bertandatangan dibawah ini : a. Nama



: .............................................................



b. Jabatan



: Kepala ........... Kabupaten Banyumas



dengan ini menerangkan bahwa : a. Nama/NIP



: ................................../NIP......................



b. Pangkat/Golongan : .............................../............................... c. Jabatan



: ..............................................................



Maksud



: .............................................................. ..............................................................



Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya. Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun KEPALA SKPD....................................... KABUPATEN BANYUMAS



NAMA Pangkat NIP. Tembusan : 1. ................................ 2. ............................... 3. Arsip (Bidang/Sub Bidang........unit pengolah)



I - 28



e. Surat Perintah (Garuda Kuning Emas)



BUPATI BANYUMAS SURAT PERINTAH NOMOR. …………………………. Nama



: ..................................................



Jabatan



: .................................................. MEMERINTAHKAN :



Kepada



:



a. Nama



: ...................................................



b. Jabatan



: ....................................................



Untuk



: ........................................................................................................



.................................................................................................................. ........................................................................................................ .................................................................................................................. Ditetapkan di Purwokerto pada tanggal ………………….. BUPATI BANYUMAS



NAMA JL. Kabupaten No. 1 Purwokerto, Jawa Tengah Kode Pos 53115 Telp. (0281) 636005, 636006 Telex 25642 Faks. 635332



Email …….. Website : ………



I - 29



PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS



Jl. ……. Nomor….. Purwokerto Kode Pos Telp…………..Telex………Faksimile……. email……Website….. SURAT PERINTAH NOMOR. …………………………. Nama



: ..................................................



Jabatan



: .................................................. MEMERINTAHKAN :



Kepada



:



a. Nama



: ...................................................



b. Jabatan



: ....................................................



Untuk



: ........................................................................................................



.................................................................................................................. ........................................................................................................ .................................................................................................................. Ditetapkan di Purwokerto pada tanggal ………………….. a.n. BUPATI BANYUMAS KEPALA SKPD.........



NAMA Pangkat NIP. Tembusan : 1. ................................ 2. ...............................



I - 30



3. Arsip (Bagian........unit pengolah) PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS



Jl. ……. Nomor….. Purwokerto Kode Pos Telp…………..Telex………Faksimile……. email……Website…..



SURAT PERINTAH NOMOR. …………………………. Nama Jabatan



: .................................................. : .................................................. MEMERINTAHKAN :



Kepada



:



a. Nama



: ...................................................



b. Jabatan



: ....................................................



Untuk



: ........................................................................................................



.................................................................................................................. ........................................................................................................ .................................................................................................................. Ditetapkan di Purwokerto pada tanggal …………………..



KEPALA SKPD.......................... KABUPATEN BANYUMAS



NAMA Pangkat NIP. Tembusan : 1. ................................ 2. ............................... 3. Arsip (Bidang/Sub Bidang........unit pengolah)



I - 31



f. Surat Izin



BUPATI BANYUMAS SURAT IZIN BUPATI BANYUMAS NOMOR ………………………….. TENTANG ................................................................. Dasar



: a. .................................................................................... .................................................................................... b. .................................................................................... .................................................................................... MEMBERI IZIN:



Kepada



:



Nama NIP. Pangkat Jabatan Alamat Untuk



: ................................................................ : ............................................................... : ............................................................... : ................................................................ : ................................................................ : ................................................................ Ditetapkan di Purwokerto pada tanggal ……………… BUPATI BANYUMAS



NAMA Tembusan : 1. ........................... 2. .......................... 3. Arsip (Bagian/Bidang......unit pengolah). JL. Kabupaten No. 1 Purwokerto, Jawa Tengah Kode Pos 53115 Telp. (0281) 636005, 636006 Telex 25642 Faks. 635332



Email …….. Website : ……… I - 32



PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS



Jl. ……. Nomor….. Purwokerto Kode Pos Telp…………..Telex………Faksimile……. email……Website…..



SURAT IZIN KEPALA SKPD………. KABUPATEN BANYUMAS NOMOR ………………………….. TENTANG ................................................................. ................................................................. Dasar



: a. .................................................................................... .................................................................................... b. .................................................................................... .................................................................................... MEMBERI IZIN :



Kepada



:



Nama NIP. Pangkat Jabatan Alamat Untuk



: ................................................................ : ............................................................... : ............................................................... : ................................................................ : ................................................................ : ................................................................ Ditetapkan di Purwokerto pada tanggal ……………… KEPALA SKPD..................... KABUPATEN BANYUMAS



NAMA Pangkat NIP Tembusan : 1. ........................... 2. .......................... 3. Arsip (Bidang/Sub Bidang......unit pengolah) I - 33



g. Surat Perjanjian



(Garuda Kuning Emas)



BUPATI BANYUMAS SURAT PERJANJIAN NOMOR : ………./…....... TENTANG ................................................................................................... .................................................................................................... Pada hari .............., Tanggal ................., Bulan .................. dan Tahun ................,



bertempat di ....................., kami yang bertanda tangan



dibawah ini: 1. ........................................................................................................................... ........................................................................ PIHAK KE I 2. ........................................................................................................................... .... ........................................................................ PIHAK KE II Pasal ..... .................................................................................................................... ........... ............................................................................................................................... .......................................................................................... (isi perjanjian) Pasal ..... ............................................................................................................................ ............................................................................................................................... JL. Kabupaten No. 1 Purwokerto, Jawa Tengah Kode Pos 53115 Telp. (0281) 636005, 636006 Telex 25642 Faks. 635332



Email …….. Website : ………



I - 34



Pasal ..... Penutup Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan tanggal tersebut diatas.



PIHAK KE II



PIHAK KE I BUPATI BANYUMAS METERAI



NAMA



NAMA



Saksi-saksi: 1. ........................... (tandatangan) 2. ............................(tandatangan) 3. dst.......................



I - 35



h. Nota Kesepakatan NOTA KESEPAKATAN ANTARA PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS DAN PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA………………………….



Pemerintah Kabupaten Banyumas, dan Pemerintah Kabupaten/Kota …………………, yang dalam hal ini disebut sebagai “Para Pihak”. Berkeinginan untuk meningkatkan hubungan baik dan kerjasama antara masyarakat kedua belah pihak : Mengakui pentingnya prinsip kesetaraan dan saling menguntungkan Merujuk kepada Nota Kesepahaman antara Pemerintah Kabupaten Banyumas dan Pemerintah Kabupaten/Kota …………………, dalam upaya untuk meningkatkan kerjasama, yang ditandangani di Kota ……….., tanggal…..bulan…. tahun........... Sesuai dengan hukum, peraturan dan prosedur administratif yang berlaku pada Daerah masing-masing. Telah mencapai kesepakatan sebagai berikut : ARTIKEL 1 TUJUAN DAN RUANG LINGKUP KERJASAMA Para pihak akan membentuk sebuah kerjasama Kota ................ untuk meningkatkan dan



memperluas



kerjasama



yang



efektif



dan



saling



menguntungkan



bagi



pengembangan kedua kota, dalam batas kemampuan keuangan dan teknis yang dimiliki, pada bidang-bidang sebagai berikut : 1.



............................................................................................................................



2.



............................................................................................................................ ARTIKEL 2 PEMBIAYAAN



Segala kegiatan yang mengacu kepada Nota kesepakatan ini bergantung kepada ketersediaan dana dan personal Para Pihak, serta sumber lain yang tersedia, yang disepakati oleh Para Pihak.



I - 36



ARTIKEL 3 PENGATURAN TEKNIS Untuk memfasilitasi pelaksanaan dari Nota kesepakatan ini, Para Pihak dapat membuat pengaturan program, proyek atau rencana tindak yang tercakup dalam keseluruhan dari Nota Kesepakatan ini, yang meliputi bidang-bidang sebagaimana tersebut didalam Artikel 1. ARTIKEL 4 KELOMPOK KERJA 1. ........................................................................................................................... 2. ........................................................................................................................... ARTIKEL 5 PENYELESAIAN PERSELISIHAN Setiap perselisihan yang timbul dalam penafsiran atau pelaksanaan Nota kesepakatan ini, akan diselesaikan secara damai melalui konsultasi negosiasi antara Para Pihak. ARTIKEL 6 PERUBAHAN Nota kesepakatan ini dapat diubah atau diperbaiki. Masing-masing pihak dapat meminta perbaikan atau perubahan. Segala bentuk perubahan ataupun perbaikan yang disepakati kedua belah pihak harus merupakan bagian integral dari Nota Kesepakatan ini. Perbaikan atau perubahan tersebut diberlakukan pada tanggal yang telah ditentukan oleh Para Pihak. ARTIKEL 7 PEMBERLAKUAN, MASA BERLAKU DAN PENGAKHIRAN 1. ........................................................................................................................... 2. ........................................................................................................................... 3. ...........................................................................................................................



I - 37



DENGAN DISAKSIKAN OLEH, pihak-pihak bawah ini, sebagaimana telah disahkan oleh Pemerintah Daerah masing-masing, telah menandatangani Nota Kesepakatan ini.



BUPATI/WALIKOTA...................



NAMA



BUPATI BANYUMAS



NAMA



I - 38



i. Surat Perintah Tugas



(Garuda Kuning Emas)



BUPATI BANYUMAS SURAT PERINTAH TUGAS NOMOR ………………… Dasar



: ...................................................................................................... ...................................................................................................... MEMERINTAHKAN :



Kepada



: 1. Nama



: .......................................................



Pangkat/gol : ....................................................... NIP



: .......................................................



Jabatan



: .......................................................



2. Nama



: .......................................................



Pangkat/gol : .......................................................



Untuk



NIP



: .......................................................



Jabatan



: .......................................................



: 1. ....................................................................... 2. ....................................................................... Ditetapkan di Purwokerto pada tanggal ……………… BUPATI BANYUMAS



NAMA JL. Kabupaten No. 1 Purwokerto, Jawa Tengah Kode Pos 53115 Telp. (0281) 636005, 636006 Telex 25642 Faks. 635332



Email …….. Website : ………



I - 39



PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS



Jl. ……. Nomor….. Purwokerto Kode Pos Telp…………..Telex………Faksimile……. email…… Wibsite….. SURAT PERINTAH TUGAS NOMOR ………………… Dasar



: ...................................................................................................... ...................................................................................................... MEMERINTAHKAN :



Kepada



: 1. Nama



: .......................................................



Pangkat/gol : ....................................................... NIP



: .......................................................



Jabatan



: .......................................................



2. Nama



: .......................................................



Pangkat/gol : .......................................................



Untuk



NIP



: .......................................................



Jabatan



: .......................................................



: 1. ....................................................................... 2. ....................................................................... Ditetapkan di Purwokerto pada tanggal ……………… a.n. BUPATI BANYUMAS KEPALA SKPD...........



NAMA Pangkat NIP. Tembusan : 1. ........................... 2. .......................... 3. Arsip (Bagian......unit pengolah)



I - 40



PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS



Jl. ……. Nomor….. Purwokerto Kode Pos Telp…………..Telex………Faksimile……. email……Website…..



SURAT PERINTAH TUGAS NOMOR ………………… Dasar



: ...................................................................................................... ...................................................................................................... MEMERINTAHKAN :



Kepada



: 1. Nama



: .......................................................



Pangkat/gol : ....................................................... NIP



: .......................................................



Jabatan



: .......................................................



2. Nama



: .......................................................



Pangkat/gol : .......................................................



Untuk



NIP



: .......................................................



Jabatan



: .......................................................



: 1. ....................................................................... 2. ....................................................................... Ditetapkan di Purwokerto pada tanggal ……………… KEPALA SKPD....................................... KABUPATEN BANYUMAS



NAMA Pangkat NIP. Tembusan : 1. ........................... 2. .......................... 3. Arsip (Bidang......unit pengolah)



I - 41



J. Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS



Jl. ……. Nomor….. Purwokerto Kode Pos Telp…………..Telex………Faksimile……. email……Website….. Lembar ke : ……………. Kode No. : …………… Nomor : …………… SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS



1. Pejabat yang memberi perintah



..................................................



2. Nama Pegawai yang



....................................................



diperintah



3. a. Pangkat dan Golongan b. Jabatan c. Tingkat menurut peraturan perjalanan



................................................... ................................................. ...................................................



4. Maksud Perjalanan Dinas



...................................................



5. Alat angkut yang dipergunakan



...................................................



6. a. Tempat berangkat b. Tempat tujuan 7. a. Lamanya Perjalanan Dinas b. Tanggal berangkat c. Tanggal harus kembali



.................................................. ................................................. ................................................. ................................................. ................................................



8. Pengikut



...............................................



9. Pembebanan Anggaran a.Instansi b. Mata Anggaran



............................................... ..............................................



10. Keterangan lain-lain Dikeluarkan di : Purwokerto pada tanggal



:



I - 42



KEPALA SKPD................ KABUPATEN BANYUMAS



NAMA Pangkat NIP. SPPD No.



: ..............................



Berangkat dari (tempat kedudukan) : .............................. Pada tanggal



: ..............................



Selaku pelaksana Teknis kegiatan



II. Tiba di : ........................................ Pada tanggal : ......................................... Kepala



Berangkat dari :........................... Ke : .......................... Pada tanggal : .......................... Kepala



III. Tiba di : ...................................... Pada tanggal : ........................................ Kepala



Berangkat dari Ke Pada tanggal Kepala



: ........................ : ........................ : ........................



IV. Tiba di : ....................................... Pada tanggal : ....................................... Kepala



Berangkat dari Ke Pada tanggal Kepala



: ........................ : ......................... : .........................



V. Tiba kembali di : Pada tanggal : .................................................. Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya. KEPALA SKPD........... KABUPATEN BANYUMAS



NAMA Pangkat NIP.



I - 43



VI. CATATAN LAIN-LAIN VII. PERHATIAN Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.



I - 44



PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS



Jl. ……. Nomor….. Purwokerto Kode Pos Telp………Telex………Faksimile……. email…Website….. Lembar ke : ……………. Kode No. : …………… Nomor : ……………



SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS



I.



1. Pejabat yang memberi perintah



..................................................



2. Nama Pegawai yang



diperintah



....................................................



3. a. Pangkat dan Golongan b. Jabatan c. Tingkat menurut peraturan Perjalanan



................................................... ................................................... …………………………………….



4. Maksud Perjalanan Dinas



...................................................



5. Alat angkut yang dipergunakan



...................................................



6. a. Tempat berangkat b. Tempat tujuan



.................................................. .................................................



7. a. Lamanya Perjalanan Dinas b. Tanggal berangkat c. Tanggal harus kembali



................................................. ................................................. ................................................



8. Pengikut



...............................................



9. Pembebanan Anggaran a.Instansi b. Mata Anggaran



............................................... ..............................................



10. Keterangan lain-lain Dikeluarkan di : Purwokerto pada tanggal



:



I - 45



a.n. SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN BANYUMAS ASISTEN ......................



NAMA Pangkat NIP. : ..............................



SPPD No. Berangkat dari (tempat kedudukan) : .............................. Pada tanggal : .............................. Ke : .............................. Selaku pelaksana Teknis kegiatan



II. Tiba di : ........................................ Pada tanggal : ......................................... Kepala



Berangkat dari :........................... Ke : .......................... Pada tanggal : .......................... Kepala



III. Tiba di : ...................................... Pada tanggal : ........................................ Kepala



Berangkat dari Ke Pada tanggal Kepala



: ........................ : ........................ : ........................



IV. Tiba di : ....................................... Pada tanggal : ....................................... Kepala



Berangkat dari Ke Pada tanggal Kepala



: ........................ : ......................... : .........................



V. Tiba kembali di : Pada tanggal : .................................................. Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya. a.n. SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN BANYUMAS ASISTEN ......................



NAMA Pangkat NIP.



I - 46



l.



CATATAN LAIN-LAIN



VII. PERHATIAN Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.



I - 47



k. Surat Kuasa



(Garuda Kuning Emas)



BUPATI BANYUMAS SURAT KUASA Nomor . . . . . . . . . . . . . . Yang bertandatangan dibawah ini : a. Nama : ........................................................ b. Jabatan : ........................................................ MEMBERI KUASA Kepada : : ........................................................ : ........................................................ : ........................................................|



a. Nama b. Jabatan c. NIP. Untuk



: ............................................................................................................................ ....................................................................................................................................... Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.



Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun



Yang diberi kuasa



Yang memberi kuasa



NAMA JABATAN



BUPATI BANYUMAS



NAMA Pangkat NIP.



NAMA



JL. Kabupaten No. 1 Purwokerto, Jawa Tengah Kode Pos 53115 Telp. (0281) 636005, 636006 Telex 25642 Faks. 635332



Email …….. Website : ……… I - 48



PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS



Jl. ……. Nomor….. Purwokerto Kode Pos Telp…………..Telex………Faksimile……. email……Website…..



SURAT KUASA Nomor . . . . . . . . . . . . . . Yang bertandatangan dibawah ini : a. Nama : ........................................................ b. Jabatan : ........................................................ MEMBERI KUASA a. Nama b. Jabatan c. NIP.



Kepada : : ........................................................ : ........................................................ : ........................................................|



Untuk



: ............................................................................................................................ ....................................................................................................................................... Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.



Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun



Yang diberi kuasa



Yang memberi kuasa



NAMA JABATAN



KEPALA SKPD.............. KABUPATEN BANYUMAS



NAMA Pangkat NIP.



NAMA Pangkat NIP.



I - 49



l. Surat Undangan



(Garuda Kuning Emas)



BUPATI BANYUMAS Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun



Kepada Nomor Sifat Lampiran Hal



: ....................... : ....................... : ....................... : Undangan



Yth. ............................................ ........................................... di ......................



............................................................................................................ ............................................................................................... Hari



: ................................................



Tanggal



: ................................................



Pukul



: ................................................



Tempat



: ................................................



Acara



: ................................................



............................................................................................................ ............................................................................................... BUPATI BANYUMAS,



NAMA Catatan : 1. ................................................. 2. ................................................. 3. Arsip (Bagian/Bidang.......unit pengolah) JL. Kabupaten No. 1 Purwokerto, Jawa Tengah Kode Pos 53115 Telp. (0281) 636005, 636006 Telex 25642 Faks. 635332



I - 50



Email …….. Website : ………



I - 51



PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS



Jl. ……. Nomor….. Purwokerto Kode Pos Telp…………..Telex………Faksimile……. email…… Website…..



Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun Kepada Nomor Sifat Lampiran Hal



: ....................... : ....................... : ....................... : Undangan



Yth. ............................................ ........................................... di ......................



............................................................................................................ ............................................................................................... Hari



: ................................................



Tanggal



: ................................................



Pukul



: ................................................



Tempat



: ................................................



Acara



: ................................................



............................................................................................................ ............................................................................................... a.n. BUPATI BANYUMAS SEKRETARIS DAERAH u.b. ASISTEN .......................................



NAMA Pangkat NIP. Tembusan : 1. Bupati Banyumas (sebagai laporan); 2. Sekretaris Daerah Kabupaten Banyumas (sebagai laporan) 3. ................................................. 4. Arsip (Bagian.......unit pengolah).



I - 52



PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS



Jl. ……. Nomor….. Purwokerto Kode Pos Telp…………..Telex………Faksimile……. email……Website…..



Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun Kepada Nomor Sifat Lampiran Hal



: ....................... : ....................... : ....................... : Undangan



Yth. ............................................ ........................................... di ......................



............................................................................................................ ............................................................................................... Hari



: ................................................



Tanggal



: ................................................



Pukul



: ................................................



Tempat



: ................................................



Acara



: ................................................



............................................................................................................ ............................................................................................... KEPALA SKPD...................... KABUPATEN BANYUMAS



NAMA Pangkat NIP. Tembusan : 1. ................................................. 2. ................................................. 3. Arsip (Bidang.......unit pengolah)



I - 53



m. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas (Garuda Kuning Emas)



BUPATI BANYUMAS SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS NOMOR ………………… Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan



: ................................................... : Bupati Banyumas



Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan



: ................................................... : .................................................... : .................................................... : ....................................................



Yang diangkat berdasarkan Keputusan ..................................................................... ................. Nomor ......................... terhitung ............................................................ telah nyata menjalankan tugas sebagai .................................................................... di .......................................................................................................................... titik Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.



Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun BUPATI BANYUMAS,



NAMA JL. Kabupaten No. 1 Purwokerto, Jawa Tengah Kode Pos 53115 Telp. (0281) 636005, 636006 Telex 25642 Faks. 635332



Email …….. Website : ………



I - 54



PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS



Jl. ……. Nomor….. Purwokerto Kode Pos Telp…………..Telex………Faksimile……. email……Website….. SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS NOMOR ………………… Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan



: ................................................... : .................................................... : .................................................... : Sekretaris Daerah Kabupaten Banyumas



Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan



: ................................................... : .................................................... : .................................................... : ....................................................



Yang diangkat berdasarkan Keputusan ..................................................................... ................. Nomor ......................... terhitung ............................................................ telah nyata menjalankan tugas sebagai .................................................................... di .............................................................................................................................. Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.



Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun KEPALA SKPD ............... KABUPATEN BANYUMAS



NAMA Pangkat NIP. Tembusan : 1. ................................................. 2. .................................................



I - 55



3. Arsip (Bagian......unit pengolah)



I - 56



PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS



PUSKESMAS PATIKRAJA Jl. ……. Nomor….. Purwokerto Kode Pos Telp…………..Telex………Faksimile……. email……Website….. SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS NOMOR ………………… Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan



: ................................................... : .................................................... : .................................................... : Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kab. Banyumas



Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan



: ................................................... : .................................................... : .................................................... : ....................................................



Yang diangkat berdasarkan Keputusan ..................................................................... ................. Nomor ......................... terhitung ............................................................ telah nyata menjalankan tugas sebagai .................................................................... di .............................................................................................................................. Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.



Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun a.n. KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANYUMAS KEPALA PUSKESMAS PATIKRAJA



NAMA Pangkat NIP. Tembusan : 1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banyumas; 2. ................................................. 3. Arsip (Bidang......unit pengolah) I - 57



n. Surat Panggilan



(Garuda Kuning Emas)



BUPATI BANYUMAS Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun Kepada Nomor Sifat Lampiran Hal



: ............................ :............................. : ............................ : Panggilan.



Yth. ..................................................... ..................................................... di ........................................



Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor ......................... ............................................................................................., pada : Hari Tanggal Pukul Tempat



`



: .................................................................... : .................................................................... : .................................................................... : ....................................................................



Menghadap kepada : .................................................................... Alamat : .................................................................... Untuk : .................................................................... ............................................................................................ Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya. BUPATI BANYUMAS,



NAMA Tembusan : 1. ................................................. 2. ................................................. 3. Arsip (Bagian/Bidang......unit pengolah)



JL. Kabupaten No. 1 Purwokerto, Jawa Tengah Kode Pos 53115 Telp. (0281) 636005, 636006 Telex 25642 Faks. 635332



Email …….. Website : ……… I - 58



PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS



Jl. ……. Nomor….. Purwokerto Kode Pos Telp…………..Telex………Faksimile……. email……Website…..



Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun Kepada Nomor Sifat Lampiran Hal



: ............................ :............................. : ............................ : Panggilan.



Yth. ..................................................... ..................................................... di ........................................



Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor ......................... ............................................................................................., pada : Hari Tanggal Pukul Tempat



`



: .................................................................... : .................................................................... : .................................................................... : ....................................................................



Menghadap kepada : .................................................................... Alamat : .................................................................... Untuk : .................................................................... ............................................................................................ Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya. a.n. BUPATI BANYUMAS SEKRETARIS DAERAH



NAMA Pangkat NIP. Tembusan : 1. Bupati Banyumas (sebagai laporan); 2. ................................................. 3. Arsip (Bagian/Bidang......unit pengolah)



I - 59



PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS



Jl. ……. Nomor….. Purwokerto Kode Pos Telp…………..Telex………Faksimile……. email……Website…..



Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun Kepada Nomor Sifat Lampiran Hal



: ............................ :............................. : ............................ : Panggilan.



Yth. ..................................................... ..................................................... Di ........................................



Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor ......................... ............................................................................................., pada : Hari Tanggal Pukul Tempat



`



: .................................................................... : .................................................................... : .................................................................... : ....................................................................



Menghadap kepada : .................................................................... Alamat : .................................................................... Untuk : .................................................................... ............................................................................................ Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya. KEPALA SKPD............ KABUPATEN BANYUMAS



NAMA Pangkat NIP. Tembusan : 1. ................................................. 2. ................................................. 3. Arsip (Bidang......unit pengolah)



I - 60



o. Nota Dinas PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS



Jl. ……. Nomor….. Purwokerto Kode Pos Telp…………..Telex………Faksimile……. email……Website….. NOTA – DINAS Kepada



: .....................................................................



Lewat



: ....................................................................



Dari



: .....................................................................



Tanggal



: .....................................................................



Nomor



: .....................................................................



Sifat



: .....................................................................



Lampiran



: .....................................................................



Hal



: .........................................................................



................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................ ................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................ ................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................



KEPALA SKPD........... KABUPATEN BANYUMAS



NAMA Pangkat NIP.



I - 61



PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS



Jl. ……. Nomor….. Purwokerto Kode Pos Telp…………..Telex………Faksimile……. email……Website….. NOTA – DINAS Kepada



: …..................................................................



Lewat



: ….................................................................



Dari



: …..................................................................



Tanggal



: …..................................................................



Nomor



: …..................................................................



Sifat



: …..................................................................



Lampiran



: …..................................................................



Hal



: …......................................................................



................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ....................................................................... ................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................ ................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................



a.n. KEPALA SKPD.................... KABUPATEN BANYUMAS SEKRETARIS



NAMA Pangkat NIP.



I - 62



p. Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS



Jl. ……. Nomor….. Purwokerto Kode Pos Telp…………..Telex………Faksimile……. email……Website….. Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun Kepada Nomor



: ...............................



Yth. ................................................... ................................................... di .............................



NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS



Disampaikan dengan hormat



: ...........................................................



Tentang



: ..........................................................



Catatan



: ..........................................................



Lampiran



: ..........................................................



Untuk Mohon persetujuan dan tanda tangan atas



DISPOSISI PIMPINAN



Tindak lanjut staf



: ........................................................... ...........................................................



KEPALA SKPD............... KABUPATEN BANYUMAS



NAMA Pangkat NIP



I - 63



PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS



Jl. ……. Nomor….. Purwokerto Kode Pos Telp…………..Telex………Faksimile……. email……Website….. Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun Kepada Nomor



: …............................



Yth. …................................................ …................................................ di …..........................



NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS



Disampaikan dengan hormat



: ...........................................................



Tentang



: ..........................................................



Catatan



: ..........................................................



Lampiran



: ..........................................................



Untuk Mohon persetujuan dan tanda tangan atas



DISPOSISI PIMPINAN



Tindak lanjut staf



: ........................................................... ...........................................................



ASISTEN .............................. SEKDA KABUPATEN BANYUMAS



NAMA Pangkat NIP



I - 64



q. Lembar Disposisi (Garuda Kuning Emas)



BUPATI BANYUMAS



LEMBAR



DISPOSISI



Surat dari :



Diterima Tgl :



No. Surat :



No. Agenda :



Tgl. Surat :



Sifat



:



Sangat segera Hal



Segera



Rahasia



:



Diteruskan kepada Sdr.:



Dengan hormat harap: Tanggapan dan Saran



...........................................



Proses lebih lanjut



...........................................



Koordinasi/konfirmasikan



...........................................



……………………………



Dan seterusnyanya ……….



……………………………



Catatan :



Nama Jabatan Paraf dan tanggal



Nama Pejabat



I - 65



PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS



Jl. ……. Nomor….. Purwokerto Kode Pos Telp…………..Telex………Faksimile……. email……Website…..



LEMBAR



DISPOSISI



Surat dari :



Diterima Tgl :



No. Surat :



No. Agenda :



Tgl. Surat :



Sifat



:



Sangat segera Hal



Segera



Rahasia



:



Diteruskan kepada Sdr.:



Dengan hormat harap: Tanggapan dan Saran



...........................................



Proses lebih lanjut



...........................................



Koordinasi/konfirmasikan



...........................................



……………………………



Dan seterusnyanya ……….



……………………………



Catatan :



Nama Jabatan Paraf dan tanggal



Nama Pejabat



I - 66



r. Telaahan Staf PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS



Jl. ……. Nomor….. Purwokerto Kode Pos Telp…………..Telex………Faksimile……. email……Website….. TELAAHAN STAF Kepada



: ...........................................................



Dari



: ...........................................................



Tanggal



: ...........................................................



Nomor



: ...........................................................



Lampiran



: ...........................................................



Hal



: .................................................................... VI. Persoalan. ............................................................................................................................ VI. Praanggapan ............................................................................................................................ VI. Fakta-Fakta yang mempengaruhi ............................................................................................................................



IV.



Analisis ............................................................................................................................ VI. Kesimpulan ............................................................................................................................ VI. Saran ............................................................................................................................



KEPALA SKPD............. KABUPATEN BANYUMAS



NAMA Pangkat NIP Tembusan : 1. ...............................; 2. ...............................; 3. Arsip (Bagian .........Unit Pengolah)



I - 67



s. Pengumuman



(Garuda Kuning Emas)



BUPATI BANYUMAS PENGUMUMAN NOMOR : …………… TENTANG .......................................................................... .......................................................................... .............................................................. ................................................................... ............................................................................................................................................. .................................................................................................. ................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. .................................................................................................. ................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. .................................................................................................. Ditetapkan di Purwokerto pada tanggal……………………… BUPATI BANYUMAS,



NAMA



JL. Kabupaten No. 1 Purwokerto, Jawa Tengah Kode Pos 53115 Telp. (0281) 636005, 636006 Telex 25642 Faks. 635332



Email …….. Website : ………



I - 68



PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS



Jl. ……. Nomor….. Purwokerto Kode Pos Telp…………..Telex………Faksimile……. email……Website…..



PENGUMUMAN NOMOR : …………… TENTANG .......................................................................... .......................................................................... .............................................................. ................................................................... ............................................................................................................................................. .................................................................................................. ................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. .................................................................................................. ................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. .................................................................................................. Ditetapkan di Purwokerto pada tanggal………………………



a.n. BUPATI BANYUMAS SEKRETARIS DAERAH



NAMA Pangkat Tembusan : 1. Bupati Banyumas (sebagai laporan); 2. ...............................; 3. Arsip (Bagian .........Unit Pengolah)



I - 69



PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS



Jl. ……. Nomor….. Purwokerto Kode Pos Telp…………..Telex………Faksimile……. email……Website…..



PENGUMUMAN NOMOR : …………… TENTANG .......................................................................... .......................................................................... .............................................................. ................................................................... ............................................................................................................................................. .................................................................................................. ................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. .................................................................................................. ................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. .................................................................................................. Ditetapkan di Purwokerto pada tanggal…………………



KEPALA SKPD .............. KABUPATEN BANYUMAS



NAMA Pangkat NIP



I - 70



t. Laporan PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS



Jl. ……. Nomor….. Purwokerto Kode Pos Telp…………..Telex………Faksimile……. email……Website…..



LAPORAN TENTANG ............................................................................. I. Pendahuluan. A. Umum/latar belakang ....................................................................................................................... B. Landasan Hukum ....................................................................................................................... C. Maksud dan Tujuan ....................................................................................................................... II. Kegiatan yang dilaksanakan, …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ……….. III. Hasil yang dicapai, …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ……….. IV. Kesimpulan dan Saran …………………………………………………………………………………………… …… V. Penutup. …………………………………………………………………………………………… …… Dibuat di Purwokerto pada tanggal SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN BANYUMAS



NAMA Pangkat NIP.



I - 71



PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS



Jl. ……. Nomor….. Purwokerto Kode Pos Telp…………..Telex………Faksimile……. email……Website…..



LAPORAN TENTANG ............................................................................. I.



Pendahuluan. A. Umum/latar belakang



....................................................................................................................... B. Landasan Hukum ....................................................................................................................... C. Maksud dan Tujuan ....................................................................................................................... II. Kegiatan yang dilaksanakan, …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ……….. III. Hasil yang dicapai, …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ……….. IV. Kesimpulan dan Saran …………………………………………………………………………………………… …… V. Penutup. …………………………………………………………………………………………… …… Dibuat di Purwokerto pada tanggal ............... KEPALA SKPD................................... KABUPATEN BANYUMAS



NAMA Pangkat NIP.



I - 72



u. Rekomendasi (Garuda Kuning Emas)



BUPATI BANYUMAS REKOMENDASI NOMOR …………… ................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. .................................................................................................. a. …………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. b. …………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. ................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ..................................................................................................



Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun BUPATI BANYUMAS



NAMA JELAS JL. Kabupaten No. 1 Purwokerto, Jawa Tengah Kode Pos 53115 Telp. (0281) 636005, 636006 Telex 25642 Faks. 635332



Email …….. Website : ………



I - 73



PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS



Jl. ……. Nomor….. Purwokerto Kode Pos Telp…………..Telex………Faksimile……. email……Website…..



REKOMENDASI NOMOR …………… ................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. .................................................................................................. a. …………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. b. …………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. ................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ..................................................................................................



Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun



SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN BANYUMAS



NAMA Pangkat NIP. Tembusan : 1. ...............................; 2. ...............................; 3.



Arsip (Bagian .........Unit Pengolah)



I - 74



PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS



Jl. ……. Nomor….. Purwokerto Kode Pos Telp…………..Telex………Faksimile……. email……Website…..



REKOMENDASI NOMOR …………… ................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. .................................................................................................. a. …………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. b. …………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. ................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ..................................................................................................



Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun KEPALA SKPD........ KABUPATEN BANYUMAS



NAMA Pangkat NIP. Tembusan : 1. ...............................; 2. ...............................; 3.



Arsip (Bidang .........Unit Pengolah)



I - 75



v. Surat Pengantar PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS



Jl. ……. Nomor….. Purwokerto Kode Pos Telp…………..Telex………Faksimile……. email……Website….. Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun. Kepada, Yth............................................... ............................................ di – .................................. SURAT PENGANTAR NOMOR : …………… No.



Jenis yang dikirim



Banyaknya



Keterangan



Diterima tanggal ……………. Penerima NAMA JABATAN



NAMA Pangkat NIP.



Pengirim SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN BANYUMAS



NAMA Pangkat NIP.



Nomor telepon . . . . . . . . . .



I - 76



PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS



Jl. ……. Nomor….. Purwokerto Kode Pos Telp…………..Telex………Faksimile……. email……Website….. Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun. Kepada, Yth............................................... ............................................ di – .................................. SURAT PENGANTAR NOMOR : …………… No.



Jenis yang dikirim



Banyaknya



Keterangan



Diterima tanggal ……………. Penerima



Pengirim



NAMA JABATAN



KEPALA SKPD………………… KABUPATEN BANYUMAS



NAMA Pangkat NIP.



NAMA Pangkat NIP.



Nomor telepon . . . . . . . . . .



I - 77



w. Telegram FORMULIR BERITA Registrasi No : ……………… PANGGILAN



JENIS



NOMOR



DARI



: .................................................................



UNTUK



: .................................................................



TEMBUSAN



: ..................................................................



DERAJAT



KLASIFIKASI : SEGERA Nomor



: ………………………



................................................................................................KMA ............. ............................................................................................................................................. ............................................................................ TTK AAA TTK ....................................................... KMA ...................................................... .................................................................................. TTK BBB TTK ....................................................... KMA ...................................................... .................................................................................. TTK CCC TTK



DAN SETERUSNYANYA TTK HBS



Tanggal waktu pembuatan …………….



No.Kode Pengirim



:



Nama



:



Jabatan



:



Tanda tangan



:



Waktu Terima Kirim



Lalu



Paraf



Lintas



Operator



x. Lembaran Daerah



I - 78



LEMBARAN DAERAH KABUPATEN BANYUMAS Nomor …… Tahun ……..



Seri …. Nomor ………..



PERATURAN DAERAH KABUPATEN BANYUMAS Nomor ……Tahun ……… TENTANG …………………………………………………………… ……………………………………………………………dan seterusnya



Diundangkan dalam lembaran daerah ……………. Nomor ………..Tahun ……… Seri …………. Tanggal ………………… SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN BANYUMAS



NAMA Pangkat NIP.



I - 79



y. Berita Daerah BERITA DAERAH KABUPATEN BANYUMAS Nomor …… Tahun ……..



Seri …. Nomor ………..



PERATURAN BUPATI BANYUMAS NOMOR .........TAHUN .......... TENTANG …………………………………………………………… …………………………………………………………… dan seterusnya



Diundangkan dalam berita daerah ................... Nomor ...........Tahun .......... Seri .................. Tanggal ............ SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN BANYUMAS



.



NAMA Pangkat NIP.



I - 80



z. Berita Acara



(Garuda Kuning Emas)



BUPATI BANYUMAS BERITA ACARA NOMOR : ………



Pada hari ini tanggal ........................................................................................... ................................................................................ kami masing-masing : 1. Nama : ......................... Jabatan : ...................... Alamat : ...................... yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA. 2. Nama : ......................... NIP. : ........................ Pangkat/Golongan : ....................... Jabatan : ...................... Alamat : ...................... yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA. ........................................................................................................... .................... .......................................................................................................................................... Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap….. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Dibuat di Purwokerto Pihak Kedua



Pihak Pertama BUPATI BANYUMAS



NAMA Pangkat NIP.



NAMA



JL. Kabupaten No. 1 Purwokerto, Jawa Tengah Kode Pos 53115 Telp. (0281) 636005, 636006 Telex 25642 Faks. 635332



Email …….. Website : ………



I - 81



PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS



Jl. ……. Nomor….. Purwokerto Kode Pos Telp…………..Telex………Faksimile……. email……Website….. BERITA ACARA NOMOR : ……… Pada hari ini tanggal ........................................................................................... ................................................................................ kami masing-masing : 1. Nama : ......................... NIP. : ........................ Pangkat/Golongan : ....................... Jabatan : ...................... Alamat : ...................... yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA. 2. Nama : ......................... NIP. : ........................ Pangkat/Golongan : ....................... Jabatan : ...................... Alamat : ...................... yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA. ........................................................................................................... .................... .......................................................................................................................................... Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap….. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Dibuat di ........................ Pihak Kedua



Pihak Pertama KEPALA SKPD......... ... KABUPATEN BANYUMAS



NAMA Pangkat NIP.



NAMA Pangkat NIP. Mengetahui/Mengesahkan Nama Pangkat NIP. I - 82



aa.



Notulen PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS



Jl. ……. Nomor….. Purwokerto Kode Pos Telp…………..Telex………Faksimile……. email……Website…..



NOTULEN Sidang/Rapat Hari/Tanggal Waktu Panggilan Waktu sidang/rapat Acara



: .............................................................................. : .............................................................................. : .............................................................................. : .............................................................................. : 1. .......................................................................... 2. dan seterusnya 3. Penutup.



Pimpinan Sidang/Rapat Ketua Sekretaris Pencatat



: ............................................................................. : .............................................................................. : ..............................................................................



Peserta sidang/rapat



: 1. .......................................................................... 2. dan seterusnya.



Kegiatan Sidang/Rapat



: 1. ......................................................................... 2. dan seterusnya.



1. Kata Pembukaan 2. Pembahasan 3. Peraturan



: ……………………………………………………….. : ………………………………………………………... : …………………………………………………………



PIMPINAN SIDANG/RAPAT NAMA JABATAN



NAMA Pangkat NIP.



I - 83



bb. Memo



(Garuda Kuning emas)



BUPATI BANYUMAS



MEMO



Dari



: .........................................................................................



Kepada



: ..........................................................................................



I S I : ................................................................................ ............................................................................................. ............................................................................................. ....................................................... .............................................................................................. ............................................................................................ ............................................................................................ .......................................................



Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun BUPATI BANYUMAS,



Tanda Tangan atau Paraf JL. Kabupaten No. 1 Purwokerto, Jawa Tengah Kode Pos 53115 Telp. (0281) 636005, 636006 Telex 25642 Faks. 635332



I - 84



Email …….. Website : ………



I - 85



PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS



Jl. ……. Nomor….. Purwokerto Kode Pos Telp…………..Telex………Faksimile……. email……Website….. MEMO



Dari



: .........................................................................................



Kepada



: ..........................................................................................



I S I : ................................................................................ ............................................................................................. ............................................................................................. ....................................................... .............................................................................................. ............................................................................................ ............................................................................................ .......................................................



Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun KEPALA SKPD............ KABUPATEN BANYUMAS



Tanda Tangan atau Paraf



I - 86



cc.Daftar Hadir PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS



Jl. ……. Nomor….. Purwokerto Kode Pos Telp…………..Telex………Faksimile……. email……Website….. DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT Hari



: ..........................................................................................................



Tanggal



: .........................................................................................................



Waktu



: .........................................................................................................



Tempat : ......................................................................................................... Acara



NO.



:



........................................................................................................



NAMA



JABATAN



SKPD/ SATUAN ORGANISASI



TANDA TANGAN



1. 2. 3. Dst.



Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun NAMA JABATAN



NAMA Pangkat NIP.



I - 87



PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS



Jl. ……. Nomor….. Purwokerto Kode Pos Telp…………..Telex………Faksimile……. email……Website…..



DAFTAR HADIR



NO. 1



NAMA 2



HARI



: .....................



TANGGAL



: ………………



SATUAN ORGANISASI



: ……………..



NIP. 3



TANDA TANGAN PAGI 4



SIANG 5



KET 6



Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun



PETUGAS



NAMA JELAS PIMPINAN SKPD/SATUAN ORGANISASI



NAMA Pangkat NIP.



I - 88



dd. Piagam



(Garuda Kuning Emas)



BUPATI BANYUMAS



PIAGAM PENGHARGAAN NOMOR : ……………… Bupati Banyumas dengan ini memberikan penghargaan kepada : Nama : …………………………………………………………………….. Tempat/tTanggal Lahir : …………………………………………………………………….. NIP/NIAP : …………………………………………………………………….. Jabatan : …………………………………………………………………….. Instansi/SKPD : …………………………………………………………………….. Sebagai …………………………………………………………………………………………....... ……………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………….. Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun BUPATI BANYUMAS



NAMA



I - 89



(Garuda Kuning Emas)



BUPATI BANYUMAS



PIAGAM PENGHARGAAN NOMOR : ……………… Bupati Banyumas dengan ini memberikan penghargaan kepada : Nama Lembaga : …………………………………………………………………….. Alamat : …………………………………………………………………….. Sebagai …………………………………………………………………………………………....... ……………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………….. Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun BUPATI BANYUMAS,



NAMA JELAS



I - 90



ee. Sertifikat



(Garuda Kuning Emas)



BUPATI BANYUMAS S E RTI F I KAT Diberikan kepada :



Nama



:



NIP



:



Instansi



:



Sebagai/Atas partisipasinya dalam ………………….………. ………………… yang diselenggarakan oleh ………………………………… dari tanggal ..….... s.d ….…… bertempat di …….……………………..…



Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun



BUPATI BANYUMAS,



NAMA



I - 91



I - 92



dd. STTPP



(Garuda Kuning Emas)



BUPATI BANYUMAS SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN Nomor



: ....................



Bupati Banyumas berdasarkan PP Nomor 101 Tahun 2000, dan Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 38 Tahun 2002 dan ketentuan-ketentuannya menyatakan bahwa :



Pas foto 4X6



Nama Tempat/Tanggal lahir NIP/NRP Pangkat/Gol. Ruang Jabatan Instansi Kualifikasi



: .................................................................................................. : .............................../............................... : 000000000/0000 : ............................../................................ : .................................................................................................. : .................................................................................................. : LULUS



Pada Pendidikan dan Pelatihan .................... Kabupaten Banyumas yang diselenggarakan oleh Kantor Pendidikan dan Pelatihan Kabupaten Banyumas di .........................dari tanggal ..............sampai dengan ..........yang meliputi ............................ Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun



BUPATI BANYUMAS,



NAMA I - 105



Bagian Belakang STTPP AGENDA PEMBELAJARAN TEMA Umum



:



(ditentukan Badan Diklat Provinsi/Kemendagri) ……….……………………...............................................…………… ……………………………………………………………………………………………………….…................................................



Khusus



:



(ditentukan oleh penyelenggara dengan mengacu pada tema umum dan issue aktual setempat) ..……………………… ……………………………………………………………………………………………................................................……………. Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun KEPALA KANTOR PENDIDIKAN DAN PELATIHAN KABUPATEN BANYUMAS



NAMA Pangkat NIP BUPATI BANYUMAS,



MARDJOKO I - 106