Panduan AKP 2 [PDF]

Citation preview

BAB I DEFINISI Dalam panduan ini, yang dimaksud dengan: 1. Pendaftaran pasien gawat darurat adalah penerimaan pasien khusus untuk pasien gawat darurat 2. Penerimaan langsung pasien dari IGD ke rawat inap adalah serangkaian proses kegiatan administrasi pendaftaran pasien dari IGD ke rawat inap melalui admission office 3. Admisi pasien rawat inap adalah serangkaian proses kegiatan administrasi penerimaan pasien rawat inap, baik yang berasal dari IGD (emergency) atau rawat jalan (poliklinik) 4. Pendaftaran pasien rawat jalan adalah serangkaian proses kegiatan penerimaan pasien hingga registrasi data pasien guna pendaftaran ke Unit Rawat Jalan yang diinginkan. Yang termasuk pasien rawat jalan adalah pasien yang akan berobat ke Unit Rawat Jalan (poliklinik), MCU (Medhical Check Up), Fisioterapi/Rehab Medik 5. Observasi pasien adalah pelayanan yang dilakukan di Unit Gawat Darurat untuk memonitor pasien secara periodik yang dilakukan oleh perawat atau dokter untuk mengevaluasi kondisi pasien dan/atau menentukan kebutuhan pasien apakah akan dipulangkan, diinapkan atau dirujuk ke rumah sakit lain



1



BAB II RUANG LINGKUP A. Pendaftaran Pasien Gawat Darurat Pendaftaran pasien gawat darurat melayani pendaftaran pasien khusus untuk pasien gawat darurat B. Penerimaan Langsung Pasien Dari IGD Ke Rawat Inap Ruang lingkupnya meliputi: 1. Ruang Perawatan Ujung Genteng 2. Ruang Perawatan Pasir Putih 3. Ruang Perawatan Perinatologi 4. Ruang Perawatan Amanda Ratu 5. Ruang Perawatan Panenjoan 6. Ruang Perawatan ICU 7. Ruang Perawatan NICU 8. Ruang Perawatan Minajaya Lantai 1 9. Ruang Perawatan Minajaya Lantai 2 C. Admisi Pasien Rawat Inap Admisi pasien rawat inap melayani pendaftaran pasien rawat inap yang berasal dari rawat darurat (emergency) atau rawat jalan (poliklinik), pendaftaran pasien dilakukan di admisi rawat inap gedung instalasi gawat darurat RSUD Jampang Kulon. D. Pendaftaran Pasien Rawat Jalan Pendaftaran Rawat Jalan Poliklinik, melayani pendaftaran untuk pelayanan poliklinik Dokter Umum dan Dokter Spesialis sebagai berikut: 1. Poliklinik Penyakit dalam 2. Poliklinik Saraf 3. Poliklinik Gigi 4. Poliklinik Umum 5. Poliklinik Bedah Umum 6. Poliklinik Gizi 7. Poliklinik Anak 8. Poliklinik Mata 9. Poliklinik Kebidanan dan Kandungan 10. Poliklinik DOT 2



11. Poliklinik Anggrek 12. Poliklinik Geriatri E. Observasi Pasien Ruang lingkup observasi pasien di Instalasi gawat darurat mencakup: 1. Identifikasi kegawatdaruratan pasien 2. Observasi pasien 3. Stabilisasi kondisi pasien 4. Tindakan dan terapi 5. Tanggap darurat dalam penyelamatan jiwa pasien bila kondisi memburuk 6. Mencegah kecacatan berlanjut. F. Mengelola Pasien Bila Tidak Tersedia Tempat Tidur Pengelolan pasien bila tidak tersedia tempat tidur pada unit yang di tuju merupakan proses pelaksanaan pengelolan pasien bila tidak ada tempat tidur yang tersedia di RSUD Jampangkulon sehingga tidak terjadi penumpukan pasien di IGD.



3



BAB III KEBIJAKAN Sesuai dengan Surat Keputusan Direktur RSUD Jampangkulon Nomor: 445/1421 RS Tentang Panduan Penerimaan Pasien Rawat Inap Dan Rawat Jalan RSUD Jampangkulon



4



BAB IV TATA LAKSANA A. Pendaftaran Pasien Gawat Darurat 1. Registrasi Pasien Baru Registrasi Pasien Baru IGD adalah proses kegiatan penerimaan pendaftaran pasien baru ke instalasi gawat darurat. Adapun langkahlangkah dalam melakukan registrasi pasien baru IGD sebagai berikut: a. Petugas mengarahkan pasien untuk langsung masuk ke ruang IGD. b. Memastikan pasien benar-benar belum pernah melakukan kunjungan (berobat) ke RSUD Jampangkulon sebelumnya. Dengan cara mencari data dari sistem SIMRS dengan menggunakan Tanggal lahir pasien, Nomor telpon / HP, No KTP, alamat rumah. c. Apabila pasien sudah dipastikan belum pernah melakukan kunjungan di RSUD Jampangkulon maka petugas registrasi dapat melakuakn entry data pasien baru dengan melakukan klik pada pilihan menu tersedia, apabila pasien baru merupakan pasien dewasa maka dapat dipilih submenu ”Pasien Dewasa”. d. Meminjam kartu identitas pasien ( KTP / Pasport / SIM ) kemudian entri identitas pasien e. Petugas



registrasi



wajib



membuatkan



kartu



pasien



dan



menginformasikan bahwa kartu pasien harus selalu dibawa saat melakukan kunjungan selanjutnya, sebagai identitas bahwa pasien sudah terdaftar di RSUD Jampangkulon. f. Melakukan pendaftaran dengan mengisikan data-data pada SIMRS Pendaftaran IGD g. Setelah memastikan pasien sudah terdaftar pada instalasi gawat darurat, petugas melakukan cetak barcode dan cetak gelang pasien sesuai dengan jenis kelamin. Merah Muda untuk pasien berjenis kelamin perempuan dan Biru untuk pasien dengan jenis kelamin lakilaki. 2. Registrasi Pasien Lama Registrasi Pasien Lama IGD adalah proses kegiatan penerimaan pendaftaran kunjungan ulang ke Instalasi Gawat Darurat. Adapun langkah-langkah dalam melakukan registrasi pasien lama IGD sebagai berikut: a. Petugas mengarahkan pasien untuk langsung masuk ke ruang IGD. 5



b. Petugas menanyakan nomor rekam medis / kartu berobat pasien kepada keluarga/pasien. Apabila pasien tidak dapat menunjukan nomer rekam medis maka petugas dapat melakukan pengecekan dengan cara mencari data dari sistem SIMRS menggunakan Tanggal lahir pasien, Nomor telpon/ HP, No KTP, alamat rumah. Kemudian dikonfirmasi terlebih dahulu untuk kebenarannya. c. Setelah petugas berhasil menemukan nomer rekam medis pasien dan memastikan bahwa data tersebut sesuai dengan data pasien yang bersangkutan. d. Melakukan



pendaftaran



dengan



mengisikan



data



pada



SIMRS



pendaftaran IGD e. Setelah memastikan pasien sudah terdaftar pada instalasi gawat darurat, petugas melakukan cetak barcode dan cetak gelang pasien sesuai dengan jenis kelamin. Merah Muda untuk pasien berjenis kelamin perempuan dan Biru untuk pasien dengan jenis kelamin lakilaki. 3. Registrasi Pasien IGD Tidak Sadar Tanpa Identitas Registrasi pasien IGD tidak sadar tanpa identitas adalah proses kegiatan pendaftaran pasien yang datang berobat ke igd tanpa ada identitas dan keluarga yang mengantar. Adapun langkah-langkah dalam melakukan registrasi pasien IGD tidak sadar tanpa identitas sebagai berikut: a. Petugas menerima informasi dari petugas IGD kalau ada pasien yang berobat tanpa ada keluarga yang mengantar dan tidak memiliki identitas. b. Daftarkan pasien sesuai dengan SPO pendaftaran pasien baru namun identitas hanya di beri nama Tn / Ny / Nn” X” . c. Untuk data-data lainnya juga di isi dengan “X”. d. Untuk pengisian tanggal lahir pada sistem SIMRS harus terisi, maka sementara di masukkan tanggal lahir kira-kira sesuai umur pasien e. Jika sudah ada keluarga pasien yang datang dan sudah benar-benar mengetahui identitas pasien maka petugas rekam medis wajib mengedit data identitas pasien tersebut. B. Penerimaan Langsung Pasien Dari IGD Ke Rawat Inap 1. Bagian pendaftaran/ perawat IGD/perawat Unit Rawat Jalan yang akan mengirim pasien memberikan informasi melalui telepon kepada perawat. 6



2. Perawat penerima meminta identitas pasien, diagnosa, dokter yang merawat, dan alat-alat yang diburuhkan dan catat pada formulir pasien rawat inap 3. Perawat menyiapkan tiang infus, oksigen dan suction jika diperlukan. 4. Perawat menyiapkan formulir untuk pasien baru formulir checklist orientasi pasien baru, pengkajian awal keperawatan, alat tulis, bindex untuk rekam medis. 5. Setelah perlengkapan siap, informasikan kembali kepada unit yang akan mengirim pasien bahwa pasien dapat dikirim ke ruangan. 6. Setelah pasien tiba di ruangan, perawat ruangan menyambut pasien dengan mengucapkan salam dan memperkenalkan nama perawat, lalu mengantar pasien ke kamar yang dipesan dan membantu pasien pindah ke tempat tidur. 7. Jika pasien datang dengan infus sudah terpasang segera digantung dan bila menggunakan oksigen, segera disambung pada humidifier. 8. Perawat melakukan serah terima pasien dan dokumen dengan perawat yang mengirim pasien. 9. Perawat ke kamar pasien, menjelaskan tata tertib selama dalam perawatan, orientasi ruangan dan memeriksa tanda-tanda vital pasien, anamnese pasien. 10. Perawat melaporkan pasien baru dan keadaan umum pasien kepada dokter jaga ruangan. 11. Dokter jaga ruangan melakukan pengkajian awal pada pasien baru, melaporkan kondisi pasien dan temuan terbaru kepada DPJP dan mendokumentasikan seluruh kegiatan tersebut pada CPPT 12. Perawat melaksanakan instruksi dokter yang merawat, melaporkan pasien baru kepada bagian gizi, membuat laporan diform catatan terintegrasi dan mengisi form pengkajian dalam waktu 1x24 jam sejak pasien dirawat. 13. Perawat mencatat data pasien dalam buku registrasi dan membuat rencana keperawatan. 14. Perawat mengingatkan penunggu pasien untuk meminta kartu tunggu pada petugas keamanan (jika diperlukan) C. Admisi Pasien Rawat Inap 1. Penerimaan proses pendaftaran rawat inap RSUD Jampang Kulon buka 24 jam setiap hari



7



2. Admision Rawat Inap menerima dan mendaftarkan pasien baru dan lama (yang sudah pernah berobat/mendapatkan pelayanan sebelumnya di Rumah Sakit Umum Jampangkulon yang akan di rawat inap. 3. Pasien yang akan menjalani proses rawat inap bisa berasal dari Unit gawat darurat dan poliklinik. 4. Pasien/keluarga pasien yang akan di rawat inap harus menyertakan SPR (Surat Permintaan Rawat) dari Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) atau dari dokter penanggung jawab UGD. 5. Admission Rawat Inap menerima dan mendaftarkan pasien umum dan jaminan (JKN dan Gakinda) yang akan dirawat inap. 6. Pasien jaminan (JKN dan Gakinda) wajib menyertakan kelengkapan administrasi (Kartu JKN/ Kartu Identitas Perusahaan/Surat Rujukan/Surat Pengantar) sesuai dengan peraturan masing-masing penjamin yang telah ditetapkan. 7. Selama proses penerimaan sebagai pasien rawat inap, pasien / keluarga akan diinformasikan tentang perawatan yang diusulkan dan hasil yang diharapkan dari perawatan yang dijelaskan oleh dokter, Informasi mengenai perkiraan biaya yang akan ditanggung oleh pasien atau keluarga yang dijelaskan oleh petugas administrasi serta informasi tentang ruang perawatan yang akan dipilih oleh pasien atau keluarga. 8. Admission Rawat Inap mencari kamar perawatan yang sesuai/ dibutuhkan oleh pasien. 9. Admission Rawat Inap menginformasikan biaya kamar perhari dan visite dokter perhari serta biaya tindakan (jika ada) sesuai dengan kelas yang diambil oleh pasien/keluarga sesuai dengan kebutuhan. 10. Setelah mendapatkan penjelasan dari administrasi tentang tarif kamar, visite dokter, biaya tindakan jika ada, serta ketentuan yang ada difomulir ketentuan umum rawat inap pasien/keluarga diwajibkan mengisi surat pernyataan yang tercantum diformulir tersebut. 11. Setelah proses pendaftaran selesai, pasien/keluarga yang mengurus proses administrasi diarahkan kembali ke perawat untuk diantar oleh perawat. 12. Perawat poli atau UGD menerima kartu masuk dari bagian administrasi, lalu mengkonfirmasi untuk kesiapan kamar yang akan ditempati pasien. 13. Setelah perawat mengkonfirmasi kamar sudah siap, pasien langsung diantarkan ke ruangan yang dituju. 14. Perawat poli atau perawat UGD melakukan operan kepada perawat ruangan dimana pasien tersebut dirawat. 8



D. Pendaftaran Pasien Rawat Jalan 1. Pasien datang ke Rumah Sakit Umum Jampangkulon untuk mendapatkan pelayanan konsultasi dokter dan pasien dapat melakukan proses pendaftaran yang dimulai pada pukul 07.00-11.00 WIB untuk hari SeninSabtu. Khusus untuk pendaftaran UGD dibuka 24 jam dan dilakukan oleh Admission Rawat Inap pada saat malam hari. 2. Petugas Pendaftaran Rawat Jalan menerima dan mendaftarkan pasien baru dan lama yang sudah pernah mendapatkan pelayanan sebelumnya di Rumah Sakit Umum Jampangkulon dan yang akan berobat/mendapatkan pelayanan rawat jalan. 3. Petugas pendaftaran memberikan fomulir hak dan kewajiban pasien yang harus dibaca oleh pasien/keluarga. Jika ada kendala maka petugas pendaftaran membantu membacakan hak dan kewajiban pasien. Setelah pasien/keluarga



mengerti



tentang



hak



dan



kewajiban



maka



pasien/keluarga menandatangani fomulir informasi hak dan kewajiban pasien. 4. Rumah Sakit Umum Jampangkulon menerima dan mendaftarkan pasien umum dan jaminan (JKN, Gakinda). 5. Pasien



jaminan



(JKN,



Gakinda)



wajib



menyertakan



kelengkapan



administrasi (Kartu JKN/Kartu Identitas Perusahaan/Surat Rujukan/Surat Pengantar) sesuai dengan peraturan masing-masing penjamin yang telah ditetapkan. 6. Pasien dengan penyakit infeksius, saat pertama kali mendaftar petugas pendaftaran akan mengkaji keluhan pasien secara subjektif ataupun secara objektif agar dapat mendapatkan pelayanan lebih awal atau lebih cepat. 7. Untuk pasien One day care diberikan gelang identitas oleh staf administrasi dan gelang resiko sesuai dengan kebutuhan pasien yang diberikan oleh perawat. 8. Setelah proses pendaftaran selesai pasien diarahkan ke nurse station poli yang dituju dan untuk kasus emergency pasien dipersilahkan masuk 9



terlebih dahulu, dan untuk selanjutnya keluarga melakukan registrasi pasien. 9. Setelah diarahkan ke nurse station sesuai dengan poli dokter yang dituju pasien dilakukan pengukuran Tanda-tanda Vital terlebih dahulu oleh perawat, lalu pasien menunggu antrian masuk ke ruang konsultasi dokter.. 10. Pasien



dipanggil



berdasarkan



nomor



urut,



Setelah



melakukan



pemeriksaan oleh dokter pasien diarahkan ke SIMRS untuk konfirmasi biaya tindakan. 11. Setelah menyelesaikan proses administrasi di SIMRS rawat jalan, pasien kemudian diarahkan ke depo farmasi Rawat Jalan untuk mengambil obat dibagian farmasi. 12. Rumah sakit memberikan asuhan dan tindakan berlanjut kepada pasien rawat



jalan



yang



memiliki



diagnosis



kompleks



dan



atau



yang



membutuhkan asuhan kompleks (misalnya, pada pasien yang datang beberapa kali dengan masalah kompleks, menjalani tindakan beberapa kali, datang di beberapa unit klinik, dan sebagainya) dan dicatat dalam Profil Ringkasan Medis Rawat Jalan (PRMRJ). Profil Ringkas Medis Rawat Jalan (PMRJ) memuat informasi, termasuk: a. Identifikasi pasien yang menerima asuhan kompleks atau dengan diagnosis kompleks (seperti pasien di klinik jantung dengan berbagai komorbiditas antara lain DM tipe 2, Total Knee Replacement, Gagal ginjal tahap akhir dan sebagainya. Atau pasien di klinik neurologic dengan berbagai komorbiditas) b. Identifikasi informasi yang dibutuhkan oleh para DPJP yang menangani pasien tersebut c. Menentukan proses yang digunakan untuk memastikan bahwa informasi medis yang dibutuhkn DPJP tersedia dalam format mudah ditelusur dan mudah direview d. Evaluasi dari hasil implementasi proses untuk mengkaji bahwa informasi dan proses memenuhi kebutuhan DPJP dan meningkatkan mutu serta keselamatan pasien E. Observasi Pasien 1. Dokter jaga memutuskan pasien yang memerlukan observasi. 2. Observasi dilakukan oleh perawat dan Dokter jaga 3. Observasi



dilakukan



tiap



5-15



menit



sesuai



dengan



tingkat



kegawadaruratan. Hal-hal yang perlu diobservasi: a. keadaan umum pasien 10



b. kesadaran pasien c. Airway (jalan napas) d. Kelancaran pemberian O2 e. Tanda-tanda vital : 1) Tensi 2) Nadi 3) Respirasi / pernafasan 4) Suhu f. Kelancaran tetesan infus 4. Apabila dalam masa observasi keadaan pasien memburuk maka perawat yang melakukan observasi akan melaporkan kepada Dokter jaga. 5. dokter jaga melakukan Re-Assesment terhadap kondisi pasien. 6. observasi kepada pasien di Ruang Emergent dilakukan maksimal dalam waktu 8 (delapan) jam selanjutnya penderita dialihkan ke ruang rawat akut/ kamar operasi/ unit rawat inap terpadu rumah sakit lain. 7. Observasi kepada pasien di Ruang Urgent dan Non Urgent dilakukan maksimal dalam waktu 8 (delapan) jam untuk kemudian diputuskan apakah penderita apakah penderita boleh pulang atau dialihkan ke ruang rawat akut/kamar operasi/ unit rawat inap terpadu/ rumah sakit lain. 8. perkembangan penderita selama observasi dicatat di formulir catatan perkembangan terintegrasi. 9. Apabila hasil observasi menunjukkan keadaan penderita semakin tidak baik maka paramedis perawat harus lapor kepada Dokter yang sedang bertugas (diluar jam kerja pertelpon). 10. Apabila kasus penyakitnya diluar kemampuan Dokter UGD maka perlu dirujuk 11. Observasi dilakukan maksimal 2 jam, selanjutnya diputuskan penderita bisa pulang atau rawat inap. 12. Perkembangan penderita selama observasi dicatat di kartu status penderita (les UGD) / lembar observasi. 13. Setelah observasi  tentukan apakah penderita perlu : rawat jalan/ rawat inap/ rujuk F. Mengelola Pasien Bila Tidak Tersedia Tempat Tidur Proses pelaksanaan pengelolaan pasien bila tidak tersedia tempat tidur pada unit yang di tuju di RSUD Jampangkulon adalah: 1. Petugas asministrasi rawat inap melakukan pendaftaran pasien ke ruangan yang dituju 11



2. terjadi tidak ketersediaan tempat tidur di ruang perawatan yang dituju, maka petugas adminstrasi memberikan pilihan alternatif kepada pasien dan keluarga, diantaranya: a. Apakah pasien dan keluarga mau menunggu sampai ada ruangan yang di inginkan pasien b. Apakah pasien dan keluarga mau pindah kelas rawat dengan naik 1 tingkat di atas kelas rawat hak pasien atau turun 1 tingkat di bawah kelas rawat hak pasien untuk sementara waktu, maksimal waktu penitipan 3x 24 jam dan apabila masih tidak tersedia maka keluarga pasien diberi pilihan: 1) Tetap di ruang perawatan tersebut dengan membayar selisih ketika proses perawatan selesai, dan apabila bersedia maka pasien/ keluarga diminta mengisi surat pernyataan yang ditanda tangani di atas materai 2) Bersedia turun 1 tingkat di bawah kelas rawat hak pasien, dan apabila bersedia maka pasien/ keluarga diminta mengisi surat pernyataan yang ditanda tangani di atas materai 3) Bersedia untuk di rujuk ke Rumah Sakit yang mempunyai ruang kelas rawat yang masih tersedia sesuai denga kelas rawat pasien tersebut, dan apabila bersedia maka pasien/ keluarga diminta mengisi surat pernyataan yang ditanda tangani di atas materai 3. Setelah keluarga memutuskan pilihan nya maka petugas administrasi Rawat



Inap membuat



kesepakatan yang didokumentasikan dalam



catatan edukasi terintegrasi 4. Dan apabila pasien mau menunggu di IGD sampai ruang perawatan yang dituju tersedia, maka DPJP yang bertanggung jawab terhadap pasien tersebut sesuai dengan dokter pemeriksa pertama G. Pengelolaan Pasien Bila Terjadi Bencana Di RSUD Jampangkulon Proses



pengelolaan



pasien



apabila



terjadi



bencana



di



RSUD



Jampangkulon adalah dengan cara Ruangan Instalasi Gawat Darurat mempersiapkan tempat tidur pasien tambahan ataupun velbed untuk mengantisipasi membludaknya jumlah pasien yang datang ke IGD RSUD Jampangkulon. Adapun penempatan tempat tidur pasien tambahan ataupun velbed di tempatkan di ruang Resusitasi dan Ruang bagian depan pendaftaran Rawat inap. Untuk penambahan jumlah petugas diantaranya perawat, dilakukan oleh bidang pelayanan dengan cara mengkoordinasikan perawat yang bebas jaga di tiap ruangan minimal 2 perawat untuk diberikan shift 12



tambahan di ruang IGD RSUD Jampangkulon guna menanggulangi jumlah pasien akibat bencana.



BAB V DOKUMENTASI 1. Penerimaan pasien rawat inap di ruang perawatan a. Ceklis orientasi penerimaan pasien b. Fomulir edukasi c. Fomulir Gizi d. Berkas rekam medis pasien 2. Proses Pendaftaran Pasien Rawat Inap Di Dokumentasikan Dalam: a. Surat Permintaan Rawat b. Kartu masuk c. Ketentuan Umum Rawat Inap d. Formulir Edukasi Terintegrasi e. Lembar Keluar Masuk 3. Proses Pendaftaran Pasien Ke Unit Rawat Jalan Di Dokumentasikan Dalam: a. Formulir data pasien b. Struk pendaftaran/slip pembayaran dokter c. Fomulir Hak dan Kewajiban Pasien d. Stiker identitas pasien e. Nomor antrian pasien 4. Proses Observasi Pasien Di IGD Di Dokumentasikan dalam: a. Formulir Edukasi Edukasi Terintegrasi b. Formulir CPPT 5. Proses Mengelola Pasien Bila Tidak Tersedia Tempat Tidur Di Dokumentasikan dalam: a. Formulir Edukasi Edukasi Terintegrasi b. Formulir CPPT 13



6. Proses Mengelola Pasien Bila Terjadi Bencana di IGD RSU Jampangkulon Di Dokumentasikan dalam: a. Formulir Edukasi Edukasi Terintegrasi b. Formulir CPPT



14