![Panduan [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/panduan-e64db985762646.jpg)
14 0 1 MB
Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI
1
2
Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI
Edisi 2014
PANDUAN PENATALAKSANAAN KANKER PAYUDARA
Editor : Heru Purwanto Djoko Handojo Samuel J. Haryono Wirsma Arif Harahap
PERABOI
Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI
i
ii
Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI
PANDUAN PENATALAKSANAAN KANKER PAYUDARA
Penyunting : Heru Purwanto Djoko Handojo Samuel J. Haryono Wirsma Arif Harahap
Ilustrasi Gambar Sampul : Samuel J. Haryono
Diterbitkan oleh :
PERABOI Sekretariat : Divisi Bedah Onkologi RS Kanker Dharmais, Jl. Letjend S. Parman 84-86 Slipi Jakarta 11420, Indonesia Telp/Fax : 021-56967525 e-mail : [email protected] www.peraboi.com
Jakarta, 2014
ISBN : 978-602-71349-0-4
Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI
iii
iv
Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI
KATA PENGANTAR Rasa syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Kuasa, yang memperkenankan diterbitkannnya buku Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara. Buku ini ditujukan sebagai pegangan atau panduan penataksanaan kanker payudara yang baik bagi semua pelayan kesehatan. Kanker payudara sampai saat ini memiliki insidensi dan prevalensi yang tertinggi di antara penyakit kanker pada wanita di dunia dan Indonesia dan merupakan penyebab kematian kedua tertinggi oleh karena kanker setelah kanker paru. Keadaan ini menimbulkan beban penderitaan, beban ekonomi dan beban layanan di masyarakat serta institusi layanan kesehatan. Permasalahan utama adalah umumnya pasien baru datang berobat saat berada dalam stadium lanjut. Hal ini menyebabkan pengobatan yang dilakukan tidak akan memberikan hasil yang optimal. Permasalahan lainnya adalah adanya variasi strategi penanganan kanker payudara mulai dari prevensi, skrining, diagnosis, terapi dan follow-up oleh berbagai tingkat institusi layanan kesehatan. Semua fakta di atas berdampak bukan saja kurang berhasilnya pengendalian kanker payudara secara personal tetapi juga kurang berhasilnya pengendalian kanker payudara nasional. Kesulitan penatalaksanaan atau pengendalian kanker payudara di institusi layanan kesehatan berawal dari kurangnya strategi dan fasilitas yang tepat untuk menemukan tumor pada stadium dini, kompleksitas cara diagnosis, beragamnya terapi dan proses tindak lanjut/follow-up yang belum terstandar. Kondisi ini disebabkan oleh bervariasinya tingkat institusi pemberi layanan kesehatan. Kami menyadari bahwa berhasilnya suatu pengobatan kanker payudara bukan saja tergantung stadium penyakit kanker payudara tersebut tetapi juga tergantung pada sifat-sifat biologis dari penyakitnya; yang mengantarkan kita pada istilah individual tailoring therapy. Oleh karena itu untuk penanganan kanker
Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI
v
payudara yang terbaik harus selalu mencermati perkembangan pengetahuan global tentang kanker payudara. Terpanggil untuk ikut mengatasi keadaan ini maka kami menerbitkan suatu buku Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara yang berisikan semua aspek pengendalian kanker payudara terbaru dan berbasis bukti dan akan dibahas dengan seaplikatif mungkin. Panduan ini telah dirancang dan dibuat oleh para ahli Perhimpunan Ahli Bedah Onkologi dengan masukan dari disiplin ilmu lain yang terkait. Panduan ini dimaksudkan sebagai panduan praktis untuk seluruh pemberi layanan kanker payudara. Meskipun cukup komprehensif tidak dimaksudkan sebagai buku teks dan selalu terbuka untuk evaluasi regular dan masukanmasukan yang inovatif guna perbaikan. Kami ingin memberikan penghargaan yang tinggi kepada para editor dan kontributor serta para ahli terkait. Terima kasih juga kami sampaikan kepada PT. Roche Indonesia yang telah membantu sarana dan logistik sejak awal tanpa mengintervensi substansi dari Panduan ini. Semoga Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara ini bermanfaat dan semoga pelayanan dan pengendalian kanker payudara di Indonesia menjadi lebih terstandar dan baik. Ketua Perhimpunan Ahli Bedah Onkologi Sonar Soni Panigoro
vi
Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI
DAFTAR TIM PENYUSUN
Editor 1. 2. 3. 4.
Heru Purwanto Djoko Handojo Samuel J. Haryono Wirsma Arif Harahap
Ko-Editor 1. Ramadhan 2. Suyatno 3. Bayu Brahma Ko-Editor 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Ahmad Kurnia Bayu Brahma Bethy Hernowo Daan Khambri Denni Joko Purwanto Desak Gede Agung Suprabawati 7. Dewi S. Soeis 8. Diani Kartini 9. Djoko Handojo 10. Dyah Fauziah 11. Eddy Herman Tanggo 12. Eka Yudhanto 13. Emir Pasaribu 14. Gede Hariyanto
15. Heru Purwanto 16. Indriani 17. Kamal Basri Siregar 18. Kardinah 19. Mochamad Bachtiar Budianto 20. Ramadhan 21. Samuel J. Haryono 22. Siti Boedina Kresno 23. Sonar Soni Panigoro 24. Suyatno 25. Walta Gautama 26. Wayan Sudarsa 27. Wirsma Arif Harahap
Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI
vii
viii
Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI
DAFTAR ISI Kata Pengantar....................................................................................... Daftar Tim Penyusun............................................................................... Daftar Isi.................................................................................................. Daftar Gambar......................................................................................... Daftar Tabel............................................................................................. Daftar Lampiran....................................................................................... Daftar Singkatan dan Istilah....................................................................
v vii ix xi xii xiv 151
Bab 1. Pendahuluan.............................................................................. 1 Bab 2. Pengertian Umum...................................................................... 5 2.1. Status Performa .................................................................. 5 2.2. Penetapan Status Menopause ............................................ 6 2.3. Tanggal Diagnosis Pertama sebagai Kanker Payudara, Penilaian Overall Survival (OS), Disease-Free Survival (DFS/DFI)............................................................................. 8 2.4. Penilaian Respons Pengobatan Non Bedah........................ 9 2.5. Penilaian Efek Samping Pengobatan Non Bedah............... 11 Bab 3. Anatomi dan Fisiologi Payudara.............................................. 13 3.1. Anatomi Payudara................................................................ 13 3.2. Fisiologi Payudara............................................................... 16 Bab 4. Epidemiologi Kanker Payudara................................................ 19 4.1. Angka Kejadian dan Angka Kematian Kanker Payudara..... 19 4.2. Faktor Risiko Kanker Payudara........................................... 19 Bab 5. Pencegahan dan Skrining Kanker Payudara.......................... 25 5.1. Pencegahan Kanker Payudara............................................ 25 5.2. Skrining Kanker Payudara................................................... 25 5.3. Periksa Payudara Sendiri (SADARI) ................................... 26 5.4. Pemeriksaan Klinis Payudara.............................................. 26 5.5. Pemeriksaan Pencitraan untuk Skrining ............................. 26 5.6. Kanker Payudara Familial dan Perhitungan Risiko.............. 28 Bab 6. Diagnosis Kanker Payudara..................................................... 39 6.1. Diagnosis Klinis Kanker Payudara....................................... 39 6.2. Pemeriksaan Pencitraan Penunjang.................................... 43 6.3. Algoritma Pemeriksaan USG dan Mammografi Pada Benjolan Payudara............................................................... 46
Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI
ix
6.4. Pemeriksaan Patologi ......................................................... 47 6.5. Penggunaan Triple Diagnostic pada Kanker Payudara....... 49 6.6. Profil Genetika dan Pemeriksaan Biomarker....................... 50 Bab 7. Stadium...................................................................................... 55 Bab 8. Terapi.......................................................................................... 63 8.1. Pandangan Umum............................................................... 63 8.2. Terapi Pembedahan............................................................. 64 8.3. Terapi Radiasi...................................................................... 69 8.4. Kemoterapi .......................................................................... 70 8.5. Terapi Hormon...................................................................... 74 8.6. Terapi Target........................................................................ 77 8.7. Terapi Komplementer........................................................... 80 8.8. Tatalaksana Kanker Payudara Stadium Dini........................ 81 8.9. Tatalaksana Kanker Payudara Stadium Lanjut Lokal........... 86 Bab 9. Rehabilitasi dan Optimalisasi Follow-Up Pasien dengan Kanker Payudara....................................................................... 121 9.1. Rehabilitasi Pasien Kanker Payudara.................................. 121 9.2. Optimalisasi Follow-Up Pasien Kanker Payudara............... 123 Bab 10. Kegawatan pada Kanker Payudara........................................ 127 10.1. Perdarahan pada Kanker Payudara.................................. 127 10.2. Gangguan Neurologis........................................................ 128 10.3. Hiperkalsemia ................................................................... 129 10.4. Fraktur Patologis................................................................ 130 10.5. Efusi Pleura ....................................................................... 132 10.6. Demam karena Neutropenia (Febrile Neutropenia) .......... 133 10.7. Sindroma Vena Kava Superior........................................... 133 Bab 11. Registrasi Kanker.................................................................... 137 11.1. Definisi ............................................................................... 137 11.2. Macam Registrasi Kanker.................................................. 137 11.3. Kegunaan (Khusus untuk Registrasi Kanker...................... di Rumah Sakit) ................................................................ 138 11.4. Data yang Diperlukan ........................................................ 138 11.5. Evaluasi dan Kontrol Kualitas Data.................................... 139 Lampiran................................................................................................ Lampiran 1. Periksa Payudara Sendiri (SARARI/ SADARI)....... 141 Lampiran 2. Standar Pelaporan Pencitraan pada Payudara BI-RADS = Breast Imaging-Reporting and Data System............ 144 Lampiran 3. Penanganan Jaringan (Tissue Handling) dan Laporan Pemeriksaan Histopatologi yang Standar..................... 146
x
Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI
DAFTAR GAMBAR Gambar 3.1. Anatomi Payudara.......................................................................................... 14 Gambar 3.2. Gambar Kuadran Payudara........................................................................... 14 Gambar 3.3. Gambar Limfe menurut Berg.......................................................................... 16 Gambar 5.1. Multi-Step Process dalam Pemeriksaan Genetik pada Kasus Kanker Payudara Familial................................................................... 30 Gambar 5.2. Tiga Kemungkinan dari Hasil Tes Genetik: Positif, Negatif dan VUS (Variant of Uncertain Significance)................................................................. 33 Gambar 6.1. Teknik Melakukan Inspeksi Payudara dan Daerah Sekitarnya Dengan Lengan di Samping, di Atas Kepala, dan Bertolak Pinggang.......................................................................................... 41 Gambar 6.2. Teknik Melakukan Palpasi Parenkim Payudara untuk Identifikasi Tumor Primer dan Palpasi Aksila, Infraklavikula, dan Supraklavikula untuk Identifikasi Pembesaran Kelenjar Getah Bening Regional................... 42 Gambar 6.3. Algoritma Pemeriksaan USG dan Mammografi pada Benjolan Payudara..... 46 Gambar 8.1. Skema Tatalaksana Penyakit Paget............................................................. 108 Gambar 8.2 . Algoritma dan Diagnosis Inflammatory Breast Cancer................................. 111
Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI
xi
DAFTAR TABEL Tabel 2.1 Skala Penampilan menurut Karnofsky............................................................. 6 Tabel 2.2 Perbandingan Kriteria Respons WHO dan RECIST...................................... 10 Tabel 4.1 Kalkulasi Faktor Risiko untuk Kanker Payudara............................................ 23 Tabel 5.1 Ilustrasi Perbedaan Istilah Sporadik, Familial, Herediter, dan Phenocopy dalam Hal Peningkatan Risiko Kanker Payudara........................ 29 Tabel 5.2 Komponen Persetujuan Tindakan Medik........................................................ 32 Tabel 6.1 Penilaian Triple Diagnostic............................................................................. 50 Tabel 6.2 Karakteristik Luminal A dan Luminal B........................................................... 51 Tabel 7.1 Tumor Primer (T)............................................................................................ 56 Tabel 7.2 Kelenjar Getah Bening Regional (N)............................................................... 57 Tabel 7.3 Patologi (pN).................................................................................................. 58 Tabel 7.4 Metastasis Jauh (M)....................................................................................... 59 Tabel 7.5 Pengelompokan Stadium Klinis...................................................................... 60 Tabel 8.1 Rekomendasi berdasarkan St. Gallen Consensus Conference 2011............ 71 Tabel 8.2 Rekomendasi berdasarkan National Cancer Institute.................................... 72
xii
Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI
Tabel 8.3 Faktor yang Dipertimbangkan dalam Penilaian Risiko dan Pemilihan Pengobatan pada Kanker Payudara Metastatik............................................. 85 Tabel 8.4 Pilihan Regimen Terapi untuk Metastasis Tulang........................................... 87 Tabel 8.5 Pendekatan Umum terhadap Pasien Usia Lanjut dengan Kanker Payudara............................................................................................. 96 Tabel 8.6 Rekomendasi Terapi Adjuvan pada Pasien Kanker Payudara Pascamenopause............................................................................................ 99 Tabel 8.7 Van Nuys Prognostic Index Summary.......................................................... 109 Tabel 9.1 Agenda Follow-Up........................................................................................ 125
Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI
xiii
DAFTAR LAMPIRAN Lampiran 1 Periksa Payudara Sendiri (SARARI/ SADARI)............................................. 183 Lampiran 2 Standar Pelaporan Pencitraan pada Payudara BI-RADS = Breast Imaging-Reporting and Data System............................. 186 Lampiran 3 Penanganan Jaringan (Tissue Handling) dan Laporan Pemeriksaan Histopatologi yang Standar.......................................................................... 188
xiv
Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI
BAB
1
PENDAHULUAN
Menurut data global, kanker payudara mempunyai angka kejadian tertinggi di antara kanker pada wanita (merupakan 25% dari semua kanker pada wanita dengan proporsi 240 di antara 100.000 penduduk wanita, angka kematian kedua setelah kanker paru, yaitu 12.9%).1 Di Indonesia kanker payudara merupakan kanker terbanyak yang ditangani di rumah sakit.2 Juga terdata bahwa penderita kanker payudara mencari pengobatan pertama kali saat berada dalam stadium lanjut (stadium III/IV) yaitu sebesar 60-70 %.2,3 Jika dibandingkan dengan data dari pusat kanker di Malaysia, maka penderita yang berobat ke Rumah Sakit Kanker Dharmais Jakarta tiga kali lebih banyak berada pada kondisi dengan metastasis jauh. Keadaan ini menunjukkan betapa beratnya permasalahan kanker payudara di Indonesia dan membutuhkan penatalaksanaan yang lebih serius dan lebih baik untuk masyarakat Indonesia di masa depan.4 Diagnosis kanker payudara pada stadium lanjut biasanya tidak sulit, namun hasil pengobatan yang diperoleh kurang maksimal. Sedangkan kanker payudara dini (stadium I dan II) akan memberikan hasil pengobatan yang maksimal, namun diagnosisnya tidak selalu mudah. Ketidakmudahan ini juga disebabkan cara diagnosis yang belum standar di berbagai rumah sakit. Hal inilah yang mengakibatkan sering terlambatnya diagnosis yang akurat untuk kanker payudara pada stadium dini. Perubahan paradigma dalam mencapai hasil pengobatan, yang semula semaksimal mungkin yang masih dapat diterima mengarah pada pengobatan seminimal mungkin yang masih memberikan hasil terapi yang memadai membuat bergesernya pandangan dan nilai-nilai pengobatan pada kanker payudara.5 Juga perlu dipahami kanker payudara mempunyai sifat biologis yang heterogen yang menjadikan gambaran klinis yang bervariasi. Gambaran klinis yang bervariasi ini diyakini akan menentukan macam atau cara pengobatan yang akan diberikan dan sekaligus memberikan efek terapi. Jadi jelas bahwa penetapan stadium
Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI
1
memang penting tetapi pengetahuan menyeluruh tentang gambaran klinis juga memegang peranan. Hal itulah dikenal paradigma pengobatan kanker payudara mempunyai sifat yang individual dan spesifik, yang disebut sebagai individual tailoring therapy. 6,7 Penatalaksanaan kanker payudara bertujuan untuk menurunkan angka kekambuhan, memperpanjang masa bebas penyakit, meningkatkan survival serta tetap memberikan kualitas hidup yang lebih baik. Menurut WHO strategi penatalaksanaan kanker (payudara) yang baik haruslah meliputi:8 1. 2. 3. 4.
prevensi dan skrining deteksi dini dan diagnosis yang tepat terapi dan rehabilitasi yang segera dan tepat perawatan paliatif kasus terminal dan mempertahankan kualitas hidup.
Sebaiknya kanker payudara ditangani secara multidisiplin. Berbagai tingkat pelayanan kesehatan dan RS akan menghadapi atau menangani kanker payudara. Namun hal ini sering menimbulkan ketidakpastian dalam penanganan, tumpang-tindih penanganan atau tidak dilakukannya tindakan yang seharusnya dilakukan. Karena itu diperlukan suatu Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara yang membahas seluruh aspek dalam penanganan kanker payudara yang baik. Penyusunan panduan ini harus berdasarkan suatu bukti ilmiah yang baik, berdasarkan evidence-based medicine dengan tingkat kesahihan (level of evidence) terbaik yang bisa dipertanggungjawabkan. Kanker payudara stadium dini sangat mungkin disembuhkan. Untuk itu peranan pencegahan primer dan pencegahan sekunder dengan melakukan skrining dan deteksi dini diyakini meningkatkan kewaspadaan kanker payudara dan dengan demikian lebih banyak didapatkan pasien stadium dini. Skrining dan deteksi dini dikerjakan dengan SADARI, pemeriksaan klinis, dan pemeriksaan pencitraan. Penurunan angka mortalitas jika dilakukan skrining, menurut beberapa studi didapatkan RR 0.81 (95% CI 0.74 - 0.87).9
2
Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI
Kanker payudara terdiri dari bermacam subtipe yang kompleks dan heterogen yang mempunyai sifat klinik yang berbeda. Berbagai subtipe ini memerlukan pengobatan yang bersifat individual. Di samping pengobatan yang didasarkan atas faktor prognosis konvensional seperti status menopause, usia dan stadium, saat ini pengobatan juga didasarkan atas pemeriksaan biomolekuler.6 Berbagai modalitas terapi kanker payudara menunjukkan kemungkinan variasi dalam pengobatan, mulai dari pengobatan konvensional sampai pengobaan alternatif/ komplementer. Perkembangan teknik pembedahan, terapi radiasi dan kemajuan pengetahuan untuk pengobatan hormonal dan kemoterapi mengharuskan buku ini membahas macammacam terapi tersebut. Dalam buku ini juga dibicarakan masalah kegawatan yang mungkin terjadi pada pasien kanker payudara, problematika dari rehabilitasi dan tindak lanjut setelah terapi serta tentang registrasi kanker. Daftar Pustaka 1. World Health Organization. Globocan 2012 : Estimated incidence, mortality and prevalence worldwide in 2012. Breast cancer. IARC ; 2012. Available at http://globocan.iarc.fr/Pages/fact_sheets_cancer. aspx. 2. Suzanna E, Sirait T, Rahayu PS, Shalmont G, Anwar E, Andalusia R et al. Registrasi kanker berbasis rumah sakit di rumah sakit kanker “Dharmais”Pusat Kanker Nasional, 1993-2007. Indonesian Journal of Cancer. 2012;6: 1-12. 3. Tjindarbumi D, Tjahjadi G, Ramli M, Ohno Y, Darwis I, Sakamoto G et al. Longitudinal clinicopathological follow up of breast cancer patients from 1988 to 1996 in Jakarta. Med J Indonesia. 1999;8:109- 16. 4. Ng CH, Pathy NB, Taib NA, Teh YC, Mun KS, Amiruddin A et al. Comparison of breast cancer in Indonesia and Malaysia- a clinico-pathological study between Dharmais Cancer Centre Jakarta and University Malaya Medical Centre, Kuala Lumpur. Asian Pacific J Cancer Prev. 2011;12: 2943-6. 5. Veronesi U, Stafyla V, Luini A, Veronesi P. Breast cancer: from “maximum tolerable” to “minimum effective” treatment. Frontiers in Oncology. 2012;2: 1-5.
Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI
3
6. Fumagalli D, Andre F, Piccart-Gebhart MJ, Sotiriou C, Desmedt C. Molecular biologyinbreastcancer: shouldmolecularclassifiersbe assessed by conventional tools or by gene expression arrays? Critical Reviews in Oncology/ Hematology. 2012;84: e58–e69. 7. Cadoo KA, Fornier MN, Morris PGQ. Biological subtypes of breast cancer: current concepts and implications for recurrence patterns. J Nucl Med Mol Imaging. 2013;57: 312-21. 8. World Health Organization. Cancer. NMH Fact Sheet. 2010. Available at http://www.who.int/nmh/publications/fact_sheet_cancers_en.pdf 9. Gøtzsche
PC,
Jørgensen
KJ.
Screening
for
breast
cancer
with
mammography. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jun 4;6:CD001877. doi: 10.1002/14651858.CD001877.pub5
4
Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI
BAB
2
PENGERTIAN UMUM
Beberapa pengertian umum perlu disampaikan tersendiri lebih dahulu, karena pengertian ini akan menjadi acuan dan akan banyak disebutkan dalam bab selanjutnya dari Panduan Penanganan Kanker Payudara ini. 2.1. Status performa 2.2. Penetapan status menopause 2.3. Tanggal diagnosis pertama sebagai kanker payudara, penilaian overall survival (OS), disease-free survival (DFS/DFI) 2.4. Penilaian respons pengobatan non bedah 2.5. Penilaian efek samping pengobatan non bedah 2.1. Status Performa Status performa (performance status) perlu ditetapkan pada diagnosis awal sebagai dasar atau pertimbangan dalam memberikan terapi, juga ditetapkan pada setiap follow-up. Status performa ditetapkan dengan berbagai cara, tetapi yang paling sering dengan cara: a. Skor Penampilan menurut WHO / ECOG 1,2,3 0. dapat melakukan aktivitas normal tanpa hambatan, 1. dapat melakukan aktivitas ringan, terbatas dalam melakukan aktivitas berat, tetapi ambulatory, 2. ambulatory, dapat melakukan pekerjaan untuk dirinya sendiri, terbatas melakukan pekerjaan lainnya, lebih dari 50% waktu bangunnya dapat berjalan/tegak, 3. dapat mengerjakan untuk dirinya sendiri tetapi pada aktivitas tertentu, tergolek di tempat tidur atau di kursi lebih dari 50% waktu bangunnya, 4. benar-benar tergolek di tempat tidur. b. Skala Penampilan menurut Karnofsky1,2,3 Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI
5
Tabel 2.1 Skala Penampilan menurut Karnofsky
Deskripsi
Skala (%)
normal, tak ada keluhan
100
dapat mengerjakan aktivitas normal, mempunyai keluhan minor atau tanda dari suatu penyakit
90
dapat melakukan aktiitas normal dengan effort
80
dapat melakukan/melayani dirinya sendiri, tak dapat melakukan aktivitas normal atau kerja aktif
70
ambulatory, membutuhkan bantuan untuk melakukan atau melayani dirinya sendiri pada beberapa keadaan
60
lebih sering membutuhkan bantuan dan perlu perawatan
50
membutuhkan bantuan khusus dan disabled
40
severely disabled, perlu perawatan RS tetapi tidak mengancam kematian
30
sakit berat, perlu perawatan RS, memerlukan bantuan terapi aktif
20
terancam kematian
10
mati
0
Dalam memberikan pengobatan yang bertujuan kuratif, status performa hendaknya 0-2 (WHO-ECOG) atau lebih dari 60% (Karnofsky). Di banyak studi klinis status performa menurut WHOECOG lebih sering dipakai oleh karena lebih praktis. 2.2. Penetapan Status Menopause Penetapan status pramenopause, perimenopause dan pascamenopause dibutuhkan untuk menentukan penentuan jenis terapi terutama terapi hormon dan juga ikut menentukan prognosis. Pada pasien pascamenopause pengobatan terapi hormon adjuvan dengan aromatase inhibitor (AI) mendahului tamoxifen menunjukkan hasil yang lebih baik dibandingkan dengan pemberian tamoxifen sendiri.4,5,6 Secara umum penetapan status menopause dapat dibagi 3, yaitu:
6
Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI
- pramenopause, termasuk di sini adalah kelompok wanita yang masih menstruasi secara teratur tanpa menggunakan kontrasepsi oral atau TSH. - pascamenopause, yaitu yang memenuhi salah satu kriteria dibawah ini, • umur lebih dari 60 tahun • telah dilakukan bilateral oophorectomy • wanita umur kurang 60 tahun, tidak menggunakan kontrasepsi oral atau TSH (Terapi Sulih Hormon) dengan diketahui mempunyai uterus yang intak dan tidak menstruasi paling sedikit 1 tahun sebelum terdiagnosis kanker payudara. - uncertain, adalah kelompok yang tidak memenuhi kriteria di atas atau sering dikenal sebagai perimenopause. Untuk keadaan yang uncertain ini diperlukan bantuan pemeriksaan agen biomarker : -
Biomarker konvensional FSH, Follicle Stimulating Hormone, hormon ini diproduksi oleh kelenjar pituitaria anterior oleh rangsangan dari gonadotropin releasing hormone dari hipotalamus. FSH akan merangsang pertumbuhan folikel antral (folikel de graaf) yang akan berkembang menjadi folikel preovulatory. Folikel ini yang selanjutnya disebut sebagai sel granulosa menghasilkan sejumlah estradiol yang memberikan umpan balik negatif pada level hormon dari hipotalamus yang selanjutnya menyebabkan penurunan kadar FSH. Oleh karena itu, kenaikan kadar FSH akan menggambarkan penurunan dari folikel yang dikarenakan pengaruh umur. Keadaan ini biasanya berlangsung 3-8 tahun sebelum menopause. Disebutkan kadar FSH yang lebih tinggi dari 20 IU/L dianggap sebagai cut-off untuk penetapan berkurangnya fungsi dari ovarium atau sebagai menopause.7
-
Estradiol. Estradiol disekresi oleh folikel antral dan corpus luteum yang dikontrol oleh FSH dan LH, bila sekresi dari ovarium ini tidak ada maka kadar estradiol dalam darah terutama terjadi karena konversi androstenedione-testosterone menjadi estradiol oleh enzim aromatase di jaringan lemak dan jaringan lainnya. Kadar Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI
7
estradiol yang lebih rendah dari 130 pmol/L dapat dianggap sebagai pascamenopause. Ada juga yang menyebutkan dalam batas 10-60 pmol/L.8,9 Kadar estradiol sangat bervariasi pada wanita yang pascamenopause, dipengaruhi oleh indeks massa tubuh dan kebiasaan merokok. Cara penentuan kadar estradiol juga sangat bervariasi (immunoassay, spectrometry atau gas chromatography dan lain-lain). -
Possible new biomarker Penilaian status menopause lebih akurat adalah dengan mencari hormon atau growth factor yang diproduksi hanya oleh folikel pada fase awal dan tidak diproduksi oleh folikel yang matur. Secara teori maka “marker” tersebut akan tidak terdeteksi bila folikel ovarium itu sudah tidak bekerja. Kedua “marker” yang diduga penting itu adalah Inhibin B dan anti Mullerian hormone (AMH)10,11 dapat juga dengan menghitung folikel antral dengan ultrasound.12 Kriteria status pascamenopause menurut EORTC adalah sebagai berikut:13 - usia lebih dari 55 tahun atau - telah dilakukan bilateral oophorectomy atau - usia kurang dari 55 tetapi amenorea lebih dari 12 bulan tanpa penggunaan alat KB atau pengaruh obat-obatan atau - kastrasi radiasi dan terjadi amenorea lebih dari 3 bulan setelahnya - menggunakan TSH tetapi usia lebih dari 55 tahun Bila pasien tak memenuhi keadaan di atas dan usia kurang dari 55 tahun maka penentuan status menopause ditentukan dengan pengukuran hormon dan marker seperti di atas.
2.3.Tanggal Pertama Kali Terdiagnosis Kanker Payudara, Overall Survival dan Disease-Free Survival 14 Penetapan tanggal pertama kali terdiagnosis kanker payudara, overall survival dan disease survival perlu diketahui untuk menetapkan keberhasilan penanganan atau terapi kanker payudara dan untuk keperluan registrasi kanker. 8
Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI
Tanggal pertama kali terdiagnosis kanker payudara adalah: - tanggal dilakukan pemeriksaan jaringan untuk patologi, dan terkonfirmasi kanker, baik dengan cara core/true-cut biopsy atau biopsi terbuka. - tanggal dikerjakan pemeriksaan sitologi dengan konfirmasi kanker dan concordance dengan pemeriksaan klinis dan mammografi. Bila tak ada kedua hal di atas maka untuk keperluan penelitian/ studi tidak boleh dimasukkan sebagai kanker payudara. Overall survival adalah waktu yang tercatat antara tanggal diagnosis pertama kali atau tanggal pertama kali pengobatan kanker diberikan sampai penderita meninggal dengan sebab apapun (bila jelas penyebabnya kanker payudara sendiri, maka disebut specific cause of death on cancer). Disease-free survival adalah waktu yang tercatat antara tanggal dilakukan terapi pembedahan pada kanker payudara (dengan demikian sudah tidak ditemukan lagi secara klinis adanya kanker payudara) sampai terkonfirmasi timbul tanda dan gejala kekambuhan lokal, regional maupun jauh. 2.4. Penilaian Respons Pengobatan Non Bedah Penilaian respons pengobatan Penilaian respons pengobatan adalah penilaian respons terhadap pengobatan medikamentosa (kemoterapi, terapi hormon, terapi target) dan radioterapi. Penilaian respons pengobatan dapat digunakan: 1. untuk menentukan apakah regimen pengobatan memberikan hasil yang memadai 2. untuk memutuskan kelanjutan terapi yang sedang dilakukan 3. pada penelitian klinik Penilaian respons meliputi: 1. penilaian subjektif 2. penilaian objektif Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI
9
Penilaian Respons Subjektif Respons subjektif sulit dinilai karena banyak faktor yang mempengaruhi, namun demikian ada beberapa faktor yang dapat dinilai seperti peningkatan berat badan atau berkurangnya nyeri. Hal ini dapat membantu dokter memperkirakan respons subjektif secara keseluruhan. Respons subjektif dapat juga dinilai melalui status performa. Penilaian Respons Objektif a. Respons objektif dengan pengukuran pengecilan diameter tumor, pada tumor yang terukur melalui kriteria WHO atau kriteria RECIST (Response Evaluation Criteria in Solid Tumor). Kriteria WHO mengukur secara bidimensional, sedangkan RECIST secara unidimensional.15,16
Tabel 2.2 Perbandingan Kriteria Respons WHO dan RECIST Kriteria Respons
WHO
RECIST
Complete Response
Hilangnya tumor paling sedikit selama 4 minggu dalam pemeriksaan 2x berturut turut.
Hilangnya tumor paling sedikit selama 4 minggu.
Partial Response
Pengecilan ukuran (volume) tumor ≥50% paling kurang 4 minggu, tidak terdapat lesi baru atau progresi penyakit.
Pengecilan ukuran diameter maksimum tumor ≥30%, tidak ada lesi baru, tidak ada progresi.
Stable Disease
Pengecilan ukuran (volume) tumor tidak sampai 50% atau bila terjadi peningkatan ukuran (volume) tumor tidak melebihi 25%.
Pengecilan ukuran diameter maksimum tumor 4 Risiko sangat tinggi
Tabel 4.1. Kalkulasi Faktor Risiko untuk Kanker Payudara12
Aktivitas fisik 2 jam atau lebih berjalan cepat selama seminggu atau ekuivalen
Paritas dengan empat anak atau lebih (vs 1 anak) Usia saat melahirkan pertama kali 12 bulan
RR40 tahun - pemeriksaan awal mammografi dan/atau USG 1 kali dan selanjutnya tiap tahun • pada wanita berusia 10 mm but ≤20 mm in greatest dimension.
T2
Tumor >20 mm but ≤50 mm in greatest dimension.
T3
Tumor >50 mm in greatest dimension.
T4
Tumor of any size with direct extension to the chest wall and/or to the skin (ulceration or skin nodules).
T4a
Extension to the chest wall, not including only pectoralis muscle adherence/ invasion.
T4b
Ulceration and/or ipsilateral satellite nodules and/or edema (including peau d’orange) of the skin, which do not meet the criteria for inflammatory carcinoma.
T4c
Both T4a and T4b.
T4d
Inflammatory carcinoma.
DCIS = ductal carcinoma in situ; LCIS = lobular carcinoma in situ
56
Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI
Tabel 7.2 Kelenjar Getah Bening Regional (N) Clinical NX
Regional lymph nodes cannot be assessed (e.g., previously removed).
N0
No regional lymph node metastases.
N1
Metastases to movable ipsilateral level I, II axillary lymph node(s).
N2
Metastases in ipsilateral level I, II axillary lymph nodes that are clinically fixed or matted. OR
Metastases in clinically detecteda ipsilateral internal mammary nodes in the absence of clinically evident axillary lymph node metastases. N2a
Metastases in ipsilateral level I, II axillary lymph nodes fixed to one another (matted) or to other structures.
N2b
Metastases only in clinically detecteda ipsilateral internal mammary nodes and in the absence of clinically evident level I, II axillary lymph node metastases.
N3
Metastases in ipsilateral infraclavicular (level III axillary) lymph node(s) with or without level I, II axillary lymph node involvement. OR
Metastases in clinically detecteda ipsilateral internal mammary lymph node(s) with clinically evident level I, II axillary lymph node metastases. OR Metastases in ipsilateral supraclavicular lymph node(s) with or without axillary or internal mammary lymph node involvement. N3a
Metastases in ipsilateral infraclavicular lymph node(s).
N3b
Metastases in ipsilateral internal mammary lymph node(s) and axillary lymph node(s).
N3c
Metastases in ipsilateral supraclavicular lymph node(s).
Deteksi klinis adalah terdeteksi dengan pemeriksaan imaging (tidak termasuk sidik limfatik [lymphoscintygraphy]) atau dengan pemeriksaan fisik curiga metastasis atau dengan FNAB. Pada deteksi metastasis dengan FNAB, disain klasifikasi ditambahkan huruf (f) contoh cN3a(f). a
Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI
57
Tabel 7.3 Patologi (pN)a pNX
Regional lymph nodes cannot be assessed (e.g., previously removed or not removed for pathologic study).
pN0
No regional lymph node metastasis identified histologically.
pN0(i–)
No regional lymph node metastases histologically, negative IHC.
pN0(i+) pN0(mol–) pN0(mol+)
Malignant cells in regional lymph node(s) ≤0.2 mm (detected by H&E or IHC including ITC). No regional lymph node metastases histologically, negative molecular findings (RT-PCR). Positive molecular findings (RT-PCR), but no regional lymph node metastases detected by histology or IHC.
pN1
Micrometastases. OR Metastases in 1–3 axillary lymph nodes. AND/OR Metastases in internal mammary nodes with metastases detected by sentinel lymph node biopsy but not clinically detected.b
pN1mi
Micrometastases (>0.2 mm and/or >200 cells but none >2.0 mm).
pN1a
Metastases in 1–3 axillary lymph nodes, at least one metastasis >2.0 mm.
pN1b
Metastases in internal mammary nodes with micrometastases or macrometastases detected by sentinel lymph node biopsy but not clinically detected.b
pN1c
Metastases in 1–3 axillary lymph nodes and in internal mammary lymph nodes with micrometastases or macrometastases detected by sentinel lymph node biopsy but not clinically detected.
pN2
Metastases in 4–9 axillary lymph nodes. OR
Metastases in clinically detectedc internal mammary lymph nodes in the absence of axillary lymph node metastases. pN2a
Metastases in 4–9 axillary lymph nodes (at least 1 tumor deposit >2 mm).
pN2b
Metastases in clinically detectedc internal mammary lymph nodes in the absence of axillary lymph node metastases.
pN3
Metastases in ≥10 axillary lymph nodes. OR Metastases in infraclavicular (level III axillary) lymph nodes. OR
Metastases in clinically detectedb ipsilateral internal mammary lymph nodes in the presence of one or more positive level I, II axillary lymph nodes. OR Metastases in >3 axillary lymph nodes and in internal mammary lymph nodes with micrometastases or macrometastases detected by sentinel
lymph node biopsy but not clinically detected.b OR Metastases in ipsilateral supraclavicular lymph nodes.
58
Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI
pN3a
Metastases in ≥10 axillary lymph nodes (at least 1 tumor deposit >2.0 mm). OR Metastases to the infraclavicular (level III axillary lymph) nodes.
pN3b
Metastases in clinically detectedc ipsilateral internal mammary lymph nodes in the presence of one or more positive axillary lymph nodes; OR Metastases in >3 axillary lymph nodes and in internal mammary lymph nodes with micrometastases or macrometastases detected by sentinel lymph node biopsy but not clinically detected.b
pN3c
AND H&E IHC ITC RT- PCR
Metastases in ipsilateral supraclavicular lymph nodes.
= = = = =
axillary node dissection haematoxylin and eosin stain immunohistochemical isolated tumor cells reverse transcriptase/polymerase chain reaction.
”Klasifikasi adalah berbasis pada diseksi aksila dengan atau biopsi sentinel kelenjar getah bening. Klasifikasi yang berbasis pada biopsi sentinel kelenjar getah bening saja (tanpa diseksi aksila) dituliskan sebagai (SN), contoh PN0(SN).
a
”Tidak terdeteksi secara klinis adalah tidak terdeteksi dengan pemeriksaan imaging atau pemeriksaan klinis (tidak termasuk sidik limfatik [lymphoscintigraphy]).
b
“Terdeksi secara klinis didefinisikan sebagai terdeteksi oleh pemeriksaan imaging, atau pemeriksaan klinis sangat curiga malignansi atau hasil FNAB. c
Tabel 7.4 Metastasis Jauh (M) M0
No clinical or radiographic evidence of distant metastases.
cM0(i+)
No clinical or radiographic evidence of distant metastases, but deposits of molecularly or microscopically detected tumor cells in circulating blood, bone marrow, or other non regional nodal tissue that are ≤0.2 mm in a patient without symptoms or signs of metastases.
M1
Distant detectable metastases as determined by classic clinical and radiographic means and/or histologically proven >0.2 mm.
Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI
59
Tabel 7.5 Pengelompokan Stadium Klinis Stage
T
0
Tis
IA
a
IB IIA
IIB IIIA
N
M
N0
M0
T1
N0
M0
T0
N1mi
M0
T1a
N1mi
M0
T0
N1b
M0
T1a
N1b
M0
T2
N0
M0
T2
N1
M0
T3
N0
M0
T0
N2
M0
a
N2
M0
T2
N2
M0
T1
IIIB
a
T3
N1
M0
T3
N2
M0
T4
N0
M0
T4
N1
M0
T4
N2
M0
IIIC
Any T
N3
M0
IV
Any T
Any N
M1
T1 mencakup T1mi.
Tumor T0 dan T1 dengan mikrometastasis pada kelenjar getah bening dikeluarkan dari stadium IIA dan diklasifikasikan pada stadium IB.
b
• • •
60
Dalam klasifikasi M0 juga mencakup M0(i+). Disain untuk pM0 adalah tidak valid, semua M0 harus secara klinis. Pasca terapi neoadjuvan harus ditulis yc atau yp, contoh pada pasien dengan complete pathologic response (CPR) setelah terapi neoadjuvan ditulis sebagai ypT0ypN0cM0.
Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI
Pengelompokan stadium secara umum adalah: -Stadium in situ -Stadium dini -Stadium lanjut lokal -Stadium lanjut
: Stadium 0 : Stadium I dan II : Stadium III : Stadium IV.
Penetapan untuk M ditentukan dengan pemeriksaan klinis dan penunjang radiologis meliputi: • Pencitraan rutin yang harus dilakukan untuk menentukan metastasis pada setiap penderita kanker payudara 1. Foto toraks 2. USG abdomen bagian atas Pemeriksaan atas indikasi: 1. Skintigrafi tulang, dilakukan pada: • • •
tumor diameter >5cm klinis curiga metastasis tulang terdapat peningkatan alkali fosfatase.
Apabila tidak dapat dilakukan, dianjurkan untuk dilakukan bone survey. 2. CT-scan tidak rutin dikerjakan sebagai work-up, namun dilakukan dengan pertimbangan: • • •
mendekati asal sel tumor jika pemeriksaan pencitraan standar mendapatkan hasil yang meragukan atau bertentangan. identifikasi atau konfirmasi adanya kekambuhan loko regional atau metastatik yang terisolasi. pada saat nilai biomarker yang meningkat sementara pada klinis dan pencitraan standar tidak ditemukan kelainan.1
Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI
61
Daftar Pustaka 1. AJCC: Breast. In: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 347-76. 2. Breast Cancer. Available from: http://www.cancer.org/cancer/breastcancer/ detailedguide/breast-cancer-staging
62
Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI
BAB
8
TERAPI
8.1. Pandangan Umum Terapi pada kanker payudara harus didahului diagnosis kerja yang definitif (termasuk penetapan stadium). Diagnosis dan terapi pada kanker payudara harus dilakukan dengan pendekatan komprehensif; artinya seluruh diagnosis yang sudah ditegakkan harus diterapi (diagnosis utama, sekunder dan komplikasi). Terapi utama pada solid tumor (kanker padat) adalah pembedahan, sedangkan terapi non-bedah terdiri dari terapi radiasi, kemoterapi, terapi hormon, terapi target, imunoterapi dan terapi komplementer. Terapi pada kanker payudara ditentukan oleh stadium. Dikenal keadaan khusus kanker payudara yang memerlukan terapi tersendiri (keganasan pada usia ekstrem, laki-laki, kehamilan, Phyllodes, penyakit Paget). Setiap tujuan terapi, komplikasi dan efek samping dari tindakan yang harus dikomunikasikan kepada pasien dan keluarga.1,2 Bab ini akan didahului dengan pandangan umum tentang terapi pada kanker. Berbagai pandangan tentang terapi dapat dibagi atas: 1,2,3 a. menurut tujuannya - kuratif, berharap terapi yang diberikan akan menghasilkan “kesembuhan” dan dengan demikian akan meningkatkan periode bebas penyakit dan kesintasan. - paliatif dan simtomatik, terapi yang diberikan akan memperbaiki keadaan umum penderita dengan sedikit harapan memperpanjang kesintasan. b. menurut jenis - primer, yaitu memberikan terapi dengan fokus pada kanker sebagai penyakit primernya (dapat berupa terapi utama, adjuvan/neoadjuvan). - sekunder, memberikan terapi atas penyakit sekunder/ komorbid (penyakit komorbid/sekunder adalah penyakit lain
Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI
63
di luar penyakit primer atau kanker tersebut yang mungkin akan dapat mempengaruhi prognosis atau mempengaruhi terlaksananya terapi primer). - terapi komplikasi, yaitu terapi khusus terhadap komplikasi yang terjadi akibat penyakit primernya (kanker).
• misal: fiksasi interna pada fraktur tulang panjang akibat metastasis, aspirasi cairan pleura pada efusi pleura metastasis.
c. menurut modalitas terapi1,2 - lokal dan regional: operasi, terapi radiasi - sistemik: terapi hormon, kemoterapi, terapi imunoterapi dan komplementer
target,
d. menurut cara/ strategi pemberian terapi - berurutan (sequential), pemberian berbagai modalitas terapi secara bergantian atau berurutan - bersamaan (combined), pemberian berbagai modalitas terapi secara bersamaan. 8.2. Terapi Pembedahan 8.2.1. Pengertian Pembedahan merupakan terapi utama untuk pengobatan kanker payudara stadium awal. Saat ini terapi pembedahan kanker payudara telah mengalami kemajuan seiring dengan perkembangan pengetahuan perilaku biologis (biologic behavior) kanker payudara. Pembedahan pada kanker payudara bervariasi menurut luasnya jaringan yang diambil dengan tetap berpatokan pada kaidah onkologi, yaitu eksisi luas dengan tepi dan dasar sayatan bebas tumor.1 Dikenal berbagai macam terapi pembedahan menurut lokasinya : • • •
64
terapi atas masalah lokal dan regional seperti mastektomi, breast conserving surgery, diseksi aksila dan terapi terhadap rekurensi lokal/ regional, terapi pembedahan dengan tujuan terapi hormon seperti oophorectomy, dan sebagainya terapi terhadap tumor metastasis, yang disebut
Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI
•
metastasektomi terapi onkorekonstruksi, terapi memperbaiki defek, tindakan ini dapat dilakukan pada saat bersamaan (immediate) atau setelah beberapa waktu (delay).2
Beberapa tindakan terapi pembedahan yang berkembang dengan kemajuan teknologi saat ini juga akan dibicarakan. Jenis pembedahan untuk mengatasi masalah loko-regional kanker payudara (locoregional control) akan dijelaskan di bawah ini. Mastektomi Radikal Modifikasi (MRM) 1,2 MRM adalah tindakan pengangkatan seluruh jaringan payudara beserta tumor, kulit di atas tumor, kompleks putingareola dan fasia pektoralis, disertai diseksi kelenjar getah bening aksilaris level I sampai II secara satu kesatuan (en bloc). Indikasi: Kanker payudara stadium I, II, IIIa dan IIIb. Bila diperlukan pada stadium IIIb, dapat dilakukan setelah terapi neoadjuvan. Breast Conserving Therapy (BCT)3,4,5
Treatment/Breast
Conservation
Pengertian BCT secara konvensional meliputi: BCS (Breast Conserving Surgery) dan radioterapi (whole breast dan tumor site). BCS adalah pembedahan atas tumor payudara dengan mempertahankan bentuk (kosmetik) payudara, dibarengi atau tanpa dibarengi dengan rekonstruksi. Tindakan yang dilakukan adalah lumpektomi atau kuadrantektomi disertai diseksi kelenjar getah bening aksila level 1 dan level 2. Tujuan utama dari BCT adalah eradikasi tumor secara onkologis dengan mempertahankan bentuk kosmetik payudara. BCT merupakan salah satu pilihan terapi lokal dan regional kanker payudara stadium awal. Beberapa penelitian RCT menunjukkan DFS dan OS yang sama antara BCT dan mastektomi. Namun pada follow-up 20 tahun rekurensi lokal pada BCT lebih tinggi dibandingkan mastektomi tanpa ada perbedaan dalam OS,3 sehingga pilihan BCT harus
Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI
65
didiskusikan terutama pada pasien kanker payudara usia muda. Secara umum, BCT merupakan pilihan pembedahan yang aman pada pasien kanker payudara stadium awal pada pasien yang memenuhi syarat. Tambahan radioterapi pada BCS dikatakan memberikan hasil yang lebih baik. Indikasi:2,3,4 - kanker payudara stadium dini/awal. Kontra indikasi : - kanker payudara yang multisentris, terutama multisentris yang lebih dari satu kuadran dari payudara - kanker payudara dengan kehamilan - penyakit vaskuler dan kolagen (relatif) - tumor di kuadran sentral (relatif) Syarat : - terjangkaunya sarana mammografi, potong beku, dan radioterapi - proporsi antara ukuran tumor dan ukuran payudara yang memadai - pilihan pasien dan sudah dilakukan diskusi yang mendalam - dilakukan oleh dokter bedah yang kompeten Mastektomi Radikal Klasik (Classic Radical Mastectomy) Mastektomi radikal klasik adalah tindakan pengangkatan payudara beserta tumor, kulit di atas tumor, kompleks putingareola, otot pektoralis mayor dan minor, serta kelenjar getah bening aksilaris level I, II, dan III secara satu kesatuan (en bloc). Jenis tindakan ini merupakan tindakan operasi yang pertama kali dikenal oleh Halsted untuk kanker payudara, namun dengan makin meningkatnya pengetahuan biologis dan makin kecilnya tumor yang ditemukan maka makin berkembang operasi-operasi yang lebih minimal, sehingga saat ini hanya dilakukan sesuai indikasi yaitu pada: - kanker payudara stadium IIIb yang masih operable - tumor dengan infiltrasi ke muskulus pektoralis mayor.1,2,4
66
Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI
Dikatakan bahwa mastektomi radikal klasik tidak lebih superior dibanding MRM dalam hal kesintasan.3,4,5 Mastektomi Simpel Mastektomi simpel adalah pengangkatan seluruh payudara beserta tumor, kulit di atas tumor dan kompleks puting-areola, tanpa diseksi kelenjar getah bening aksila. Indikasi: - tumor Phyllodes besar - keganasan payudara stadium lanjut dengan tujuan paliatif menghilangkan tumor - Penyakit Paget tanpa massa tumor - DCIS.1,2,4 Mastektomi Subkutan Mastektomi subkutan adalah pengangkatan seluruh jaringan payudara beserta tumor dengan preservasi kulit payudara dan kompleks puting-areola tanpa diseksi kelenjar getah bening aksila. Indikasi: - mastektomi profilaktik - ginekomastia.1,2 Skin Sparing Mastectomy (SSM) SSM adalah pengangkatan seluruh jaringan payudara dan kompleks puting-areola disertai diseksi kelenjar getah bening aksila level I-II dengan preservasi kulit semaksimal mungkin. Indikasinya adalah pada kanker stadium dini yang tidak memenuhi syarat untuk BCT.1 Nipple Sparing Mastectomy (NSM) NSM adalah pengangkatan seluruh jaringan payudara beserta tumor dan diseksi kelenjar getah bening level II-II dengan preservasi NAC (nipple areola complex) dan kulit payudara. Adapun syarat untuk bisa dilakukan NSM ini adalah tumor kecil 60%) 2. estimasi kesintasan lebih dari 6 bulan 3. masa bebas penyakit >36 bulan 8.3. Terapi Radiasi Terapi radiasi atau radioterapi menggunakan sinar pengion untuk membunuh sel kanker. Indikasi : 9,10 - kanker payudara dengan tumor besar atau lanjut lokal (Ø ≥5cm) - kanker payudara dengan hasil PA menunjukkan adanya invasi ekstrakapsul pada kgb aksila - jumlah KGB yang termetastasis lebih dari 3 (setelah dilakukan diseksi secara komplit) - sebagai bagian dari terapi BCT - sebagai terapi neoadjuvan pada kanker payudara lanjut lokal. - sebagai terapi simtomatik dan paliatif pada kasus-kasus yang tidak bisa dioperasi (unresectable), ulkus dengan pendarahan yang hebat, lokasi metastasis (otak-tulang, dan sebagainya). Radiasi eksternal diberikan dengan dosis 45–50Gy terbagi dalam dosis 1,8–2Gy per fraksi per hari selama 25 hari (5 minggu). Booster diberikan pada pasien yang memiliki risiko rekurensi tinggi (usia 10 g/dL, Leukosit >4000/mL, Trombosit >100.000/mL, fungsi ginjal dan hati 60%) terutama pada pasien yang akan mendapatkan terapi antrasiklin.
70
Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI
C. Persiapan Tenaga Medis/Administrasi 1. penjelasan detil pada pasien dan keluarga dan adanya persetujuan tindakan medis 2. mengetahui penilaian respons dan efek samping (lihat di respons pengobatan non-bedah) 3. diberikan oleh tim tenaga medis yang terlatih 4. pemasangan chemoport bila diperlukan. Tabel 8.1 Rekomendasi berdasarkan St. Gallen Consensus Conference 2011 St. Gallen Consensus Conference 2011 Luminal A
Hanya terapi endokrin (penambahan kemoterapi berdasarkan status nodal tinggi atau indikator risiko lainnya)
Luminal B (HER2 negatif)
Terapi endokrin ± cytotoxic (penambahan dan jenis cytotoxics berdasarkan level ekspresi endokrin reseptor, pertimbangan resiko, dan pilihan)
Luminal B (HER2 positif)
Terapi Cytotoxics + anti-HER2 + endokrin
HER2 positif (non luminal)
Cytotoxics + anti-HER2 (Pasien dengan risiko sangat rendah (pT1a dan nodus negatif) bisa dipertimbangkan untuk tidak diberikan terapi adjuvan sistemik
Triple negatif (ductal)
Cytotoxics Tipe Histologik Khusus
A. Endocrine responsive
Terapi endokrin
B. Endocrine
Cytotoxics
nonresponsive
memerlukan adjuvan cytotoxics (jika nodus negatif))
(Medullary dan adenoid cystic carcinomas tidak
Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI
71
Tabel 8.2 Rekomendasi berdasarkan National Cancer Institute Axillary Node-Negative Breast Cancer Patient Group
Low Risk
Intermediate Risk
High Risk
Premenopause, ER-positif atau PR positif
None atau tamoxifen
Tamoxifen + kemoterapi, tamoxifen saja, ablasi ovarium, analog GnRH
Kemoterapi + tamoxifen, kemoterapi + ablasi atau analog GnRH, kemoterapi + tamoxifen ablasi ovarium atau GnRH, atau ablasi ovarium saja atau/dengan tamoxifen atau GnRH saja atau/dengan tamoxifen
Premenopause, ER-negatif atau PR negatif
-
-
Kemoterapi
Postmenopause, ER-positif atau PR positif
None atau diawali AI atau tamoxifen dilanjutkan dengan AI
Diawali AI atau tamoxifen dilanjutkan dengan AI +/- kemoterapi
Diawali AI atau tamoxifen dilanjutkan dengan AI +/- kemoterapi
Postmenopause, ER-negatif atau PR negatif
-
-
Kemoterapi
Patient Group
Treatments
Premenopause,
Kemoterapi+tamoxifen, kemoterapi+ablasi ovarium/ GnRH dan
Axillary Node-Positive Breast Cancer
ER-positif atau PR positif
72
analog. Kemoterapi+tamoxifen+ablasi ovarium/GnRH, Ablasi
ovarium saja atau/dengan tamoxifen atau GnRH saja dengan tamoxifen
Premenopause, ER-negatif atau PR negatif
Kemoterapi
Postmenopause, ER-positif atau PR positif
Diawali AI atau tamoxifen dilanjutkan dengan penambahan kemoterapi, diawali AI atau tamoxifen dilanjutkan dengan AI saja
Postmenopause, ER-negatif atau PR negatif
Kemoterapi
Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI
Regimen Kemoterapi Kemoterapi yang diberikan dapat berupa obat tunggal atau berupa gabungan beberapa kombinasi obat kemoterapi (regimen). Dilihat dari kemungkinan efektivitas dan berkurangnya efek yang tidak diinginkan (efek samping) dan kemungkinan berkurangnya resistensi maka pemberian gabungan beberapa obat ternyata lebih baik.12 Kemoterapi diberikan secara bertahap, biasanya sebanyak 6-8 siklus, agar mendapatkan efek yang diharapkan dengan efek samping yang masih dapat diterima.15 Beberapa kombinasi kemoterapi adalah:9,10,12 •
CMF Cyclophospamide 100 mg/m2, hari 1 s/d 14 (oral) (dapat diganti injeksi cyclophosphamide 500 mg/m2, hari 1 & 8) Methotrexate 50 mg/m2 IV, hari 1 & 8 5 Fluoro Uracil 500 mg/m2 IV hari 1 & 8 Interval 3-4 minggu, 6 siklus
•
CAF Cyclophosfamide 500 mg/m2, hari 1 Doxorubicin 50 mg/m2, hari 1 5 Fluoro Uracil 500 mg/m2, hari 1 Interval 3 minggu/21 hari, 6 siklus
•
CEF Cyclophospamide 500 mg/m2,hari 1 Epirubicin 100 mg/m2, hari 1 Fluoro Uracil 500 mg/m2, hari 1 Interval 3 minggu/21 hari, 6 siklus
•
AC Adriamicin (doxorubicin) 80 mg/m2, hari 1 Cyclophospamide 600 mg/m2, hari 1 Interval 3 minggu/21 hari, 6 siklus
•
TA (Kombinasi taxane – doxorubicin) Paclitaxel 170 mg/m2, hari 1 Doxorubicin 50 mg/m2, hari 1 atau Docetaxel 90 mg/m2, hari 1 Doxorubicin 50 mg/m2, hari 1
Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI
73
Interval 3 minggu/21 hari, 4 siklus
•
AC-T Doxorubicin 50 mg/m2 Cyclophospamide 500 mg/m2 Interval 3 minggu/21 hari, 4 siklus Taxane (docetaxel atau paclitaxel) 4 siklus
•
TC Cisplatin 75 mg/m2 IV hari 1 Docetaxel 75 mg/m2 IV hari 1 Interval 3 minggu/21 hari, 6 siklus
•
TAC Docetaxel 75 mg/m2 IV hari I Doxorubicin 50 mg/m2 IV hari I Cyclophospamide 500 mg/m2 IV hari I Interval 3 minggu, untuk 6 siklus, didukung dengan pemberian GCSF hari ke 3-10.
Regimen atau kombinasi terapi yang dianggap terapi lini pertama (first line) berbasis pada antrasiklin atau metotreksat, sedangkan terapi lini kedua (second line) kemoterapi berbasis pada taxane. Golongan obat kemoterapi yang lebih baru seperti vinorelbine, gemcitabine, capecitabine merupakan terapi lini ketiga (third line) kemoterapi. Pada yang berisiko tinggi untuk kambuh sebaiknya diberikan golongan taxane.10,11 Pada triple negatif belum didapatkan kesepakatan rekomendasi regimen antara kemoterapi berbasis cisplatin atau antrasiklin.11 8.5. Terapi Hormon Terapi hormon adalah terapi sistemik kanker payudara yang ditujukan pada sel kanker yang memiliki reseptor hormon positif. Definisi reseptor hormon positif adalah ER dan/atau PR yang positif >1% dengan pewarnaan imunohistokimia. Status menopause pasien harus dipertimbangkan dalam memilih terapi hormon (premenopause atau pascamenopause).16,17 Pemberian obat-obatan untuk terapi hormon pada kanker payudara berdasarkan reseptor hormon positif dan dibedakan menurut status menopause pasien. Pada pasien pascamenopause pemberian aromatase inhibitor atau pemberian tamoxifen
74
Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI
mempunyai angka kesintasan yang sama (ATAC trial). Sedangkan pada pasien premenopause stadium IV kombinasi supresi atau ablasi ovarium dan tamoxifen telah menjadi standar.18 Suatu studi multi senter yang menilai efektivitas pengobatan adjuvan kemoterapi dan terapi hormon dengan median follow-up 12,3 tahun menyebutkan tidak ada perbedaan bermakna dalam kesintasan (Overall Survival) dan periode bebas penyakit (DiseaseFree Survival) pemberian secara bersamaaan (concurrent) atau berurutan (sequential).19 Bilamana status menopause tidak jelas, maka kriteria penentuan sebagai pascamenopause adalah sebagai berikut:20 - amenorea lebih dari 12 bulan tanpa penggunaan alat KB atau pengaruh obat-obatan - bilateral oophorectomy - usia lebih dari 55 tahun - kastrasi radiasi dan amenorea lebih dari 3 bulan - menggunakan TSH tetapi usia lebih dari 55 tahun Bila pasien tidak memenuhi keadaan sebagai di atas dan usia kurang dari 55 tahun maka penentuan status menopause ditentukan dengan pengukuran FSH dan estradiol minimal 4 minggu setelah berhenti menggunakan TSH atau kontrasepsi oral.13 Jenis Terapi Hormonal.6 1. Ablasi Ablasi adalah menghilangkan atau meminimalkan produksi hormon estrogen oleh sumber produksi estrogen, dengan berbagai cara: a. Pembedahan Pembedahan terhadap kedua ovarium (Bilateral Salpingo-Oophorectomy baik secara pembedahan terbuka atau laparoskopik). Pembedahan pada kelenjar anak ginjal (kelenjar adrenal), saat ini tidak dikerjakan lagi. b. Radioablasi Radioterapi pada daerah ovarium sebagai salah satu
Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI
75
pengobatan hormon pada saat ini sudah ditinggalkan karena efek samping. Radioablasi dilakukan pada pasien premenopause sudah tidak dikerjakan lagi. c. Medikamentosa Terapi hormon dianjurkan selama lima tahun. Prinsip terapi hormonal adalah: 1. menekan produksi hormon estrogen oleh ovarium (analog luteinizing hormone releasing hormone-LHRH. Diberikan pada pasien premenopause. Contoh obat: goserelin, leuprolide 2. menekan produksi hormon estrogen perifer (aromatase inhibitor). Obat ini diberikan pada pasien pascamenopause. Contoh obat: Golongan anastrozol, letrozol dan exemestan 3. down regulation reseptor estrogen (selective estrogen receptor down-regulator-SERD) Diberikan pada pasien pascamenopause. Contoh obat: fulvestrant 2. Kompetitif Memblokade atau mendahului berikatan dengan reseptor hormon secara selektif SERM (selective estrogen receptor modulator), sehingga estrogen tidak dapat berikatan dengan reseptor hormon tersebut. Diberikan pada pasien premenopause atau pascamenopause. Contoh obat: tamoxifen, raloxifen Indikasi Terapi Hormon6,16,19 a. Sebagai terapi adjuvan pada kanker payudara dini Penggunaan terapi hormon dapat diberikan sebagai terapi adjuvan (kombinasi dengan kemoterapi atau monoterapi) pada kanker payudara stadium awal baik dengan KGB yang positif ataupun negatif. Syaratnya adalah ER dan/atau PR positif.
76
Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI
b. Sebagai terapi primer pada kanker payudara dengan metastasis jauh. Syaratnya adalah ER atau PR positif. c. Sebagai terapi neoadjuvan Terapi hormon masih belum luas digunakan sebagai terapi neoadjuvan. Pada pasien pascamenopause, terapi neoadjuvan hormon dapat diberikan. Tujuan pemberian terapi neoadjuvan atau terapi hormon preoperatif adalah untuk mengecilkan ukuran tumor dan KGB dalam usaha untuk mengubah penyakit nonoperable menjadi operable, atau mengurangi radikalitas operasi. Syaratnya adalah ER dan/atau PR positif. d. Chemoprevention Chemoprevention adalah pemberian obat-obatan hormon sebagai salah satu strategi untuk mencegah kanker pada populasi normal dengan risiko tinggi mutasi pada BRCA2. Obat yang biasa digunakan adalah golongan tamoxifen. Pemakaian chemoprevention selama 5 tahun memberikan manfaat turunnya angka kejadian kanker payudara pada kelompok risiko tinggi sampai 38%. Tidak harus ER dan atau PR positif.21 3. Aditif Merupakan sintetik estrogen dalam bentuk diethylstilbestrol.22 Efek Samping Efek samping yang paling umum dari penggunaan terapi hormon jenis SERM adalah rasa lelah, hot flashes (kulit kemerahan), keputihan, gangguan koagulasi darah dan perubahan mood. Beberapa studi juga menunjukkan adanya peningkatan kasus kanker rahim di antara wanita yang menggunakan tamoxifen (insiden 1 per mil). Pada penggunaan golongan aromatase inhibitor, sering dijumpai vaginal dryness, nyeri sendi atau kekakuan sendi dan penurunan masa tulang, osteoporosis hingga fraktur.23 8.6. Terapi Target Terapi target adalah obat yang memblokade pertumbuhan sel
Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI
77
kanker secara spesifik sesuai dengan karakteristik tumor. Yang menjadi target adalah molekul yang terdapat pada sel kanker untuk proses karsinogenesis dan diharapkan tidak bekerja pada sel normal. Berbagai molekul pada sel kanker dapat dijadikan target pengobatan yaitu faktor pertumbuhan, reseptor faktor pertumbuhan, molekul untuk signal transduksi, molekul intraselular untuk degradasi protein, molekul untuk sifat invasif dari sel kanker, molekul yg berhubungan dengan angiogenesis, dan lain-lain. Terapi target digunakan bersama dengan kemoterapi dan terapi hormon, baik sebagai terapi adjuvan pada kanker payudara stadium awal maupun terapi primer pada kanker payudara lanjut.24 Beberapa Contoh Terapi Target: 1. Anti HER2 (Trastuzumab) Trastuzumab merupakan antibodi monoklonal yang bekerja langsung di reseptor HER-2/neu. HER-2 atau Human Epidermal Growth Factor Receptor 2 ini diekspresikan sekitar 20-30% dari kanker payudara. Trastuzumab telah terbukti secara signifikan memiliki aktivitas anti tumor pada kanker payudara dengan metastasis jauh dengan overekspresi HER-2 (rerata respons adalah 30-35% pada kanker payudara metastatik yang menerima single agent trastuzumab sebagai terapi first line). Risiko kematian relatif menurun 20% dengan median follow-up 30 bulan bila trastuzumab dikombinasi dengan kemoterapi. Namun kombinasi dengan doxorubicin akan meningkatkan kardiotoksiitasnya, oleh karena itu hindari kombinasi dengan doxorubicin. Secara umum indikasi pemberian anti HER2 adalah: 1. pasien HER2 positif dengan IHK+3 2. pasien HER2 positif +2 dengan FISH+ Berbasis pada beberapa penelian RCT pemberian trastuzumab 1 tahun adalah standar. Dosis inisial 4 mg/BB selama 90 menit, dosis rumatan 2 mg/BB selama 30 menit, untuk pemberian setiap minggu. Untuk pemberian setiap 3 minggu, dosis inisial 8 mg/BB dan rumatan 6 mg/BB. Direkomendasikan dikombinasi dengan kemoterapi.17,24,25
78
Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI
2. Lapatinib Lapatinib adalah antibodi monoklonal yang menghambat fosforisasi residu thyrosine kinase intraselular. Lapatinib berperan sebagai terapi lini kedua pada kanker payudara yang relaps setelah pemberian trastuzumab. Lapatinib merupakan antibodi monoklonal yang mampu menghambat dua reseptor dalam sel (HER-1 dan HER-2), diindikasikan pada kanker payudara yang overekspresi HER-1 dan/atau HER-2. Direkomendasikan untuk dikombinasi dengan capecitabine. Dosis Lapatinib 1250 mg/hari dalam dosis tunggal, sementara dosis capecitabine adalah 2000 mg/m2/hari dalam 2 kali pemberian. Keduanya diberikan per oral. Toksisitas lapatinib di antaranya menurunkan left ventricular ejection fraction, anoreksia, pneumonitis, diare, nausea, vomiting, dyspepsia, dan rash.24 3. Bevacizumab (Anti VEGF) Bevacizumab adalah antibodi monoklonal manusia yang bekerja dengan target protein yang terlibat dalam angiogenesis yaitu VEGF. Overekspresi VEGF pada penderita kanker payudara akan mengakibatkan kekambuhan yang cepat dan harapan hidup yang lebih pendek. Pada studi fase II uji klinis terlihat efikasi yang baik dengan efek samping minimal. Pada uji klinis fase III memperlihatkan tidak adanya keuntungan bevacizumab dengan capecitabine dalam hal PFS (progression-free survival).26 Sejumlah penelitian ECOG trial saat ini sedang berlangsung. Salah satu penelitian (E2100) sedang menilai keuntungan kombinasi bevacizumab dengan paclitaxel sebagai first-therapy untuk kanker payudara stadium lanjut, yang secara klinis menunjukkan adanya perbaikan dalam response rate dan waktu kambuh. Penelitian tentang kombinasi bevacizumab dengan trastuzumab dan erlotinib saat ini sedang berlangsung. Beberapa penelitian juga menunjukkan adanya keuntungan dalam memperpanjang waktu PFS pada pemberian Anti VEGF (bevacizumab) untuk Triple Negatif Breast Cancer metastatik. Efek samping yang unik dari bevacizumab adalah hipertensi, gangguan penyembuhan luka dan tromboemboli ringan.27,28 Dalam hal ini penggunaan bevacizumab masih dipertimbangkan pada stadium IV.
Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI
79
4. m-TOR inhibitor Resistensi terhadap terapi endokrin pada kanker payudara berhubungan dengan aktivasi mammalian target of rapamycin (mTOR) dalam signal intra selular. Pada penelitian terbaru penambahan everolimus (anti mTOR) terhadap terapi endokrin memperlihatkan adanya aktivitas anti tumor. Pada penelitian fase 3 RCT multicenter yang melibatkan 724 pasien, menunjukan bahwa everolimus yang dikombinasi dengan aromatase inhibitor meningkatkan progression-free survival pada pasien dengan reseptor hormon positif yang sebelumnya gagal dengan terapi aromatase inhibitor non steroid. Atas dasar ini, everolimus direkomendasikan untuk terapi penderita pascamenopause dengan hormon reseptor positif, Her-2 negatif dalam kombinasi dengan exemestane. Dosis yang direkomendasikan adalah 10 mg per hari.24,29 Efek samping yang sering terjadi dari pemberian everolimus dan exemestane adalah stomatitis, infeksi, rash, diare, fatigue dan menurunnya nafsu makan.24,29 Dalam hal ini penggunaan everolimus masih dipertimbangkan pada stadium IV dengan reseptor hormon positif yang mengalami progresi. 8.7. Terapi Komplementer Terapi komplementer dan alternatif (complementary and alternative medicine/CAM) adalah kumpulan pengobatan yang tidak lazim digunakan oleh ilmu kedokteran standar.16 Harus dibedakan antara terapi alternatif (terapi lain sebagai pengganti terapi medis standar) dan terapi komplementer (terapi lain yang bekerja sebagai pendamping terapi medis standar). Namun pengertian yang sering digunakan pada masyarakat luas adalah sebagai terapi alternatif. Pengobatan komplementer dan alternatif telah dikenal sejak berabad-abad yang lalu, tetapi dalam 20 tahun terakhir jenis pengobatan ini semakin sering digunakan dan semakin sering disalahgunakan oleh pasien kanker. Hal ini mungkin akibat keterbatasan manajemen kanker dari sisi medis konvensional, akibat banyaknya iklan pengobatan alternatif di media, keinginan pasien untuk kembali ke pengobatan alami, maupun akibat sulitnya akses ke pusat pengobatan kanker baik dari segi jarak, waktu, dan kesulitan biaya.
80
Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI
Jenis pengobatan CAM yang sering digunakan:30 1. biologically-based practices; termasuk diet, suplemen, vitamin, herbal 2. terapi energi seperti hipertermia, high intensity frequency ultrasound (HIFU), dan cryotherapy 3. manipulative and body-based practices (terapi berdasarkan manipulasi/gerakan tubuh – termasuk chiropractic, osteopathic, dan massage) 4. mind-body medicine (pengobatan olah pikir dan tubuh – meditasi, doa, penyembuhan mental, terapi dengan seni, psikoterapi/kelompok terapi suportif). 5. whole medical system (pengobatan holistik – homeopati, pengobatan naturopati, Traditional Chinese Medicine/TCM, dan Ayurveda). Sangat tidak dianjurkan melakukan terapi CAM saja atau terlebih dahulu karena akan memperlambat pemberian terapi medis terstandar.31 Dianjurkan bila memang pasien membutuhkan dilakukan proses diagnosis yang tepat dan rinci oleh institusi layanan kesehatan, selanjutnya pengobatan medis dibarengi oleh terapi CAM.32 8.8. Penatalaksanaan Kanker Payudara menurut Stadium 8.8.1. Stadium Dini Kanker payudara stadium dini (early breast cancer) adalah kanker payudara stadium 0, I, IIA dan IIB.33 8.8.1.1. Pemeriksaan Penunjang Preoperatif pada Kanker Payudara Stadium Dini 1. Mammografi pada pasien dengan usia ≥40 tahun dilakukan dengan tujuan: 34 a. melihat multisentrisitas apabila akan dilakukan BCT b. menilai payudara kontralateral 2. USG payudara dilakukan pada pasien dengan usia 3,5 mmol/L memerlukan tatalaksana yang agresif. - hidrasi dengan cairan isotonis. Pemberian cairan infus isotonis 1-2 Liter dalam 2 jam dikombinasikan dengan 2040 mg furosemid intravena - terapi bifosfonat (ibandronate, klodronate, zoledronate) untuk menurunkan kadar kalsium - agen-agen lainnya yang dapat diberikan jika alergi atau refrakter terhadap bifosfonat antara lain: • •
•
130
gallium nitrat dalam bentuk infus kontinu 200 mg/m2/ hari selama 5 hari plikamicin dosis 25 mcg/kg intravena selama 3-6 jam dapat menurunkan kadar kalsium serum dalam 12 jam, dengan efek maksimum sekitar 48 jam. Dosis ulangan harus diberikan kembali setelah interval 3-7 hari kalsitonin diberikan dalam bentuk injeksi subkutan atau intramuskular 4-8 IU/kg setiap 6-8 jam
Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI
10.4. Fraktur Patologis 10.4.1. Definisi Fraktur patologis umumnya menunjukkan fraktur yang terjadi pada daerah tulang yang terlibat suatu proses neoplasma. Fraktur patologis dapat disebabkan oleh berbagai tumor tulang, tetapi umumnya terjadi sebagai proses sekunder akibat metastasis karsinoma. Fraktur patologis terjadi pada 9-29% pasien karsinoma dengan metastasis tulang. Fraktur ini sering ditemukan pada tulang panjang, tempat yang paling sering adalah femur. 10.4.2. Manifestasi Klinis Gejala dan tanda fraktur patologis bervariasi, dapat berupa: • nyeri • gejala dan tanda klinis fraktur • gejala neurologis jika ada keterlibatan kolumna vertebralis 10.4.3. Diagnosis Diagnosis dapat berupa: 1. gambaran klinis 2. pemeriksaan radiologis: 1.1. foto rontgen polos dilakukan pada lokasi yang dicurigai sebagai diagnosis radiologis awal. 1.2. sidik tulang (bone scan) sebaiknya tetap dikerjakan untuk melihat apakah terdapat fokus metastasis di tulang yang lain. Apabila fasilitas bone scan tidak memadai, boleh dilakukan bone survey. 1.3. kepastian diagnosis metastasis tulang didapatkan dengan MRI, kecuali fasilitas MRI tidak ada, dapat diganti dengan CT-scan. 10.4.4. Penatalaksanaan Tujuan utama penatalaksanaan fraktur patologis adalah mengatasi nyeri. Tujuan sekundernya adalah untuk mencapai stabilitas dan restorasi fungsi. Dapat dilakukan dengan:
Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI
131
1. pemberian anti nyeri 2. radiasi eksterna 3. terapi sistemik: kemoterapi, pemberian bifosfonat 4. operasi
terapi
hormonal,
dan
10.5. Efusi Pleura Efusi pleura pada kanker payudara bisa disebabkan oleh karena proses metastasis atau karena komplikasi penyakit lain. Efusi Pleura Maligna (EPM) adalah efusi yang berhubungan dengan keganasan yang dibuktikan dengan penemuan sel ganas pada pemeriksaan sitologik cairan pleura atau biopsi pleura. Terdapatnya EPM menunjukkan penyakit keganasan yang sudah lanjut dan non curable. 10.5.1. Diagnosis Diagnosis ditegakkan antara lain dari: - -
gejala klinis berupa sesak, rasa berat dan nyeri pada bagian hemitoraks yang terkena (±50 kasus), batuk-batuk, redup pada perkusi dan bising napas yang menurun/hilang pada hemitoraks yang terkena foto toraks menunjukkan gambaran cairan intrapleural. Sebaiknya foto dibuat dalam posisi tegak.
10.5.2. Penatalaksanaan 10.5.2.1. Torakosentesis Pada efusi pleura yang masif (≥2000 mL) harus segera ditolong dengan melakukan torakosentesis dari cairan intrapleura tersebut untuk mengurangi sesak. Pengeluaran cairan (torakosentesis) dilakukan maksimal 1500 mL atau 20 mL/kgBB pada 12 jam pertama untuk mencegah terjadinya edema paru. 10.5.2.2. Pleurodesis untuk Efusi Pleura Persisten Agen untuk pleurodesis yang umumnya dipakai adalah talc (94.1%), tetrasiklin (68.1%), dan bleomisin (74.9%), namun di Indonesia bleomisin lebih sering digunakan
132
Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI
karena efektif dan menyebabkan nyeri Pleurodesis dapat diulang maksimal tiga kali.
minimal.
10.5.2.3. Kemoterapi Pada efusi pleura yang tidak masif dan tidak progresif, dapat diberikan obat kemoterapi sesuai dengan tumor primernya. 10.6. Demam karena Neutropenia (Febrile Neutropenia) Febrile neutropenia merupakan salah satu kasus kegawatan akibat terapi sitostastika yang sering dijumpai. 10.6.1. Kriteria Diagnosis 1. demam dengan temperatur aksila >38,5°C selama lebih dari 1 jam 2. nilai neutrofil (ANC) 75%)
1
0-9 Mitoses/10 hpf
1
Little or None ( Mitoses/10hpf
3
Moderate Degree (10-75%) 2
10-19 Mitoses/10 hpf
2
Small Reguler Uniform Cell
Moderate Nuclear Size and Variation
Market Nuclear Variation
1
2
3
Grading Breast Cancers Combined Histologic Grade Low Grade (I)
Intermediate Grade (II) High Grade
3-5
6-7
8-9
Daftar Pustaka 1. Perhimpunan Dokter Spesialis Patologi Indonesia (IAPI), Pedoman Penanganan Bahan Pemeriksaan untuk Histopatologi, Jakarta, 2008. 2. Histological Grading of Breast Cancer Available from: http://ccm.ucdavis. edu/bcancercd/311/grading_ diagram.html. 3. Fabbri A, Carcangiu ML, Carbone A. Histological Classification of Breast Cancer. In.Bambarderi E, Bonadona G. Giani L. Breast Cancer Nuclear Medicine in Diagnosis and Therapeutic Options. 2008.
150
Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI
DAFTAR SINGKATAN DAN ISTILAH 1. ATM: Ataxia Telangiectasia Mutated: merupakan protein serine/threonine kinase yang direkrut dan diaktivasi oleh DNA rantai ganda yang rusak 2. ATAC: Arimidex Tamoxifen Alone or in Combination Trial 3. BIRADS: Breast Imaging-Reporting and Data System: merupakan sistem yang dirancang untuk menstandardisasi pelaporan gambaran kanker payudara dan digunakan untuk mengkomunikasikan risiko kanker payudara pada pasien 4. BRCA: Breast Cancer Antigen 5. BRCA1: gen penekan tumor pada manusia terletak pada lengan panjang kromosom 17 posisi 2.1 6. BRCA2: gen penekan tumor pada manusia terletak pada lengan panjang kromosom 13 posisi 12.3 7. BSO: Bilateral Salpingo-Oophorectomy, pengangkatan kedua ovarium dan tuba falopii baik dilakukan secara terbuka ataupun perlaparaskopi 8. CA 15-3: Cancer Antigen 15-3 9. CAM: Complementary and Alternative Medicine 10. CEA: Carcino Embryonic Antigen 11. C-erbB2 = ErbB2 = HER2 neu 12. Chek2: Protein kinase yang teraktivasi oleh kerusakan DNA dan berperan pada masa istirahat siklus sel 13. CISH: Chromogenic in Situ Hybridization 14. CIP: Chemotherapy Induced Peripheral Neuropathy 15. Core biopsy: cara pengambilan jaringan sampel kanker payudara dengan menggunakan jarum besar untuk pemeriksaan patologis 16. DCIS: Ductal Carcinoma in Situ 17. Diskret: lesi pada payudara yang tegas secara konsistensi, berbeda dengan jaringan payudara di sekitarnya 18. Disease-free survival: masa bebas penyakit mulai dari pengobatan primer selesai sampai timbulnya lesi baru 19. Dressings: penutup luka di atas packing
Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI
151
20. EBCTCG: Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group 21. ER: Estrogen Receptor 22. ECOG: Eastern Cooperative Oncology Group 23. EORTC: European Organization for Research and Treatment of Cancer 24. ESMO: European Society for Medical Oncology 25. ESSO: European Society of Surgical Oncology 26. FISH: Fluorescence in Situ Hybridization 27. FNAB: Fine Needle Aspiration Biopsy: cara pengambilan jaringan dengan menggunakan jarum kecil untuk pemeriksaan patologi 28. Fungating: lesi tumor yang ditandai dengan adanya ulserasi dan nekrosis jaringan 29. Gene array: metode yang diawali dengan membandingkan sel normal dengan sel kanker dan melihat perbedaan yang terjadi pada ekspresi genetik antara dua jenis sel 30. GnRH: Gonadotropin Releasing Hormone 31. HER2/neu: Human Epidermal Growth Factor Receptor 2 32. HR: Hormone Receptor 33. IBC: Inflammatory Breast Cancer 34. IGF-1: Insulin Growth factor 1 35. IGFBP-3: Insulin-Like Growth Factor Binding Protein 3 36. IHK: Imunohistokimia 37. IMT : Indeks Massa Tubuh 38. Insiden: angka kejadian kanker payudara yang baru terdiagnosis 39. Katastrofik: kerusakan yang parah atau berbahaya 40. Ki-67: protein nuclear yang berperan pada fungsi proliferasi, dikode oleh gen MKi-67 (monoclonal antibody Ki-67) 41. KGB: Kelenjar Getah Bening 42. KPD: Kanker Payudara 43. LCIS: Lobular Carcinoma in Situ 44. Mammae print: suatu pemeriksaan ekspresi dari 76 gen untuk menentukan perlu kemoterapi atau tidak 45. Morbiditas: angka kesakitan 46. Mortalitas: angka kematian 47. mTOR: Mammalian Target of Rapamycin
152
Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI
48. NCCN: National Comprehensive Cancer Network 49. NCI: National Cancer Institute 50. Nipple Discharge: cairan yang keluar dari putting susu 51. Nodul Satelit: nodul atau tumor lain di luar tumor primer, tetapi masih di dalam daerah payudara. 52. NSABP: National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project 53. OncotypeDx: tes diagnostik yang memprediksi kemungkinan kekambuhan kanker payudara pada pasien dengan reseptor hormon estrogen (ER) positif (makna prognostik) dan menilai manfaat dari beberapa jenis kemoterapi (signifikansi prediktif) 54. Overall survival: durasi waktu dari saat terdiagnosis atau dimulainya pengobatan pada kanker sampai pasien meninggal oleh sebab apapun 55. PA: Patologi Anatomi 56. Packing: material penutup luka 57. Paget’s Disease: kondisi keganasan dengan ciri-ciri eksem kulit dan perubahan kulit yang melibatkan puting payudara 58. Peau d’orange/kulit jeruk: merupakan infiltrasi tumor ke sistem limfatik kulit dan merupakan tanda adanya infiltrasi kulit (T4b). 59. Pedigree: silsilah keluarga 60. PTEN: Phosphatase and Tensin Homolog Deleted on Chromosome 10, protein fosfatase dan tensin homolog yang berperan sebagai gen penekan tumor dengan menghambat pertumbuhan dan pembelahan sel kanker yang terlalu cepat 61. P53: protein 53 yang berperan sebagai gen penekan tumor dengan cara mencegah mutasi genome 62. PR: Progesteron Receptor 63. Prevalensi: jumlah kasus kanker payudara yang lama dan baru 64. RT-PCR: Reverse Transcription Polymerase Chain Reaction 65. RCT: Randomized Control Trial 66. Sitologi: jenis pemeriksaan yang mengamati perubahan sel akibat penyakit/ jejas terhadap tubuh 67. Skin dimpling: penarikan kulit pada kanker payudara yang disebabkan oleh infiltrasi ke ligamentum Cooper. Skin dimpling bukan merupakan tanda infiltrasi ke kulit.
Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI
153
68. Skrining: penggunaan tes atau metode diagnosis lain untuk mengetahui apakah seseorang memiliki penyakit atau kondisi tertentu sebelum menyebabkan gejala apapun 69. Survival: kesintasan, angka harapan hidup 70. Upfront: terapi yang diberikan pada pasien yang belum pernah diterapi 71. VEGF: Vascular Endothelial Growth Factor
154
Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI
Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI
155
156
Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara | PERABOI
